Wiek XXI rozpoczyna się od ogłoszenia epidemii chorób przewlekłych. Obok cukrzycy, osteoporozy, niewydolności serca i demencji dotyczy to także przewlekłej choroby nerek (PCHN). Odsetek osób dotkniętych tą chorobą w poszczególnych krajach różni się istotnie w zależności od czynników etnicznych, stylu życia, czy nawet organizacji ochrony zdrowia, wahając się od 5% do 20% (1, 2, 3, 4). W Polsce oznacza to prawie 5 milionów pacjentów, z których prawdopodobnie większość nie jest świadoma, że ma chore nerki, albowiem w początkowych stadiach PCHN przebiega często skąpoobjawowo. 

Liczba dializowanych w Polsce przekracza obecnie 350 osób na milion mieszkańców i zwiększa się zbliżając do średniej europejskiej, bowiem każdego roku ponad 120 chorych na milion mieszkańców rozpoczyna dializy (1).  Wzrasta także ilość pacjentów z przeszczepioną nerką. Łącznie w Polsce w roku 2010 będzie prawdopodobnie ponad 25 000 osób żyjących dzięki leczeniu nerkozastępczemu, w tym ponad 7 000 z przeszczepioną nerką (2). Proste porównanie tej liczby (tj. dializowanych i żyjących z przeszczepioną nerką) z liczbą chorych na PCHN wskazuje, że tylko nieliczni dożywają do końcowego okresu PCHN. Nie powinno to jednak uśpić naszej czujności, ponieważ wskazuje to właśnie na to, że pacjenci z PCHN są znacznie bardziej narażeni na przedwczesną śmierć, głównie z powodów sercowo-naczyniowych (3). Można nawet powiedzieć, że odsetek dializowanych spośród chorych na PCHN jest w pewnym stopniu miarą skuteczności leczenia, nie tylko przez nefrologów, ale przede wszystkim przez kardiologów czy diabetologów. Jak dotąd balenoklimatolodzy zajmują dość skromne miejsce wśród opiekujących się pacjentami z PCHN, choć z satysfakcją odnotowujemy wzrost zainteresowania zarówno pacjentów leczeniem uzdrowiskowym jak i lekarzy uzdrowiskowych leczeniem takich chorych.

Wynika to chyba z naturalnej tendencji do leczenia osób z wieloma problemami zdrowotnymi, a do takich niestety należą pacjenci z PCHN, w miejscu gdzie możliwe jest stosowanie różnych metod wzajemnie się uzupełniających, wspierających a nawet potencjalizujących. Takim miejscem jest oczywiście uzdrowisko gdzie różnorodne metody fizjoterapeutyczne mogą być wzmacniane przez korzystny wpływ klimatu. Leczenie uzdrowiskowe w chorobach nerek znano i wykorzystywano  już w starożytności, a w XIX wieku liczne były uzdrowiska specjalizujące się w leczeniu chorób nerek i dróg moczowych. Z polskich uzdrowisk, do dziś utrzymujących taki profil trzeba wymienić Cieplice Śląskie Jedlinę, Krynicę, Rymanów, Szczawno, Wysową i Żegiestów (4), choć pacjenci z chorobami nerek prawie na pewno są kuracjuszami wszystkich ośrodków.

Szczególny charakter tej grupy chorych oznacza też „szczególne” wymagania. Dializowani muszą się regularnie dializować, pacjenci z przeszczepioną nerką przyjmować leki immunosupresyjne, a chorzy we wcześniejszych stadiach PCHN mają też pewne ograniczenia co do zakresu i intensywności zabiegów. Nie wszyscy balenoklimatolodzy są tego w pełni świadomi, z kolei nie wszyscy nefrolodzy doceniają w pełni zalety leczenia uzdrowiskowego. Mamy nadzieję, że nasze doniesienie  przyczyni się do ułatwienia ich  współpracy.

PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK (PCHN)

Przewlekła choroba nerek obejmuje wspólną nazwą wiele różnych jednostek etiopatogenetycznych,  których cechą jest utrzymujące się ponad 3 miesiące uszkodzenie nerek i/lub upośledzenie ich czynności powodujące obniżenie filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min/1,73m2 powierzchni ciała (5). Ta oficjalna definicja jest niełatwa do zastosowania w  praktyce uzdrowiskowej, ponieważ najczęściej nie tylko nie znamy dokładnej powierzchni ciała pacjenta, ale i pobyt kuracjusza trwa zazwyczaj znacznie krócej niż 3 miesiące. Warto jednak pamiętać o podanych tu kryteriach, ponieważ zarówno zmiany w moczu, jak i obniżenie filtracji kłębuszkowej mogą mieć charakter odwracalny. 

