WSTĘP

Udar mózgu stanowi trzecią (w Polsce – czwartą uwzględniając urazy) co do częstości przyczynę śmierci na świecie po chorobach serca i nowotworach oraz najczęstszą przyczynę trwałej niepełnosprawności osób powyżej 40-tego roku życia (1, 2, 3). Około 72-86% udarów ma charakter niedokrwienny, a najczęstszą (ok. 40%) jego przyczyną w populacji europejskiej są zmiany miażdżycowe (4). Według raportu Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu w Polsce rocznie rejestruje się 60-70 tysięcy nowych pacjentów po udarze mózgu. Współczynniki zapadalności na udar mózgu w Polsce wynoszą 177,3/100 000 mężczyzn, 125/100 000 kobiet i kształtują się na średnim europejskim poziomie (4). Ryzyko wystąpienia udaru mózgu wzrasta wraz z wiekiem – zwiększa się podwójnie w każdej kolejnej dekadzie po 55 roku życia (5, 6). Liczba osób niepełnosprawnych w Polsce szacuje się na około 4,8 miliona (dotyczy osób niepełnosprawnych prawnie), a w tym około 400 000 osób żyje z trwałymi następstwami udaru mózgu (4, 7). Procentowo niepełnosprawność wśród chorych z powodu udaru wynosi 70% (w krajach wysokorozwiniętych około 50%). Każdego roku w Polsce przybywa 45- 50 tys. niepełnosprawnych (4). Około 15-30% chorych jest całkowicie zależna od opieki innych osób, natomiast 40% pozostaje z niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym (8, 9, 10). 

U 50% chorych występują zaburzenia neurologiczne – stwierdza się zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów, orientacji przestrzennej oraz dystrybucji masy ciała. 65-75% pacjentów ma kłopoty z poruszaniem się, a w ciągu roku od udaru prawie 40% chorych doznaje poważnych upadków. Przyczynami upadków są przede wszystkim zaburzenia równowagi i nieprawidłowe obciążanie kończyn dolnych, które wynikają z lęku przed upadkiem i z braku poczucia stabilności niedowładnej kończyny. Charakterystyczne jest świadome oszczędzanie strony niedowładnej ciała oraz brak inicjowania ruchów w kierunku przeciwnym do lokalizacji uszkodzenia
z niemożnością utrzymania prawidłowej postawy ciała (8, 11, 12). Zaburzenia lokomocji korelują z możliwością uczestnictwa chorego w życiu codziennym (jak np.: mycie się, jedzenie, ubieranie) i społecznym. Poprawa możliwości lokomocyjnych wpływa na poprawę jakości życia chorych po udarze mózgu oraz obniża koszty leczenia i pielęgnacji. Pomimo, że w ostatnich latach nastąpiły duże zmiany w opiece i terapii chorych z udarem mózgu, to jednak brak jest ciągle metody leczniczej, która w znaczący sposób zmniejszyłaby stopień niepełnosprawności tych chorych. Aktualnie wielu autorów uważa za istotne w postępowaniu terapeutycznym u chorych po udarze mózgu, przywrócenie prawidłowego obciążania kończyn dolnych (13, 14, 15). W nauce symetrycznego obciążania kończyn dolnych zalecane są ćwiczenia na platformie balansowej w połączeniu ze świadomą kontrolą czynności (wykorzystanie biologicznego sprzężenia zwrotnego – biofeedback) (16).

Celem pracy jest ocena wpływu prawidłowego obciążania kończyn dolnych na równowagę (stabilność) ciała i sprawność chodu chorych po udarze mózgu.

