WSTĘP

Łuszczyca  jest przewlekłą, nawrotową, zapalną, niezakaźną chorobą skóry, związaną z nadmierną proliferacją keratynocytów (22). Choroba ta dotyczy około 2% ogółu populacji w Europie i Stanach Zjednoczonych (10). Najwyższy odsetek chorych na łuszczycę odnotowuje się w północnych regionach Rosji i Norwegii natomiast w Afryce i Azji występuje rzadziej. Najczęściej spotykana jest wśród pacjentów rasy białej, rzadko rasy czarnej (13). Występuje równie często u obu płci, jednak w wieku dziecięcym częściej spotykana jest u dziewcząt (20). Na częstość zachorowań mają wpływ zjawiska immunologiczne, uwarunkowania genetyczne, a także czynniki środowiskowe (3, 5, 23).

Mimo, że od pierwszego opisu choroby przez angielskiego lekarza Roberta Willana minęło ponad 200 lat, ze względu na złożoną etiopatogenezę, łuszczyca nadal pozostaje chorobą, w której leczenie doprowadza jedynie do uzyskania remisji zmian.

Duże znaczenie w terapii pacjentów z łuszczycą ma postępowanie profilaktyczne polegające na unikaniu czynników prowokujących wysiew łuszczycy, takich jak: infekcje, stres,  przyjmowanie niektórych leków, spożywanie alkoholu i tłustych pokarmów, palenie tytoniu (23).

W ostatnich czasach, coraz powszechniej jako alternatywę leczenia farmakologicznego łuszczycy stosuje się fototerapię promieniami UV i balneoterapię (kąpiele solankowe i siarczkowo-siarkowodorowe). Wprowadzenie sztucznych kąpieli leczniczych oraz sztucznych źródeł promieniowania nadfioletowego pozwala na szerokie stosowanie tych metod.

Początek światłolecznictwa łuszczycy to lata trzydzieste XX wieku, kiedy Goeckerman wprowadził skojarzoną terapię naświetlań promieniami UVB (290-320nm) z kąpielami dziegciowymi. Zaś od 1953 roku znana jest metoda Ingrama, która łączy naświetlania promieniami UVB z kąpielami dziegciowymi i maścią cignolinową stosowaną miejscowo (5, 6). Przełom w fototerapii łuszczycy nastąpił w 1974 roku kiedy to Parrish i wsp. przedstawili korzystne działanie metody PUVA.

W 1976 r. Fisher wykazał najefektywniejsze działanie promieni UVB o długości 313 nm w leczeniu łuszczycy. Porównawcze badania Parrisha i Jaenicke’a potwierdziły skuteczność tego zakresu promieniowania.

W oparciu o te odkrycia, pod koniec lat osiemdziesiątych wyprodukowano palniki TL-01, które emitują głównie promienie 311nm, a więc bardzo zbliżone do najskuteczniejszych w likwidowaniu zmian łuszczycowych (20, 21). (ryc. 1).

Obecnie stosuje się promienniki UV umieszczone w zespołach, w oprawach w postaci łóżka lub kabiny, co umożliwia jednoczesne naświetlanie całego ciała (ryc. 2A). Dostępne są również mniejsze oprawy służące do naświetlań miejscowych (ryc. 2B). W oprawach mogą być umieszczone promienniki o różnym paśmie: UVA, UVB, UVB 311 nm lub w konfiguracji mieszanej.  Zaletą promienników niskociśnieniowych jest małe wydzielanie ciepła. Nowoczesne kabiny wyposażone są w system komputerowy, który ustala czas naświetlania w zależności od zaprogramowanej dawki (w J/cm2) i typu skóry. Ponadto program ten umożliwia prowadzenie kartotek pacjentów i archiwizację danych pochodzących z każdej sesji terapeutycznej. Programowanie dawek może odbywać się w sposób manualny lub za pomocą czytników indywidualnych kart chipowych pacjentów.

