Zagadnienie opieki długoterminowej stanowi poważne wyzwanie w ostatnich latach, ponieważ notuje się stały wzrost liczby osób niepełnosprawnych, w tym – z przewlekłą, a nierzadko – postępującą niesprawnością i niesamodzielnością.

Narodowy Spis Powszechny w 1988 r. ujawnił ponad 3 250 tysięcy osób niepełnosprawnych, a badania przeprowadzone kilkanaście lat później – już 4 300 tysięcy, z jednoczesnym wzrostem odsetka osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności. Ale dane te dotyczą niepełnosprawności orzeczonej prawnie, którą ocenia się na około 80% faktycznej liczby osób niepełnosprawnych.

Wzrost grona osób niepełnosprawnych wynika z wielu czynników, z których najistotniejsze, to: wydłużenie średniego wieku życia, z czym związany jest wzrastający odsetek osób w wieku starszym w społeczeństwie oraz wzrost urazowości z jednoczesnym zmniejszeniem śmiertelności pourazowej, a także okołoporodowej, wynikający z postępu medycyny, farmakoterapii, metod ratowania życia. Niestety, w wielu przypadkach z tego grona „wyrwanych śmierci” – rekrutują się osoby o bardzo znacznym stopniu niesprawności psychoruchowej.

Średnia życia w Polsce nadal jest około 5 lat niższa od notowanej w rozwiniętych krajach Unii Europejskiej, jednakże wykazuje stałą tendencję wzrostową, osiągając w ciągu ostatnich 15 lat przyrost o 4,3 dla mężczyzn (w 1990 r. – 66,5, a w 2005 r. – 70,8) a o 3,9 lat dla kobiet (75,5 w 1990 r., 79,4 – w 2005 r.).

W 2000 r. żyło w Polsce 6 422 tysiące osób powyżej 60 roku życia, a w 2005 r. – 6 560 tys., pomimo zmniejszenia się ogólnej liczby ludności o sto tysięcy osób. Prognozy przewidują dalszy dynamiczny wzrost liczby osób starszych, których w 2025 roku ma być ponad 10 340 tysięcy, co ma stanowić blisko 30% społeczeństwa. A wzrost liczby osób starszych wpływa na zwiększenie liczby osób niepełnosprawnych w następstwie rozwoju zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa, dużych stawów, a także zmian inwolucyjnych dotyczących wszystkich układów, a zwłaszcza krążeniowo-oddechowego i nerwowego. Rzutuje to na postępujące ograniczenie wydolności ruchowej, funkcjonalnej osób starszych, nierzadko prowadząc do niesamodzielności, braku możliwości samoobsługi w czynnościach życia codziennego. Badania dotyczące stanu zdrowia ludności polskiej przeprowadzone w 2004 r. wykazały, że w populacji powyżej 70 roku życia około 2% osób nie poruszało się samodzielnie, 6% – nie potrafiło się ubrać, 4,3% – nie było w stanie samodzielnie wstać z łóżka, a 2,2% – wymagało karmienia.

Należy jednak pamiętać, że niepełnosprawność dotyczy nie tylko osób w wieku starczym.

Wzrasta również liczba osób niepełnosprawnych, często wymagających pomocy w wielu, lub wszystkich czynnościach codziennych, pomimo młodego wieku. Związane jest to głównie ze wzrostem liczby wypadków drogowych, mechanizacją przemysłu, rolnictwa. Sprowadzono do Polski z zagranicy olbrzymią liczbę samochodów, zwykle szybkich, o dużej mocy silnika, ale często w złym stanie technicznym. Te cechy pojazdów w połączeniu ze skłonnością do nadużywania alkoholu, przysłowiową „ułańską fantazją”, wyrażoną niestety brakiem poszanowania przepisów, nieuzasadnioną brawurą, a także fatalnym stanem dróg – powodują, że zajmujemy jedno z czołowych miejsc w Europie pod względem częstości wypadków i ich dramatycznych następstw, a śmiertelność z tym związana, chociaż nadal bardzo wysoka, wykazuje tendencje zniżkowe, w czym ma udział postęp medycyny. Postęp ten wyrażony jest także spadkiem śmiertelności okołoporodowej: w ciągu 10 lat z 17,5 do 7,7 zgonów na 1000 urodzeń. Niestety uratowanie życia nie zawsze jest równoznaczne z przywróceniem sprawności, gwarancją dobrej jakości życia. Olbrzymim problemem ostatnich lat stało się postępowanie z osobami po ciężkich uszkodzeniach mózgu, nierzadko pozostających przez wiele miesięcy lub lat w stanie wegetatywnym, niezdolnych do jakichkolwiek czynności dowolnych, wymagających stałego nadzoru, opieki.