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono u 44 osób obojga płci w wieku 49-85 lat po niedokrwiennym udarze mózgu z niedowładem połowiczym, leczonych w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej z Oddziałem Dziennego Pobytu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 5 w Łodzi. U wszystkich chorych na skutek pierwszego incydentu udarowego stwierdzono zaburzenia chodu oraz zaburzenia stabilności (równowagi) ciała. Niedowład lewostronny występował u 25 a prawostronny u 19 chorych. Do badań kwalifikowano chorych, którzy mogli samodzielnie utrzymać pozycję stojącą (warunek przeprowadzenia ćwiczeń na platformie balansowej) oraz potrzebujących częściowej pomocy przy poruszaniu się i w podstawowych czynnościach dnia codziennego.

Pacjentów losowo przydzielano do dwóch grup:

I grupę stanowili chorzy, u których w czasie terapii nie stosowano ćwiczeń na platformie balansowej;

II grupę stanowili chorzy, u których stosowano ćwiczenia na platformie balansowej (nauka prawidłowego, symetrycznego obciążania kończyn dolnych).

Na platformie balansowej chory ćwiczył przez 10-15 minut (w zależności od zaawansowania w ćwiczeniach), stojąc bez podpierania odpowiednio przenosił ciężar ciała na kończyny tak, aby pokonać tor w kształcie sinusoidy (dla każdej kończyny oddzielnie), wyświetlany na ekranie komputera (według programu Windows Physio-Feedback-System wbudowanego do komputera). Podczas popełnienia błędu (nieprawidłowego obciążenia jednej z kończyn) ciągłość programu była przerywana i sygnalizowana dźwiękiem. Płynne wykonanie jednego pełnego cyklu programu trwało 20 sekund, a przerwa między cyklami 5 sekund. Ponadto u wszystkich chorych zależnie od wskazań prowadzono: naukę chodu (po płaskim terenie, z przeszkodami, po schodach) z wykorzystaniem sprzętu rehabilitacyjnego odpowiedniego do stanu chorego (przy balkoniku, o kulach, o trójnogu), ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, ćwiczenia czynne w odciążeniu kończyn dolnych w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

Ocenę obciążania kończyn dolnych u chorych po udarze mózgu przeprowadzano na platformie balansowej. Platforma balansowa umożliwia pomiar obciążania każdej kończyny dolnej oddzielnie (ocenę rozłożenia masy ciała między prawą i lewą kończyną dolną) w warunkach statycznych. Podczas badania pacjent stał na platformie bez podparcia z kończynami górnymi opuszczonymi swobodnie wzdłuż tułowia, a na ekranie komputera rejestrowane były przez 10 sekund wartości obciążania kończyn. Pomiar przeprowadzany był przy oczach otwartych i wzrokiem skierowanym przed siebie tak, aby chory nie miał możliwości obserwacji ekranu komputera, na którym zapisywane było badanie.

Sprawność chodu oceniano za pomocą Testu Równowagi i Sprawności Chodu według Tinetti’ego i wsp. (17, 18, 19). Pierwsza część testu służy do oceny równowagi, a druga do oceny sprawności chodu. Badający przydziela punkty w skali od 0 do 2 obserwując wykonywanie zadań według przedstawionego poniżej arkusza testowego.

SKALA OCENY RÓWNOWAGI I CHODU (Tinetti M. i wsp.) (19)

RÓWNOWAGA (Badany siedzi na twardym krześle bez poręczy)

1.    Równowaga podczas siedzenia:

    0 = pochyla się lub ześlizguje z krzesła
    1 = zachowuje równowagę, zabezpieczony

2.    Wstawanie z miejsca:

    0 = niezdolny do samodzielnego wstania
    1 = wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma
    2 = wstaje bez pomocy rąk

3.    Próby wstawania z miejsca:

    0 = niezdolny do wstania bez pomocy
    1 = wstaje, ale potrzebuje kilku prób
    2 = wstaje przy pierwszej próbie

4.    Równowaga bezpośrednio po wstaniu z miejsca (pierwsze 5 s.):

    0 = stoi niepewnie (zatacza się, przesuwa stopy, wyraźnie kołysze tułowiem)
    1 = stoi pewnie, ale podpiera się używając chodzika, laski lub chwyta inne przedmioty)
    2 = stoi pewnie bez żadnego podparcia

