WSTĘP

Chód człowieka jest definiowany jako rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi z jednoczesnym przemieszczaniem ciała w kierunku chodu (1). Prawidłowy chód charakteryzuje się cyklicznością, symetrią, fazowością oraz rytmicznością. Wykazuje osobniczą anizometrię i anizotonię (2). Po udarze mózgu w wyniku uszkodzenia neuronów ośrodkowego układu nerwowego występują zaburzenia sterowania ruchem, napięcia mięśni, czucia oraz wyższych czynności nerwowych. Chód chorych po udarze mózgu z niedowładem połowiczym określany jest jako hemiparetyczny lub „koszący”, wykazuje różnego stopnia ilościowe (np. zwolnienie prędkości) i jakościowe zaburzenia (np. nieprawidłowy wzorzec chodu) (3-10). W ocenie chodu wykorzystywane są metody jakościowe i ilościowe. W badaniu ilościowym w praktyce wykonywane są pomiary długości kroku, czasu przejścia określonego dystansu oraz prędkości chodu. Do ich wykonania nie są konieczne skomplikowane i kosztowne urządzenia, co zwiększa ich dostępność.

Reedukacja chodu chorego po udarze mózgu wymaga wielomiesięcznej a nawet wieloletniej pracy. Programy rehabilitacji uzupełniane są o nowoczesne metody kinezyterapeutyczne, ćwiczenia oparte na biologicznym sprzężeniu zwrotnym oraz farmakoterapię (iniekcje preparatów toksyny botulinowej) (11-14). Jednak pomimo prowadzonej rehabilitacji chód chorego z niedowładem połowiczym rzadko wraca do normy (15). Znaczenie reedukacji chodu jest podkreślane w zaleceniach dotyczących kompleksowej opieki nad chorymi po udarach (16).

Celem pracy była ocena przydatności pomiaru prędkości w monitorowaniu reedukacji chodu oraz ocena znaczenia treningu z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego w rehabilitacji chorych po udarze mózgu

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono u 38 chorych (26 mężczyzn, 12 kobiet) po udarze mózgu z niedowładem połowiczym. U 5 chorych niedowład był wynikiem udaru krwotocznego, u 33 niedokrwiennego. Średnia wieku wynosiła 59,9±11,6 lat, średni czas od udaru wynosił 12±8 miesięcy (tab. 1). Kryteria włączenia chorych do badań stanowiły: wiek 20-80 lat, niedowład połowiczy w wyniku udaru mózgu, zdolność samodzielnego przejścia ≥ 10 metrów (dopuszczone używanie pomocniczych przedmiotów ortopedycznych). Kryteria wykluczenia stanowiły: przebyty więcej niż jeden udar mózgu lub wcześniejsze inne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, współwystępujące uszkodzenie móżdżku lub pnia mózgu, nieprawidłowe pole widzenia, brak lub niepełny kontakt słowno-logiczny, występowanie zespołu odpychania lub/i zaniedbywania, zespół bólowy lub/i ograniczenie ruchomości w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych, amputacja w obrębie kończyny dolnej.