Wśród czynników etiologicznych, obserwujemy jak pierwotne schorzenia nerek ustępują miejsca nefropatiom wtórnym w przebiegu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy czy innych chorób metabolicznych. Aczkolwiek w Polsce nadal najczęstszą przyczyną niewydolności nerek wśród dializowanych pozostają kłębuszkowe zapalenia nerek, to z bardzo już niewielką przewagą nad nefropatią cukrzycową (6), w innych krajach jak np. USA przeważa już cukrzyca.

Przewlekłą chorobę nerek dzieli się zazwyczaj na 5 stadiów (7):

1.    Uszkodzenie nerek z normalną lub zwiększoną (!) filtracją kłębuszkową (GFR) >90ml/min/1.73m2. W obrazie klinicznym dominują objawy choroby prowadzącej do uszkodzenia nerek: np. cukrzycy czy kłębuszkowego zapalenia nerek, a kreatynina może być prawidłowa lub „niepokojąco niska”.

2.    Łagodne upośledzenie filtracji kłębuszkowej (GFR = 60-89 ml/min1.73m2. Chorobę bardziej widać w badaniach laboratoryjnych niż w specyficznych objawach klinicznych, choć np. niedokrwistość wiąże się najczęściej z osłabieniem i zmniejszeniem sprawności. Trudności z przejściem dystansu 500 m ma co dziesiąty chory. Większość chorych może normalnie pracować. 

3.    Umiarkowane upośledzenie czynności nerek (GFR = 30-59 ml/min1.73m2). Stężenie kreatyniny jest wyraźnie podwyższone nie przekracza jednak 3mg/%, a mocznika 150mg/%. Pojawia się coraz więcej objawów klinicznych, jak np. niedokrwistość, czy wielomocz, niekiedy nasilony przez nadmiar diuretyków. Objawem łatwiej uchwytnym dla chorego jest nocne oddawanie moczu i zwiększone pragnienie, często występują trudności w kontrolowaniu nadciśnienia tętniczego. Dalsze wykonywanie pracy wymagającej wysiłku fizycznego jest znacznie utrudnione, choć 80% chorych jest w stanie przejść bez trudności 500 m.  

4.    Ciężkie upośledzenie czynności nerek (GFR =15-29 ml/min1,73m2). Stężenie kreatyniny często przekracza 6 mg%,  a mocznika 150 mg%. Wszystkie wcześniej opisywane objawy ulegają nasileniu. Bez leczenia, a czasem mimo leczenia, niemal wszyscy chorzy mają nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe. Wzrasta ryzyko powikłań ze strony innych układów i narządów np. krwawienia z przewodu pokarmowego, udaru mózgu czy zawału serca. Trudności z przejściem dystansu ponad 500 m ma co czwarty chory (8). Nasilają się trudności w koncentracji i wykonywaniu pracy umysłowej. Wykonywanie pracy zawodowej jest bardzo utrudnione, ale może się poprawić jeżeli we właściwym czasie rozpoczniemy leczenie nerkozastępcze.

5.    Schyłkowa niewydolność nerek GFR<15ml/min1.73m2. Jeżeli nie rozpoczniemy leczenia nerkozastępczego tj. dializoterapii lub przeszczepienia nerki rozwiną się objawy mocznicy, uszkodzenia prawie wszystkich narządów i układów wtórnego do niewydolności nerek, choć trudno jest podać dokładną wartość GFR przy której bezwzględnie musi to mieć miejsce. Ważniejsza wydaje się ocena kliniczna, w tym prostych objawów jak zdolność  do wysiłku, duszność, apetyt czy wartości ciśnienia tętniczego.

Do leczenia uzdrowiskowego, o ile nie ma innych przeciwwskazań, kwalifikują się pacjenci w stadiach 1-3 oraz skutecznie leczeni nerkozastępczo. Naszym zdaniem nie powinno się raczej kierować do sanatorium pacjentów z PCHN  w stadium 4 oraz 5 jeżeli nie rozpoczęli jeszcze dializoterapii. Choć i tu zasadnicze znaczenie mają nie tyle stężenia kreatyniny czy mocznika, ale wyniki klinicznej oceny stanu chorego, w tym ocena jego wydolności fizycznej. Ta u większości chorych ulega znacznemu upośledzeniu dopiero przy przejściu do IV stadium PCHN, co odpowiada najczęściej stężeniu kreatyniny we krwi ponad 3 mg%, natomiast prawdziwe załamanie wydolności fizycznej dotyczy najczęściej dopiero chorych w V stadium, z kreatyniną ponad 8 mg% (9).  