Wyeliminowanie promieni o krótszej fali, które działają silnie rumieniotwórczo zwiększyło bezpieczeństwo stosowania fototerapii UVB. Badania wskazują na znikomy odsetek doraźnych działań niepożądanych promieniowania UVB 311 nm, takich jak wystąpienie oparzeń i wpływ kancerogenny (20). W związku z tym, pasmo UVB 311 nm wskazane jest u osób, u których nie można stosować fotochemoterapii, czyli u dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży lub karmiących, a także u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Ponadto zalecane jest w przypadku HIV-pozytywnych pacjentów (1).

Uważa się, że korzystny wpływ działania UVB 311 nm wiąże się ze swoistą immunosupresją, zwiększeniem apoptozy limfocytów T w skórze, przywróceniem prawidłowego profilu cytokinowego, a także zmniejszeniem ekspresji cząsteczek przylegania CLA w limfocytach nacieku w łuszczycy (18, 20).
 
Obecnie szeroko stosowane są naświetlania UVB w terapii skojarzonej z kąpielami leczniczymi (8). Łączenie tych metod poprawia skuteczność fototerapii, skraca czas leczenia potrzebny do uzyskania remisji, a także pozwala na zmniejszenie łącznej dawki zastosowanego promieniowania UV (17, 20). Kąpiele siarczkowe działają keratolitycznie  i keratoplastycznie oraz przeciwświądowo hamując uwalnianie mediatorów zapalenia. W wyniku oddziaływania z wolnymi rodnikami w głębszych warstwach naskórka, siarka działa również przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicznie (14). Pozostając na powierzchni naskórka siarka wchodzi w reakcję z mocznikiem. W wyniku tego powstaje siarczek amonu, który wraz z redukującymi właściwościami siarki dwuwartościowej działa odkażająco (12). Ponadto siarka ma zdolność wiązania tlenu tkankowego (co spowalnia procesy metaboliczne w skórze) i powoduje osłabianie aktywności mitotycznej naskórka (2).

Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe są szczególnie wskazane u pacjentów w łuszczycowym zapaleniu stawów, u których oprócz zmian skórnych występują również zmiany zapalne w obrębie stawów.

CEL PRACY

Celem pracy była ocena skuteczności zastosowania sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych oraz naświetlań pasmem UVB 311nm u chorych z łuszczycą zwyczajną.

MATERIAŁ I METODY

Badaniu poddano grupę 50 chorych, w tym 28 mężczyzn i 22 kobiety, w wieku 21-78 lat ( = 45,6 ± 12,58) (tab.1) z rozpoznaniem łuszczycy zwyczajnej, leczonych w Zakładzie Medycyny Fizykalnej Kliniki Rehabilitacji WIM w Warszawie.

W postępowaniu stosowano naświetlania promieniami UVB 311nm lampą Medisan 2008 PC w połączeniu ze sztucznymi kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi. Zabiegi prowadzono średnio 5 razy w tygodniu (od poniedziałku do piątku). Sztuczne kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe przygotowywano, wlewając 150 ml roztworu siarczku sodu (20%) a następnie 100 ml. 18% technicznego kwasu solnego do wanny wypełnionej wodą gospodarczą (około 150 l) o temperaturze ok. 37oC. Czas trwania kąpieli wynosił 15 minut.

Bezpośrednio po kąpieli pacjentów poddawano naświetlaniom. Wstępną dawkę promieniowania ustalano w oparciu o uzyskaną z wywiadu informację o reakcji pacjenta na światło słoneczne, wg której pacjentów kwalifikowano do odpowiedniego fototypu skóry:

• I i II typ skóry – dawka wstępna 100 mJ/cm2

• III i IV typ skóry – dawka wstępna 200 mJ/cm2

W zależności od nasilenia odczynu, w trakcie terapii dawkę zwiększano o 100-150 mJ/cm2 co 1-2 naświetlania. Pacjenci w trakcie naświetlań osłaniali oczy okularami ochronnymi.

