Udary stanowią najpoważniejszy problem neurologiczny na całym świecie, w USA ustępują  miejsca pod względem częstości tylko urazom głowy, jako jedna z głównych przyczyn inwalidztwa neurologicznego. Udary stoją też na trzecim miejscu za chorobami serca i rakiem, jako przyczyna śmierci w krajach zachodnich. Spośród pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru u 80% pozostają tak niewielkie ubytki neurologiczne, że nie jest konieczna rehabilitacja. U pozostałych 20% pacjentów konieczna jest kompleksowa rehabilitacja (1).

Termin rehabilitacja kompleksowa jest złożonym, wieloaspektowym procesem społecznym, który ma przywrócić osobom niepełnosprawnym możliwie największą sprawność fizyczną, psychiczną, społeczną i zawodową, niezależność ekonomiczną oraz zapewnić im integrację społeczną (2).

Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie ruchowe i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. Musi ona obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między osobą chorą a jej rodziną i przyjaciółmi (3).

Rehabilitacja polega na postępowaniu przywracającym pacjentom kontrolę nad wytłumaczeniem nieprawidłowych wzorców ruchowych i umożliwieniu lub nauczeniu prawidłowych reakcji. Podejście takie może być krytykowane jako zbyt optymistyczne, ale cała rehabilitacja z natury rzeczy musi być optymistyczna. Badania naukowe potwierdzają lub odrzucają pewne sposoby postępowania, jednak zawsze mają charakter retrospektywny w stosunku do istniejących metod. Postęp rehabilitacji opiera się na naukowym teoretyzowaniu i potrzebach klinicznych, tak ważnych przy uszkodzeniach o.u.n. Udzielenie pomocy osobom niepełnosprawnym wg encyklopedycznego słownika rehabilitacji to: Złożony proces obejmujący oddziaływania lecznicze, społeczne, zawodowe, zmierzające do przywrócenia sprawności i umożliwienia samodzielnego życia w społeczeństwie człowiekowi, który takich możliwości nie miał lub z powodu przebytego urazu czy choroby je utracił (4).

Rehabilitacja ruchowa – poprzez uczestnictwo osób niepełnosprawnych w różnych formach zajęć ruchowych (kinezyterapia) wspieranych przez elektroterapię, hydroterapię, balneoterapię i inne następuje funkcjonalna poprawa stanu zdrowia. W ramach rehabilitacji ruchowej osób niepełnosprawnych rozwijany jest także sport i rekreacja. Te formy oddziaływań usprawniających przyczyniają się do poprawy ogólnej sprawności człowieka – w wymiarach biologicznym, psychologicznym i społecznym (5).

Rehabilitacja społeczna – realizuje dość różnorodne cele, a w jej ramach jest stosowanych wiele sposobów oddziaływania na ludzi niepełnosprawnych. Dlatego też trudno ją jednoznacznie zdefiniować. Określić ją można jako przywracanie możliwości normalnego sposobu życia w naturalnym środowisku ludziom z uszkodzeniami ciała poprzez stymulowanie ich do aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym (5).

Rehabilitacja zawodowa – jest elementem rehabilitacji społecznej. Bardzo często pewnym wprowadzeniem do rehabilitacji zawodowej jest terapia zajęciowa, czyli uczestniczenie w zajęciach polegających na wykonywaniu prostych prac – najczęściej o charakterze rzemieślniczym lub artystycznym (5).

Rehabilitacja lecznicza – podstawowym jej zadaniem jest przywracanie choremu utraconej sprawności psychofizycznej, a w przypadku trwałego ubytku funkcji, wyrównanie istniejącego deficytu przez kompensację (6).

Znacznie ważniejsze i trudniejsze zadania stawia przed rehabilitacją leczniczą uszkodzenie o.u.n, gdyż ich następstwem są bardzo często rozległe porażenia kończyn z upośledzeniem wielu funkcji psychicznych chorego (6).

