Dolegliwości bólowe kręgosłupa należą do najpowszechniejszych chorób XXI wieku. Problem ten pojawił się w momencie gdy człowiek przyjął wyprostowaną postawę ciała. Kręgosłup ludzki jest nadmiernie obciążany w wyniku czego dochodzi do wystąpienia bólu, a nawet do bardzo poważnych chorób kręgosłupa, które mogą prowadzić do niepełnosprawności. Problem ten jest bardzo poważny, gdyż obecnie na ból kręgosłupa uskarża się coraz więcej ludzi, coraz młodszych, niezależnie od płci.

Bóle krzyża stanowią typową chorobę przeciążeniową współczesnego człowieka. Według danych angielskich badaczy 80% społeczeństwa cierpi na bóle krzyża. Przyczyn tego stanu rzeczy istnieje wiele. Po pierwsze, kręgosłup człowieka nie został właściwie przygotowany w procesie ewolucji do postawy wyprostnej ciała, a odcinek lędźwiowy stanowi jego najsłabsze ogniwo. Po drugie, rozwój techniki i maszyn oraz związane z tym przeobrażenia warunków życia na ziemi w kierunku eliminacji (względnie poważnego ograniczenia) pracy fizycznej człowieka spowodowały „niewieścienie” mięśni, w tym mięśni antygrawitacyjnych ciała. Całość dopełniają: przekarmianie, niewłaściwe spędzanie wolnego czasu i odpoczynku (siedzenie przed telewizorem, w pracy czy za kierownicą), a także nieznajomość zasad biomechaniki ciała. Szkodliwe także są okazjonalnie podejmowane prace i ćwiczenia przekraczające sprawność i wydolność narządu ruchu – ścieżki zdrowia, przypadkowy udział w zawodach sportowych (1).

Ważne jest zapobieganie tym dolegliwościom, czyli profilaktyka, na którą składa się przede wszystkim gimnastyka wzmacniająca osłabione mięśnie i rozluźniająca mięśnie nadmiernie napięte, zmiana przyzwyczajeń głównie dotyczących spędzania wolnego czasu – aktywnie, a także sposobu odżywiania się. W wielu przypadkach można zapobiec pojawieniu się bólów kręgosłupa korygując u dzieci już powstałe wady postawy, które jeszcze nie dają dolegliwości bólowych. Obecnie na rehabilitację trafiają osoby już z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi co świadczy o braku wiedzy o profilaktyce jak i o małej świadomości ludzi co do skuteczności fizjoterapii. W leczeniu bólów kręgosłupa niezastąpiona jak i skuteczna wydaje się  szczególnie fizykoterapia, która powinna być uzupełniona kinezyterapią. Dobre wyniki w uzyskaniu poprawy dolegliwości bólowych kręgosłupa daje zastosowanie prądów  TENS oraz Träberta.

Przyjmuje się, że 60-80% populacji w krajach wysoko rozwiniętych zostanie dotknięta bólami krzyża, zaś 20-30% cierpieć będzie stale. Większość badaczy jest zgodna, że zachorowalność na bóle krzyża cechuje krzywa wzrostowa do około 60 rż., po tym czasie dolegliwości znacznie ustępują. W większości przypadków bóle krzyża mijają same i u około 90% pacjentów dochodzi do ustąpienia dolegliwości po upływie 1-2 miesięcy. Jeśli jednak bóle trwają 6 miesięcy, to odsetek wyleczeń spada już do około 38%. Tak więc dopiero ból krzyża rzeczywisty, utrzymujący się 3-4 miesiące oznacza chorobę poważną. Przypuszcza się, że w społeczeństwach rozwiniętych bóle krzyża będą dotyczyły blisko 50% robotników przemysłowych, głównie w wieku największej wydajności (35-55 lat). Wszyscy znawcy zagadnienia są zgodni, że nie ma choroby, która by w równym stopniu zubożała gospodarkę narodową, co bóle krzyża. Wydatki związane z bólami krzyża przekraczają koszty leczenia wszystkich razem urazów i chorób przemysłowych (2, 3). Uważa się, żejedynie 1% (lub nieco mniej) pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. W postępowaniu z bólami krzyża za najważniejsze uważa się zapobieganie przejściu choroby w nieuleczalną postać przewlekłą. Zapobieganie wykształcaniu się zespołu przewlekłych bólów krzyża uzależnione jest od właściwego leczenia przeciążeń i urazów kręgosłupa lędźwiowego (4). Dużą grupę dolegliwości stanowią czynnościowe bóle kręgosłupa, które   u podłoża mają czynniki natury psychologicznej. U takich pacjentów dochodzi do powstania bólu na tle emocjonalnym, np. trudna sytuacja materialna, niepowodzenia zawodowe czy konflikty rodzinne. Zespoły bólowe, których w żaden sposób nie da się uzasadnić noszą nazwę bólów idiopatycznych. Część z nich stanowią bóle czynnościowe, a część bóle rzekomokorzeniowe (5, 6).