Badanie przeprowadzono metodą wywiadu bezpośredniego, w oparciu o kwestionariusz ankiety składającej się z pytań dotyczących: wieku pacjenta, początku choroby (rok życia, w którym pierwszy raz ujawniła się choroba), czasu trwania ostatniego nawrotu klinicznego (wyrażonego w miesiącach), czasu trwania ostatniej remisji klinicznej (wyrażonego w miesiącach), subiektywnej oceny przez pacjenta skuteczności naświetlań pasmem UVB 311nm i  kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych.

Przed rozpoczęciem terapii i po 15 zabiegach (naświetlań promieniami UVB 311 nm i kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych), na podstawie badania przedmiotowego,  u pacjentów określano stopień rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych w oparciu o wskaźnik PASI (Psoriasis Area Severity Index) (20).

Wskaźnik PASI  wyliczano oddzielnie dla czterech obszarów: głowy (G), tułowia (T), kończyn górnych (KG), kończyn dolnych (KD), w oparciu o dane kliniczne: rumień (r), naciek (n), złuszczanie (z) – wszystkie określane w skali 0-4; powierzchnie skóry zajętej przez zmiany łuszczycowe (P) – określanej w skali 0-6.

W wyliczeniu końcowym wyniki sumowano:

PASI = 0,1 (Gr + Gn + Gz) PG + 0,2 (Tr + Tn + Tz) PT + 0,3 (KGr + KGn + KGz)

PKG + 0,4 (KDr + KDn + KDz) PKD

Zakres skali PASI waha się od 0 (brak zmian) do 72 (ciężkie zmiany), jest to liczba bez miana. Współczynniki wywodzące się z niej to PASI 50, 75, 90 podawane w procentach, oznaczające odpowiednio redukcję zmian łuszczycowych o 50, 75 i 90 procent.

Stopień redukcji wskaźnika PASI wyrażano posługując się wzorem (7):

wskaźnik PASI przed leczeniem – wskaźnik PASI po leczeniu) x 100

__________________________________________________________

wskaźnik PASI przed leczeniem

Powierzchnię skóry zajętej zmianami klinicznymi oceniano przy użyciu reguły dziewiątek (15):  głowa 9% powierzchni ciała, kończyna górna 9% p.c., tułów – przód 18% p.c., tułów – tył 18% p.c., kończyna dolna 18% p.c., okolice krocza 1% p.c.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Uzyskane wyniki w grupie badanej przed i po zastosowanym leczeniu fizykalnym poddano analizie statystycznej. Do oceny istotności pomiędzy średnimi arytmetycznymi użyto testu T-studenta dla wartości powiązanych, po zbadaniu normalności rozkładu otrzymanych wyników. Za istotne przyjęto wartości przy p < 0,01.

W opracowaniu użyto oznaczeń:

min. – max. – zakres zmienności cech,
x – średnia arytmetyczna,
SD – odchylenie standardowe
n – liczba przypadków
p – poziom istotności

WYNIKI BADAŃ

W grupie badanej:

• początek choroby przypadał na 8-60, średnio 25 rok życia,

• czas trwania choroby zawierał się w granicach od 0,5 miesiąca do 52 lat i wynosił średnio 21 lat,

• czas trwania ostatniego nawrotu klinicznego zawierał się w granicach od 0,5 do 17 i wynosił średnio 5 miesięcy,

• czas trwania ostatniej remisji klinicznej zawierał się w granicach od 1 do 24 i wynosił średnio 6,58 miesięcy,

• powierzchnia skóry zajętej zmianami klinicznymi wahała się od 10,5 do 62,5 i wynosiła średnio 34% (tab. 3).

Zastosowane postępowanie fizykalne wyrażało się istotną statystycznie redukcją wskaźnika PASI (p < 0,01). Przed leczeniem średni wskaźnik PASI wynosił 17,88 ± 11,44 zaś po leczeniu 7,5 ± 4,32 (tab. 4).

Po zastosowanej terapii 14 osób (28%) osiągnęło PASI 75, 16 (32%) osiągnęło PASI 50, zaś u 15 osób (30%) stwierdzono redukcję wskaźnika PASI o 25%. U 3 osób (6%) stwierdzono nieznaczną poprawę (redukcja PASI poniżej 25%), u 2 osób (4%) nie uzyskano poprawy (ryc. 3). Większość chorych dobrze znosiła leczenie. Sporadycznie tylko wystąpił odczyn rumieniowy.

