WSTĘP

Bóle kręgosłupa lub bóle pleców są jedną z najczęściej występujących dolegliwości współczesnego społeczeństwa. Literatura medyczna ujmuje to zagadnienie jako gwałtownie narastającą epidemię, która dotyczy głównie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Tak częste występowanie zespołów bólowych kręgosłupowo-korzeniowych stanowi charakterystyczną dolegliwość obecnych czasów, iż określa się ją mianem choroby cywilizacyjnej (1, 2).

Dłuższe przebywanie w niewygodnej pozycji, forsowna praca fizyczna lub dźwiganie ciężarów, jak również stres, prowadzą często do zespołów bólowych kręgosłupa, zwłaszcza w jego okolicy lędźwiowo-krzyżowej. U ponad 90% pacjentów, ostre bóle kręgosłupa spowodowane są uszkodzeniami lędźwiowych krążków międzykręgowych, które mogą występować także w przebiegu różnych chorób (1). Zespoły bólowe kręgosłupa przebiegają często z upośledzeniem funkcji podporowej ciała i mogą być wywołane zaburzeniami układu mięśniowo-więzadłowego zmieniając jego stabilizację, co prowadzi zwykle do zmian wytwórczo-zwyrodnieniowych (1, 3, 4). Zniekształcona kostna osłona układu nerwowego wywołuje ucisk na elementy nerwowe i zaopatrujące je naczynia, prowadząc do powikłań neurologicznych. Występujący ból, połączony ze wzmożonym napięciem mięśni, ogranicza ruchomość kręgosłupa i doprowadza do zaburzenia funkcji całego układu ruchowego (5, 6). Kręgosłup jest najczęstszym miejscem powstawania zmian zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawow m. W ciągu ostatnich 50 lat, częstość występowania zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie wzrosła 3-krotnie w stosunku do innych stawów. Zespoły bólowe kręgosłupa towarzyszą dyskopatii i stały się bardzo powszechne, a ich liczba niepokojąco rośnie na całym świecie. Przyczyną tego niewątpliwie jest negatywny wpływ współczesnej cywilizacji, zmieniający niejednokrotnie tryb  życia (1, 5, 6).

Wymuszony styl życia związany z wykonywanym zawodem, pokonywanie dużych odległości w samochodzie, mało ruchu, stały się jedną z wielu przyczyn utraty sprawności fizycznej, przyczyniających się do  dolegliwości bólowych kręgosłupa. Prowadzi to do osłabienia mięśni i aparatu mięśniowo-więzadłowego kręgosłupa. Choroba ta jest powodem długiej absencji w pracy i stwarza poważny problem ekonomiczny i społeczny. Rzetelnie przeprowadzone badania kliniczne, wybór właściwej i skutecznej metody terapii zachowawczej, stawiają dziś przed rehabilitacją nowe wezwania (2, 4).

Zalecane i obecnie stosowane różnorodne metody leczenia tych dolegliwości w wielu przypadkach wymagają długiego czasu stosowania i często są mało skuteczne. Poszukiwanie nowych metod zachowawczego leczenia jest w pełni uzasadnione.

Celem przeprowadzonych badań była ocena działania przeciwbólowego terapii wielokrotnego impulsu u pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa.

MATERIAŁ I METODY

Badania wykonano u 145 pacjentów (85 kobiet i 60 mężczyzn) w wieku od 35-65 lat (średnia wieku 50 lat) leczonych w Zakładzie Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej w  Piotrkowie Trybunalskim z powodu zespołów bólowych kręgosłupa na tle zmian zwyrodnieniowych i konfliktu krążkowo-korzeniowego, co potwierdzono badaniami diagnostycznymi, jak: rtg, CT, a w większości przypadków MRI.

W czasie badania klinicznego u pacjentów zakwalifikowanych do terapii MTI, stwierdzono somatyczny ból miejscowy lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa, somatyczny ból promieniujący, a w niektórych przypadkach ból korzeniowy.