Chorzy z bólem przewlekłym są odbiorcami przeszło 80 wszystkich  usług medycznych związanych z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa, zaś leczenie w tej grupie odznacza się niskim wskaźnikiem pomyślnych wyników (7).

Zakres ruchomości kręgosłupa jest ważnym czynnikiem funkcjonowania naszego organizmu, a u osób z bólami kręgosłupa często dochodzi do zmniejszenia tej ruchomości. Ruchomość kręgosłupa nie jest jednakowa we wszystkich odcinkach. Zależna jest ona głównie od wysokości krążków międzykręgowych, od ustawienia powierzchni stawowych różnych kręgów i ich wyrostków kolczystych oraz aparatu więzadłowego. Największą ruchomość wykazuje kręgosłup szyjny oraz lędźwiowy. Zakres tych ruchów wynosi od 170o do  250o. Ze względu na specyficzne ułożenie wyrostków kolczystych (dachówkowato zachodzące na siebie wyrostki kolczyste) oraz udziału w budowie klatki piersiowej (żebra i mostek działają hamująco na ruchy) kręgosłup piersiowy wykazuje najmniejszą ruchomość. Ruchy zginania do przodu i do tyłu zachodzą w płaszczyźnie strzałkowej. Ruchy zginania bocznego zachodzą w największym zakresie w odcinku piersiowym kręgosłupa – do 110o. Zachodzą one w płaszczyźnie czołowej. Ruchy obrotowe w obie strony sięgają po 80o odbywają się wokół osi pionowej. W odcinku lędźwiowym ruchy te ogranicza charakterystyczne ustawienie wyrostków stawowych (8).

Wśród przyczyn dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego można wymienić:

1. Uszkodzenia krążków międzykręgowych

Zużycie tkanek i ich uszkodzenie prowadzi do degeneracji krążków międzykręgowych. Uszkodzenie struktury pierścienia włóknistego osłabia krążek międzykręgowy. Dodatkowe obciążenia w późniejszym czasie prowadzą do szybkiego jego zużycia i uszkodzenia. Wysunięta część jądra miażdżystego drażni korzenie nerwowe i oponę twardą. W wyniku małej ruchomości korzeni nerwowych po odejściu od rdzenia kręgowego, dochodzi do ucisku na korzenie.  Pod wpływem ucisków i podrażnień korzeń nerwowy staje się obrzęknięty, a następnie dochodzi do częściowego zwyrodnienia i zwłóknienia pęczków nerwowych. Wraz z upływem czasu pogłębiające się zwyrodnienie dysku prowadzi także do zmian w stawach międzykręgowych, następnie do rozluźnienia więzadeł i zmniejszenia wysokości dysku. Proces gojenia zachodzi jedynie u osób rosnących, u dorosłych uszkodzone miejsce wypełnia niepełnowartościowa tkanka włóknista. Kiedy krążek międzykręgowy straci swoją funkcję lub jest ona upośledzona wówczas mówi się o dyskopatii, w wyniku której dochodzido pękania pierścienia włóknistego i przemieszczania się jadra miażdżystego (9,10).

Dolegliwości można podzielić na trzy grupy:

- ból krzyża – najczęstszy objaw, typ pierwszy – to ból tępy, rozlany, stopniowo narastający; typ drugi – to ból ostry występujący nagle, o dramatycznym przebiegu

- rwa kulszowa – ból rozchodzi się wzdłuż nerwu kulszowego, bez innych dolegliwości, często stanowi pierwszy objaw uszkodzenia krążka międzykręgowego, ból nasila się znacznie podczas kaszlu lub kichania oraz przy schylaniu się, chory przyjmuje charakterystyczną postawę

– odruchowe boczne skrzywienie kręgosłupa, czasem towarzyszą także niedowłady mięśniowe np. grupy strzałkowej, może nawet dochodzić do zaburzeń oddawania moczu (11).