5.    Równowaga podczas stania:

    0 = stoi niepewnie
    1 = stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie pięty w odległości > 10 cm od siebie), lub podpierając się laską, chodzikiem itp.
    2 = stoi ze stopami złączonymi bez podparcia

6.    Próba trącania: (badany stoi ze stopami jak najbliżej siebie, badający lekko go popycha, trzykrotnie trącając dłonią w klatkę piersiową na wysokości mostka):

    0 = zaczyna się przewracać
    1 = zatacza się, chwyta się przedmiotów, ale samodzielnie utrzymuje pozycję
    2 = stoi pewnie

7.    Próba trącania przy zamkniętych oczach badanego:

    0 = stoi niepewnie
    1 = stoi pewnie

8.    Obracanie się o 360°:

    0 = ruch przerywany
    1 = ruch ciągły
    2 = niepewne (zataczanie się, chwytanie przedmiotów)

9.    Siadanie:

    0 = niepewne (źle ocenia odległość, opada na krzesło)
    1 = pomaga sobie rękoma lub ruch nie jest płynny
    2 = pewny, płynny ruch
               
Suma punktów: ......../16

CHÓD (Badany stoi obok badającego, idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój – najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny korzystając z laski, chodzika, jeśli posługuje się nimi zwykle)

10.    Zapoczątkowanie chodu: (bezpośrednio po wydaniu polecenia)

    0 = jakiekolwiek niezdecydowanie (wahanie) lub kilkakrotne próby ruszania z miejsca
    1 = start bez wahania

11.    Długość i wysokość kroku:

A.    Zasięg ruchu prawej stopy przy wykroku:

    0 = nie przekracza miejsca stania lewej stopy
    1 = przekracza położenie lewej stopy
    0 = prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi
    1 = prawa stopa całkowicie unosi się nad podłogą

B.    Zasięg ruchu lewej stopy przy wykroku:

    0 = nie przekracza miejsca stania prawej stopy
    1 = przekracza położenie prawej stopy
    0 = lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi
    1 = lewa stopa całkowicie unosi się nad podłogą

12.    Symetria kroku:

    0 = długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa
    1 = długość kroku obu stóp wydaje się równa

13.    Ciągłość chodu:

    0 = zatrzymuje się między poszczególnymi krokami lub inny brak ciągłości chodu
    1 = chód wydaje się ciągły

14.    Ścieżka chodu: (ocena na odcinku ok. 3 m, odnotować odchylenie rzędu 30 cm.)

    0 = wyraźnie odchylenie od toru
    1 = niewielkie lub średniego stopnia odchylenie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych (laska itp.)
    2 = prosta ścieżka bez korzystania z pomocy

15.    Tułów:

    0 = wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych
    1 = nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodu zgina kolana, plecy lub rozkłada ramiona
    2 = pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan, pleców, nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta z przyrządów pomocniczych

16.    Pozycja podczas chodzenia:

    0 = pięty rozstawione
    1 = pięty prawie stykają się podczas chodzenia

Suma punktów: ......../12
ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW ........./28

Wynik poniżej 26 punktów wskazuje na zaburzenia równowagi i chodu, poniżej 19 punktów ryzyko upadku wzrasta 5-krotnie.

Badania przeprowadzano przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia (po serii zabiegów – około 15).

WYNIKI

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica celem oceny postępów rehabilitacji w badanych grupach i porównania tych grup. Obliczono średnią arytmetyczną (x), odchylenie standardowe (SD) i medianę. Do oceny statystycznej wykorzystano test t-Studenta dla prób powiązanych, a poziom istotności  przyjęto p < 0,05. Współczynnikiem korelacji Pearsona posłużono się dla wykazania zależności obciążania kończyn z badanymi parametrami: równowagą, sprawnością chodu i obydwoma parametrami łącznie wg testu Tinetti’ego i wsp. w badanych grupach (tab. 1 i 2, ryc. 1).