Niepełnosprawność, bez względu na jej przyczynę, wiąże się ze znacznym ograniczeniem aktywności ruchowej, a niekiedy wręcz – bezruchem, który wpływa niekorzystnie praktycznie na wszystkie układy organizmu człowieka, prowadzi do zaburzenia funkcji wielu narządów, często groźnych nawet dla życia człowieka, sprzyja występowaniu miejscowych i ogólnoustrojowych powikłań. Najczęstsze z nich, to: niewydolność układu krążenia, zakrzepica żył głębokich, niewydolność oddechowa, odleżyny, zaburzenia funkcji układu moczowego, pokarmowego, a nierzadko – zaburzenia psychiczne, zwłaszcza o charakterze depresji.

Wpływ unieruchomienia na układ krążenia wyraża się zmniejszeniem ilości krwi krążącej, obniżeniem pojemności wyrzutowej serca, dochodzi do zaburzeń regulacji naczynioruchowej z objawami hypotonii ortostatycznej, zawrotów głowy, łatwej męczliwości. Proces ten przebiega z pogorszeniem ukrwienia, utlenowania tkanek i narządów. Już po 3 tygodniach unieruchomienia wydolność ogólna, mierzona maksymalnym pochłanianiem tlenu obniża się o 15-25%. Zwiększa się udział przemian beztlenowych w pokrywaniu zapotrzebowania energetycznego ustroju. Brak czynności mięśni prowadzi do zastoju krwi, obniżenia objętości osocza, płynów śród- i pozakomórkowych, czego wynikiem jest zagęszczenie, wzrost lepkości krwi. W następstwie tego dochodzi do hypowolemii, zwolnienia przepływu krwi, zwiększenia jej krzepliwości, co stwarza warunki do rozwoju zakrzepicy żylnej, będącej jednym z najgroźniejszych powikłań u pacjentów unieruchomionych. W większości przypadków przebiega bezobjawowo, ale u około 15% pacjentów występują wyraźne objawy kliniczne, niekiedy z groźnymi dla życia następstwami wynikającymi z powstania zatorów płucnych lub mózgowych.

W następstwie ograniczenia aktywności ruchowej dochodzi do zmiany toru oddychania, zmniejszenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, pogorszenia wentylacji płuc, zmniejszenia (nawet o 20-25%) zdolności pochłaniania tlenu. Prowadzi to do zaburzenia wymiany gazowej, czego efektem jest gorsze utlenowanie krwi i tkanek przez nią zaopatrywanych. Zaburzenia te nasilają się i mogą stanowić zagrożenie dla życia w przebiegu infekcji dróg oddechowych oraz zaburzeń funkcji układu wegetatywnego, np. po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Występująca wówczas przewaga układu przywspółczulnego objawia się m.in. skurczem oskrzeli i wzmożoną sekrecją gęstego śluzu w oskrzelach. Stopniowo narastające zaleganie wydzieliny w oskrzelach prowadzi do postępującej niedodmy, niedotlenowania ustroju. Na podłożu zalegającej wydzieliny rozwija się stan zapalny oskrzeli, a następnie rozlane, obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc, stanowiące realne zagrożenie dla życia chorego. Podobne zagrożenie istnieje u osób starszych w okresie przedłużonego unieruchomienia. Związana z wiekiem utrata sprężystości tkanki płucnej, sztywność klatki piersiowej, zanik aparatu rzęskowego błon śluzowych, wysokie ustawienie przepony w pozycji leżącej – doprowadzają do obniżenia pojemności życiowej płuc nawet o 50% i stwarzają warunki rozwoju infekcji układu oddechowego – z zagrożeniem życia chorego.