U większości pacjentów wystąpiła odruchowa, dekompensacja tułowia, natomiast w badaniu MRI ujawniono przepuklinę jądra miażdżystego w postaci protruzji krążka międzykręgowego w lędźwiowym odcinku kręgosłupa bez znaczącej stenozy kanału kręgowego.Do terapii tej nie zakwalifikowano pacjentów z ostrymi zespołami korzeniowymi w fazie porażennej.U żadnego z leczonych pacjentów nie stosowano zewnątrzoponowych iniekcji sterydowych.

Wszystkich pacjentów poddano terapii z wykorzystaniem urządzenia diagnostyczno-terapeutycznego PulStarFRAS, które pozwala na przeprowadzenie analizy stanu kręgosłupa w odniesieniu do wielkości napięcia mięśniowego. Urządzenie PulStarFRAS umożliwia ocenę diagnostyczną, jak i pozwala na przeprowadzenie samej terapii (7).

Terapia przeciwbólowa polega na przekazaniu na poszczególne segmenty kręgosłupa powtarzających się bodźców mechanicznych emitowanych przez głowicę PulStarFRAS z częstotliwością 2-60 Hz i siłą 5-17,5 kg na powierzchnię ok. 2,5 cm², których kolejność ustala program komputerowy będący integralną częścią tego urządzenia.

Terapia wielokrotnego impulsu wywołuje mobilizacje (uaktywnienie) stawów międzykręgowych poszczególnych segmentów kręgosłupa, zmieniając wartość napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych (8, 9).

Ponadto mechaniczne działanie samych impulsów zbliżone do masażu wibracyjnego, wywołuje ze strony ustroju wzmożone wydzielanie endorfin (10).

U wszystkich pacjentów w czasie każdego zabiegu wykonano dwukrotne badanie diagnostyczne tj. przed terapią oraz bezpośrednio po przeprowadzonej terapii, która zmieniała napięcia mięśni przykręgosłupowych i prowadziła do mobilizacji stawów międzykręgowych. Program komputerowy urządzenia sygnalizuje kolejność przeprowadzania mobilizacji, opierając się na odczycie otrzymanych wartości w czasie pierwszej analizy ukazując wielkość wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych.

Otrzymane wartości punktowe ukazano w postaci wykresów, co pozwoliło na porównanie wyniku diagnostycznego do grafu określającego wartość fizjologicznego napięcia mięśniowego w poszczególnych segmentach kręgosłupa.

W czasie terapii u każdego pacjenta wykonano od 2 do 5 zabiegów – średnio 2-3 zabiegi tygodniowo.

Do oceny skuteczności przeciwbólowej prowadzonej terapii wykorzystano subiektywną skalę Laitinena i skalę VAS (11, 12). Przed rozpoczęciem terapii jak również bezpośrednio po jej zakończeniu każdy pacjent samodzielnie określał wielkość odczuwanego bólu, zaznaczając wartości wg dwóch skal bólu.

Uzyskane wyniki opracowano statystycznie przy zastosowaniu testu t-Studenta dla prób powiązanych wykorzystując statystyczny program komputerowy statistica 5 pl. Celem większej obiektywizacji zmian natężenia bólu, obliczono współczynnik korelacji wg Pearsona między skalami bólu. Za poziom różnic istotnych statystycznie przyjęto p<0,01.

WYNIKI

Ryciny 1, 2, 3, 4 (str. 6 a) są jedynie przykładami wyników analizy ukazującymi wielkość napięcia mięśniowego jakie otrzymano w czasie badania. Poziome wykresy
i ich wartości punktowe oznaczono kolorami: żółty – odcinek szyjny kręgosłupa, zielony – odcinek piersiowy, niebieski – lędźwiowy i czerwony – odcinek krzyżowy. Widoczne  wielkości poszczególnych poziomych linii są wartościami napięcia mięśniowego obrazujące różnice, przed oraz po terapii.

Wartości punktowe otrzymanych wyników są w odniesieniu do „grafów” widocznych jako tło i określających jednocześnie fizjologiczne napięcie mięśniowe w poszczególnych odcinkach kręgosłupa, stanowiących program urządzenia PulStarFRAS.

U wszystkich pacjentów przeprowadzono także badanie natężenia bólu  przed zabiegami i po zabiegach (tab. 1, 2).

