Lecznictwo uzdrowiskowe ma szerokie zastosowanie w profilaktyce i leczeniu wielu przewlekłych schorzeń, poprzez kompleksowe, wielokierunkowe działanie. Główny dział medycyny uzdrowiskowej tworzy balneoterapia wykorzystująca naturalne tworzywa uzdrowiskowe, takie jak wody mineralne, peloidy i gazy lecznicze. Kuracja uzdrowiskowa obejmuje również wszystkie pozostałe metody fizjoterapii wraz z dietetyką, farmakoterapią, czy psychoterapią.

Metody lecznicze jakie wykorzystuje lecznictwo uzdrowiskowe mają charakter bodźców leczniczych, które wpływają na przebieg procesów życiowych w poszczególnych komórkach, narządach czy w całym organizmie (1). Zdolność organizmu do reagowania na bodziec zależy od szeregu czynników m.in. od właściwości osobniczych pacjenta, wieku, płci, rodzaju i okresu choroby, rozległości procesu chorobowego, przyjmowanych leków, stanu psychicznego, rytmów biologicznych czy aktualnego wpływu środowiska. Oddziaływanie bodźców leczniczych zależy również od dawkowania i charakteru samego bodźca leczniczego. Po zadziałaniu czynnika fizykalnego występują reakcje miejscowe i ogólnoustrojowe mające przeciwdziałać zakłóceniom homeostazy.

Skóra jest barierą chroniącą ustrój przed szkodliwym działaniem czynników zewnętrznych. Dzięki rozbudowanej sieci receptorów nerwowych informuje o każdej zmianie zachodzącej w środowisku zewnętrznym. Bierze ona również udział w złożonych procesach regulacji ciepła, jest narządem wydzielniczo-wydalniczym, spełnia istotną rolę w przemianach lipidowych, białkowych, węglowodanowych i mineralnych. Odgrywa niezwykłą rolę w procesach odpornościowych będąc skupiskiem wyspecjalizowanych komórek, które odpowiedzialne są za miejscowe reakcje immunologiczne. Zalicza się do nich: komórki dendrytyczne, keratynocyty, limfocyty T, komórki śródbłonka naczyniowego, granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, komórki tuczne, melanocyty (2).

W patogenezie chorób skóry, ich przebiegu i rokowaniu istotną rolę odgrywa stan czynnościowy barier anatomicznych oraz zdolność właściwej odpowiedzi ze strony ustroju. W ostatnich latach w lecznictwie dermatologicznym coraz częściej wykorzystuje się równoczesne łączenie tradycyjnej terapii z naturalnymi czynnikami leczniczymi jakimi dysponuje uzdrowisko wraz z innymi metodami fizykalnymi, takimi jak fototerapia, magnetoterapia, sonoterapia, termoterapia, elektroterapia. Metody te wzajemnie się uzupełniają zwiększając efektywność działania.

Leczenie uzdrowiskowe stanowi najdoskonalszą formę fizjoterapii ze względu na jego kompleksowy charakter i zintegrowanie odpowiednio dobranych zabiegów z równoczesnym uwzględnieniem indywidualnych zdolności reagowania organizmu na bodźce. Niejednokrotnie stanowi ono nie tylko bardzo cenne uzupełnienie tradycyjnego postępowania, ale staje się podstawą skutecznego leczenia.

W przewlekłych, nawracających, rozległych stanach zapalnych skóry szczególnie wskazane są kąpiele w wodach leczniczych. Wody lecznicze w porównaniu ze zwykłą wodą gospodarczą zawierają więcej składników mineralnych oraz składniki swoiste, którym zawdzięczają szczególne właściwości farmakodynamiczne. Zależnie od składu chemicznego, temperatury, właściwości fizycznych i mechanizmu działania można je sklasyfikować jako chlorkowo-sodowe, siarczkowo-siarkowodorowe, radoczynne (3, 4).