Uszkodzenie pierścienia włóknistego w obrębie krążka prowadzi do nierównomiernego nacisku kręgów na jądro miażdżyste powodując jego wyciśnięcie najczęściej w kierunku więzadła podłużnego tylnego – wypuklina krążka. Zmiany te mogą się nasilać i prowadzą do przerwania pierścienia włóknistego oraz wypadnięcia jądra miażdżystego do kanału kręgowego. W ten sposób dochodzi do przepukliny dyskowej i ucisku na korzenie nerwowe wchodzące w skład nerwu kulszowego (najczęściej na poziomie L5-S1 oraz L4-L5), z wtórnym obrzękiem i niedotlenieniem (12).

- ból krzyża i rwa kulszowa występują po ostrym przeciążeniu kręgosłupa, ból jest silny, pojawia się nagle, dochodzi do pęknięcia pierścienia włóknistego i wysunięcia części jądra miażdżystego (13).   

2. Zesztywniające zapalenie stawów  kręgosłupa to przewlekła choroba okołostawowa.

Pierwszymi objawami choroby są bóle kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. W wyniku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa dochodzi do ograniczenia ruchomości kręgosłupa, zwiększenia kifozy piersiowej oraz zmniejszenia lordozy lędźwiowej. Choroba stopniowo obejmuje cały kręgosłup prowadząc do jego zesztywnienia (14).

3. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające.

W wyniku mechanicznego przeciążenia stawów kręgosłupa dochodzi do zmian anatomicznych i strukturalnych stawów kręgosłupa co prowadzi do procesu zwyrodnienia. Zmiany te zwykle dotyczą stawów międzykolcowych powodując ostry ból, napięcie mięśni okołokręgosłupowych, a także ograniczenie ruchomości kręgosłupa odcinka lędźwiowego. Przeciążenie więzadeł i stawów kręgosłupa powoduje zwiększenie napięcia mięśni grzbietu, próbując w ten sposób przeciwstawić się nadmiernej ruchomości (15).

Chory odczuwa tępy ból najbardziej dokuczliwy rano, także w nocy nie czuje ulgi. Samopoczucie chorego poprawia się po „rozćwiczeniu”. Zmiany zwyrodnieniowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa dotyczą częściej mężczyzn, których praca związana jest z dźwiganiem ciężarów.

4. Zaburzenia statyczno-dynamiczne kręgosłupa.

W zależności od przyjętej postawy w trakcie pracy lub odpoczynku, kręgosłup przyjmuje określone odchylenia fizjologicznych krzywizn. Powoduje to zaburzenia lub zachwiania równowagi ciała. Tym nieprawidłowym przeciążeniom ulegają mięśnie, które reagują narastającym  bólem. Zaburzenia statyczne w obrębie miednicy i kończyn dolnych są tylko potencjalnym czynnikiem prowadzącym do bólu krzyża (16).   

CEL PRACY

Celem pracy było porównanie wpływu prądów TENS i prądów Träberta w terapii bólu dolnego odcinka kręgosłupa. W badaniu zastosowano dwa rodzaje prądów: prądy Träberta i TENS.

Prąd Träberta jest to jednobiegunowy, impulsowy prąd prostokątny o czasie trwania 2 sekundy i czasie przerwy 5 milisekund oraz o częstotliwości 143 Hz. Prąd ten ma mniejszy komponent galwaniczny niż prądy diadynamiczne, wykazuje dobre działanie przeciwbólowe, lecz szybko powoduje przyzwyczajenie tkanek. Wywołując drżenie mięśniowe powoduje rozluźnienie mięśni i dlatego zwany jest masażem prądem bodźcowym lub ultrabodźcowym. Wskazania do stosowania prądów Träberta: stany podrażnienia korzeni nerwowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów   kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn, zapalenia tkanki okołostawowej barku, stany pourazowe – stłuczenia, skręcenia, Przeciwwskazania: zaburzenia czucia, ciąża, nowotwory, metal, ciała obce w tkankach, zagrożenie krwawieniem, niebezpieczeństwo zatorów, gorączka,  stan po naświetlaniu promieniami jonizującymi.