Przed rehabilitacją w klinice w obu badanych grupach średnia wartość punktów uzyskanych w ocenie równowagi była podobna. W grupie I wynosiła średnio 11,1 punktu (pkt.), a po terapii 12,2 pkt. na 16 możliwych. W grupie II po terapii uzyskano nieco lepszy wynik, który wynosił 12,7 pkt. Natomiast w ocenie sprawności chodu w grupie I wykazano poprawę średniej wartości punktów z 7,3 na 7,9 pkt., w grupie II z 7,9 na 9,1 pkt. na 12 możliwych. Porównując powyższe wyniki (przed i po zakończeniu rehabilitacji) stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie zaburzeń równowagi i poprawę sprawności chodu w obu badanych grupach. Należy również zaznaczyć, że w grupie II zaobserwowano większą poprawę w badanych parametrach, średnio: – równowagi o 1,1 pkt., a sprawności chodu o 1,7 pkt.
Przedstawione wyniki miały wpływ na końcowy łączny wynik testu Tinetti’ego i wsp., co przedstawiono w tabeli 3 i na rycinie 2.
                     
Wyniki potwierdzają poprawę równowagi i sprawności chodu oceniane łącznie wg testu Tinetti’ego i wsp. Większą poprawę badanych parametrów stwierdzono w grupie II. Średnia wartość punktów po terapii z 18,9 wzrosła do 21,8 pkt. na 28 możliwych i była istotna statystycznie. Natomiast w grupie I wzrosła z 18,5 na 19,3 pkt. i nie była istotna statystycznie. 

Na podstawie badania na platformie balansowej wykazano różnice w obciążaniu kończyn dolnych u chorych, a wartości przedstawiono w kilogramach (kg).

W obu badanych grupach średnia wartość różnicy obciążania kończyn dolnych po zastosowanej terapii zmniejszyła się. W grupie II z 12,6 kg zmniejszyła się do 10,5 kg, natomiast w grupie I wartości te zmieniły się z 13,8 na 12,7 kg. Wykazane różnice świadczą o zwiększeniu symetryczności obciążania kończyn dolnych u badanych. Z powyższej analizy wynika, że większą poprawę wyników uzyskano w grupie II o 2,1 kg w porównaniu z grupą I, w której średnio poprawa wynosiła 1,1 kg. Wyniki były istotne statystycznie w grupie II.  

W badaniu korelacji wyników między obciążaniem kończyn dolnych a równowagą stwierdzono niską korelację zarówno przed terapią i po serii zabiegów w obu badanych grupach. Wyniki nie były istotne statystycznie. Korelacja wyników między obciążaniem kończyn a sprawnością chodu wykazała nieistotną statystycznie niską korelację w grupie I. Natomiast w grupie II po serii zabiegów (B) wykazano statystycznie istotną korelację wyników, co przedstawiono na rycinie 4.

Ponadto wyniki obciążania kończyn dolnych i łączny wynik testu Tinetti i wsp. przed leczeniem (A) i po serii zabiegów (B) określają niską nieistotną statystycznie korelację w grupie I oraz istotną statystycznie korelację wyników w grupie II (ryc. 5).