W naszych rozważaniach, podajemy również stężenia kreatyniny, jako łatwiej dostępne choć dla dokładniejszej oceny trzeba oznaczyć filtrację kłębuszkową. Jej dobrym przybliżeniem, zwłaszcza w stadiach 1-3 jest klirens kreatyniny endogennej. Możemy go zmierzyć oznaczając stężenie kreatyniny we krwi i moczu zebranym w określonym czasie, najczęściej doby.

W praktyce uzdrowiskowej jest to jednak dość kłopotliwe i znacznie częściej korzystamy z oszacowania klirensu w oparciu o stężenie kreatyniny we krwi i wybrane parametry antropometryczne, oznaczamy go wówczas zazwyczaj  eGFR (ang. estimated glomerular filitration). 

Obliczamy go w oparciu o zwykle dość dokładną formułę MDRD (10):

eGFR= 186* (standaryzowane stężenie kreatyniny)-1.154 *wiek-0.203* 0.742 (jeżeli pacjentem jest kobieta)*1.212 (jeżeli pacjent jest rasy czarnej).

Nieco mniej dokładny ale znacznie łatwiejszy do stosowania jest wzór Cocrofta i Gaulta (11):

eGFR = [140- wiek]*masa ciała (kg)* 0.85 jeżeli pacjentem jest kobieta. /[stężenie kreatyniny w surowicy(mg%)*72]

Jak łatwo zauważyć ten wzór dla „standardowego człowieka” tj. 40-letniego mężczyzny o masie 72 kg upraszcza się jeszcze bardziej do eGFR =100/stężenie kreatyniny w mg%, co niekiedy również może być użyteczne w praktyce lecznictwa uzdrowiskowego. Obecnie zaleca się, aby wszyscy pacjenci przy okazji wizyt u lekarza byli poddawani ocenie w kierunku ryzyka PChN, dotyczy to oczywiście także lekarzy uzdrowiskowych (12).

Warto podkreślić istnienie danych na temat korzystnego wpływu wysiłku fizycznego na przebieg PCHN, ćwiczenia w wodzie prowadziły nie tylko do poprawy wydolności fizycznej, ale i do zmniejszenia białkomoczu (13).

CHOROBY KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH

To niejednorodna grupa chorób, w której uszkodzeniu ulegają głównie, przynajmniej w początkowej fazie, kłębuszki nerkowe. Obejmuje ona glomerulopatie wrodzone (np. choroba Fabrego), nabyte (np. amyloidoza) oraz najczęściej występujące w tej grupie kłębuszkowe zapalenia nerek. Choroby te mają zróżnicowaną etiopatogenezę i przebiegi kliniczne oraz odmienne sposoby leczenia.  W tym leczeniu, które bezwzględnie powinno być prowadzone przez lub pod nadzorem nefrologa  istnieje też niewielkie miejsce dla balneoterapii.

Próby leczenia sanatoryjnego (14), w tym zastosowania zabiegów bodźcowych (15) w leczeniu kłębuszkowych zapaleń nerek, podejmowane do lat 80-tych XX w. nie zakończyły się raczej powodzeniem i chyba słusznie zostały zarzucone. Natomiast umiarkowana kinezyterapia, zwłaszcza ćwiczenia przyłóżkowe mogą być cennym wsparciem w profilaktyce powikłań zakrzepowych i utraty masy mięśniowej w czasie sterydoterapii.  Istnieją też ciekawe dane z badań  na zwierzętach przemawiające za korzystnym wpływem pływania na funkcje nerek u myszy z ogniskowym kłębuszkowym zapaleniem nerek (16), choć nie zostało to dotąd potwierdzone w kontrolowanych badaniach u ludzi.

Również bardziej na  podstawie rozważań patofizjologicznych  niż danych pochodzących z kontrolowanych badań,  wydaje się nam zasadne niestosowanie (ograniczenie) zabiegów bodźcowych w fazie aktywności immunologicznej choroby i/lub prowadzonego intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Natomiast w okresie utrzymującej się remisji lub jeżeli choroba nie jest aktywna immunologicznie zabiegi nawet bodźcowe można w zasadzie stosować, zachowując jednak ostrożność, szczególną w przypadku helioterapii i/lub kierowania pacjentów do leczenia uzdrowiskowego.