Jeżeli wskutek patologicznych zmian w krążeniu lub urazu mózgu dochodzi do rozległego uszkodzenia tkanki nerwowej i znacznego ubytku funkcji, z objawami całkowitego porażenia ruchowego i wyłączenia wyższych czynności nerwowych, to proces powrotu utraconej sprawności psychofizycznej przebiega z dużymi przeszkodami i nie zawsze zapewnia oczekiwany stopień poprawy. Oprócz ognisk nieodwracalnej martwicy, które w przyszłości wypełni blizna glejowa, może wystąpić na znacznym obszarze obrzęk mózgu, jako następstwo niedotlenienia i zmian biochemicznych, hamujący aktywność komórek nieuszkodzonych. Toteż w pierwszym okresie uszkodzenia mózgu postępowanie lecznicze koncentruje się na zapobieganiu i przeciwdziałaniu obrzękowi (7).

W procesie rehabilitacji należy traktować ośrodkowy układ nerwowy funkcjonalnie i dynamicznie, a nie strukturalnie i statycznie. Ten fakt rzutuje szczególnie na konieczność dłuższego stosowania zabiegów rehabilitacyjnych. Okres około 6 miesięcy, przyjmowany np. dla chorych po udarze mózgu, jako graniczny dla powrotu funkcji, okazał się w praktyce znacznie dłuższy, bo sięgający 5-6 lat od czasu ustalenia się uszkodzenia, tym bardziej, że w rehabilitacji nie obowiązuje prawo „wszystko albo nic” (7).

Cele rehabilitacji można formułować według kryteriów humanistycznych, ekonomicznych lub społecznych. Ważne jest przede wszystkim to, aby w wyniku rehabilitacji inwalida odzyskał choćby częściowo poczucie radości i satysfakcji z własnego życia i aby przynajmniej w pewnym stopniu był niezależny i nie był ciężarem dla otoczenia, oraz – aby nadal uczestniczył w społecznym podziale pracy, a więc w jakimś przynajmniej stopniu wszedł w swoje role społeczne (7).

Ograniczenie procesu rehabilitacji wyłącznie do pobytu chorego w szpitalu i w ośrodkach rehabilitacyjnych, jest dużym błędem i uniemożliwia wykorzystanie wszystkich rezerw biologicznych, jakimi dysponuje o.u.n. chorego w granicach swej plastyczności i kompensacyjnych mechanizmach. Brak dalszego postępu leczniczego
u chorego po opuszczeniu szpitala jest źródłem frustracji zarówno leczonych, jak i leczących i wymaga kontynuowania rehabilitacji w nowych warunkach
i nowymi metodami, uwzględniającymi naprzemienność aktywizacji i konsolidacji kolejnych osiągnięć. Więcej miejsca w uwalnianiu efektów rehabilitacji należy poświęcić wzajemnym oddziaływaniom sfery psychicznej i fizycznej dla wzmocnienia jedności psychosomatycznej (8).

To co chcemy osiągnąć w czasie rehabilitacji – tzn. atmosferę sprzyjającą rozwojowi pozytywnych postaw chorego wobec swojej choroby i dalszych losów życiowych – powinniśmy stawiać sobie jako cel działania już w okresie pobytu chorego na oddziale szpitalnym. Można wymienić wiele czynników składających się na korzystną atmosferę szpitala.

Będą nimi takie czynniki, jak:

1. Stosunki pomiędzy personelem a pacjentami

2. Sposób przyjmowania chorych do szpitala

3. Fachowa opieka medyczna

4. Działania personelu medycznego zmierzające do uniknięcia powikłań.

Wpływ tych czynników na psychikę pacjenta powinien być rozpatrywany z punktu widzenia takich kryteriów, jak: usuwanie poczucia zagrożenia, wzrost poczucia bezpieczeństwa, obniżenie napięcia emocjonalnego (8).

Personel oddziału rehabilitacyjnego jest dla inwalidy otoczeniem społecznym, którego zachowanie stwarza inwalidzie pierwszą możliwość konfrontacji jego nowej sytuacji życiowej z reakcjami innych ludzi. Inwalida oczekuje różnego rodzaju trudności w swoim dalszym życiu. Przeżywa poczucie niższości, odczuwa wstyd z powodu własnego inwalidztwa, przeżywa depresję, frustrację, napięcie emocjonalne, rozdrażnienie. Przeczuwając negatywny stosunek otoczenia względem siebie przyjmuje postawy obronne, które wyrażają jego poglądy na pewne sprawy, np. „nie zależy mi na innych; nie chcę żyć taki, jaki jestem; ludzie są źli i okrutni”. Bardzo trudnym nie tylko dla inwalidy, również sprawiającym największe trudności personelowi rehabilitacyjnemu, szczególnie ważnym czynnikiem jest akceptacja osoby inwalidy przez personel. Okazywanie akceptacji związane jest, oczywiście z koniecznością zakomunikowania tego pacjentom, co może okazać się trudne (7).