DYSKUSJA

Liczne badania umożliwiły głębsze poznanie patologii niedokrwienia mózgu i stwierdzenie, że wiele neuronów manifestuje jedynie zaburzenie funkcji, które mogą być uratowane przez szybkie wdrożenie specjalistycznego leczenia rehabilitacyjnego (Deklaracja Helsingborska oraz Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu) (20, 21). Połączenia nerwowe i „mapy” korowe są stale remodelowane przez aktywność fizyczną. Jeżeli regularnie wykonywane są złożone czynności ruchowe, to obszar korowej reprezentacji ruchowej tych czynności ulega powiększeniu (22, 23, 24). Zatem plastyczność mózgu dorosłego człowieka może być intensyfikowana poprzez szeroko rozumiany trening (10). Zaburzenia chodu stanowią istotny problem kliniczny, dlatego tak ważna jest nauka prawidłowego chodu i obciążania kończyn dolnych już we wczesnym okresie rehabilitacji. Zdolność do poruszania się jest niezwykle ważna dla samego chorego, jak i jego najbliższych. Niedowłady, porażenia, zaburzenia czucia – głównie głębokiego oraz zaburzenia widzenia prowadzą do charakterystycznej postawy ciała i zaburzeń chodu, które decydują o możliwości dojścia chorego do określonego miejsca i realizacji zamierzonej czynności (25). Możliwość chodu wymaga zdolności zachowania równowagi i znacznej siły, dla utrzymania tułowia nad małym obszarem podparcia oraz sprawnego przenoszenia masy ciała. Poprawa równowagi (stabilności) ciała oraz nauka symetrycznego obciążania kończyn dolnych stanowi ważne miejsce we współczesnej rehabilitacji chorych po udarze mózgu (13, 14, 26). Pod koniec lat 60-tych ubiegłego stulecia została opracowana i wprowadzona do terapii chorych po udarze mózgu metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego (cyt.za 13, 15, 20).

W badaniach, które wykonano w klinice u chorych po udarze mózgu, zastosowano ćwiczenia na platformie balansowej z wykorzystaniem metody biologicznego sprzężenia zwrotnego. Celem ćwiczeń było uzyskanie symetrycznego obciążania obu kończyn u chorych po udarze mózgu, a obserwacja ćwiczeń na ekranie komputera oraz sygnalizacja dźwiękowa informująca o popełnieniu błędu dodatkowo umożliwia dopływ bodźców do ośrodkowego układu nerwowego drogą wzrokową i słuchową. Dodatkowe bodźce o działaniu dośrodkowym, które w trakcie ćwiczeń otrzymuje pacjent, poprzez wpływ na zjawiska zachodzące w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, takie jak kompensacja i plastyczność, w znacznym stopniu przyspieszają proces zdrowienia i reedukacji chodu (27).

Istotnym wynikiem badań była ocena symetrycznego obciążania kończyn dolnych (równomiernego rozmieszczania masy ciała) w pozycji stojącej-statycznej. U osób po udarze mózgu najczęściej obserwuje się asymetryczne rozmieszczenie masy ciała (jest jednym z objawów ciężkości udaru mózgu [28]) z mniejszym obciążaniem kończyny dolnej po stronie niedowładu. Część mięśni biorących udział w utrzymaniu postawy wyprostnej jest wyłączona z procesu utrzymywania równowagi na skutek złej dystrybucji masy ciała (8, 26, 29, 30).

W przeprowadzonych badaniach przed terapią średnia różnica w obciążaniu kończyn u chorych z grupy I wynosiła 13,8 kg i była nieznacznie większa niż w grupie II (12,6 kg). W wyniku zastosowanej terapii poprawę uzyskano w obu badanych grupach.

W grupie II wynik asymetrii zmniejszył się o 2,1 kg, a w grupie I o 1,1 kg.

Otrzymane wyniki potwierdzają zwiększenie obciążenia kończyny niedowładnej i zmniejszenie po stronie zdrowej. W grupie II wykazana różnica jest statystycznie istotna (p < 0,05). Podobne badania przeprowadzili Srokowska i wsp. (15), którzy oceniali skuteczność biologicznego sprzężenia zwrotnego w ćwiczeniach na Platformie MTD Control. Wyniki w postaci Wskaźnika Symetryczności (WS – wartość większego odczytu dzielono przez wartość mniejszego) Obciążania Kończyn Dolnych otrzymywano z pomiarów zdolności utrzymywania równowagi w pozycji stojącej. W grupie badanej (n=15) i kontrolnej (n=15), po zastosowanej terapii, stwierdzono poprawę symetrii obciążania kończyn, ale tylko osoby z badanej grupy uzyskały wyniki istotne statystycznie (p=0,0303). Ponadto, poprawę w zakresie symetryczności rozkładu obciążania kończyn dolnych po ćwiczeniach na platformie z wykorzystaniem wzrokowego i słuchowego biologicznego sprzężenia zwrotnego wykazywali już wcześniej Engardt (31) oraz Winstein i wsp. (32). Badania Kwolka i Drużbickiego (33) również świadczą o poprawie badanego parametru w grupie chorych po treningu na platformie dwa razy dziennie w porównaniu z grupą, której takiego treningu nie zlecono. Przedstawione wyniki dowodzą, że ćwiczenia na platformie z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego – wzrokowego i słuchowego, uczą pacjentów po udarze mózgu równomiernie rozkładać ciężar ciała na obie kończyny.