Kąpiele w wodach zawierających siarkę są przede wszystkim zalecane w dermatozach przebiegających z nadmierną suchością skóry spowodowaną m.in. nieprawidłową proliferacją naskórka, przyspieszonym, niepełnym rogowaceniem keratynocytów czy obecnością nacieków zapalnych w skórze właściwej. Dlatego też szczególnie wskazane są u pacjentów w przebiegu łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, trądziku, wyprysku, świerzbiączki, dermatoz zawodowych czy owrzodzeń żylakowatych goleni.

Uważa się, że łuszczyca jest jedną z najczęstszych chorób skóry. Istotą choroby jest nadmierna proliferacja komórek warstwy podstawnej naskórka oraz nieprawidłowy i przyspieszony cykl ich dojrzewania i różnicowania. Ponadto dochodzi do pobudzenia komórek śródbłonka naczyń włosowatych i powstawania wokół naczyń krwionośnych nacieków zapalnych złożonych z granulocytów obojętnochłonnych i komórek jednojądrzastych. Ponieważ przyczyna łuszczycy pozostaje nadal nieznana, leczenie farmakologiczne ma ciągle charakter objawowy. W zależności od postaci klinicznej i rozległości zmian chorobowych najczęściej kojarzone są różne formy leczenia zewnętrznego z fototerapią, balneoterapią i farmakoterapią doustną. Niezwykle korzystny wpływ na ustępowanie zmian łuszczycowych mają kąpiele w naturalnych wodach leczniczych (5).

Kąpiele siarczkowe ze względu na swój zasadowy charakter działają keratolitycznie. Siarka wnikając do skóry rozmiękcza zrogowaciały naskórek, rozpuszcza istotę międzykomórkową, rozluźnia połączenia między komórkami. Ponadto działa keratoplastycznie usuwając nawarstwione, martwe komórki warstwy rogowej naskórka, oraz przeciwświądowo hamując uwalnianie mediatorów zapalenia (6). Przeciwbakteryjne i przeciwgrzybiczne działanie związane jest z wchłanianiem siarki do głębszych warstw naskórka i oddziaływania z wolnymi rodnikami. Ponadto związki siarki rozszerzają naczynia krwionośne skóry właściwej, jednocześnie wzmacniając ich ścianki i zapobiegając nadmiernej ich kruchości. Siarka wpływa również na elementy układu odpornościowego hamując miejscowo w skórze czynność komórek Langerhansa, ponadto stymuluje produkcję przeciwciał poprawiając upośledzone zjawiska odpornościowe (6, 7).

Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe szczególnie wskazane są u pacjentów z nawracającymi, rozległymi zmianami skórnymi oraz z przewlekłym, łuszczycowym zapaleniem stawów, u których oprócz wykwitów chorobowych na skórze występują zmiany zapalne w obrębie stawów. Rozszerzenie powierzchownych i położonych głębiej naczyń krwionośnych oraz pobudzenie mikrokrążenia wpływa na lepsze ukrwienie skóry, narządów wewnętrznych i stawów. Siarka wchłonięta przez skórę do krwioobiegu przedostaje się do chorych tkanek (ścięgien, wiązadeł, chrząstek, kości) gdzie wykorzystywana jest do syntezy aminokwasów: cystyny i metioniny oraz jako niezbędny składnik kwasu chondroityno-siarkowego do odbudowy uszkodzonych w przebiegu procesu łuszczycowego chrząstek stawowych (3, 4).