Przezskórna elektrostymulacja nerwów TENS (Transcutaneous Elektrical Nerve Stimulation) – rodzaje:

TENS tradycyjny o wysokiej częstotliwości około 80 do 100 Hz, o czasie impulsu 50 do100 mikrosekund oraz o niskiej amplitudzie. Amplituda jest bardziej subiektywnym parametrem i powinna być dostosowana do odczuć pacjenta. Powinien on odczuwać wyraźne mrowienie bez skurczu. Czas zabiegu nawet do 30 minut. Pacjent powinien odczuwać wyraźnie ale bez drżenia mięśni. Ten rodzaj TENS stymuluje grube i średnio grube włókna nerwowe, dzięki czemu zamyka „bramkę” dla transmisji bólu przez cienkie włókna nerwowe (zagłuszanie bólu na poziomie rdzenia kręgowego). Stosujemy go w ostrych bólach np. bóle fantomowe, blizny, bóle pooperacyjne, bóle kręgosłupa.

TENS niskiej częstotliwości charakteryzuje się niskim zakresem częstotliwości od 2 do 4 Hz i czasem impulsu do 200 mikrosekund. Natężenie powinno powodować widoczne skurcze u pacjenta. Prąd ten stymuluje sekrecje endorfin co powoduje zmniejszenie odczuć bólowych u pacjentów na dłuższy czas.

TENS BURST – używamy mniejszego natężenia do uzyskania widocznych skurczów niż w TENSIE o niskiej częstotliwości. Jest lepiej tolerowany przez pacjentów. W związku z wydzielaniem endorfin efekty lecznicze utrzymują się nawet do 4 godzin. Stosujemy u pacjentów z bólem przewlekłym, głębokim, w bólach mięśniowo-powięziowych. Prąd ten jest lepiej tolerowany przez pacjentów ponieważ dla uzyskania widocznych skurczów potrzebne jest mniejsze natężenie.

BRIEF INTENSE TENS o wysokiej częstotliwości 100 Hz, o długim czasie impulsu –200 mikrosekund, natężenie powinno być najwyższe tolerowane przez pacjenta, powodujące skurcze tężcowe oraz znieczulenie po około 15minutach.

TENS MODUŁOWANY charakteryzuje się tym, że jeden z parametrów częstotliwość lub szerokość pulsu lub natężenie pulsu jest modulowane. Ten rodzaj stymulacji wywołuje wrażenia typu masażu (17).

MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ

Badaniem objęto 40 osób podzielonych na dwie 20-osobowe grupy. W pierwszej grupie w terapii zastosowano prądy TENS, w drugiej prądy Träberta. W obserwacji uczestniczyło 25 kobiet i 15 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od  28 do  71. Średnia wieku osób poddanych badaniom wynosiła 49,12.  Badania przeprowadzono w Przychodni Rehabilitacyjnej w Głogowie. Do oceny skuteczności terapii zastosowano skalę VAS oraz autorską ankietę skonstruowaną na potrzeby badania. Ankieta została przeprowadzona u osób, które wyraziły zgodę na jej wypełnienie i zezwoliły na wykorzystanie uzyskanych wyników.

W części pierwszej  ankiety zawarto  informacje dotyczące: wieku pacjenta, płci pacjenta, wagi pacjenta, wzrostu pacjenta, wykonywanego zawodu, diagnozy, rodzaju zleconych zabiegów, przedziału czasowego, w którym wystąpiły pierwsze dolegliwości bólowe, lokalizacji bólu, istniejącego zaburzenia statycznego.

Pacjent wypełniał ankietę w dniu pierwszego zabiegu fizjoterapeutycznego. Druga część ankiet to  właściwa część badawcza. Zawierała 10 pytań. Pacjent wskazywał, zakreślał jedną właściwą dla niego odpowiedź. W części końcowej znajdowała się punktacja ankiety oraz skala do oceny natężenia bólu. Te same pytania oraz skala natężenia bólu zawarte były w ankiecie końcowej, którą pacjent wypełniał w dniu ostatniego zabiegu. Analizy wyników terapii dokonano porównując ilość punktów zebranych w ankiecie początkowej i końcowej oraz  wartości uzyskane na skali oceniającej natężenie bólu.

