Przeszczepienie nerki, wątroby, serca, płuca jest jedyną skuteczną  metodą leczenia schyłkowej niewydolności tych narządów. Przeszczepienie trzustki jest metodą leczenia cukrzycy typu 1, zapewnia insulinoniezależność i wyrównanie metaboliczne. Transplantacja narządu  to metoda bezpieczna, ratująca życie wielu osób i poprawiająca jakość ich życia. Pacjenci powracają do normalnego życia rodzinnego i zawodowego.  Przeszczepienie nerki aż  o 68% zmniejsza ryzyko zgonów w porównaniu z dializoterapią. Prognozowany czas przeżycia pacjenta po transplantacji nerki wynosi 20 lat, a oczekującego na transplantację chorego dializowanego 10 lat. Najwięcej zyskują ludzie młodzi (do 30 roku życia) ale transplantacja przedłuża życie także pacjentom po 60 roku życia.

Liczba osób po przeszczepieniu narządów, dzięki postępowi medycyny transplantacyjnej, systematycznie wzrasta. Na świecie żyje ponad milion ludzi z przeszczepionym narządem (w tym 535 000 po transplantacji nerki). Co roku wykonuje się 90 000 zabiegów transplantacji narządów. W Polsce od 1966 roku do końca 2009 roku wykonano 18 993 transplantacji, z czego 15 046 nerek, 1881  transplantacji wątroby, 1791  transplantacji serca, 240 transplantacji trzustki (z nerką), 29 przeszczepów płuca i 6 płuca z sercem. Pacjenci otrzymujący przeszczepiony  narząd zazwyczaj mają wywiad wieloletniej ciężkiej choroby prowadzącej do powikłań ze strony wielu układów i narządów, a często do niepełnosprawności. Najczęściej nerki są przeszczepiane z powodu ich niewydolności w przebiegu kłębuszkowego zapalenia, nefropatii cukrzycowej, nefropatii nadciśnieniowej, zapalenia śródmiąższowego i torbielowatości. Najczęstszym wskazaniem do transplantacji wątroby jest marskość w przebiegu zakażenia HCV, choroba alkoholowa, autoimmunologice schorzenia wątroby. Przeszczepy serca otrzymują pacjenci z kardiomiopatią niedokrwienną lub rozstrzeniową, płuca natomiast  chorzy z ich zwłóknieniem lub rozedmą. Należy podkreślić, że spośród chorych ze schyłkową niewydolnością narządów  do transplantacji kwalifikowani są pacjenci w najlepszym stanie klinicznym gdyż  korzyści z transplantacji powinny przewyższać ryzyko zgonu i powikłań potransplantacyjnych.

Starzenie się populacji i wzrost zapadalności na choroby nerek, wątroby, serca, płuc prowadzące do ich schyłkowej niewydolności, a także dzięki postępowi medycyny rozszerzające się wskazania do transplantacji są przyczyną  rosnącego zapotrzebowania na przeszczepy, stąd   wydłuża się kolejka osób oczekujących. Na świecie i podobnie w Polsce zapotrzebowanie na przeszczepy nerek szacuje się na około 60 na 1 milion mieszkańców, wątroby 12-16 na milion mieszkańców
a serca  6-8 na milion mieszkańców. W Polsce wykonuje się 30 transplantacji (w tym 21 nerek) na milion populacji, w Niemczech – 59, we Francji – 74, a w Wielkiej Brytanii – 60. Wyniki przeszczepiania narządów są  bardzo dobre, 10 lat przeżywa z czynnym przeszczepem ponad 50% biorców. Jednak nadal problemem pozostaje  poprawa wyników odległych poprzez  dalsze wydłużanie przeżycia biorców i narządów, także dlatego, że  wydłużenie przeżycia przeszczepu i ograniczenie retransplantacji  zmniejsza zapotrzebowanie na nowe  narządy, których brakuje (1).

Z jednej strony wydłuża się przeżycie biorców przeszczepów, a z drugiej starzenie się populacji biorców  i rosnąca  współchorobowość stwarzają nowe wyzwania,  nie tylko dla transplantologów, ale także  lekarzy wielu specjalności mające na celu zapobieganie i leczenie współistniejących schorzeń układu krążenia, ruchu, zaburzeń metabolicznych oraz poprawę jakości życia. Pacjent wymaga kompleksowej opieki obejmującej: edukację, monitorowanie czynności przeszczepu oraz zapobieganie i leczenie powikłań.