W leczeniu zmian łuszczycowych oraz łuszczycowego zapalenia stawów wykorzystuje się również keratolityczny i uwrażliwiający na działanie promieni ultrafioletowych wpływ wysoko zmineralizowanych kąpieli solankowych, które powodują mechaniczne usunięcie łusek, oraz działają odkażająco i redukująco (8, 9). Prawdopodobnie wypłukują nagromadzone w naskórku łuszczycowym cytokiny zapalne i czynniki chemotaktyczne wzmagając miejscowy i ogólny efekt immunosupresyjny promieniowania UV. Działanie lecznicze solanek spowodowane jest odkładaniem się w warstwie rogowej naskórka chlorku sodu pod postacią tzw. płaszcza solnego. Uważa się, że płaszcz solny jest głównym elementem leczniczym w tym zabiegu. Odłożona w naskórku sól powoduje zmiany jonowe w zakończeniach nerwów, znajdujących się w górnej warstwie skóry właściwej wpływając na czynność autonomicznego układu nerwowego i pośrednio na inne układy. Ponadto na drodze osmotycznej ułatwia on przeniknie do skóry innych dodatkowych jonów występujących w solankach, takich jak: jony magnezowe, potasowe, bromkowe, kadmowe czy rubinowe. Istnieją doniesienia na temat hamującego wpływu tych obecnych w solankach jonów na proliferację naskórka łuszczycowego oraz modulacji przez nie czynności komórek Langerhansa. Ponadto podwyższenie stężenia magnezu w surowicy krwi po kąpieli leczniczej może również tonizować nadpobudliwość nerwową i skłonność do stresów wśród chorych na łuszczycę (8, 9).

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą i nawrotową chorobą atopową. W rozwoju choroby niezwykle istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe.

Atopowe zapalenie skóry klinicznie manifestuje się różnie nasiloną suchością i wrażliwością skóry spowodowaną uszkodzeniem bariery naskórkowej. m.in. na skutek zaburzeń metabolizmu lipidów naskórka, niedoborem wolnych kwasów tłuszczowych, obniżeniem poziomu ceramidów warstwy rogowej naskórka. U chorych na AZS stwierdza się wzmożoną przeznaskórkową utratę wody, nagromadzenie się komórek zapalnych indukujących produkcję mediatorów stanu zapalnego i rozwojem reakcji atopowej (10). Najczęściej zgłaszanym przez pacjentów objawem, który jest jednym z głównych kryteriów rozpoznania choroby jest uporczywy, nawrotowy świąd skóry. Leczenie objawowe obecnie stosowane, niestety skuteczne jest jedynie w części przypadków. Doświadczenia kliniczne wskazują, że kojarzenie metod klasycznych z naturalnymi bodźcami i tworzywami leczniczymi jakimi dysponuje lecznictwo uzdrowiskowe pozwala na znaczące skrócenie czasu terapii i ograniczenie objawów ubocznych (10). Dotyczy to również innych dermatoz przebiegających z nieprawidłowym, nadmiernym rogowaceniem naskórka z towarzyszącym wysuszeniem i świądem skóry, takich jak przewlekły wyprysk, świerzbiączka, liszaj płaski.

W ostatnich latach przełomowym stało się wykorzystanie światła, szczególnie promieniowania ultrafioletowego, w lecznictwie dermatologicznym. Ekspozycja na promieniowanie UV wywołuje lokalne i ogólnoustrojowe zmiany w odpowiedzi immunologicznej. Modyfikuje funkcje keratynocytów, komórek Langerhansa, melanocytów poprzez uwalnianie rozpuszczalnych mediatorów stanu zapalnego m.in. cytokin, chemokin, czynników wzrostu, eikozanoidów, lipoprotein (11).

Głębokość wnikania promieniowania nadfioletowego uzależniona jest od jego długości fali. Promieniowanie UVB (320-280 nm) działa powierzchownie wpływając na keratynocyty i komórki Langerhansa, jednakże nie przechodzi poza warstwę podstawną. Promieniowanie UVA (400-320 nm) przenika zarówno do komórek naskórka jak i głębszych warstw skóry właściwej, oddziałując na limfocyty T i inne komórki nacieku zapalnego, komórki tuczne, granulocyty, fibroblasty, a także na komórki dendrytyczne skóry i komórki śródbłonka naczyń. Promieniowanie UVA, penetrując głęboko do mikrokrążenia działa na komórki krwi obwodowej, co może mieć wpływ na ogólnoustrojowe reakcje odpornościowe (12, 13).