Chorzy zostali losowo podzieleni na grupę badaną i kontrolną. Program rehabilitacji realizowany był przez 3 tygodnie. Wszyscy chorzy ćwiczyli przez około 40 minut dziennie, przez 5 dni w tygodniu według programu, na który składały się ćwiczenia czynne i czynne w odciążeniu kończyn dolnych, ćwiczenie czynne w odciążeniu i samowspomagane kończyn górnych. Reedukacja chodu prowadzona była po terenie równym pod nadzorem terapeuty. Ponadto chorzy grupy badanej ćwiczyli na platformie balansowej ERBE Balance  raz dziennie, trzy sety po 10 powtórzeń. Trening prowadzony był w pozycji stojącej, ze stopami umieszczonymi na płytach platformy. Zadanie polegało na przenoszeniu obciążeń naprzemiennie w kierunku kończyny dolnej prawej i lewej w taki sposób aby kursory odpowiadające stronie prawej i lewej przemieszczały się wzdłuż wyznaczonego wzoru 7 sinus (siedem wychyleń dodatnich sinusoidy) odpowiadającemu jednemu powtórzeniu (ryc. 1). Czas przejścia jednego powtórzenia bez błędu wynosił 25 sekund. Badany wykonywał trening obserwując jego przebieg na monitorze. Prawidłowo kursory odpowiadające lewej i prawej stronie przemieszczały się wzdłuż wyznaczonego wzoru. Błąd polegający na opuszczeniu wyznaczonego wzoru sygnalizowany był pojedynczym sygnałem dźwiękowym oraz wzrokowym – zatrzymaniem kursora. Badany na podstawie odebranego sygnału odpowiednio na podstawie słuchowego i wzrokowego biologicznego sprzężenia zwrotnego dokonywał korekty obciążeń, tak aby kursory ponownie przemieszczały się wzdłuż wzoru i kontynuował trening. Grupę kontrolną stanowili chorzy, u których rehabilitacja była prowadzona według powyższego programu, bez ćwiczeń na platformie balansowej.

W ocenie chodu zastosowano pomiar czasu przejścia wyznaczonego odcinka 10 metrów. W teście 10-metrów chorzy byli proszeni, aby szli tak szybko jak potrafią, przy zachowaniu poczucia równowagi i bezpieczeństwa. Chorzy rozpoczynali test chodu około 1 metr przed początkową linią pomiaru i kończyli również około 1 metr po przekroczeniu końcowej linii pomiaru. Dla każdego chorego obliczono prędkość chodu. W ocenie jakościowej chodu uwzględniono: samodzielność chodu oraz potrzebę zastosowania przedmiotów pomocniczych, takich jak laska, kula, trójnóg, balkonik. Do oceny funkcjonalnej chorych zastosowano Indeks Barthel (0-20 punktów). Badania przeprowadzono dwukrotnie: w pierwszym i ostatnim dniu rehabilitacji.

Wyniki przedstawiono w postaci wartości średniej, minimalnej, maksymalnej i odchylenia standardowego. Zastosowano test Manna-Whitney’a (dla porównania parametrów położenia średnich) w obu grupach przed rozpoczęciem rehabilitacji) oraz test t-Studenta (do oceny poprawy funkcjonalnej według indeksu Barthel oraz zwiększenia prędkości). Za poziom istotności testów przyjęto α=0,05. W porównaniu przyrostów prędkości wykorzystano dwuczynnikową analizę wariancji z powtarzaniem obserwacji na jednym czynniku wraz z oceną efektów prostych.

WYNIKI

Nie stwierdzono znamiennie statystycznych różnic między grupą badaną i kontrolną przed rehabilitacją w zakresie wieku, oceny funkcjonalnej i szybkości chodu. Po 3 tygodniach rehabilitacji żaden z chorych nie zrezygnował z korzystania z przedmiotów pomocniczych w czasie chodzenia, mimo że wszyscy badani zgłaszali subiektywną poprawę stabilności i pewności chodu. Oceniono sprawność na podstawie Indeksu Barthel oraz szybkość chodu w grupie badanej i kontrolnej odpowiednio przed i po rehabilitacji. W grupie badanej przed rehabilitacją średnia wartość Indeksu wynosiła 13,6±2,8, po rehabilitacji wzrosła do 15,5±2,4 (p<0,05). W grupie kontrolnej przed rehabilitacją średnia wartość Indeksu wynosiła 14,3±4,2, po rehabilitacji wzrosła do 15,2±4,0 (p<0,05). W obu grupach stwierdzono znamiennie statystyczną poprawę funkcjonalną ocenianą na podstawie Indeksu Barthel (tab. 2). Po rehabilitacji średnie wartości oceny funkcjonalnej obu grup nie różniły się istotnie (p=0,83). Również uzyskane przyrosty oceny sprawności funkcjonalnej w obu grupach nie różniły się istotnie (p=0,17).

