WSTĘP

Zabiegi fizykoterapeutyczne są niezbędnym etapem procesu rehabilitacyjnego zwykle poprzedzającym ćwiczenia lecznicze. Różne rodzaje zabiegów fizykoterapeutycznych oparte są o działanie bodźców fizycznych (światła, pola magnetycznego, prądu elektrycznego, fali dźwiękowej, różnic temperatur) na tkanki organizmu ludzkiego (1, 2). Znane liczne rodzaje zabiegów fizykoterapeutycznych, które są stosowane w różnych modyfikacjach i przy użyciu odmiennych parametrów zabiegowych (dawki czynnika fizycznego, czas wykonywania, sposób aplikowania do organizmu ludzkiego). Niektóre spośród metod fizykoterapii straciły współcześ-
nie znaczenie lecznicze i nie są stosowane. W praktyce leczniczej zazwyczaj wykonywane są zabiegi fizykoterapeutyczne zaliczane do refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zabiegi refundowane są bezpłatne i przez to łatwiej dostępne dla pacjentów. Leczenie za pomocą fizykoterapii wymaga użycia nowoczesnej aparatury medycznej i zachowania wysokich standardów bezpieczeństwa, a także wiedzy i doświdczenia ze strony ordynującego lekarza. Zazwyczaj postępowanie rehabilitacyjne dotyczy schorzeń przewlekłych.

Spośród tych schorzeń najczęściej występujące w Polsce to choroby kręgosłupa i stawów obwodowych, które stanowią odpowiednio 16% i 14% wszystkich chorób przewlekłych (3).

Metody fizykoterapii zmieniają się wraz z postępem technologicznym w zakresie budowy aparatury zabiegowej. Badania naukowe prowadzone w trosce o bezpieczeństwo i skuteczność fizykoterapii przyczyniają się do zmiany w zakresie wskazań i przeciwwskazań do poszczególnych zabiegów oraz zmieniają preferencje lekarzy w zakresie ich doboru. 

CEL BADAŃ

Celem badań było określenie z powodu jakich schorzeń pacjenci są najczęściej kierowani na zabiegi rehabilitacyjne oraz jakie zabiegi są preferowane przez lekarzy.

MATERIAŁ I METODY

Źródłem informacji były karty zleceń zabiegowych pochodzące z poradni lekarskich różnych zakładów opieki zdrowotnej, trafiające do Ośrodka Rehabilitacji Instytutu Medycyny Wsi celem realizacji to znaczy wykonywania zleconych zabiegów. Wykonanie zabiegów było potwierdzane podpisem pacjenta i terapeuty na karcie zleceń. Tylko zabiegi faktycznie wykonane były uwzględniane w analizie. Dane z kart zleceń zabiegowych przenoszono do uprzednio przygotowanych ankiet, a następnie do elektronicznej bazy danych. Ocenę statystyczną wykonywano przy użyciu testów ANOVA i Chi2 wchodzących w skład programu Statistica v.8.0.

Łącznie uwzględniono 5222 karty zleceń, zrealizowane od 1 stycznia 2006 do 31 grudnia 2008 r.

Wśród osób rehabilitowanych było ponad dwukrotnie więcej kobiet (68,3%) niż mężczyzn (31,7%). Średni wiek w badanej populacji wynosił 54 lata w dniu rozpoczynania rehabilitacji i był znacząco wyższy wśród kobiet. Osoby mieszkające w miastach ponad 4-krotnie częściej uczestniczyły w zabiegach rehabilitacyjnych (83,2%) pacjentów.

Analizując stan zatrudnienia leczonych pacjentów stwierdzono, że największą grupę stanowiły osoby czynne zawodowo (46,1%), nieco mniej było emerytów (36,2%), natomiast (10,1%) rencistów. Osoby poddawane rehabilitacji były najczęściej ubezpieczone  w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (84,3%), mniej było osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (15,15%).

Skierowania na zabiegi rehabilitacyjne wydawane były głównie podczas wizyt pacjentów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (73,9%), skierowania z niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej stanowiły (26,1%).Wśród lekarzy kierujących na zabiegi przeważali lekarze specjalności ortopeda/traumatolog (23,11%), na drugim miejscu lekarze interniści (nie reumatolodzy) (22,81%), na trzecim lekarze specjaliści rehabilitacji medycznej, balneologii, medycyny sportowej (18,11%).

WYNIKI

Najczęstszymi przyczynami kierowania pacjentów na zabiegi fizykoterapii były artropatie (36,26%), choroby grzbietu (kręgosłupa) (24,03%) oraz choroby układu nerwowego (13,06%). Analiza skierowań rehabilitacyjnych z uwzględnieniem kodów klasyfikacji ICD-10 umieszczanych przez lekarzy kierujących na pierwszym miejscu wskazuje, że najczęściej używanym kodem ICD-10 jest kod M-15 oznaczający zwyrodnienia wielostawowe (25,2%).