Bezpośrednią konsekwencją uświadamiania sobie przez pacjenta, że ktoś okazuje mu zainteresowanie, życzliwość,  niesie  mu pomoc i że jego sukcesy w rehabilitacji gotów uznać za własne – jest to, że wytwarzają się u niego analogiczne postawy wobec osób akceptujących go i jego inwalidztwo (7).

Związek emocjonalny z pacjentem można także wykorzystać dla kształtowania u niego pozytywnych postaw wobec wszystkich specyficznych zadań, jakie wyłonią się w czasie rehabilitacji (7).

Jeszcze jedną korzyścią, jaką może przynieść akceptacja inwalidy jest to, że w ogromnym stopniu ułatwia mu ona emocjonalną akceptację siebie, a w konsekwencji także swojego kalectwa. Pacjent, który pogodził się ze swoim inwalidztwem, a w konsekwencji przestaje się go wstydzić, uzyskuje ważny instrument kształtowania postaw innych ludzi względem siebie. Otoczenie pacjenta przyjmuje często negatywne postawy względem niego, ponieważ może mieć fałszywe wyobrażenie o tym, jak pacjent sam odczuwa swoje kalectwo. W rezultacie ludzie w kontaktach z inwalidą czują się skrępowani, odczuwają przykrość, a w konsekwencji w ten czy inny sposób komunikujemy to jemu (7).

Potrzeby dotyczące opieki w przypadku naczyniowej choroby mózgu oraz wynikających z niej zaburzeń i niepewności czynnościowej stwarzają konieczność wdrożenia efektywnej rehabilitacji (3). Rehabilitacja musi się rozpocząć natychmiast po udarze, aby uratować i przechować normalne wzorce przyszłych zachowań i zapobiec powstaniu nieprawidłowych (6).

Jak już wspomniano, usprawnienie po udarze musi rozpocząć się natychmiast, aby nie wystąpiły powikłania, takie jak spastyczność, nauczenie się ruchów nieprawidłowych i zaniedbanie lub nadużywanie istniejących umiejętności, które będą rzutowały na proces zdrowienia. Rozpoczęcie usprawniania w każdym okresie, nawet po latach od udaru, może skutecznie zmniejszyć te problemy, mimo że czasem zostały już zakodowane w programach wykonywanych czynności. Wymaga to jednak znacznie większego wysiłku, a niektóre skutki, jak osteoporotyczne zniszczenia stawów i przykurcze, bywają nieodwracalne (6).

Naturalny proces powrotu do zdrowia w pierwszych kilku dniach jest często mylący i można go wiązać z ustępowaniem ostrego stanu zapalnego i/lub obrzęków wokół ogniska udaru.

Dalsze zdrowienie zależy od:

• samoistnej reorganizacji układu nerwowego,
• gdy zapobiegnie się inwalidztwu nabytemu,
• przebudowy organizacyjnej układu w wyniku rehabilitacji.

We wczesnych okresach ponowne uczenie się i proces naturalnego zdrowienia przebiega wyraźnie w sposób przypadkowy. W wyniku reorganizacji o.u.n. pewne funkcje szybko uzyskują plateau, podczas gdy inne mają tendencję do skokowego pojawiania się lub zanikania przy zaniedbaniu pomocy. Niezwykle ważna jest potrzeba odpowiedniego i ciągłego treningu (6).

Ze względu na stale zachodzące zmiany we wczesnym okresie po udarze, podejmowanie usprawnienia w punkcie, na którym skończyła się poprzednia sesja lub szczegółowe planowanie rehabilitacji nie ma żadnego uzasadnienia. Trudności rokownicze zależą od rozmaitych wpływów wewnętrznych, zewnętrznych i tylko doświadczenie kliniczne oraz wyczucie pozwala przewidywać i to tylko w ogólnych zarysach, w jaki sposób pacjent zareaguje na znane czynniki, które mogą wpływać na jego czynności. U ludzi, którzy nie byli rehabilitowani we wczesnym okresie, lub z ciężkimi zmianami ogniskowymi, mogli odzyskać i zachować jakąkolwiek normalność, konieczne jest intensywne stosowanie odpowiednich bodźców fizjologicznych (6).