W wyniku długotrwałego unieruchomienia dochodzi do poważnych zaburzeń metabolicznych:

• ujemnego bilansu azotowo-białkowego, którego następstwem jest zmniejszenie masy mięśniowej, osłabienie działania „pompy mięśniowej”, co wpływa niekorzystnie na trofikę tkanek obwodowych;

• ujemnego bilansu wapniowo-fosforowego, spowodowanego wzrostem wydalania wapnia i fosforu z moczem (kilkakrotnego) oraz wzrostem stężenia wapnia we krwi, co wpływa na upośledzenie mikrostruktury tkanki kostnej z następową osteoporozą, kamicą wapniową dróg moczowych, rozwojem neurogennych skostnień okołostawowych.

Występuje także szereg zaburzeń hormonalnych, m.in.:

• aktywacja układu adrenergicznego z następowym wzrostem zapotrzebowania na tlen i wzrostem ciśnienia tętniczego krwi;

• wzrost poziomu glikokortykosterydów, aldosteronu, hormonów tarczycy;

• obniżenie poziomu wytwarzania insuliny, poprzez działanie katecholamin, wzrost poziomu glukozy.

Następstwem tego jest zmniejszenie beztłuszczowej masy tkankowej, zmniejszenie siły i masy mięśni (głównie – kończyn dolnych, prostowników tułowia), zaburzenia termoregulacji, upośledzenie mechanizmów odpornościowych.

Niekorzystny jest również wpływ unieruchomienia na funkcje układu nerwowego, wyższe czynności nerwowe. Może dochodzić do zmiany reakcji reflektorycznych, zaburzeń równowagi, koordynacji ruchu, zaburzeń ekonomizacji wysiłku fizycznego. Wyrazem zaburzeń wyższych czynności psychicznych jest niepokój, obniżenie nastroju, labilność emocjonalna, depresja.

Biorąc pod uwagę wymienione niekorzystne zaburzenia funkcji organizmu – zrozumiała jest podkreślana waga zapobiegania przewlekłemu unieruchomieniu i jego następstwom, w czym zasadniczą rolę odgrywają ćwiczenia, aktywność fizyczna. Odpowiednio dobrane i dawkowane ćwiczenia wywierają korzystne oddziaływanie na większość układów organizmu ludzkiego, a w połączeniu ze starannym postępowaniem pielęgnacyjnym są w stanie zapobiec większości niekorzystnych zmian, powikłań występujących w przebiegu opieki długoterminowej. Ćwiczenia wpływają kształtująco na mięśnie, zwiększają ich siłę, masę, wydolność u osób z osłabionymi, zanikłymi mięśniami na skutek długotrwałego bezruchu, czy niedowładu. Pozwalają na utrzymanie prawidłowej długości mięśni, ich elastyczności, poprawiają zdolność reagowania na bodźce. Skurcze mięśni w czasie ćwiczeń ułatwiają odpływ zalegającej w tkankach chłonki, krwi żylnej, co usprawnia dopływ do tkanek krwi tętniczej bogatej w tlen, składniki odżywcze, poprawia zdolność mięśni do pracy, usprawnia dynamikę krążenia, poprawia trofikę tkanek. Ćwiczenia wpływają na normalizację ciśnienia tętniczego krwi, poprawę ogólnej wydolności organizmu.

Aktywność ruchowa ma znaczący wpływ na funkcje stawów, zakres ruchów w stawie, odżywienie chrząstki stawowej, mineralizację kości. Ćwiczenia zapobiegają powstawaniu przykurczów stawowych, zaburzeń troficznych, występowaniu obrzęków, powikłań zatorowo-zakrzepowych, odleżyn. Poprzez wyzwalanie bodźców proprioceptywnych – u osób z porażeniami – zapobiegają rozwojowi nadmiernej spastyczności. Ćwiczenia czynne są realizowane poprzez bodźce płynące z ośrodkowego układu nerwowego. Pobudzają ośrodkowy układ nerwowy, rozwijają pamięć ruchową, poprawiają szybkość i łatwość oddziaływania na bodźce zewnętrzne, wpływają na poprawę koordynacji ruchów, ekonomizację wysiłku fizycznego.

Kinezyterapia jest nieocenioną formą zapobiegania powikłaniom w zakresie układu oddechowego zarówno poprzez ćwiczenia ogólne, jak też – ćwiczenia korygujące tor oddychania, wzmacniające pomocnicze mięśnie oddechowe, zabiegi wspomagające, usuwanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych.