Najczęstszymi  przyczynami zachorowań będącymi powodem kierowania na zabiegi fizykoterapii w populacjach kobiet i mężczyzn były zmiany zwyrodnieniowe wielostawowe M-15 (35,9%) i M-47 zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (22,24%). Pod względem przyczyn kierowania na leczenie, populacje te różniły się między   sobą w sposób statystycznie istotny. U kobiet w porównaniu do mężczyzn, zwraca uwagę większa częstość choroby zwyrodnieniowej stawów (M-15) oraz mniejsza częstość schorzeń wynikających z przeciążenia tkanek miękkich (M-70) (ryc. 1).

Porównywano także subpopulacje osób młodych (do 40 rż.), starszych (41-65 rż.) i najstarszych (powyżej 65 rż.). Wykazano, że w zakresie przyczyn skierowań na zabiegi fizykoterapii zachodzą istotne statystycznie różnice pomiędzy tymi populacjami. Z wiekiem wzrasta odsetek chorych leczonych na chorobę zwyrodnieniową stawów (M-15), zaś zmniejsza się odsetek chorych z rozpoznaniem zespołów uciskowych tkanek miękkich (M-70), choroby krążka międzykręgowego (M-51) i zaburzenia korzeni rdzeniowych (G-54) (ryc. 2).

W badanym materiale znacznie przeważali liczebnością pacjenci mieszkający w mieście (83,2%) badanych nad mieszkającymi na wsi (16,8%). Analizując przyczyny skierowań na zabiegi fizykoterapii wykazano pomimo dużych różnic liczebności, że populacje miejska i wiejska różnią się w sposób istotny statystycznie.

Poddane analizie karty zabiegowe zawierały łącznie 12 0340 zabiegów fizykoterapii wykonanych od 01.012006-31.12.2008. W poszczególnych latach 2006, 2007 i 2008 wykonano odpowiednio 39 411, 42 272 i 38 657 zabiegów.

Najwięcej wykonano zabiegów laseroterapii (21,33%), krioterapii miejscowej ciekłym azotem (14,91%) i fonoterapii (11,30%).

Ilość zabiegów wykonywanych w poszczególnych kwartałach podlegała istotnym wahaniom na przestrzeni analizowanych trzech lat. W celu określenia ewentual-
nych zmian sezonowych (zależnych od pory roku) w ilości zabiegów poddano analizie dane dotyczące 10 najczęstszych ich rodzajów. Zestawiono i porównano liczby zabiegów z trzech lat w odniesieniu do I, II, III i IV kwartału roku kalendarzowego.

Wykazano, że w przypadku laseroterapii, krioterapii miejscowej ciekłym azotem, ultradźwięków, prądów TENS, zachodzi istotne statystycznie zróżnicowanie kwartalne ilości wykonywanych zabiegów. Z powodu braku obowiązujących standardów w zakresie zlecania zabiegów fizykoterapeutycznych w poszczególnych schorzeniach, są one zlecane według obecności przeciwwskazań oraz według doświadczenia lekarza.  Jedynie w przypadku pola magnetycznego niskiej częstotliwości wykazano istotne statystycznie „preferowanie” tego zabiegu w odniesieniu do niektórych schorzeń (zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa M-47 i choroby krążka międzykręgowego M-51).

DYSKUSJA

Badania stanu zdrowia ludności Polski w 2004 wskazują, że kobiety nieco częściej niż mężczyźni korzystają z wizyt u lekarzy (4). Kobiety także nieco częściej leczą się  na choroby narządu ruchu niż mężczyźni. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono ponad dwukrotnie większy udział kobiet niż mężczyzn  wśród osób korzystających z zabiegów rehabilitacyjnych. Biorąc pod uwagę że prawie połowę pacjentów rehabilitowanych stanowiły osoby czynne zawodowo można przypuszczać, że kobiety w okresie aktywności zawodowej wykazują większą troskę o własne zdrowie i sprawność fizyczną. 

W strukturze stanu zatrudnienia osób rehabilitowanych zwraca uwagę niewielki odsetek osób pozostających na rentach chorobowych (ok. 10%) w stosunku do czynnych zawodowo (46%). Obserwacje przeczą powszechnemu przekonaniu o tym, że rehabilitacja skierowana jest do osób niepełnosprawnych i przewlekle chorych oraz wskazują, że osoby pracujące wykazują zainteresowanie powrotem do pełni zdrowia. 