Skuteczność terapii skojarzonej kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych i naświetlań wąskopasmowym UVB według subiektywnej oceny pacjentów przedstawia rycina 4.

DYSKUSJA

W badanej grupie chorych wartości wskaźnika PASI zawierały się w granicach 6,2-44,2 ( = 17,88). Przyjmuje się, że wskaźnik PASI od 3 do 12 charakteryzuje łuszczycę o łagodnym przebiegu, od 12 do 18 – łuszczycę średnio ciężką, natomiast powyżej 18 – łuszczycę ciężką (11). Chorzy w badaniach reprezentują zatem wszystkie grupy i mieszczą się w kategorii łuszczycy średnio ciężkiej.

Naświetlania promieniami UVB 311 nm w skojarzeniu z kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi, są wartościową metodą leczenia łuszczycy. Fototerapia wąskopasmowym UVB nie wymaga stosowania psoralenów zaś keratoplastyczny wpływ kąpieli siarczkowych stanowi doskonałe uzupełnienie terapii. Metody te są chętnie stosowane przez chorych ponieważ nie powodują większych skutków ubocznych.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono danych dotyczących bezpośrednich wyników leczenia promieniami UVB 311 nm w połączeniu ze sztucznymi kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi. Według różnych autorów uzyskanie redukcji zmian powyżej 90% jest możliwe u 45-83% pacjentów stosując monoterapię pasmem UVB 311nm (1, 20). Grzybowski i wsp. (4) donoszą o uzyskaniu redukcji PASI powyżej 50% u pacjentów z łuszczycą o łagodnym przebiegu (PASI < 10) i są to dane dotyczące monoterapii kąpielami radonowo-siarczkowo-fluorkowymi. Waszczykowska i wsp. (19) przedstawiają wyniki leczenia uzdrowiskowego w Lądku Zdroju z zastosowaniem około 20 kąpieli radonowo-siarczkowo-fluorkowych w połączeniu z naświetlaniem promieniowaniem ultrafioletowym. W 82% przypadków uzyskano całkowitą remisję zmian u 18% chorych, wybitną poprawę u 47%, częściowe ustąpienie wykwitów u 17%, zaś u 18% chorych stwierdzono brak poprawy.

W badaniach własnych zastosowano sztuczne kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe i naświetlania pasmem UVB 311 nm, a wyniki przedstawiono po 15 zabiegach. Zastosowane postępowanie powodowało istotne statystycznie obniżenie wskaźnika PASI świadczące o poprawie klinicznej. U 28% chorych uzyskano wybitną poprawę (PASI 75). Znaczną poprawę można było zaobserwować u 32% leczonych (PASI 50). U 30% pacjentów stwierdzono nieznaczną poprawę (PASI 25). U 6% pacjentów zaobserwowano ustępowanie dolegliwości skórnych w stopniu niezadowalającym (redukcja PASI poniżej 25%), zaś u 4% chorych nie uzyskano poprawy. Objawy uboczne występowały sporadycznie i wyrażały się niewielkim odczynem rumieniowym skóry. Uzyskane wyniki w porównaniu  z terapią skojarzoną z SUP (UV 300-340nm) (9) wskazują na lepsze efekty terapeutyczne w ustępowaniu zmian łuszczycowych. Pacjenci również (92%) preferują tę formę terapii w porównaniu z wcześniejszą formą leczenia (SUP – 57,14%) (9).

WNIOSKI

Skojarzone postępowanie z zastosowaniem kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych i naświetlań UVB 311 nm jest efektywną klinicznie metodą leczenia fizykalnego łuszczycy zwyczajnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Beani J.C., Jeanmougin M.: Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris: Good practice guideline and recommendations of the French Society of Photodermatology. Ann Dermatol Venereol. 2010 Jan, 137, (1):21-31.

2.    Duda R., Jędrzejczak M.: Właściwości fizykochemiczne, mechanizm działania i zastosowanie kliniczne buskiej wody mineralnej siarczkowo-siarkowowodorowej słonej. Farmacja Polska 2004, 1: 30-35.