Naświetlanie promieniami UV przynosi pozytywny efekt terapeutyczny w wielu chorobach, począwszy od chorób alergicznych, autoimmunologicznych, łojotokowych, przez choroby włosów, zaburzenia barwnikowe, zaburzenia rogowacenia, choroby metaboliczne. Leczenie przy użyciu promieniowania ultrafioletowego pozwala uzyskać całkowitą lub częściową remisję objawów chorobowych, ponadto zwiększa skuteczność i skraca czas leczenia, zmniejsza ryzyko objawów ubocznych.

Najczęściej stosowaną i najbardziej efektywną metodą światłolecznictwa wykorzystywanego w dermatologii jest fotochemioterapia (PUVA). Chociaż mechanizm działania fotochemioterapii nie jest ostatecznie poznany znalazła ona zastosowanie w leczeniu wielu chorób skóry. Do najważniejszych wskazań stosowania PUVA – terapii należą m.in. ciężkie postaci łuszczycy gdzie fotochemioterapia hamuje syntezę DNA komórek naskórka, zmniejsza nadmierną aktywność mitotyczną i namnażanie keratynocytów (14). Efekt leczniczy tłumaczy się również działaniem immunosupresyjnym, na cytokiny wydzielane w nadmiarze do naskórka, zmniejszeniem liczby i upośledzeniem funkcji komórek prezentujących antygen (komórek Langerhansa), zmniejszeniem liczby krążących limfocytów T. Poza łuszczycą fotochemioterapię jako metodę z wyboru stosuje się w leczeniu bielactwa u osób nie reagujących na terapię miejscową oraz u pacjentów z rozległymi zmianami (15). Terapia PUVA znalazła zastosowanie w leczeniu łysienia zarówno plackowatego jak i całkowitego, liszaju płaskim, ciężkich postaciach trądzika młodzieńczego, pokrzywce barwnikowej (11). Powszechnie znane jest korzystne działanie PUVA w leczeniu atopowego zapalenia skóry (10).

Selektywna fototerapia jest jedną z metod leczenia chorób skóry przeprowadzaną za pomocą naświetlań pasmem UVB wspomaganym przez UVA z pominięciem doustnego podawania psoralenów. Selektywna fototerapia (SUP) zwłaszcza w skojarzeniu z leczeniem zewnętrznym jest cenną metodą leczenia przewlekłych chorób skóry m.in. wszystkich postaci łuszczycy czy przyłuszczycy, trądzika pospolitego, szczególnie ciężkiej ropowiczej odmiany, pokrzywki barwnikowej i łysienia plackowatego (12). U większości pacjentów można uzyskać trwałe wyleczenie. Korzystne wyniki obserwuje się w łojotokowym zapaleniu skóry i w atopowym zapaleniu skóry, choć u tych chorych poprawa może okazać się przemijająca. W ośrodkach sanatoryjnych zaleca się skuteczne i optymalne leczenie chorób skóry balneoterapią (kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowe) skojarzoną z kąpielami słonecznymi lub sztucznymi źródłami promieniownia UV (naświetlania wąskim pasmem UVB – 311 nm) (9). Metody te w niewielkim stopniu obciążają pacjentów i zmniejszają ryzyko działań niepożądanych.

Jednym z najpoważniejszych problemów terapeutycznych w medycynie są owrzodzenia żylne podudzi. Powstają najczęściej jako następstwo przewlekłej niewydolności żylnej i nadciśnienia w obwodowych naczyniach żylnych kończyn dolnych i mikrokrążeniu. Obraz kliniczny zależy od czasu trwania choroby, charakteru i głębokości zmian hemodynamicznych. Leczenie owrzodzeń żylnych jest leczeniem wielokierunkowym i powinno obejmować leczenie ogólne farmakologiczne, miejscową antybiotykoterapię, opatrunki i środki pobudzające ziarninowanie oraz opracowanie chirurgiczne owrzodzenia. Niestety, dotychczas stosowane sposoby leczenia owrzodzeń żylnych goleni często nie dają zadowalających rezultatów.