Bardzo duża, ponad czterokrotna przewaga osób mieszkających w mieście wśród rehabilitowanych pacjentów może być spowodowana faktem łatwiejszej dostępności do rehabilitacji ambulatoryjnej dla mieszkańców miasta (krótszy dojazd, mniejszy koszt). Dostęp do lekarzy specjalistów jest na obszarach wiejskich trudniejszy i nie ulega poprawie (5). Warunki pracy w gospodarstwach rolnych powodują, że zapadalność na przewlekłe choroby narządu ruchu jest na wsi bardzo duża. Choroby narządu ruchu są na pierwszym miejscu wśród przyczyn występowania o świadczenia przez ubezpieczonych  (6, 7). Wyniki przeprowadzonych badań mogą wskazywać, że stopień wykorzystania świadczeń rehabilitacyjnych w przypadku ludności wiejskiej może być niedostateczny.

Analizując przyczyny skierowań na rehabilitację stwierdzono, że najczęściej, jako przyczynę rehabilitacji lekarze kierujący podawali przewlekłe schorzenia układu ruchu oraz przebyte urazy. Specjalizacje lekarzy najczęściej kierujących na zabiegi odpowiadają tym rodzajom schorzeń. Lekarze rodzinni realizują w Polsce 63% wizyt lekarskich (3). Uwzględniając możliwość  kierowania na rehabilitację przez lekarzy POZ należy uznać, że odsetek lekarzy rodzinnych (14%) wśród kierujących jest bardzo niewielki i niedostateczny wobec ich roli w systemie ochrony zdrowia. Tymczasem przewlekłe schorzenia narządu ruchu są wymieniane na drugim miejscu (46%) w statystykach dotyczących przyczyn niepełnosprawności. 

Analizując przyczyny skierowań stwierdzono różnicę pomiędzy populacjami kobiet i mężczyzn w zakresie przyczyn rehabilitacji. U badanych mężczyzn jako przyczyny rehabilitacji częściej występowały schorzenia dotyczące kręgosłupa (zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa M-47, zaburzenia korzeni rdzeniowych G-54) oraz zespoły przeciążeniowe tkanek miękkich (M-70). Wśród kobiet częściej występowała choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych (M-15). Sumaryczne dane epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia tych schorzeń w populacji ludności Polski, zebrane przez GUS wskazują, że choroby przewlekłe stawów i kręgosłupa występują częściej u kobiet niż u mężczyzn (4). Wzrastająca ilość rozpoznań choroby zwyrodnieniowej stawów (M-15 i M-17) w starszych grupach wiekowych odpowiada naturalnemu przebiegowi tej choroby zaliczanej do chorób inwolucyjnych (8).

Pomiędzy pacjentami mieszkającymi w mieście i na wsi także stwierdzono istotną statystycznie różnicę w zakresie przyczyn skierowań na rehabilitację. Mieszkańców wsi kierowano na zabiegi rehabilitacyjne częściej z powodu schorzeń kręgosłupa: zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (M-47), zaburzenia korzeni rdzeniowych (G-54), choroby krążka międzykręgowego (M-51), niż mieszkańców miasta. Charakter schorzeń może wskazywać na przeciążanie układu ruchu podczas wykonywania pracy zawodowej mającej w rolnictwie zazwyczaj charakter pracy fizycznej (6, 9).

Duża liczba kart zabiegowych (5222) oraz bardzo duża liczba wykonanych zabiegów (120 340), pozwalają na przeprowadzenie wielokierunkowych analiz statystycznych. Niewątpliwą wadą materiału badawczego, ograniczającą możliwość wyciągnięcia uogólniających wniosków jest jego pochodzenie z jednego tylko zakładu rehabilitacyjnego położonego na terenie średniej wielkości miasta.

Po przeprowadzeniu klasyfikacji 27 rodzajów zabiegów stwierdzono, że trzy najczęściej wykonywane rodzaje obejmują prawie połowę ogólnej liczby zabiegów. Około 89% wykonanych zabiegów znajduje się w obrębie 10 najczęściej wykonywanych rodzajów.

