WSTĘP

Choroby układu krążenia należą obecnie do najczęstszych przyczyn zgonów na świecie, które dotyczą coraz częściej ludzi młodych. Wiek i płeć pacjentów cierpiących na te schorzenia ulega ciągłym zmianom, co w znacznym stopniu komplikuje ich diagnostykę. Mimo iż tzw. zdrowy styl życia cieszy się coraz większą popularnością, niewłaściwie rozumiany może nie ustrzec osób podatnych przed rozwojem choroby, stąd szczególnie ważna wydaje się prewencja i profilaktyka pierwotna u osób w młodych (1).

Wraz z rozwojem cywilizacyjnym coraz większe znaczenie w patogenezie tej jednostki chorobowej odgrywają zażywane używki, mogące bezpośrednio wywoływać lub przyspieszać chorobę (2). Natomiast w kwestii diagnostyki zawału u młodych pacjentów istotną rolę odgrywają różnice w przebiegu klinicznym, często utrudniające rozpoznanie. Szybka i prawidłowo ukierunkowana diagnostyka wraz z postępowaniem fizjoterapeutycznym może w znacznym stopniu ograniczyć skutki choroby i umożliwić zachowanie pełnej aktywności życiowej oraz poprawić jakość życia (Quality of Life) (3, 4).

CEL PRACY

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, jakie czynniki przyspieszają rozwój i manifestację kliniczną zawału mięśnia sercowego u pacjentów przed 40 rokiem życia. W oparciu o piśmiennictwo polskie i anglojęzyczne autorzy pragną podkreślić znaczenie innych, rzadszych niż miażdżyca mechanizmów prowadzących do zawału mięśnia sercowego.

Zawał mięśnia sercowego (myocardial infarction) uzyskał obecnie określenie choroby XX wieku. Nie jest to przesadne stwierdzenie, gdyż choroby układu krążenia nadal plasują się na pierwszym miejscu pod względem umieralności, szczególnie jeśli pod uwagę bierze się kraje cywilizowane o wysokiej stopie życiowej. Ponadto, współczesny pacjent kardiologiczny to już nie tylko starsza osoba z licznymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi, ale także osoba w średnim wieku czynna zawodowo i fizycznie (5, 6).

Zawał mięśnia sercowego to stan chorobowy, w którym dochodzi do zamknięcia naczynia zaopatrującego w tlen dany obszar mięśnia sercowego. Może to nastąpić z wielu różnych przyczyn. Zwykle naczynie takie jest już wcześniej chorobowo zmienione przez rozwijającą się blaszkę miażdżycową.  W wielu przypadkach obecny jest także tzw. czynnik inicjujący zamknięcie naczynia, którym może być zarówno wysiłek fizyczny jak i stres. Jak podaje literatura, jest to najpoważniejsze i najczęstsze powikłanie choroby wieńcowej serca. Do zawału mięśnia sercowego dochodzi najczęściej w godzinach porannych po przebudzeniu chorego, a ból często promieniuje do żuchwy czy barku. Może również dawać objawy ze strony przewodu pokarmowego (7, 8, 9).  

Rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego opiera się na określonych kryteriach (tab. 1), takich jak ból wieńcowy lub jego równoważniki, typowe zmiany w EKG, a także wzrost enzymów wskaźnikowych (3).     

Wśród młodych osób z rozpoznaną chorobą wieńcową duży problem stanowi nadwaga, na którą według różnych danych cierpi od 30 do 58% tych chorych.
W porównaniu do osób z prawidłowym BMI (Body Mass Index), ryzyko wystąpienia zawału jest wyższe w przypadku kobiet niż mężczyzn w stosunku 2,5:2 razy (2). W ostatnich latach obserwuje się wraz z epidemią nadwagi czy otyłości osób młodych dramatyczny wzrost i częstość występowania zespołu metabolicznego (ZM). Wczesne jego rozpoznanie oraz właściwe leczenie farmakologiczne wraz z modyfikacją stylu życia powinno stanowić jeden z priorytetów profilaktyki chorób serca (w tym zawału) i naczyń (11).

W wielu przypadkach chorych już sam wywiad rodzinny jest obciążający. Szczególnie jeśli w rodzinie pacjenta zostanie wykryta rodzinna hipercholesterolemia z wartościami cholesterolu całkowitego rzędu 400-500mg/dl i z niskim poziomem HDL. Otyłość i nadwaga u młodych chorych po zawale występuje w mniejszym odsetku niż u pacjentów starszych jednak charakteryzują ich znamiennie niższe wartości HDL cholesterolu (2, 11, 12).

Do niedawna zachorowalność na chorobę wieńcową oraz przypadki zawału serca kojarzone były wyłącznie z osobami w średnim oraz starszym wieku. Jednakże po dokładniejszym przeanalizowaniu danych dotyczących wieku chorych których schorzenie to dotyczy okazuje się, że obecnie około 4-8% tej liczby stanowią pacjenci młodzi poniżej 40 roku życia (13, 14). Zdarza się, że zawały w tej grupie mogą być dłużej diagnozowane, ponieważ mimo konkretnych objawów nie jest to pierwsze, nasuwające się na myśl rozpoznanie. Należy pamiętać, że chociaż częstość wystąpienia epizodów zawału dotyczy w większości mężczyzn, z roku na rok można zaobserwować wzrastającą tendencję zachorowalności u kobiet. Początkowo stanowiły one jedynie 7%, aktualnie liczba ta wzrosła do 20%, by obecnie przyjąć względnie stałą wartość oscylującą w okolicach 25% ogółu przypadków (badania przeprowadzone na Uniwersytecie w Michigan) (15).