Istnieją doniesienia na temat korzystnego wpływu pól magnetycznych niskiej częstotliwości, laseroterapii niskoenergetycznej czy terapii ultradźwiękowej we wspomagającym leczeniu przewlekłych owrzodzeń podudzi. Dane literaturowe przedstawiają, że dołączenie ww. czynników fizykalnych do klasycznej terapii owrzodzeń podudzi, powoduje wyraźną poprawę wyników leczenia oraz znaczne skrócenie czasu trwania terapii (16, 17, 18, 19).

Liczne badania kliniczne wykazały korzystny wpływ pól magnetycznych niskiej częstotliwości na proces gojenia się ran. Pola magnetyczne niskich częstotliwości wpływają na procesy regeneracyjne zachodzące w tkankach, pobudzają reaktywność immunologiczną oraz odporność komórkową i humoralną całego organizmu. Wykazano, że pole magnetyczne niskiej częstotliwości nasila syntezę kolagenu w fibroblastach oraz przyspiesza procesy naskórkowania. Ponadto wzmaga angiogenezę, działa wazodylatacyjnie, analgetycznie, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo (16, 17). Przyspiesza procesy oczyszczania owrzodzeń z ropnego nalotu, działa przeciwbólowo co jest niezwykle ważne w postępowaniu terapeutycznym.

Mechanizmy odpowiedzi komórkowej indukowane przez niskoenergetyczne promieniowanie laserowe oraz zależność tej odpowiedzi od parametrów promieniowania i warunków naświetlań są nadal przedmiotem badań wielu autorów. Wiadomo, że zaabsorbowane przez struktury komórkowe światło laserowe zapoczątkowuje szereg reakcji fotochemicznych pobudzając usprawnianie mechanizmów odżywiania komórkowego i cyrkulacji krwi, przyspiesza regenerację naczyń krwionośnych i chłonnych, pobudza czynność erytropoetyczną szpiku. Poprzez zmniejszenie agregacji płytek i zwiększenie stężenia wolnej heparyny we krwi zmniejsza krzepliwość krwi. Wywiera znaczący wpływ na podwyższenie stężenia endorfin i prostacyklin działając przeciwbólowo i rozszerzająco na naczynia krwionośne (18). Dlatego też naświetlania niskoenergetycznym promieniowaniem laserowym wykorzystywane są jako dodatkowy element leczenia owrzodzeń goleni, szczególnie w przypadkach z towarzyszącymi przewlekłymi zmianami wypryskowymi.

Działanie biologiczne ultradźwięków jest w swojej istocie kompleksowe i obejmuje działanie cieplne, mechaniczne oraz fizykochemiczne. Uważa się, że działania termiczne i pozatermiczne powodują wiele efektów biologicznych. Z licznych prac obserwacji klinicznych wynika, że sonoterapia poprawia ukrwienie, pobudza nowotworzenie naczyń, nasila proliferację fibroblastów oraz stymuluje syntezę kolagenu (19). Istnieją doniesienia na temat przyspieszenia tempa gojenia owrzodzeń żylnych goleni pod wpływem terapii ultradźwiękowej (20). Zaobserwowano korzystny wpływ ultradźwięków na oczyszczanie się zakażonych ran czy owrzodzeń z wydzieliny ropnej wskutek ich działania bakteriostatycznego oraz na pobudzenie procesu ziarninowania w dnie owrzodzenia. Energia mechaniczna ultradźwięków wywiera wpływ na procesy polaryzacji i depolaryzacji nerwów powodując podwyższenie progu odczuwania bólu. Dlatego też zalecana jest u osób z silnymi dolegliwościami bólowymi.

Wykorzystanie leczniczego wpływu czynników fizykalnych oraz umiejętne łączenie leczniczych elementów fizykoterapii z lecznictwem balneologicznym i klimatycznym stwarza nowe możliwości w postępowaniu terapeutycznym w wielu przewlekłych chorobach skóry. Przedstawione wybrane metody fizykalne i balneologiczne mogą stanowić zachętę do częstszego ich wykorzystywania w schorzeniach dermatologicznych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Ponikowska I: Kompendium balneologii. Wydawnictwo Adam Marszałek. Toruń, 2002.