U wszystkich chorych oceniano również zaburzenia równowagi i sprawność chodu na podstawie testu Tinetti’ego i wsp. Po serii zabiegów w obydwu grupach wykazano istotną statystycznie poprawę badanych parametrów. W grupie osób ćwiczących na platformie balansowej poprawa równowagi wzrosła średnio o 1,7 pkt., natomiast w grupie bez tych ćwiczeń – o 1,1 pkt. W ocenie sprawności chodu również większą (o 50%) poprawę stwierdzono w grupie badanych, u których stosowano ćwiczenia na platformie (poprawa o 1,2 pkt.) w porównaniu z grupą I (o 0,6 pkt.). Otrzymane wyniki z oceny poszczególnych  parametrów miały wpływ na wynik łączny zastosowanego testu. Przeprowadzona analiza wyników przed i po terapii w grupie II potwierdziła, że ćwiczenia na platformie z biologicznym sprzężeniem zwrotnym są istotne dla terapii chorych po udarze mózgu.

Dla zobrazowania, na który z badanych parametrów (równowagę czy sprawność chodu) ma większy wpływ prawidłowe obciążanie kończyn dolnych przeprowadzono ich korelacje. Uzyskano istotną statystycznie korelację wyników po terapii w grupie II między obciążaniem kończyn a sprawnością chodu oraz między obciążaniem kończyn a łącznym wynikiem testu Tinetti (również po zakończeniu terapii). Pozostałe wyniki wskazywały na niską korelację i nie były istotne statystycznie.  

Wykazany przez wielu autorów wpływ ćwiczeń na platformie z wykorzystaniem wzrokowego czy słuchowego biologicznego sprzężenia zwrotnego na równowagę i chód u chorych po udarze mózgu nie jest tak optymistyczny. Barcley-Goddard i wsp. (34) pomimo stwierdzenia, że treningi z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego i platformy poprawiają symetrię w staniu i pozwalają na kontrolę tułowia, to jednak nie znaleźli potwierdzenia, że poprawiają klinicznie równowagę. Geiger (35) porównując wyniki u chorych po udarze mózgu (pacjenci jednej z grup dodatkowo trenowali na platformie z wykorzystaniem wzrokowego biologicznego sprzężenia zwrotnego) potwierdziła znaczną poprawę wyników w Berg Balance Scale u wszystkich badanych. Jednak nie odnotowała różnic między badanymi grupami. Stąd zastosowany trening równoważny na platformie mtd-Control z biologicznym sprzężeniem zwrotnym, wzrokowym i słuchowym nie jest metodą skutecznie poprawiającą równowagę ocenianą w testach czynnościowych u chorych po udarze mózgu. Natomiast Srokowska i wsp. (15)  uważają, że  może być stosowany jako dodatkowa metoda usprawniania, która jednak nie ma decydującego wpływu na końcowy efekt terapii.  Winstein i wsp. (32) badając zmianę prędkości chodu i inne parametry oceniające chód uzyskał istotną ich poprawę. Jednak asymetryczny wzorzec chodu był nieznacznie lepszy w grupie trenującej na platformie.