WYNIKI I OMÓWIENIE BADAŃ

Przed terapią TENS pacjenci odczuwali z dużą przewagą ból silny, natomiast po zastosowaniu serii zabiegów – 10 zabiegów, pacjenci określali swój ból jako średni oraz lekki. Podobne zmiany zaobserwowano u pacjentów, u których  zastosowano  prądy Träberta. W tej grupie także najwięcej badanych przed terapią określiło swój ból jako silny, mniej jako ból średni, lecz pojawiły się także odpowiedzi, że ból był maksymalny. Po zastosowaniu prądów  dolegliwości bólowe pacjentów znacznie się zmniejszyły. Ból w większości oceniano jako średni, a nawet lekki.

Różnica łącznej ilości punktów uzyskanych z ankiet przed i po zabiegach jest widoczna. Zarówno w terapii prądami TENS jak i Träberta dolegliwości bólowe zmniejszyły się,  a skuteczność obu terapii wydaje się  niemal identyczna.

Rycina 3 wyraźnie obrazuje różnice w zmniejszeniu dolegliwości bólowych po zastosowanych zabiegach. Różnice są niewielkie, jednakże terapia prądami Träberta była nieznacznie  skuteczniejsza.

Bardzo wiele bodźców zewnętrznych może łagodzić odczuwanie bólu, nawet całkowicie je znosząc. Jak wynika z przeprowadzonych badań oba rodzaje prądów zastosowanych w terapii skutecznie zmniejszyły natężenie bólu u osób poddanych obserwacji. Do podobnych wniosków doszedł również Lisiński, który oceniał wpływ różnych metod fizjoterapeutycznych na leczenie wysunięć krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym (18). Z przeprowadzonych badań wynika również, że przed rozpoczęciem leczenia znaczna część chorych określiła częste, bardzo częste, a nawet ciągłe występowanie bólu kręgosłupa lędźwiowego. Po zastosowaniu prądów zaobserwowano u większości  badanych zmniejszenie częstości występowania bólu, ból występował „rzadko”. Badania wykazują, że szczególnie skuteczne wydają się prądy TENS. W ostrej fazie choroby, gdy dominuje w obrazie wzmożone napięcie mięśniowe, zastosowanie prądów powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego i szybką kontrolę bólu oraz przyspieszenie procesu zdrowienia. Największe korzyści przynosiwłączenie terapii w ciągu pierwszych trzech dni trwania dolegliwości z właściwą instrukcją wykonywania ruchów i aktywności pacjenta. Większość autorów uważa, że w przypadku braku postępu w leczeniu w ciągu trzech dni należy odstąpić od terapii, ponieważ kontynuowanie może okazać się bezcelowe. Wiele doniesień omawia efekty terapii bólu chronicznego spowodowanego wzmożonym napięciem. U około 50% pacjentów dolegliwości zmniejszają się na kilka dni, u 20% na około dwa lata. Dlatego odpowiedni dobór zabiegów fizjoterapeutycznych może doprowadzić do przerwania „błędnego koła”  złożonego z utrzymujących się zmian chorobowych wywołanych bólem (19, 20, 21).

Pod wpływem terapii zmieniło się również natężenie bólu. W kategorii ból „bardzo mocny” zaobserwowano zmianę,  przed terapią 25% badanych zgłaszało ból jako bardzo mocny, a po terapii już tylko 5%.

W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano również, że aktywność życiowa była znacząco ograniczona przez dolegliwości bólowe. 80% badanych zgłaszało utrudnienia w czynnościach dnia codziennego z powodu bólu, a 15% nie było w stanie wykonywać jakichkolwiek czynności z powodu bólu. Po leczeniu u większości badanych ból zakłócał  codzienną aktywność  tylko w minimalnym stopniu (45%), a u pozostałych pacjentów nie miał wpływu na codzienne funkcjonowanie (50%). Tylko u 5% badanych ból uniemożliwiał podejmowanie czynności dnia codziennego. Wynik obserwacji potwierdzają spostrzeżenia innych autorów  w aspekcie wpływu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego na koszt leczenia oraz skutki społeczne (22).

Analizując  wyniki stwierdzono również, że dolegliwości bólowe kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego w znacznym stopniu ograniczają możliwość podejmowania aktywności fizycznej. U dużej grupy przed terapią była ona minimalna (5%-10%) i sporadyczna u 60% badanych. Po zastosowanej terapii większość badanych określała swoją aktywność fizyczną jako regularną – 45%-55%. Świadczy to o istotnym wpływie zastosowanych prądów na zmniejszenie dolegliwości bólowych. 