W obu grupach po rehabilitacji prędkość chodu zwiększyła się istotnie. W grupie badanej i kontrolnej średnia prędkość przed rehabilitacją wynosiła odpowiednio 0,37 m/s i 0,38 m/s, po rehabilitacji 0,51 m/s i 0,44 m/s (tab. 3).

W grupie badanej przyrost prędkości chodu wyniósł 0,14 m/s, co stanowi 38% wartości początkowej, natomiast w grupie kontrolnej przyrost wyniósł 0,06 m/s, co stanowi 16% wartości początkowej (ryc. 2). Przyrost prędkości w grupie badanej był istotnie większy niż w grupie kontrolnej (p=0,034).

DYSKUSJA

Średnia prędkość chodu osób zdrowych, w zależności od aktywności badanego oraz rodzaju chodu, wynosi od 0,7 m/s do 1,59 m/s (17-22). Leiper i Craik na podstawie badania przeprowadzonego u kobiet w wieku od 64 do 94,5 lat zaproponowały podział chodu w zależności od prędkości (21). Wydzieliły 5 grup chodu określając średnie prędkości od bardzo wolnego – 0,43 m/s (chód bardzo wolny ale bez zatrzymywania się) przez wolny, normalny i szybki do bardzo szybkiego – 1,42 m/s (tak szybki, że następnym etapem jest bieg). Średnia prędkość dla chodu normalnego wynosiła 0,96 m/s.

W badaniu zaproponowano ilościową analizę chodu chorych z niedowładem połowiczym opartą na pomiarze prędkości chodu. Dean i wsp. wskazali na zasadność badania chodu u chorych po udarze mózgu, oceniając prędkość na dystansie 10 metrów w grupie chorych z niedowładem połowiczym (7). Średnia prędkość wynosiła 0,88±0,43 m/s i była znamiennie statystycznie mniejsza niż w grupie osób zdrowych (1,49±0,17 m/s). Ponadto wykazali, że wytrzymałość chodu oceniana na podstawie długości dystansu w teście 6-minutowym w tej grupie była znamiennie statystycznie mniejsza niż u osób zdrowych. Natomiast w badaniach Lamontagne i Fung średnia prędkość chodu dowolnego preferowana przez chorych z niedowładem połowiczym wynosiła 0,41±0,18 m/s (23). Wykazali oni, że podczas szybkiego chodu i zastosowania podparcia korzystnie zmieniają się parametry chodu w stosunku do chodu z szybkością preferowaną. Występuje zależna od prędkości adaptacja poprawiająca wzorzec chodu bez szkodliwych efektów. Peurala i wsp.  ocenili chód 37 chorych po udarze mózgu między innymi na podstawie prędkości i długości kroku (24). Porównali poprawę sprawności chodu chorych otrzymujących rehabilitację konwencjonalną (grupa porównawcza) oraz rehabilitowanych z zastosowaniem odciążenia masy ciała (grupa badana). Tylko chorzy grupy badanej uzyskali znamiennie statystyczną poprawę w zakresie wymienionych parametrów tj. prędkości i długości kroku.

Poziom aktywności ruchowej oraz wydolność sercowo-naczyniowa chorych po udarze mózgu są niezmiernie niskie (25). Ponadto, utrzymujące się ilościowe i jakościowe zaburzenia chodu u chorych z niedowładem połowiczym wpływają na ograniczenie sprawności.