2.    Fornalczyk-Wachowska E. Kuliński W.: Wpływ promieniowania nadfioletowego na zjawiska odpornościowe zachodzące w skórze. Balneol. Pol. 2007, 1, 11-16.

3.    Happach M.: Miejsce balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych. Nowa Medycyna – Reumatologia, 4, 1999, 1-8.

4.    Samborski W., Ponikowska I.: Choroby reumatyczne – standardy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej. Balneol. Pol. 2005, ( 1-2), 14-23.

5.    Omulecki A., Żak-Prelich M., Prusińska-Bartoś M.: Badania nad zbieżnością ustępowania zmian klinicznych i tkankowych u chorych z łuszczycą pod wpływem balneoterapii. Balneol. Pol, 1996, 38, 73-76.

6.    Matz H., Orion E., Wolf R.: Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther 2003, 16, 132-140.

7.    Rokowska-Waluch A., Pielesiak A., Pawlaczyk M. SPA – terapia w leczeniu łuszczycy Przegl. Dermatol. 2009, 96, 367-370.

8.    Gambichler T. et al.: Balneophototherapy – combined treatment of psoriasis vulgaris and atopic dermatitis with salt water and artificial ultraviolet radiation. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2000, 14, 425-8.

9.    Grzybowski G.: Zastosowanie balneoterapii i balneofototerapii w leczeniu łuszczycy pospolitej. Post. Derm. Alerg. 2003, 5, 307-310.

10.    Nowicki  R.: Co nowego w leczeniu atopowego zapalenia skóry? Post. Dermatol. Alergol. 2009, 5,  350–353.

11.    Fornalczyk-Wachowska E. Kuliński W.: Wykorzystanie promieniowania nadfioletowego w lecznictwie dermatologicznym. Balneol. Pol. 2007, 2, 11-16.

12.    Wolska H. i wsp.: Zastosowanie naświetlań wąskim pasmem UVB (311 nm) w leczeniu łuszczycy. Przegl. Dermatol. 2002, 89, 29-34.

13.    Grzybowski G., Żaba R., Samborski W.: Fototerapia w leczeniu łuszczycy pospolitej. Przew. Lek. 2005, 7, 50-53.

14.    Tokura Y. et al.: Photoactivational cytokine-modulatory action of 8-methoxypsoralen plus ultraviolet A in lymphocytes, monocytes, and cutaneous T cell lymphoma cells. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001, 941, 185-193.

15.    Njoo M.D., Westerhof W.: Vitiligo. Pathogenesis and treatment. Am. J. Clin. Dermatol.,  2001, 2, 167-181.

16.    Sieroń A., Glinka M.: Wpływ pól magnetycznych o zakresach terapeutycznych na proces gojenia się skóry i tkanek miękkich. Chir. Pol. 2002, 4, 153-158.

17.    Sieroń A. i wsp.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. α-medica press,  2000, Bielsko-Biała.

18.    Czernicki J., Radziszewski K., Talar J.: Wpływ biostymulacji laserowej na ukrwienie kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Pol. Tyg. Lek., 1994, 16-17, 363-365.

19.    Fornalczyk-Wachowska E., Kuliński W.: Metody fizykalne w profilaktyce i leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Balneol. Pol., 2008, 2, 86-92.

20.    Błaszczak E. i wsp.: Ocena dynamiki procesu gojenia owrzodzeń żylnych leczonych za pomocą wybranych metod fizykalnych. Fizjoterapia. 2007, 15, 3-16. 

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Fornalczyk-Wachowska
Zakład Medycyny Fizykalnej
Katedry Rehabilitacji UM
90-645 Łódź, ul. 6-Sierpnia 71
tel: 601 96 69 44, e-mail: awefor@poczta.onet.pl

Artykuł nadesłano: 25.06.2009
Zaakceptowano do druku: 12.08.2009