3.    Ghoreschi K, Rocken M: Immunopathogenesis of psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2003 Jul,1(7), 524-32.

4.    Grzybowski G. i wsp.: Metody balneologiczne leczenia łuszczycy pospolitej. Balneologia Polska 2003, XLV, 3-4: 9-13.

5.    Grzybowski G., Żaba R., Samborski W.: Fototerapia w leczeniu łuszczycy pospolitej. Przewodnik Lekarza, 2005, 7: 50-53.

6.    Grzybowski G.: Zastosowanie balneoterapii i balneofototerapii w leczeniu łuszczycy pospolitej. Post. Dermatol. i Alergol. 2003, XX, 5: 307-310.

7.    Halevy S. et al.: The role of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy with Dead Sea bath salt. IMAJ, 2001, 3: 828-32.

8.    Hollo P. et al.: Synchronous balneophototherapy is effective for the different clinical types of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep;19(5):578-81.

9.    Iwaniszczuk A. Kuliński W.: Analiza postępowania fizykalnego  łuszczycy. Balneologia Polska, 2007, 3: 171-177.

10.    Jabłońska S., Majewski S.: Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne. W: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL, Warszawa, 2005.

11.    Kaszuba A. i wsp.: Pierwiastki śladowe: chrom, kobalt i nikiel u chorych z łuszczycą pospolitą w różnych stadiach rozwojowych. Część II. Zależność stężenia chromu, kobaltu i niklu w wybranych składowych morfotycznych i wydalinach od cech klinicznych choroby. Post. Dermatol. Alergol. 2004, XXI, 3: 105-120.

12.    Legwant Z.: Możliwości wykorzystania buskich wód siarczkowo-siarkowodorowych w lecznictwie. Balneologia Polska, 1995, 37: 28-31.

13.    Łuczkowska M., Żaba R.: Łuszczyca. Przew. Lek., 2005, 7: 38-49.

14.    Matz H. Orion E., Wolf R.: Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther 2003, 16, 132-140.

15.    Plantz SH, Adler JN, Jakubaszek J. (red.).: Medycyna ratunkowa. Wyd. I polskie. Urban and Urban, Wrocław, 2000.

16.    Rokowska-Waluch A.,  Pielesiak A,,  Pawlaczyk M.: SPA-terapia w leczeniu łuszczycy. Przegl Dermatol., 2009, 96, 367–370.

17.    Schiffner R et al.: Stolz W. Evaluation of a multicentre study of synchronous application of narrowband ultraviolet B phototherapy (TL-01) and bathing in Dead Sea salt solution for psoriasis vulgaris. Br J Dermatol. 2000 Apr.,142(4):740-7.

18.    Sigmundsddottier H. Gudionsson J.E. Validarsson H.: The effect of ultraviolet B treatment  on the expression of adhesion molecules by circulating T lymphocytes in psoriasis. Br J Dermatol., 2003, 148: 996-1000.

19.    Waszczykowska E. i wsp.: Leczenie uzdrowiskowe wybranych chorób skóry w Lądku Zdroju. Folia Medica Lodziensia, 2002, 29: 95-101.

20.    Wolska H., Langner A.: Łuszczyca. Czelej, Lublin, 2006.

21.    Wolska H. i wsp.: Zastosowanie naświetlań wąskim pasmem UVB (311nm) w leczeniu łuszczycy. Przegl. Dermatol., 2002, 89: 29-34.

22.    Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego: Zasady postępowania w łuszczycy. Konsensus PTD. Przegl. Dermatol. 200, 6 (87), 465-471.

23.    Żaba R. i wsp.: Immunopatogeneza i leczenie łuszczycy. Nowiny Lekarskie, 2000, 69; 11: 917 – 930.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Włodzisław Kuliński
Klinika Rehabilitacji z Zakładem Medycyny
Fizykalnej WIM
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa

Artykuł nadesłano: 15.11.2009
Zaakceptowano do druku: 12.01.2010