W praktyce najczęściej okres znacznej aktywności immunologicznej zazwyczaj nie trwa dłużej niż 2-3 lata, ale decyzję w sprawie kwalifikacji chorego trzeba podjąć w porozumieniu z nefrologiem.

Jeżeli chorzy zostaną skierowani do leczenia uzdrowiskowego, można stosować u nich kąpiele w wodach mineralnych, krenoterapię ze wskazaniem na wody wodorowęglanowe oraz umiarkowaną terenoterapię. Przy współistniejących schorzeniach bólowych zabiegi fizykoterapeutyczne, mają pośredni efekt nefroprotekcyjny ponieważ dzięki nim chory może ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które mają udowodnione działanie nefrotoksyczne.  Korzystne może się też okazać poradnictwo dietetyczne oraz prowadzenie tzw. zdrowego,  umiarkowanie oszczędzającego trybu życia i unikanie infekcji (17).

NEFROPATIA CUKRZYCOWA

Współcześnie jest to najczęściej występująca nefropatia wtórna. W USA 60% pacjentów rozpoczynających leczenie dializami choruje na cukrzycę, wydatki związane z leczeniem dializowanego chorego na cukrzycę są o 1/3 wyższe od kosztów leczenia innych dializowanych, a 4,2% chorych na cukrzycę i PCHN pochłania 13% budżetu Medicare (18). Trzeba podkreślić, że nie u wszystkich pacjentów z cukrzycą PCHN rozwija się w wyniku nefropatii cukrzycowej, a cukrzyca może się pojawić dopiero podczas dializoterapii (19).

Pacjenci z cukrzycą, a zatem również z  nefropatią cukrzycową, stanowią dużą grupę chorych korzystających z leczenia uzdrowiskowego. Wydaje się, że jest to właściwe, ponieważ czynniki korzystnie wpływające na przebieg cukrzycy, takie jak zdrowy tryb życia, w tym wysiłek fizyczny  (20) np. w formie terenoterapii, wpływają również korzystnie na przebieg nefropatii (21). Również u myszy z cukrzycą uwarunkowaną genetycznie (db/db) udowodniono korzystny wpływ wysiłku fizycznego we wczesnej nefropatii cukrzycowej co ma wiązać się z zahamowaniem aktywności kaspaz 3 i 8 oraz osłabieniem efektów stresu oksydacyjnego (22). Podobnie działają kąpiele perełkowe czy klimatoterapia wspomagające leczenie nadciśnienia tętniczego, jakże  istotnego czynnika przyspieszającego progresje PCHN. 

Przy leczeniu innych powikłań cukrzycy trzeba jednak pamiętać o częstym współwystępowaniu polineuropatii  cukrzycowej czy powiązanej z nią stopy cukrzycowej. Może to oznaczać zaburzenia w odczuwaniu temperatury i bólu, a zatem pozbawienie organizmu ważnych mechanizmów ostrzegawczych. Sprzyja to powikłaniom leczenia, tak rzadkim jak zawały mięśni szkieletowych,  które jednak istotnie częściej występują w tej grupie chorych (23), ale i infekcjom. Polineuropatia oznacza często mniejszą wrażliwość na ból. To prawdopodobnie stało się przyczyną śmierci 68-letniego pacjenta chorującego na cukrzycę typu 2, który przez 3 godziny kąpał się w wodzie o temperaturze 41º, co doprowadziło do hipertermii i ostrej niewydolności nerek (24). Nie wiemy czy pacjent cierpiał również na nefropatię cukrzycową, ale podobnie jak wielu innych chorych mógł jej nie być świadomy. W niedawno opublikowanych badaniach amerykańskich tylko mniej niż 10% chorych na cukrzycę i PCHN było tego świadomych (25).

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Obejmuje osoby leczone powtarzanymi hemodializami, dializami otrzewnowymi i żyjące dzięki przeszczepieniu nerki. 