Dla pacjenta, który po raz pierwszy wstaje z łóżka po udarze, od samego początku rozpoczyna się proces opracowywania wzorca koniecznego dla optymalnej samodzielności funkcjonowania nawet, gdy wydaje się to początkowo sprawą beznadziejną. Zaniechanie świadome czy nie, lub przeciwnie – udzielenie zbyt wielkiej pomocy w wykonywaniu prostego zadania czyni pacjenta zależnym i przyczynia się do powstawania niepełnosprawności. Czynności domowe stanowią zasadniczy przedmiot programu usprawniającego, bez którego pacjent może nigdy nie nauczyć się podstawowych elementów składających się na równowagę dynamiczną warunkującą przywrócenie funkcjonalnych ruchów. Poświęcenie w tym momencie więcej czasu choremu po udarze i zaangażowanie większej liczby osób przynosi bardzo szybko wymierne korzyści. Poprawa następuje już w ciągu kilku dni, w cięższych udarach – po paru tygodniach. Do czynności tych trzeba zaangażować partnera pacjenta, co pozwoli na odciążenie personelu w okresie późniejszym, gdy prawidłowy wzorzec zostanie już opanowany  uczenia go prawidłowego wykonywania ćwiczeń (6).

Około 40% chorych z udarem wymaga aktywnej rehabilitacji, która powinna być rozpoczęta najszybciej, jak to jest możliwe. Oznacza to, że chory powinien zostać przyjęty do szpitala, w którym poza wykonaniem pilnej diagnostyki oraz rozpoczęciem leczenia musi być jednocześnie rehabilitowany. Zakres intensywności programu rehabilitacji zależy od stanu pacjenta oraz nasilenia deficytu neurologicznego. W przypadku chorych nieprzytomnych powinno się stosować bierną rehabilitację celem profilaktyki przykurczy oraz bólów stawowych, oraz celem uśmierzenia dolegliwości związanych z poruszaniem kończynami po okresie unieruchomienia. Bierna rehabilitacja zmniejsza ryzyko odleżyn i zapalenia płuc. Należy wykonywać pełen zakres ruchów we wszystkich stawach po stronie niedowładu kilka razy dziennie. Czynny udział w rehabilitacji może brać pacjent przytomny zarówno od początku choroby, jak pacjent, który odzyska przytomność i może współpracować (8).

Nie wszyscy chorzy z udarem mózgu mają podobne szanse na odzyskanie utraconej sprawności. W tabeli 1 przedstawiono listę czynników związanych z mniej korzystnym wynikiem leczenia rehabilitacyjnego. Im więcej z tych czynników stwierdza się u danego pacjenta, tym mniejsze są szanse na powodzenie rehabilitacji. Jeśli wiadomo, że dany pacjent wymaga dłuższej rehabilitacji przekraczającej okres pobytu na oddziale udarowym, należy takiego chorego niezwłocznie przenieść do ośrodka o profilu rehabilitacyjnym Po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych można ją dalej prowadzić w systemie dziennym. Przejście na system opieki dziennej jest kolejnym krokiem w rehabilitacji, który przybliża chorego do samodzielnego życia. Długość okresu rehabilitacji w ostrej fazie udaru zależy od ciężkości choroby oraz od dostępności usług rehabilitacyjnych. Ostra faza rehabilitacji powinna trwać tyle, ile trzeba do osiągnięcia dobrych wyników leczenia (zazwyczaj od 6 do 12 tygodni, maksymalnie 24 tygodnie) (8).

Największą poprawę stanu neurologicznego uzyskuje się w ciągu pierwszych trzech miesięcy od wystąpienia udaru. Okres ten jest również optymalny do prowadzenia rehabilitacji. Czynna rehabilitacja powinna być prowadzona tak długo, jak długo stwierdza się obiektywną poprawę stanu neurologicznego. Po osiągnięciu maksymalnej poprawy należy zakończyć aktywną rehabilitację i rozpocząć program rehabilitacji przewlekłej w celu utrzymania sprawności na poziomie uzyskanym w ostrej fazie. W przypadku stwierdzenia pogorszenia sprawności trzeba rozpocząć bardziej aktywne formy leczenia lub ponownie bardziej intensywną rehabilitację w warunkach szpitalnych (8).