Specyfika biorcy przeszczepu związana jest głównie ze stosowanym leczeniem immunosupresyjnym, które pacjent musi przyjmować przez cały czas funkcjonowania przeszczepu, regularnie, w zalecanych dawkach. Immunosupresja oprócz korzystnego efektu hamującego proces odrzucania przeszczepu, wywiera również niekorzystny wpływ na układ immunologiczny biorcy w postaci obniżonej odporności i podatności na infekcje, zwiększonej częstości występowania nowotworów. Ponadto leki immunosupresyjne mają szereg działań niepożądanych i wchodzą w interakcje z powszechnie stosowanymi farmaceutykami. Najczęściej stosowane są  glikokortykosteroidy w skojarzeniu z inhibitorem kalcyneuryny (cyklosporyna A lub takrolimus) i lekiem antyproliferacyjnym (prekursory kwasu mykofenolowego – mykofenolan mofetilu lub mykofenolan sodu coraz rzadziej azatiopryną) lub inhibitorami sygnału proliferacji (sirolimus, everolimus). We wczesnym okresie po transplantacji stosowane są duże dawki leków immunosupresyjnych, które stopniowo są obniżane. Zazwyczaj po upływie 6 miesięcy po transplantacji większość biorców ma zadowalającą, stabilną czynność przeszczepu, rzadko występuje proces ostrego odrzucania a immunosupresja jest minimalizowana do dawek, przy których  przeszczepiany narząd nie jest  odrzucany  a jednocześnie  układ odpornościowy jest zdolny do   zwalczania infekcji. Niskie dawki leków immunosupresyjnych skutkują także mniejszą liczbą działań niepożądanych (2).    

Główną przyczyną zgonów biorców przeszczepionych narządów są powikłania sercowo-naczyniowe. Choroba niedokrwienna serca rozwija się u 15-40% chorych po transplantacji nerki. Czynniki ryzyka to te  typowe  dla populacji ogólnej i czynniki charakterystyczne dla biorców nerki – leczenie dializami w przeszłości, choroba sercowo-naczyniowa przed transplantacją, nadczynność przytarczyc, leki immunosupresyjne (GKS, CsA, Tak), niewydolność nerki przeszczepionej, niedokrwistość, białkomocz, wapnienie tętnic wieńcowych (3, 4).

Nadciśnienie tętnicze występuje u 60-85% biorców nerki, 55% z nich ma źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Czynnik ryzyka to niewydolność przeszczepu, leczenie immunosupresyjne, zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej, opóźnione podjęcie czynności przez nerkę przeszczepioną, przeszczepienie nerki od dawcy zmarłego, szczególnie z obciążeniem genetycznym w kierunku nadciśnienia tętniczego, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerki przeszczepionej, nadkrwistość, hiperkalcemia, choroba własnych nerek, otyłość, nadciśnienie tętnicze przed transplantacją. Leczenie nadciśnienia tętniczego u biorcy narządu stosuje się  według ogólnych zasad. Najczęściej podaje  się ACEI lub ARB lub blokery kanału wapniowego.  Poprawę kontroli ciśnienia tętniczego można uzyskać, modyfikując leczenie immunosupresyjne, np. zamiana CsA na Tak. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego to poniżej 130/80 mmHg (5).