CHORZY HEMODIALIZOWANI

Hemodializa (HD) stanowiąca najczęstszą  formę leczenia nerkozastępczego zazwyczaj trwa 4-5 h i jest przeprowadzana trzy razy w tygodniu, co drugi dzień. Leczenie HD wymaga wytworzenia wydajnego dostępu naczyniowego, w postaci przetoki tętniczo-żylnej lub implantacji cewnika do dużej żyły. Taki cewnik, jeżeli jest cewnikiem „permanentnym” tj. o konstrukcji zmniejszającej ryzyko infekcji bakteryjnych, nie stanowi naszym zdaniem, bezwzględnego przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego, ale z pewnością oznacza istotne  ograniczenia zakresu ćwiczeń. W trakcie HD konieczne jest stosowanie antykoagulacji, a w zależności od jej rodzaju zmniejszona zdolność krzepnięcia utrzymuje się przez kilka (zwykła heparyna) lub kilkanaście godzin od jej zakończenia (heparyny drobnocząsteczkowe). Dzięki postępowi dializoterapii, zarówno coraz lepszych możliwości technicznych jak i dostępności do pochodnych erytropoetyny chorzy dializowani stanowią w większości grupę chorych dobrze wyrównanych zarówno metabolicznie jak i hematologicznie. Dość dobrze oznacza jednak „nieco niższą przeciętną hemoglobinę”. W okresie między dializami, zwłaszcza przed następną dializą narasta kwasica metaboliczna. Większość hemodializ przebiega bez istotnych powikłań, jednak u  blisko ¼  chorych dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego,  kurczów mięśni kończyn dolnych, czy bólów głowy, będących wyrazem hipotonii śróddializacyjnej (26).  Te same osoby często czują się istotnie osłabione bezpośrednio po zabiegu, a pełną tj. właściwą dla siebie sprawność odzyskują dopiero na drugi dzień, czyli w dniu bez dializ. Podstawową przyczyną takich dolegliwości jest zbyt szybka ultrafiltracja, ale zarówno  patomechanizm  jak i sposoby zapobiegania są dość złożone (27, 28). Praktyczną wskazówką dla lekarza uzdrowiskowego jest uwzględnienie dni i godzin hemodializ w planie zabiegów oraz zapytanie pacjenta czy często zdarzają mu się takie epizody, albowiem mają one zdecydowanie niekorzystne znaczenie rokownicze (29), a pośrednio przemawiają za zmniejszoną  wydolnością układu krążenia. Samo leczenie hemodializami zazwyczaj wpływa korzystnie na wydolność serca, ale oznacza także blisko 1000 dodatkowych  godzin rocznie spędzonych w łóżku lub w samochodzie w drodze na dializę. Jednak czas dializy można, a nawet trzeba, wykorzystać na kinezyterapię (30), co zdecydowanie korzystnie wpływa na jakość życia tych chorych, tak dorosłych (31) jak i dzieci (32).  Prawdopodobnie nie chodzi tu o jakiś szczególny efekt synergii, a po prostu o motywację i dobre wykorzystanie czasu. Te same ćwiczenia wykonywane w domu i w stacji dializ przynoszą zbliżone rezultaty (33). Korzystne efekty to zmniejszenie objawów zespołu niespokojnych nóg (34), insulinooporności i obniżenie stężenia lipidów (35), zmniejszenie ryzyka zawału serca (36) oraz istotne zwiększenie sprawności chorego, np. dwukrotne wydłużenie odległości możliwej do przejścia przez pacjentów z obwodową miażdżycą tętnic (37). Jest to prawdopodobnie związane z większą elastycznością tętnic i niższym stężeniem mózgowego hormonu natriuretycznego wśród ćwiczących pacjentów (38). Znane są pojedyncze doniesienia o korzystnym wpływie elektrostymulacji i biernej gimnastyki na wydalanie mocznika i fosforanów podczas hemodializ (39). Dlatego uważamy, że  możliwość leczenia balneoklimatycznego, zwłaszcza przy współistnieniu powikłań  i innych schorzeń może być dla chorych hemodializowanych bardzo korzystna. Choć trzeba przyznać, że nadal utrzymują się kontrowersje co do rodzaju najlepiej dobranych zabiegów fizjoterapeutycznych (40) dla hemodializownych. Pacjenci dializowani w naszym ośrodku, którzy choć raz skorzystali z leczenia uzdrowiskowego regularnie starają się o ponowne skierowanie do uzdrowiska. Twierdzą, że ich samopoczucie znacząco się poprawia, a to skłania ich do ponownych wyjazdów.