W swoich badaniach Perry i wsp. wykazali, że prędkość chodu jest związana z możliwością uzyskania lepszej sprawności jako zdolności do opuszczenia domu i lokomocji z pomocą lub niezależnie poza domem (26). Na podstawie skali do oceny funkcjonalnej stwierdzili, że dopiero chorzy poruszający się z prędkością powyżej wartości progowej 24 m/min (0,4 m/s) są zdolni do wyjścia z domu (26). Nieprawidłowości chodu chorych po udarze mózgu uwarunkowane są wieloczynnikowo. Chorzy z niedowładem połowiczym w mniejszym stopniu obciążają kończynę z niedowładem, niezależnie od strony udaru (27, 28). Brak prawidłowej dystrybucji masy ciała może stanowić przeszkodę w pionizacji i reedukacji chodu. Trening na platformie balansowej pozwala uzyskać zrównoważenie masy ciała, rozkład sił nacisku kończyn dolnych przyjmuje wartości obserwowane u osób zdrowych (13). Odzyskanie prawidłowej równowagi, w znaczeniu statycznym i dynamicznym, u chorych po udarze mózgu powinno być brane pod uwagę we wczesnym okresie rehabilitacji tych chorych, ponieważ jest ściśle związane z prawidłowym wykonywaniem czynności chodu, wstawania czy obrotu (29).

W zaproponowanym programie rehabilitacji dla grupy badanej autorzy wykorzystali platformę balansową i program ćwiczeń biologicznego sprzężenia zwrotnego w celu poprawy kontroli równowagi statycznej (13).  Platformy poza diagnostyką zaburzeń równowagi stosowane są w rehabilitacji chorych po udarze mózgu,
w połączeniu z ćwiczeniami opartymi na biologicznym sprzężeniu zwrotnym są cennym uzupełnieniem programów rehabilitacji (13, 30-32). Określenie prędkości jako parametru charakteryzującego chód jest wstępem do jego ilościowej analizy. Pozwala na porównywanie uzyskanych wartości i monitorowanie leczenia. Również Kwolek i wsp. uważają, że prędkość chodu może być pomocna w ocenie stanu chorego po udarze mózgu oraz postępu rehabilitacji (33).

Temat reedukacji chodu chorych z niedowładem połowiczym wymaga dalszych badań w celu opracowania optymalnych programów rehabilitacji. Reedukacja chodu wymaga kompleksowego podejścia z uwzględnieniem wszystkich przyczyn chodu patologicznego.

WNIOSKI

1. Zastosowanie treningu zrównoważenia masy ciała z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego w reedukacji chodu chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu pozwala uzyskać większą poprawę sprawności chodu w zakresie prędkości niż bez biologicznego sprzężenia zwrotnego.

2. Metoda pomiaru prędkości wydaje się być dobrym narzędziem do oceny ilościowej chodu, przydatnym w monitorowaniu postępów rehabilitacji chorych po udarze mózgu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dega W., Milanowska K.: Rehabilitacja Medyczna. PZWL, Warszawa, 1993.

2.    Kabsch A.: Lokomocja człowieka. W Kwolek A. Rehabilitacja Medyczna. Urban&Partner, Wrocław, 2003, tom 1. red.

3.    Holden M.K., Gill K.M., Magliozzi M.R.: Gait assessment for neurological impaired patients. Phys Ther., 1986,10,1530-1539.

4.    Kwolek A., Zuber A.: Charakterystyka chodu osób
z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Neurol Neurochir Pol., 2002,6(2),337-347.

5.    Olney S.J., Richards C.: Hemiparetic gait following stroke, part 1: characteristics. Gait & Posture. 1996,4,136-148.

6.    Brandstater M.E. et al.: Hemiplegic gait: analysis of temporal variables. Arch Phys Med Rehabil., 1983,64,583-587.

7.    Dean C.M., Richards C.L., Malouin F.: Walking speed over 10 meters overestimates locomotor capacity after stroke. Clin Rehabil., 2001,15,415-421.

8.    Juneja G., Czyrny J.J., Linn R.T.: Admission balance and outcomes of patients admitted for acute inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil., 1998,77,388-393.

9.    von Schroeder H.P. et al.: Gait parameters following stroke: a practical assessment. J Rehabil Res Dev. 1995,32,25-31.