Chód jest ekonomiczny, gdy pacjent potrafi w prawidłowy sposób przenosić i rozkładać ciężar ciała symetrycznie na obie kończyny. Częścią aktywną chodu jest przenoszenie środka ciężkości, a reaktywną – wykonywanie kroków oraz ruch kończyn górnych. Dlatego dla zachowania prawidłowego chodu (zwłaszcza jego jakości, co jest często pomijane) istotne są wszystkie jego parametry (np. równowaga, obciążanie kończyn dolnych). Poprawa obciążania kończyn dolnych wpływa na aktywację mięśni niedowładnych, a w konsekwencji do wyrównania dystrybucji masy ciała, co wpływa na wypracowanie prawidłowego wzorca chodu. W grupie chorych, którzy ćwiczyli na platformie balansowej (grupa II) zaobserwowano istotną statystycznie poprawę wszystkich badanych parametrów.

WNIOSKI

1. Nauka prawidłowego obciążania kończyn dolnych z wykorzystaniem wzrokowego i słuchowego biologicznego sprzężenia zwrotnego stanowi istotny element poprawiający symetrię w obciążaniu kończyn dolnych u chorych po niedokrwiennym udarze mózgu.

2. Poprawa obciążania kończyn dolnych w terapii zaburzeń równowagi i chodu u chorych po udarze mózgu w większym stopniu wpływa na poprawę sprawności chodu.

3. Ćwiczenia na platformie balansowej z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego powinny stanowić stały element fizjoterapii chorych po udarze mózgu w każdym okresie rehabilitacji.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    American Heart Association. Heart and stroke facts 1996 statistical supplement. American Heart Association, Dallas, 1995.

2.    Ryglewicz D.: Epidemiologia udarów mózgu w prospektywnych badaniach populacyjnych, Warszawa 1991-1992. Neurol. i Neurochir. Pol.,1994, 28, 35.

3.    The World Bank. World Development Report 1993. Investing in health. Oxford University Press, Oxford 1993.

4.    Członkowska A., Ryglewicz D.: Epidemiologia udarów mózgu. Terapia, 1996, 11, 9-16.

5.    Członkowska A.: Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Przewodnik Lekarza, 2001, 4, 5, 15.

6.    Siebert J., Nyka W.M.: Udar mózgu. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Via Medica, Gdańsk, 2007.

7.    Czernicki J.: Niepełnosprawność w następstwie schorzeń układu nerwowego. Postępy Rehabilitacji, 2007, supl. 5, 19-20.

8.    Jodzio K. i wsp.: Mózgowy przepływ krwi u chorych ze zróżnicowanymi objawami pomijania stronnego po udarze niedokrwiennym mózgu. Neurol.
i Neurochir. Pol., 2004, 38, 5: 381.

9.    Kwolek A.: Schorzenia i urazy mózgowia. Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym mózgu W: Kwolek A. (red.) Rehabilitacja Medyczna. Wyd. Urban
& Partner, Wrocław, 2003, tom 2, 10-49.

10.    Seniów J., Członkowska A.: Poznawcze i emocjonalne konsekwencje udar mózgu w aspekcie procesu rehabilitacji. Rehabilitacja Medyczna, 2003, 7, 1, 9-14.

11.    Gresham G.E., Duncan P.W., Stason W.B. i wsp.: Rehabilitacja po udarze mózgu: Ocena stanu pacjenta, wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania. Rehabilitacja Medyczna, 1997, 1 (2), 13.

12.    Lennon S., Hastings M.: Główne fizjoterapeutyczne wskaźniki jakości opieki nad chorymi po udarach mózgu. Rehabilitacja  Medyczna, 1997, 1 (2), 27.

13.    Krekora K., Czernicki J.: Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2005, 9, 3, 32-36.

14.    Kwolek A.: Prędkość chodu i wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych w ocenie efektów rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym.
Fizjoterapia, 1998, 6, 3, 45-49.