Istotnym problemem u biorców narządów są zaburzenia metaboliczne. Cukrzyca potransplantacyjna (posttransplant diabetes mellitus – PTDM) – rozwija się u osoby, u której nie stwierdzono cukrzycy przed transplantacją. Częstość występowania sięga  6-24%. Lekami diabetogennymi są GKS, Tak i CsA. Leczenie  stsowane jest według ogólnych zasad. Nie zaleca się biguanidów jako leków 1 rzutu. Docelowe wartości HbA1c to 6,5-7% (6). Bardzo ważna obok  postępowania farmakologicznego jest  zmiana stylu życia. Sharif  i wsp. wykazali, że u biorców nerki stosujących umiarkowany  wysiłek fizyczny obserwowano poprawę tolerancji glukozy o  15% w porównaniu z pogorszeniem o 12% w grupie pacjentów nie ćwiczących (7). Korzystne jest także odstawienie glikokortykosteroidów ale często niemożliwe ze względu na ryzyko procesu odrzucania przeszczepu. Dyslipidemia występuje u ponad połowy pacjentów, zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego  opisywane jest u 63% biorców, zwiększone stężenie cholesterolu LDL u 60%, hipertriglicerydemia u 36%. Przyczyną są  przede wszystkim leki immunosupresyjne. Jako leki hipolipemizujące  zalecane są statyny. Ze względu na interakcje z lekami immunosupresyjnymi (CsA, Tak, Rapa, Everl) i większe ryzyko wystąpienia miopatii, rabdomiolizy, uszkodzenia wątroby, hiperkaliemii  zalecane są zredukowane dawki początkowe i monitorowanie w kierunku wystąpienia działań niepożądanych. Preferowane są prawastatyna, fluwastatyna, atorwastatyna. Z fibratów bezpieczny jest gemfibrozil. Można stosować ezetimibe, choć doniesień literaturowych jest jeszcze niewiele (8). Otyłość dotyka 40% biorców i w pierwszym roku po przeszczepieniu, średni przybytek masy ciała w ciągu roku sięga 10 kg. Jest ona czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, gorszego  przeżycia pacjentów i przeszczepów. Okazało się, że nawet schematy leczenia immunosupresyjnego nie-zawierające glikokortykosteroidów nie zapobiegają przybytkowi masy ciała. Najważniejsze są modyfikacja stylu życia i diety (9).

Potransplantacyjna choroba kości ma złożony charakter obejmujący osteoporozę, przetrwałą wtórną nadczynność przytarczyc, jałową martwicę kości, adynamiczną chorobę kości. Częstość osteoporozy badana metodą densytometrii DEXA (gęstość minerału kostnego < -2,5 SD T score) sięga 60%. Największy ubytek masy kostnej ma miejsce w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy po transplantacji. Do czynników etiologicznych należą: terapia glikokortykosteroidami, przebyta osteodystrofia nerkowa, nadczynność przytarczyc, hipogonadyzm, kwasica metaboliczna, palenie papierosów. Objawy kliniczne to złamania kości, często po niewielkich urazach albo samoistne i bóle kostne. Należy kontrolować parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej, raz w roku wykonywać badanie gęstości kości. Strategie terapeutyczne obejmują minimalizację dawek lub odstawienie glikokortykosteroidów, suplementację wapnia i witaminy D, bisfosfoniany, wyrównanie kwasicy metabolicznej, ćwiczenia fizyczne.  Zaleca się wczesne stosowanie bisfosfonianów jako hamujących resorpcję kości ale należy pamiętać o ryzyku adynamicznej choroby kości oraz ostrożnie podawać u chorych z upośledzoną funkcją nerek (10).

Leczenie  uzdrowiskowe wydaje się być korzystnym  uzupełnieniem opieki potransplantacyjnej umożliwiającym rehabilitację ruchową, edukację zasad zdrowego trybu życia i nawyków żywieniowych, poprawę jakości życia. Należy podkreślić, że stan po przeszczepieniu narządu nie jest przeciwwskazaniem do leczenia sanatoryjnego i nie   powinno się ograniczać naszym pacjentom dostępu do tej formy rehabilitacji. W zasadzie nie ma przeciwwskazań do żadnych zabiegów fizykoterapii jeśli są dobrane odpowiednio do wieku pacjenta i współistniejących schorzeń. Aktywność ruchowa jest jak najbardziej wskazana (11, 12).

Rehabilitacja pacjenta w bezpośrednim okresie po operacji powinna odbywać się w ośrodku transplantacyjnym lub ośrodku rehabilitacyjnym pod bezpośrednim nadzorem ośrodka transplantacyjnego (dotyczy to przede wszystkim biorców płuca i serca), natomiast biorca przeszczepu po upływie 6 miesięcy po transplantacji  (wówczas rzadko występuje już proces ostrego odrzucania a dawki leków immunosupresyjnych są istotnie zredukowane), ze stabilną czynnością przeszczepu,  ustalonym dawkowaniem leków immunosupresyjnych, u którego nie stwierdza się  ostrych schorzeń, aktywnych infekcji, poważnego uszkodzenia innych układów i narządów może być leczony w standardowych warunkach sanatoryjnych. Korzystnym rozwiązaniem mogłyby być odrębne turnusy sanatoryjne przeznaczone dla biorców przeszczepów. 