Rehabilitacja po udarze mózgu jest niezbędna, by pomóc choremu odzyskać optymalną sprawność fizyczną, psychospołeczną i zawodową, by umożliwić mu dalsze uczestniczenie w życiu rodzinnym i społecznym. Optymalny stopień, w jakim chory może powrócić do zdrowia, zależy od wielu czynników, takich jak powrót funkcji neurologicznych, zapobieganie wtórnym powikłaniom, zdolność do opanowania nowych umiejętności, wytrwałość w dążeniu do osiągania coraz to nowych i trudniejszych celów. Najskuteczniejszą opiekę nad chorym po udarze mózgu zapewnić może zespół rehabilitacyjny kierowany przez lekarza rozumiejącego subtelne i złożone problemy upośledzenia funkcji życiowych (9).

Po kompleksowej ocenie stanu zdrowia można wprowadzić w życie dostosowany do indywidualnych potrzeb chorego program rehabilitacyjny. Na zakres najbardziej odpowiedniego dla pacjenta po ostrym udarze postępowania rehabilitacyjnego wpływ ma wiele czynników. Często decydują tu względy finansowe, ale zawsze najskuteczniejsze jest dostosowywanie dostępnych usług rehabilitacyjnych do klinicznego stanu i potrzeb pacjenta. Chorzy z niewielkimi deficytami neurologicznymi, takimi jak częściowa hemiplegia, niewielkiego stopnia zaburzenia równowagi, nieznaczne upośledzenie funkcji poznawczych, wymagają jedynie ograniczonego treningu w zakresie podstawowej samowystarczalności, poruszania się i zdolności porozumiewania – wystarczy średnio intensywna, trwająca 1-3 godziny dziennie terapia indywidualna lub grupowa. Ten typ rehabilitacji ze względu na brak stałego nadzoru pielęgniarskiego i lekarskiego można zalecać tylko chorym w stabilnym stanie klinicznym. Pacjenci z poważniejszymi deficytami neurologicznymi, jak hemiplegia z objawami spastycznymi, deficyty widzenia i percepcji, złożona afazja, dysfagia, a także cierpiących na wiele współistniejących chorób, wymagają specjalistycznej rehabilitacji szpitalnej. Taką intensywną rehabilitację zapewnia 24-godzinna opieka pielęgniarska i ponad 3 godziny indywidualnej terapii rehabilitacyjnej dziennie (9).

W zależności od ośrodka, różny jest zakres obowiązków i odpowiedzialności poszczególnych członków specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego. Z reguły podział obowiązków jest następujący: specjaliści terapii zajęciowej koncentrują się na czynnościach życia codziennego i usprawnianiu kończyny górnej, fizykoterapeuci zajmują się problemami ruchowymi, takimi jak przemieszczanie się, użycie wózka inwalidzkiego, zachowanie równowagi, chodzenie, neurologopedzi
koncentrują się na problemach w porozumiewaniu się, połykaniu i deficytach funkcji poznawczych. W skład zespołu rehabilitacyjnego wchodzą również pielęgniarki oddziału rehabilitacji, psycholodzy, protetycy, duchowni i specjaliści terapii rekreacyjnej (9).

Zespołowe podejście do rehabilitacji po udarze mózgu polega na interdyscyplinarnej współpracy ukierunkowanej na osiągnięcie konkretnych celów. Wszyscy członkowie zespołu muszą być świadomi, jak przebiega proces rehabilitacji i jaki jest ich udział na poszczególnych jego etapach. Rolą lekarza jest monitorowanie stanu klinicznego chorego oraz informowanie zespołu o koniecznych środkach ostrożności w związku z chorobami współistniejącymi. Zaburzenia funkcjonalne w wyniku udaru powodują, że chorzy zagrożeni są pewnymi typowymi powikłaniami. Trzeba starać się do nich nie dopuszczać, a jeżeli występują – leczyć, tylko wtedy bowiem postępowanie będzie skuteczne, a rehabilitacja w największym możliwym stopniu przywróci chorym utraconą  sprawność  (10).

Obecnie jednym z najistotniejszych elementów postępowania z chorym po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej kompleksowej i dostosowanej rehabilitacji psychoruchowej.