10.    Zamparo P. et al.: The energy cost of level walking in patients with hemiplegia. Scand J Med Sci Sports., 1995,5,348-352.

11.    Krawczyk M., Sidaway M.: Kliniczne efekty intensywnego leczenia ruchem pacjentów po przebytym udarze mózgu. Neurol Neurochir Pol., 2002, supl. 1,41-60.

12.    Pulvermuller F. : Constrain – induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 2001, 7, 1621-1626.

13.    Krekora K., Czernicki J.: Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2005,9(3),32-36.

14.    Rousseaux M. et al: Variability and predictability of functional efficacy of botulinum toxin injection in leg spastic muscles. J Neurol Sci., 2005, 15;232(1-2),51-57.

15.    Jorgenson H.S. et al.: Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil., 1995,76,27-32.

16.    Duncan P. et al.: Management o adult stroke rehabilitation care: Clinical practice guideline. Stroke, 2005,3,100-143.

17.    Finley F.R., Cody K.A., Finzie R.V.: Locomotion patterns in elderly women. Arch Phys Med Rehab., 1969,50(3),140-146.

18.    Hageman P.A., Blanke D.J.: Comparison of gait of young women and elderly women. Phys Ther., 1986,66,1382-1387.

19.    Larsson L.E. et al.: The phases of the stride and their interaction in human gait. Scand J Rehabil Med., 1980,12(3),107-112.

20.    Murray M.P., Kory R.C., Sepic S.B. Walking patterns of normal women. Arch Phys Med Rehabil., 1970,51(11),637-650.

21.    Leiper C.I., Craik R.: Relationships Between Physical Activity and Temporal Distance of Walking In elderly Women. Phys Ther., 1991,71,791-803.

22.    Enright P.L, Sherrill D.L.; Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med., 1998, 158, 1384-1387.

23.    Lamontagne A., Fung J.: Faster Is Better: Implications for Speed-Intensive Gait Training After Stroke. Stroke, 2004, 35(11), 2543-2548.

24.    Peurala S.H. et al.: Gait characteristic after gait-oriented rehabilitation in chronic stroke. Restor Neurol Neurosci., 2005,23(2),57-65.

25.    Michael K.M., Allen J.K., Macko R.F.: Reduced ambulatory activity after stroke: the role of balance, gait, and cardiovascular fitness. Arch Phys Med Rehabil., 2005,86(8),1552-1556.

26.    Perry J. et al.: Classification of Walking Handicap in the Stroke Population. Stroke, 1995,26,982-989.

27.    Dettmann M. A., Linder M.T., Sepic S.B.: Relationship among walking performance, postural stability, and functional assessment of the hemiplegic patient. Amer J Phys Med., 1987,66(2),77-90.

28.    Krekora K., Czernicki J.: Ocena rozkładu sił nacisku na podłoże u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2005,9(1),16-20.

29.    Langhammer B., Lindmark B., Stanghelle J.: The elation between gait velocity and static and dynamic balance in the early rehabilitation of patients with acute stroke. Adv in Phys., 2006,8(2),60-65.

30.    Kwolek A., Drużbicki M.: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu. Fizjoterapia, 1999,7(3),3-6.

31.    Furman J. M.: Posturography: Uses and limitations. Baillieres Clinical Neurology 1994,3,501-513.

32.    Shumway-Cook A., Anson D., Haller S.: Postural sway biofeedback: its effect on reestablishing stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil., 1988,69(6),395-400.

33.    Kwolek A.: Prędkość chodu i wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych w ocenie efektów rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym. Fizjoterapia, 1998,6(3), 45-49.

..............................................................................................................................................................

Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr 502-17-553.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Katarzyna Krekora
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 5
Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej
z Oddziałem Dziennego Pobytu
90-647 Łódź,
Plac Hallera 1
krekorak@onet.eu

Artykuł otrzymano: 01.10.2008
Zaakceptowano do druku: 17.11.2008