DIALIZOWANI OTRZEWNOWO

Dializa otrzewnowa oznacza dla chorych nie tylko większą niezależność i swobodę w organizacji swojego czasu, ale także wpływa korzystniej na czynność serca, dlatego jest szczególnie użyteczna również w grupie chorych ze zmniejszoną wydolnością (41). Dializowani otrzewnowo, to najczęściej pacjenci jeszcze bardziej stabilni krążeniowo i z mniejszymi wahaniami stężeń elektrolitów, pH i masy ciała. Większość tych chorych ma zachowaną przynajmniej częściowo diurezę. Dializowani w systemie CADO (ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej) mogą dość dobrze dostosować czasy wymiany płynów do przewidzianych godzin zabiegów. Jednak u tych chorych trzeba pamiętać o obecności cewnika wychodzącego z jamy otrzewnowej  przez powłoki brzuszne i chronić go, tak przed uszkodzeniem jak i zakażeniem. Pacjenci nie powinni kąpać się z zanurzeniem okolicy wyjścia cewnika. Wyjątek może stanowić specjalny plaster wodoszczelny, ale i tu zalecalibyśmy daleko idącą ostrożność. Przeciwwskazane wydają się też ćwiczenia z silnym napięciem mięśni brzucha (niebezpieczeństwo przepukliny). Obecność 2 litrów płynu w brzuchu powoduje też pewne zmniejszenie pojemności oddechowej (6).

PACJENT Z PRZESZCZEPIONĄ NERKĄ

Chorzy po przeszczepieniu nerki są „prawie” zdrowi. Ćwiczenia rehabilitacyjne dla chorych po przeszczepieniu nerki powinny koncentrować się na przezwyciężeniu obecnych jeszcze skutków PCHN w postaci polineuropatii i zaników mięśniowych obejmując ćwiczenia relaksacyjne, koordynacyjne i oddechowe (42).  Zabiegi bodźcowe u tych chorych ze względu na przewlekle stosowaną przez nich  immunosupresję są przeciwwskazane, podobnie jak  ćwiczenia na brzuchu. Ale klimatoterapia, terenoterapia oraz kinezyterapia zajmują należyte miejsce w ich ewentualnym leczeniu uzdrowiskowym. Zdaniem pioniera rehabilitacji nefrologicznej profesora Daula ćwiczenia w tej grupie chorych mogą rozpoczynać się już po 8 tygodniach (43). Do uzdrowiska powinni jednak wyjeżdżać nie wcześniej niż 8 tygodni po przeszczepieniu. Trzeba także pamiętać o immunosupresji jakiej są poddawani, a która oznacza zwiększoną skłonność do infekcji. Często obecna jest nadal przetoka tętniczo-żylna. Miejscem chronionym powinna być także okolica w którą przeszczepiono nerkę, czyli zazwyczaj prawe lub lewe pod- i śródbrzusze. Konieczność przyjmowania sterydów może oznaczać zwiększoną łamliwość kości, ale problem ten występuje u wielu osób dializowanych choć z różnych przyczyn.

POWIKŁANIA LECZENIA UZDROWISKOWEGO

Są stosunkowo rzadkie w tej grupie chorych  i dotyczą przede wszystkim pacjentów zdecydowanie nieprzestrzegających lub opacznie rozumiejących zalecenia lekarzy i fizjoterapeutów. Istotnym czynnikiem ryzyka jest niestety alkohol. Według danych z USA jego nadmiar i/lub narkotyki były odpowiedzialne za prawie połowę zgonów jakie dość rzadko (!) zdarzały się w czasie pobytu w saunie lub Spa (44).  Są znane bardzo nieliczne opisy powikłań fizjoterapii specyficznych dla dializowanych. Jedno z nich  dotyczyło mężczyzny, który po kąpieli w basenie i podwodnym masażu wirowym o „dużej sile” udał się na dializę, co prawdopodobnie wskutek heparynizacji spowodowało krwotok wymagający postępowania zabiegowego (embolizacji tętnicy) (45). Prawdopodobnie niewielkie uszkodzenie naczyń  jakie spowodowało użycie zbyt wysokiego ciśnienia podczas masażu wirowego, po podaniu heparyny przekształciło się w poważne, niebezpieczne dla życia krwawienie. 

Innym stosunkowo niebezpiecznym dla pacjentów z uszkodzeniem nerek miejscem może stać się sauna, zwłaszcza jeżeli jest niewłaściwie stosowana. Stwierdzenie, że sauna jest „ulubionym” miejscem powstawania ostrej niewydolności nerek jest raczej przesadzone, ale 5-godzinny pobyt w saunie parowej w celu intensywnego odchudzania, zdrowego 26-letniego mężczyzny,  doprowadził obok hipokinezy przewodu pokarmowego do ostrej niewydolności nerek i 21-dniowego pobytu
w szpitalu (46).