Porównanie wartości średnich natężenia bólu w skali Laitinena i VAS przed i po leczeniu, wykazuje różnice istotne statystycznie (p<0,01), (tab. 1, 2).

Dodatkowo obliczono współczynnik korelacji wg Pearsona między tymi dwoma skalami natężenia bólu, także przed zabiegami oraz po zabiegach.

Dla ukazania zmian wielkości natężenia bólu, obliczono współczynnik korelacji wg Pearsona między skalami bólu tj. skalą Laitinena i VAS.

Współczynnik ten przed zabiegami wynosił r=0,7952, natomiast po zabiegach r=0,9450, wykazując również istotność statystyczną na poziomie p<0.01, (ryc. 5,  6).

DYSKUSJA

Multiple Therapy Impulse (MTI) – terapia wielokrotnego impulsu jest od niedawna stosowana w Stanach Zjednoczonych i cieszy się dużym zainteresowaniem zarówno ze strony wielu pacjentów jak i terapeutów. Skuteczna terapia, na którą składa się 2-5 zabiegów jest akceptowana, wykonywana i chętnie polecana wielu pacjentom (13, 14).

Ponieważ każdemu bólowi towarzyszy wzmożone napięcie mięśniowe (spazm mięśniowy), dlatego też wyrównanie go do wartości fizjologicznej, może mieć znaczący wpływ na obniżenie wielkości odczuwanego bólu (7, 8, 10).  Ryciny 1, 2, 3, 4 w obrazowy sposób przedstawiają przykłady otrzymanych wyników wielkości napięcia mięśniowego dla poszczególnych segmentów kręgosłupa ukazując różnice przed oraz po zabiegu.

U wszystkich pacjentów natężenie bólu oznaczono za pomocą dwóch skal oceny bólu tj. skali Laitinena i VAS, zarówno przed jak i po zabiegach (tab. 1, 2), które to wskazują na skuteczność przeciwbólową prowadzonej terapii wykazując istotność statystyczną na poziomie p<0,01.

Korelacje między tymi dwoma skalami przedstawiono za pomocą współczynnika „R” wg Pearsona (ryc. 5, 6), która wykazuje także różnice statystycznie istotne na poziomie p<0,01. Porównanie otrzymanych wyników natężenia bólu pozwala na obiektywne określenie skuteczności przeciwbólowej terapii wielokrotnego impulsu.

Prowadząc tę terapię dodatkowo zwrócono uwagę, iż u pacjentów, którzy zgłosili się na leczenie w pierwszych dwóch tygodniach od wystąpienia incydentu, skuteczność przeciwbólową w wielu przypadkach odnotowano już po pierwszych 2-3 zabiegach. U pacjentów tych w obrazie rtg, kręgosłupa  stwierdzono niewielkiego stopnia zmiany zwyrodnieniowe.

Ten rodzaj terapii ma także przeciwwskazania do jego stosowania.

Do bezwzględnych należy zaliczyć: guzy rdzenia, korzeni oraz opon, pierwotne i przerzutowe nowotwory kręgów, gruźlica kręgosłupa, świeże złamania lub zwichnięcia. Do względnych przeciwwskazań zalicza się: hipermobilność segmentu kręgosłupa oraz zaawansowaną osteoporozę (7,12).

Podobne kliniczne wyniki w leczeniu pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa osiąga się stosując już od wielu lat wyciągi lędźwiowo-miednicowe (15). Ostatnie doniesienia podają dużą poprawę kliniczną u pacjentów leczonych za pomocą wyciągu Saundersa, przypisując zmniejszenie dolegliwości bólowych  poprawie ukrwienia oraz redukcji wypukliny krążkowej. Powodzenie stosowania wyciągów wymaga jednak dużych sił rozciągających (36-91 kg), jak również konieczność dwukrotnego zabiegu w ciągu dnia przez przynajmniej dwa tygodnie (15,16). Pamiętając, iż mamy do czynienia z pacjentem cierpiącym, praktycznie wydaje się to trudne do wykonania. 

Pozostaje więc co najmniej dyskusyjne, ilu pacjentom z bólem kręgosłupa uda się tak naprawdę wykonać taki właśnie zabieg oraz czy klinicznie w ogóle jest to możliwe. 