Cele ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu to:

• zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profilaktykę groźnych dla życia powikłań,

• zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli chorobę,

• poprawa jakości życia osób, które przeżyły udar mózgu,

• zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z chorobą.

Cele wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu to:

• zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia groźnym dla życia wpływającym na jakość życia,

• zapobieganie wytworzeniu tzw. zespołu nieużywania,

• pobudzanie mechanizmów plastyczności w ośrodkowym układzie nerwowym,

• zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych, przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności,

• zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

• osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi,

• zaopatrzenie oraz przyuczenie chorego do posługiwania się niezbędnymi sprzętami rehabilitacyjnymi,

• diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy (10).

LECZENIE UZDROWISKOWE

Leczenie rehabilitacyjne w uzdrowisku umożliwia lepsze wykorzystanie metod lecznictwa fizykalnego, przyspiesza powrót do życia społecznego i stwarza warunki do prowadzenia zajęć rekreacyjno-sportowych (11).

Chory po opuszczeniu szpitala, jeżeli jeszcze nie odzyskał pełnej sprawności psychofizycznej, powinien być skierowany na oddział neurologiczny szpitala uzdrowiskowego w ramach zwolnienia od pracy lub do sanatorium rehabilitacyjnego w ramach urlopu wypoczynkowego. Warunkiem skierowania chorego do rehabilitacji uzdrowiskowej jest wyrównana czynność układu krążeniowo-oddechowego, samodzielnie poruszającego się w pomieszczeniach zamkniętych oraz opanowanie samoobsługi w podstawowych czynnościach życia codziennego i dobry kontakt psychiczny z otoczeniem (11).

Wskazania do rehabilitacji w szpitalach uzdrowiskowych to:

• Zaburzenia czynności ruchowej po uszkodzeniu neuronu obwodowego.

• Zespoły bólowe.

• Stan po udarze mózgowym, parkinsonizm, stwardnienie rozsiane.

• Porażenia rdzeniowe.

• Stany po zabiegach operacyjnych układu nerwowego (11).

Przeciwwskazania stanowią:

• Upośledzenie sprawności ruchowej ograniczające samoobsługę.

• Zaburzenia psychiczne utrudniające wzajemne kontakty i współżycie z otoczeniem.

• Powikłania chorobowe uciążliwe dla współpacjentów.

W szpitalach uzdrowiskowych, w których wyodrębniono oddziały neurologiczne (Busko, Cieplice, Iwonicz, Połczyn, Świeradów, Kamień Pomorski, Kołobrzeg) zabiegi usprawniające są kontynuacją leczenia szpitalnego, wzbogaconego o kąpiele lecznicze, ćwiczenia siłowo-wytrzymałościowe, terapię zajęciową i zajęcia rekreacyjno-sportowe (11).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Garrison S. J.: Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Wyd. PZWL, Warszawa 1997, s. 392-398, 400.

2.    Retinger-Grzesiułowa M.: Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Wyd. Czelej, Lublin 2003.

3.    Rehabilitacja, Tom 4, Nr 4 1999, s. 65-71.

4.    Encyklopedyczny słownik rehabilitacji, Warszawa 1986, s. 263.

5.    Pod red. Hulka A., Praca zbiorowa „Człowiek niepełnosprawny w społeczeństwie”, Wyd. PZWL, Warszawa 1983.

6.    Laidler P.: Rehabilitacja po udarze mózgu, Wyd. PZWL, Warszawa 1996.

7.    Jankowski K.: „Człowiek i choroba”, Wyd. PWN, Warszawa 1999

8.    Rekomendacje dla postępowania w udarze mózgu. European Stroke Initiative (EUSI) w im. European Stroke Canal E. Neurological Society.

9.    Medycyna po Dyplomie,  czerwiec 1999 Nr 6, s. 30-40.

10.    Rehabilitacja, Tom 6, Nr 1 2002, s. 9-21.

11.    Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego, Wyd. PZWL, Warszawa 1986.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Aleksandra Pytel
Zakład Rehabilitacji Medycznej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Akademicki Szpital Kliniczny
im. J. Mikulicza-Radeckiego
Wrocław ul. Borowska 213, tel. 0692093000
e-mail : olapytel@onet.eu

Artykuł nadesłano: 08.01.2009
Zaakceptowano do druku  16.02.2009