• Czy leczenie uzdrowiskowe jest dostępne dla polskich pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego

Wydaje się, że tak, choć nie we wszystkich uzdrowiskach współpraca lekarzy uzdrowiskowych i nefrologów jest tak dobra jak w Wysowej. Ale mamy nadzieję, że będzie coraz lepsza, a lokalizacja stacji dializ w pobliżu domu zdrojowego może być pierwszym krokiem w tym kierunku. Kierując chorego dializowanego do uzdrowiska zachęcamy do  kontaktu z lekarzami stacji dializ, gdzie będą prowadzone dializy gościnne.

Zestawiliśmy stacje dializ położone w promieniu do 40 km od polskich uzdrowisk (tab. 1).Taka odległość jest akceptowalna dla chorych. Dla porównania średnia odległość dojazdu pacjentów dializowanych w naszym ośrodku to ponad 30 km. Sądzimy, że w większości wykazanych poniżej stacji dializ istnieje możliwość dializ gościnnych.  Mamy też nadzieję, że zachęcimy sanatoria w wymienionych uzdrowiskach do specjalizowania się w leczeniu chorych dializowanych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Rutkowski B. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2006 r. Drukonsul. Gdańsk, 2008.

2.    Rutkowski B.: Przewlekła choroba nerek – wyzwanie XXI wieku. Przew. Lek., 2007, 2 ,80-88.

3.    McCullough P.A., Li S., Jurkovitz C.T. and All for KEEP Investigators Chronic kidney disease, prevalence of premature cardiovascular disease, and relationship to short-term mortality. Am Heart J. 2008 156 277-83

4.    Ponikowska I., Ferson D.: Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa. Medi Press Warszawa, 2009.

5.    K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,

6.    classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 39 S1-266.

7.    Zarzecki M. i wsp.: Przyczyny przewlekłej niewy-
dolności nerek i stan kliniczny chorych w chwili rozpoczęcia hemodializoterapii w obszarze Górnego Śląska. Wiad. Lek., 2004,  57, 145-150.

8.    Levey A.S. et al.:  National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003, 139, 137-47

9.     Stevens L. et al.: N.Engl.J.Med.2006:354:2473-2483

10.    Daul et al.: Sport und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke Dustri Verlag 1997

11.     Levey A.S. et al.:A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999, 130, 461-70.

12.     Cockcroft D.W., Gault M.H.: Prediction of creatinine clearance from serum  creatinine. Nephron. 1976,16:31-41.

13.    Czekalski, S.: Przewlekła choroba nerek – przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie. Przew. Lek., 2007, 1: 10-16.

14.     Pechter U. et al.: Regular low-intensity aquatic exercise improves cardio-respiratory functional capacity and reduces proteinuria in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant. 2003, 18 624-5.

15.     Shimonko I.T.: Treatment of chronic glomerulonephritis at the Truskavets health resort] Vrach Delo. 1975, 10, 72-4.

16.     Bogoliubov V.M., Masterkova N.V.: Treatment of chronic glomerulonephritis patients by exposing them to an ultrahigh-frequency (27.12 MHz) electrical field transcerebrally and over the  area of the adrenal projection] Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 1985, 6, 9-12.

17.     Osato S. et al.: Effect of swimming exercise on the progress of renal dysfunction in rat with focal glomerulosclerosis. Nephron,1990, 55,306–311. Burden R, Tomson C Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease:concise guidelines. Clin Med. 2005, 5 ,635-42.

18.    Foley R.N., Collins A.J.: The growing economic burden of diabetic kidney disease. Curr Diab Rep. 2009, 9,  460-5.

19.    Szeto C.C., Chow K.M., Kwan B.C.: New-onset hyperglycemia in nondiabetic chinese patients started on peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis. 2007, 49, 524-32.

20.     Redon J. et al.: The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension position statement. J Hypertens. 2008, 26, 1891-900.

21.     Bergert F.W. et al.: Pharmacotherapy guidelines for the aged by family doctors for the use of family doctors: Part D Basic conditions supporting drug treatment. : Int J Clin Pharmacol Ther. 2009, 47, 289-302.

22.     Ghosh S. et al.: Moderate exercise attenuates caspase-3 activity, oxidative stress, and inhibits progression of diabetic renal disease in db/db mice. Am J Physiol Renal Physiol. 2009, 296, F700-8.