Przedstawione wcześniej wyniki terapii z wykorzystaniem urządzenia PulStarFRAS świadczą o dużej skuteczności przeciwbólowej już przy niewielkiej liczbie zabiegów (od 2 do 5),  a sam zabieg jest całkowicie bezbolesny i nie wymaga dużego wysiłku (5-17,5 kg), dlatego wybór tej metody w leczeniu pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa na tle zwyrodnieniowym oraz konfliktu krążkowo-korzeniowego, można uznać za właściwy.

WNIOSKI

1. Terapia wielokrotnego impulsu (MTI) jest metodą o dużej skuteczności przeciwbólowej w zespołach bólowych kręgosłupa na tle zmian zwyrodnieniowych.

2. Terapia ta nie wymaga dużej ilości zabiegów.

3. Terapia wielokrotnego impulsu jest nieinwazyjną, całkowicie bezpieczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów metodą terapeutyczną.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Mazur R., Podemski R., Książkiewicz B. Red.: Neurologiczne powikłania niedomogi kręgosłupa, Via Medica, Gdańsk, 2003, (31-113).

2.    Malawski S.: Epidemiologia bólów kręgosłupa lędźwiowego i niektóre jej aspekty społeczne i ekonomiczne, w: Malawski S. (red.) Spondyloortopedia, CMKP, Warszawa 1987.

3.    Browne J. E., O’Hare N.J.: Przegląd metod badania zdolności utrzymania równowagi w pozycji stojącej, Physiotherapy, 2001, 87, 9, (489-495), Rehabilitacja Medyczna 2002, 6, 1: (72-76).

4.    Śliwiński Z., Legwant Z.: Przyczyny bólu krzyża, Medycyna Manualna, 1999, 1/2, (8-13).

5.    Borenstein D.G.: Epidemiology, etiology, diagnostik evaluation, and treatment of low back pain. Curr. Opin. Rheumatol. 2001: 13 (2): (128-134).

6.    Dziak A.: Bóle krzyża, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 1994.

7.    Joseph M. et al.:The clinical application of differential compliance methodology to joint fixation identification and resolution using the 
 PulStarFRAS™, J. Vertebral Subluxation Res.,1998, 2(3): (131-135).

8.    Susan B. et al.:  Phisical rehabilitation assessment and treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia, Fourth  Edition 2006: (925-960).

9.    Kolster B., Ebelt-Paprotny G.: Poradnik fizjoterapeuty, Ossolineum, Wrocław, 2001:(52-54).

10.    Traczyk W.Z., Trzebski A.: Fizjologia człowieka
z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej, PZWL, Warszawa 2001, 3: (60, 77-88, 161-162, 247).

11.    Huskisson E.C.: Measurement of pain, Lancet 11,1127, 1974.

12.    Laitinen J.: Acupuncture in the treatment of chronic sacrolumbalgia and ischialgia, Am. J. Chinese Med.,1978, 4(2), 169.

13.    Evans J.M.: Differential complianse measured by the funktion recording and analysis system in the assessment of vertebral subluxation, J. Vertebral Subluxation Res., 1998, 2(1): (129-133).

14.    Evans J.M. Et a.: The minimum energy hipothesis: a unified model of fixationrResolution, J. Manipulative and Physiological Tharap., 2002, 25(2):
(105-110).

15.    Sauanders et al.: Ocena, leczenie i zapobieganie dolegliwościom mięśniowo-szkieletowym. The Saunders Group, Chaska, MN, 1993.

16.    Saal et al.: Nonoperative Treatment of Herniated Lumbar Intervertebral Disc with Radiculopathy. An Outcome Study, Spine 1989, 14, (4): (431-437).

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Mariusz Pingot
Zakład Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej
ul. Folwarczna 38
97-300 Piotrków Trybunalski
tel./fax: 44/646-85-03.
tel. 44/733 90 00, 0 601 30 52 81
e-mail: rehabilitacja@medfi.pl

Artykuł nadesłano: 18.11.2009
Zaakceptowano do druku: 15.12.2009