Zagrożeniem dla pacjenta po transplantacji może być rozwój infekcji w okresie pobytu w sanatorium lub  wystąpienie powikłań niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem uzdrowiskowym. Jednak możliwość stałego kontaktu z lekarzem ośrodka transplantacyjnego wydaje się gwarancją  bezpiecznego pobytu pacjenta w sanatorium.

Najczęściej występują infekcje dróg moczowych i dróg oddechowych. Zakażenia w późnym okresie po transplantacji zazwyczaj są takie jak w populacji ogólnej, wymagają jednak natychmiastowego leczenia, często empirycznego. Z antybiotyków najczęściej stosowane są cefalosporyny, fluorochinolony, augmentin. Makrolidy i azole ze względu na interakcję z lekami immunosupresyjnymi (CsA, Takrolimus) należy wdrażać po konsultacji z lekarzem transplantologiem. Należy unikać aminiglikozydów ponieważ są nefrotoksyczne. W ciężkich stanach podawane są karbapenemy. Biorca przeszczepu powinien być raz w roku zaszczepiony przeciwko grypie oraz mieć sprawdzany poziom przeciwciał anty-HBs
i w razie konieczności doszczepiany.

We wczesnym okresie po transplantacji (do 6 miesięcy) u biorcy może dojść do reaktywacji latentnych zakażeń wirusowych, głównie grupy Herpes, a zwłaszcza Cytomegalii i rozwoju innych infekcji oportunistycznych  drobnoustrojami, które nie są  patogenne dla  osób immunokompetentnych. Wymagają one swoistej diagnostyki i agresywnego leczenia ale wyjątkowo występują w późnym okresie po transplantacji przy zmnimimalizowanej immunosupresji (2).

Szczególnie pomocne może być leczenie uzdrowiskowe  wspomagające terapię chorób układu krążenia, zaburzeń metabolicznych w tym hiperlipidemii, otyłości i cukrzycy oraz choroby metabolicznej kości. Modyfikacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, poprzez aktywność fizyczną, redukcję masy ciała, edukację pacjenta w warunkach uzdrowiskowych może mieć dobroczynny wpływ na zmniejszenie  chorobowości i śmiertelności.

Środowisko transplantologów liczy na owocną współpracę z lekarzami balneologii i medycyny fizykalnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Biuletyn Informacyjny Poltransplant 2009, 1 (17). www.poltransplant.org.pl

2.    Durlik M. i Pączek L.: Przeszczepianie nerek w „Choroby nerek” pod redakcją Myśliwiec M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

3.    Gill J.: Cardiovascular disease in transplant recipients; current and future treatment strategies. Clin J Am Soc Nephrol. 2008, 3, S29-S37.

4.    Shirail A. and Bia M.: Management of cardiovascular disease in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3, 491-504

5.    Kasiske B.et al.: Hypertension after kidney transplantation. Am J Kidney Dis 2004, 43, 1071-1081.

6.    Bloom R. and Crutchlow M.:  New-onset diabetes mellitus in kidney recipient: diagnosis and management strategies. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3, S38-S48.

7.    Sharif A., Moore R., Baboolal K: Influence of life style modification in renal transplant recipients with postprandial hyperglycemia. Transplantation, 2008, 85, 353-8.

8.    Holdaas H. et al.: Beneficial effect of ealy initiation of lipid-lowering therapy following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005, 20, 974-980

9.    Lentine K. et al.: Obesity and cardiac risk after kidney transplantation: experience at one center and comprehensive literature review. Transplantation, 2008, 86, 303-312.

10.    Huang M. and Sprauge SM.: Bone disease in kidney transplant patients. Semin Nephrol, 2009, 29, 166-173.

11.    Gordon E. et al.: Need: Tailored exercise regimens for kidney transplant recipients. Am J Kidney Dis, 2005, 45, 769-774.

12.    Painter P. et al.: A randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation, 2002, 74, 42-48.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Magdalena Durlik
Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii
Instytut Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Nowogrodzka 59
02-006 Warszawa
Email: mdurlik@wum.edu.pl

Artykuł nadesłano: 15.06.2009
Zaakceptowano do druku: 15.09.2009