23.     Joshi R. et al.: Upper extremity diabetic muscle infarction in three patients with end-stage renal disease: a case series and review.  J Clin Rheumatol. 2009, 15, 81-4.

24.     Kim S.Y. et al.: A case of multiple organ failure due to heat stoke following a warm bath. Korean J Intern Med. 2006, 21, 210-2.

25.    Whaley-Connell A. et al.: KEEP Investigators Diabetes mellitus and CKD awareness: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Kidney Dis. 2009 53 S11-21.

26.    Ligtenberg G. et al.: Intradialytic hypotension: new insights into the mechanism of vasovagal syncope. Nephrol Dial Transplant,  1998, 13, 2745–2747.

27.    Brummelhuis W.J., van Geest R.J., van Schelven L.J.: Sodium profiling, but not cool dialysate, increases the absolute plasma refill rate during hemodialysis. ASAIO J. 2009, 55, 575-80.

28.    Bemelmans R.H. et al.: Changes in the volume status of haemodialysis patients are reflected in sublingual microvascular perfusion. Nephrol Dial Transplant. 2009, 24, 3487-92.

29.    Tislér A. et al.: The effect of frequent or occasional dialysis-associated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant., 2003, 18, 2601-5.

30.    Daul Schäfers R.F., Daul .K, Philipp T.: Exercise during hemodialysis. Clin Neph  2004,61, Suppl 1, S26-30.

31.     Segura-Ortí .E, Kouidi .E, Lisón J.F.: Effect of resistance exercise during hemodialysis on physical function and quality of life: randomized controlled trial. Clin Nephrol., 2009, 71, 527-37.

32.     van Bergen M. et al.: Exercise training in pediatric patients with end-stage renal disease. Pediatr Nephrol., 2009, 24, 619-22.

33.     Koh K.P. et al.: Effect of Intradialytic Versus Home-Based Aerobic Exercise Training on Physical Function and Vascular Parameters in Hemodialysis Patients: A Randomized Pilot Study. Am J Kidney Dis. 2009 Nov 20. [Epub ahead of print].

34.     Sakkas G.K. et al.: Intradialytic aerobic exercise training ameliorates symptoms of restless legs syndrome and improves functional capacity in patients on hemodialysis: a pilot study. ASAIO J. 2008, 54, 185-90.

35.     Goldberg A.P. et al.: Metabolic effects of exercise training in hemodialysis patients. Kidney Int.,  1980, 18, 754-61.

36.     Goldberg A.P. et al.: Exercise training reduces coronary risk and effectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron, 1986, 42, 311-6.

37.     Fabbian F. et al.: Exercise training in peripheral vascular arterial disease in hemodialysis patients: a case report and a review. 2006, 19, 144-9.

38.     Toussaint N..D, Polkinghorne K.R., Kerr P.G.: Impact of intradialytic exercise on arterial compliance and B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis patients. Hemodial Int., 2008, 12, 254-63.

39.     Budmiger R. et al.: Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation and passive cycling movements on blood pressure and removal of urea and phosphate during hemodialysis. Am J Kidney Dis., 2008, 52, 745-52.

40.     Bennett P.N. et al.: A haemodialysis exercise programme using novel exercise equipment: a pilot study. J Ren Care., 2007, 33, 153-8.

41.    Wańkowicz Z.: Miejsce dializy otrzewnowej
w demografii i epidemiologii przewlekłej choroby nerek Pol Arch Med Wewn. 2009, 119, 810-814.

42.     Korabiewska L. et al.: Need for rehabilitation in
renal replacement therapy involving allogeneic kidney transplantation. Transplant Proc., 2007, 39, 2776-7.

43.    Daul A.E.:  Sport und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke Dustri Verlag, 1997.

44.    Press E.: The health hazards of saunas and spas and how to minimize them. Am J Public Health., 1991, 81, 1034-7.

45.     Liefeldt L. et al.: The hazards of whirlpooling Lancet,  2003, 361,  534

46.    Dean S., Green D.J., Melnick S.C.: Hazards of the sauna. Br Med J., 1977, 4, 1449.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Dorota Boniek-Poprawa
Oddział Nefrologii, Endokrynologii,
Chorób Metabolicznych i Wewnętrznych
Samodzielnego Publicznego Szpitala
Wojewódzkiego im. Papieża J. P. II
ul. Aleje Jana Pawła II 10, 22-400 Zamość
dorotapoprawa@op.pl

Artykuł nadesłano: 20.09.2009
Zaakceptowano do druku: 27.11.2009