Na pierwszym miejscu pod względem częstości wykonywania znajduje się zabieg laseroterapii biostymulacyjnej z użyciem metody bezkontaktowej (za pomocą tzw. skanera laserowego). Zabieg ten jest często uważany za pozbawiony istotnych działań niepożądanych występujących bezpośrednio podczas jego wykonywania. Pacjenci chętnie akceptują ten rodzaj fizykoterapii jako bezpieczny i nie stresujący. Lekarze kierujący zlecając laseroterapię biostymulacyjną często nie uwzględniają mniej oczywistych przeciwwskazań do stosowania lasera biostymulacyjnego, przez co mogą narażać pacjentów na ewentualne oddalone w czasie skutki uboczne i działania niepożądane tej metody terapeutycznej (2). Analiza ilości wykonywanych zabiegów poszczególnych rodzajów w przeciągu 3 lat wskazuje na okresowe zmiany proporcji pomiędzy poszczególnymi ich rodzajami. Niestety, nieregularna zmienność w przeciągu całego analizowanego okresu 3-letniego nie pozwoliła wykazać obecności wyraźnych trendów w odniesieniu do proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów zabiegów. Zestawiając dane z kolejnych kwartałów roku kalendarzowego w przeciągu trzech lat stwierdzono sezonowy wzrost ilości wykonywanych zabiegów w II i III kwartale roku kalendarzowego. Powodem tego wzrostu jest zapewne większa skłonność pacjentów do uczęszczania na zabiegi ambulatoryjne w okresie sprzyjającej pogodowo pory roku.

Wybór zabiegu fizykoterapeutycznego w konkretnym schorzeniu przy obecnym stanie wiedzy jest dość trudny. Lekarz leczący uwzględnia powszechnie przyjęte i opisane w literaturze wskazania i przeciwwskazania do zabiegu występujące u danego pacjenta, analizuje cel jaki zamierza osiągnąć i w znacznym stopniu kieruje się swoim doświadczeniem. Analizując cztery najczęstsze schorzenia występujące, jako przyczyny rehabilitacji pod względem rodzajów zalecanych zabiegów, zaobserwowano tendencje, które na ogół można wytłumaczyć prawidłowym zastosowaniem wskazań medycznych. Wyraźnie mniejsza jest ilość zabiegów laseroterapii zalecanych w zwyrodnieniach wielostawowych (M-15).  Promieniowanie laserowe wnika względnie płytko w tkanki i na ogół nie obejmuje większych struktur stawowych (10). W zespołach przeciążeniowych tkanek miękkich (M-70) stosowanie laseroterapii jest częściej uzasadnione i znajduje to odzwierciedlenie w uzyskanych wynikach. Pomimo wyraźnych tendencji do „preferowania” niektórych zabiegów w poszczególny h rodzajach schorzeń, jedynie w przypadku pola magnetycznego niskiej częstotliwości wykazano istotną statystycznie różnicę w częstości jego zastosowania.   

WNIOSKI

1. Najczęstszym pacjentem korzystającym z fizykoterapii ambulatoryjnej był czynny zawodowo mieszkaniec miasta, cierpiący z powodu przewlekłego schorzenia narządu ruchu.

2. Około połowę wykonywanych zabiegów stanowiły trzy najczęściej zlecane rodzaje fizykoterapii (laseroterapia, krioterapia miejscowa, fonoterapia). 

3. Nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy rodzajem wykonywanej fizykoterapii, a leczonym schorzeniem za wyjątkiem magnetoterapii niskiej częstotliwości najczęściej zlecanej w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa i stawów obwodowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia, PWZL, Warszawa, 2006.

2.    Straburzyńska - Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia z elementami klinicznymi t.1-2, PZWL, Warszawa, 2008.

3.    Główny Urząd Statystyczny. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w roku 2007. http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_WZ_podstaw_dane_z_zakre_zdr_2007r..pdf

4.    Główny Urząd Statystyczny. Stan zdrowia Ludności Polski w roku 2004. http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_stan_zdrowia_2004.pdf

5.    Wrzochalska A.: Wybrane aspekty stanu zdrowia ludności wiejskiej po wstąpieniu do Unii Europejskiej. Stowarzyszenie Ekonomistów Rolnictwa i Agrobiznesu, Roczniki Naukowe l, tom X, zeszyt 1.

6.    Kossakowski J.: Orzecznictwo lekarskie w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Zdrowie Publiczne 2003, 113(1/2), 84-89.

7.    Skrętowicz B.: Zdrowie mieszkańców polskiej wsi. Instytut Medycyny Wsi, Lublin, 1994. 

8.    Zimmermann-Górska I.: (red). Reumatologia kliniczna t.1-2, Warszawa, PZWL,  2008.

9.    Bujak F.: (red). Przeciwdziałanie chorobom wynikającym z obciążeń fizycznych u rolników. Instytut Medycyny Wsi, Lublin,  2006.

10.    Stolik S. et al.: Measurement of the penetration depths of red and near infrared light in human “’x vivo’’ tissues. J Photochem Photobiol B, 2000, 57(2–3),  90–93.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Tomasz Saran
Ośrodek Rehabilitacji Instytut Medycyny Wsi
im. Witolda Chodźki
ul. Jaczewskiego 2
20-090 Lublin
tel. 081 718 44 50
mail: saran@dot-com.net.pl

Artykuł nadesłano:10.10.2009
Zaakceptowano do druku: 15.01.2010