Główny układ napędowy systemu krążenia – serce ma dużą zdolność adaptacyjną działania adekwatnego do potrzeb organizmu zaistniałych w różnych warunkach. Aktywność, ruch, dawkowany wysiłek – zwiększają wydolność i sprawność układu krążenia, a także sprawność naczyń wieńcowych, zaopatrujących mięsień sercowy. Ćwiczenia, wysiłek, wpływając na intensyfikację przemiany materii, wydolność obwodowego układu krążenia, poprawiają trofikę tkanek, a tym samym – warunki gojenia się złamań, czy zmian troficznych. Zwiększają również sprawność mięśni gładkich, wydolność narządów jamy brzusznej i miednicy. Wpływają na poprawę czynności żołądka, jelit, a pośrednio – funkcji wątroby, nerek. Zapobiegają zaparciom – poprzez poprawę perystaltyki jelit, zaleganiu moczu, a przez to – infekcjom moczowym, tworzeniu się kamieni moczowych.

Tak więc aktywność fizyczna, ruch, wysiłek – kształtują nie tylko mięśnie, ale wywierają korzystne oddziaływanie na cały organizm, poprawiają jego wydolność, sprawność, wpływają korzystnie na psychikę, zapobiegają powstawaniu wielu powikłań, nierzadko zagrażających życiu osoby niepełnosprawnej, a zawsze wpływających negatywnie na jakość jej życia.

Rehabilitacja powinna być nieodzownym elementem opieki długoterminowej, bez względu na formę – stacjonarną, czy w warunkach domowych. Oczywiście łączą się z tym pewne koszty związane z zakupem sprzętu ułatwiającego i zwiększającego możliwości i atrakcyjność prowadzonych zajęć, zatrudnieniem fizjoterapeutów, pracownika terapii zajęciowej, psychologa, specjalisty rehabilitacji medycznej (zwykle w częściowym wymiarze zatrudnienia). Ale są to koszty zapewne opłacalne w relacji z wymienionymi korzyściami płynącymi ze stosowania terapii ruchowej, możliwością uniknięcia wielu powikłań (oddechowych, moczowych, zaburzeń troficznych, zakrzepicy żylnej i in.), których leczenie jest niezwykle kosztowne i wielokrotnie przekracza koszty związane z działaniami profilaktycznymi, rehabilitacją. Trudno natomiast jest wycenić wartość życia ludzkiego, zagrożonego z powodu powikłań, jak też wartość zwiększenia samodzielności, poprawy jakości życia osoby niepełnosprawnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1. Potrykowska A.: Przestrzenne zróżnicowanie procesów. W: Rządowa Rada Ludnościowa. Sytuacja demograficzna Polski. Warszawa, 2003, 88-108.

2. Blocker W.: Maintaining functional independency by mobilizing aged. Geriatrics, 1992, 47:42-54.

3. Czernicki J.: Wybrane zagadnienia demograficzne i epidemiologiczne. W: Kwolek A.(red.) Rehabilitacja Medyczna. Urban&Partner, 2003, 15-25.

4. Fornal R., Dobrzański B., Jędrzejewska B.: Epidemiologia urazów jako problem najbliższej przyszłości. W: Karwat J. D.(red.) Problemy rehabilitacyjne i zagadnienia pomocy społecznej osób niepełnosprawnych w Polsce. Liber, Lublin, 2002, 142-154.

5. Wojtyniak B., Goryński P., Seroka W.: Stan zdrowia ludności Polski na podstawie danych o umieralności. W: Goryński P.(red.) Sytuacja zdrowotna ludności Polski. PZH. Zakład Statystyki Medycznej. Warszawa, 2003, 36-39.

6. Szamotulska K.: Umieralność i trwanie życia. W: Sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa. Warszawa, 2003, 72-87.

7. Frątczak E.: Urodzenia, płodność. W: Sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa. Warszawa, 2003, 48-71.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jerzy E. Kiwerski
Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii
II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
ul. Wierzejskiego 12
05-511 Konstancin
tel. 0-22 757-66-80
e-mail kiwerski@stocer.pl

Artykuł nadesłano: 03.08.2008
Zaakceptowano do druku: 20.09.2008