Stosowanie samych zabiegów fizykalnych jako metody jest często kwestionowane (23). Ważne jest aby fizjoterapeuci wykazywali zrozumienie naturalnej ewolucji bólów krzyża, wówczas leczenie może okazać się skuteczne (24).

Leczenie chorych z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego okazało się skuteczne. U wszystkich objętych obserwacją  stwierdzono zmniejszenie lub ustąpienie bólu. W świetle uzyskanych wyników terapia wydaje się ciekawym i obiecującym sposobem wspomagania procesu leczenia bólu kręgosłupa lędźwiowego.

WNIOSKI

1. Ból kręgosłupa lędźwiowego pozytywnie reaguje na leczenie  metodami fizykalnymi.

2. Zastosowanie prądów TENS i Träberta u pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa wpływa na zmniejszenie bólu. 3.W niewielkim stopniu skuteczniejszą metodą okazała się  terapia prądami Träberta.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Rakowski A.: Kręgosłup w stresie. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 2001.

2.    Gaglieze L., Melzack R.: Chronic pain in elderly people. Pain, 1997, 70, 3-14.

3.    Leboeuf-Yde Ch.: Low back pain and life style. Part II – obesity: information from a population.- based sample of twin subject. Spine 1999, 8, 779-780.

4.    Dziak A., Tayara S.: Bóle krzyża.  „Kasper” s.c., Kraków, 1997.

5.    Domżał T.: Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża – stara dolegliwość czy nowa choroba neurologiczna? Pol. Przeg. Neurol. 2007,3 (4): 216-227.

6.    Rolak L. A.: Sekrety neurologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2005.

7.    Gawlikowski J.: Zespoły bólowe okolicy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Kwart. Ortop. 1992,4,1-20.

8.    Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska  A.: Anatomia człowieka. AWF Wrocław, 2002.

9.    Kaltenborn F.M.: Kręgosłup badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski,  1997.

10.    Dziak A.: Bolesny krzyż. Kraków, 2003.

11.    Lennon S., Stokes M.: Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Elsevier Urban &Partner, Wrocław, 2009.

12.    Zborowski A.: Masaż w wybranych jednostkach chorobowych.Wydawnictwo AZ. Kraków, 1999.

13.    Nowotny J.: Podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu.  MediPage Sp. z o.o., Warszawa, 2006.

14.    Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1997.

15.    Laslett M. Wijmen P.: Ból krzyża i ból odniesiony – rozpoznanie oraz proponowany, nowy system klasyfikacji. Reh. Med., 4, 1.

16.    Dziak A.: Postępowanie diagnostyczne w bólach krzyża. Reh. Med., 2001,5,4,9-22.

17.    Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński  G.: Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.

18.    Lisiński P., Jachowska A., Samborski W.: Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu wysunięć krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Fizjoter. Pol., 2006,3940,6,222-227.

19.    Gałuszka G. i wsp.: Elektroterapia w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Kwart. Ortop. 2005, 2, 102-104.

20.    Głodzik J., Macedoński A., Dudek J.: Prąd Ultra Reiz jako sposób leczenia fizykalnego. Fizjoter., 1999, 1, 49-50.

21.    Pyszora A., Kujawa J.: Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu. Pol. Med. Paliat. 2003, 3, 167-173.

22.    Dwornik M. i wsp.: Korelacja wybranych elementów badania przedmiotowego ze skutecznością leczenia fizjoterapeutycznego u pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. Ortop. Traum. Reh. 2007, 3(6),9:297-309.

23.    Bolach B., Kożniewski M., Bolach E.: Niektóre czynniki warunkujące skuteczność fizjoterapii chorych z dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Fizjoter. 2000, 8(8): 16-19.

24.    Coste J. et al.: Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. B.M.J., 1994, 308 ( 6928):577-580.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jadwiga Kuciel-Lewandowska
Katedra Fizjoterapii
Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich
we Wrocławiu
50-355 Wrocław ul. Grunwaldzka 2
tel. 71 784-01-83.
e-mail: pakaj3@wp.pl

Artykuł nadeslano: 15.10.2009
Zaakceptowano do druku: 12.01. 2010