15.    Srokowska A. i wsp.: Ocena  skuteczności biologicznego sprzężenia zwrotnego w ćwiczeniach na Platformie  MTD Control jako czynnika wspomagającego fizjoterapię u osób po przebytym  udarze mózgu. Balneol. Pol.,  2008, 2, 116-124.

16.    Nowotny J.: Podstawy Fizjoterapii. Wyd. AWF, Katowice, 2000, tom 3.

17.    Browne J.E., O’Hare N.J.: Przegląd metod badania zdolności utrzymania równowagi w pozycji stojącej. Rehabilitacja Medyczna, 2002, 6, 1.

18.    Drużbicki M., Pacześniak-Jost A., Kwolek A.: Metody klinimetryczne stosowane w rehabilitacji neurologicznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2007, 3, 268.

19.    Kostka T., Borowiak E., Kołomecka M.: Całościowa ocena geriatryczna. Lekarz Rodzinny, 2003, rok 12.

20.    Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2002, 6(1), 9-22.

21.    McDowell F.: Stroke Rehabilitation, w: Physical medicine and rehabilitation: the  complete approach. Baylor College of Medicine Houston, Texas 2000,      red. M. Grabois et al., 740-744.

22.    Ploughman M.: Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej  implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2003, 7(1),  15-26.

23.    Kossut M.: Plastyczność dorosłej kory mózgowej.
W: Kossut M. (red.) Mechanizmy plastyczności mózgu. PWN, Warszawa, 1994, 65-80.

24.    Dimitrijević M.R.: Plastyczność układu nerwowego w procesie przywracania  funkcji ruchowych
u ludzi. Neurol. i Neurochir. Pol., 1996, 30, 9-14.

25.    Kwolek A.: Metoda kompleksowej oceny stanu chorych z niedowładem połowiczym – doświadczenia własne. Postępy Rehabilitacji, 1997, 11(3), 37-46.

26.    Kwolek A., Kluz D.: Test dwóch wag w ocenie stopnia zaburzeń i postępu usprawniania u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji, 1999, 5, 87-93.

27.    Poole J.L.: Rehabilitation: Occupational herapy for Stroke, w: Physical medicine and rehabilitation: the complete approach. Baylor College of Medicine Houston, Texas 2000, red. M. Grabois et al., 744-747.

28.    Sackley C.: Falls and symmetry of weight-bearing after stroke. Int. Disabil. Stud., 1991, 13, 1, 1-4.

29.    Kwolek A.: Charakterystyka chodu osób z niedowładem połowiczym po udarze  mózgu. Neurol. Neurochir. Pol., 2002, 36, 2, 337-347.

30.    Walker C., Brouwer B., Culham E.: Use of Visual Feedback in Retraining Balance Following Acute Stroke. Physical Therapy, 2000, 80,9, 886-895.

31.    Engardt M.: Long-term effects of auditory feedback training on related symmetrical  body weight distribution in stoke patients. A follow-up study. J. Rehabil. Med., 1994, 26, 65-69.

32.    Winstein C. et al.: Standing balance training: effect on balance and locomotion in hemiparetic adults. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1989, 70, 10, 755-762.

33.    Kwolek A., Drużbicki M.: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu.     Fizjoterapia, 1999, 7, 3, 3-6.

34.    Barclay-Goddard R. et al.: Force  platform feedback
for standing balance training after stroke. Stroke,
2005, 36, 412-413.

35.    Geiger R i et al.: Balance and Mobility Following Stroke: Effects of Physical Therapy Interventions With and Wihout Biofeedback/Forceplate Traning. Phys.Ther., 2001, 81, 995-1005.

..............................................................................................................................................................

Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr 502-17-401.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jolanta Krukowska
Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej
z Oddziałem Dziennego Pobytu 
Plac Hallera 1, 90-647 Łódź,
tel. 0-42 63-93-059, tel. kom. 0 600 423 666
e-mail: jola.krukowska@o2.pl

Artykuł nadesłano: 14.11.2008
Zaakceptowano do druku: 25.01.2009