W każdym przypadku, gdy zawał serca dotyczy osoby poniżej 40 roku życia, ważną sprawą jest rozważenie czy był on spowodowany miażdżycą (arteriosclerosis) czy też powstał na tle innego mechanizmu. Związek z miażdżycą, która zaczyna się rozwijać już we wczesnym dzieciństwie, obejmuje około 80% chorych poniżej 45 roku życia. Pozostałe 20% chorych nie ma zmian miażdżycowych uwidocznionych podczas koronarografii w naczyniach wieńcowych, a wystąpienie incydentu niedokrwiennego spowodowane może być zatorem w naczyniu (drożny otwór owalny, zapalenie wsierdzia – 5%), nadkrzepliwością, chorobami układowymi, doustną antykoncepcją – 5%, hiperhomocysteinemią lub wrodzonymi wadami budowy naczyń wieńcowych – 4%, takimi jak np. śródmięśniowy przebieg naczynia, tzw. mostek mięśniowy czy tez wady ściany lub śródbłonka (2, 15).

Jedną z przyczyn zawałów mięśnia sercowego u młodych kobiet może być tzw. zespół antyfosfolipidowy oraz niedobór białka S. Zespół ten charakteryzuje się chorobą zakrzepowo-zatorową żył, zakrzepicą tętniczą, umiarkowaną małopłytkowością oraz poronieniami nawykowymi. Zakrzepica tętnicza, pomimo szczególnej skłonności do umiejscawiania się w tętnicach mózgowych, może w niewielkim odsetku przypadków dotyczyć także naczyń wieńcowych, co jest częstą przyczyną zawałów w grupie młodych kobiet. Ważne jest, aby zwrócić należytą uwagę na różnice w profilu występujących czynników ryzyka. U osób młodych jednym z podstawowych jest palenie tytoniu. Procent palaczy po przebytym zawale serca przed ukończeniem 40 roku życia wynosi 84-95% (6, 9).

W badaniach przeprowadzonych w południowej Azji udowodniono zwiększone ryzyko wystąpienia zawału serca przed 40 rokiem życia w odniesieniu do nieprawidłowo przestrzeganej diety. Spożywanie dużych ilości olejów roślinnych, tłuszczy zwierzęcych, a także sosów tabasco może usposabiać do rozwoju wyżej wymienionej miażdżycy, chorób układu krążenia z zawałem serca włącznie (1). 

W społeczeństwach, gdzie za naturalne uznaje się małżeństwa osób spokrewnionych, u potomstwa w większym odsetku występować mogą zaburzenia genetyczne odpowiedzialne za nieprawidłowe funkcjonowanie układu krążenia (7). 

W wielu badaniach wykazano istnienie ścisłego związku pomiędzy stężeniem fibrynogenu w osoczu krwi, a częstością epizodów choroby niedokrwiennej serca. U kobiet otyłych stosujących antykoncepcję hormonalną, a także w przebiegu procesu zapalnego, stężenie fibrynogenu jest wyższe. Rośnie ono już w ciągu pierwszych 96 godzin, a jego ilość spada dopiero po kilku tygodniach. Początkowo dochodzi do indukcji cytokin zapalnych (interleukiny 1 oraz interleukiny 6), a to pociąga za sobą zwiększenie syntezy fibrynogenu w wątrobie. Na syntezę tą mają wpływ trzy geny. W przypadku nadmiernej ekspresji jednego z nich, pozostałe dwa ulegają kompensacyjnej regulacji. Jednym z nich jest gen Bcl I dla łańcucha beta fibrynogenu, którego polimorfizm może być odpowiedzialny za wzrost stężenia fibrynogenu u osób przechodzących zawał przed 40 rokiem życia. Należy jednak pamiętać,  że nie istnieje prosta zależność pomiędzy nosicielstwem tego genu, a nasileniem zmian chorobowych w naczyniach wieńcowych (16). 

Kolejnym czynnikiem ryzyka, szczególnie u osób bardzo młodych (do 30 roku życia) jest zażywanie kokainy oraz marihuany. Kokaina powoduje tzw. zespół podkradania, a więc zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, jednocześnie obkurczając naczynia wieńcowe. Powoduje ona także zwiększenie krzepliwości krwi. Ponadto długotrwale stosowana, może spowodować przyspieszenie rozwoju miażdżycy (2, 3).

U młodych osób z zawałem serca rzadziej niż u starszych występuje nadciśnienie tętnicze jak również cukrzyca typu 2. Jak wiadomo są to choroby, które mogą przez dłuższy czas nie dawać żadnych objawów chorobowych. Wiele spośród osób nie przestrzega i nie zwraca uwagi na profilaktyczne badania lekarskie, regularne mierzenie ciśnienia tętniczego krwi, poziomu cukru oraz na regularny wysiłek fizyczny (2, 17, 18). Najczęściej nie zdają oni sobie sprawy z wcześniejszego istnienia choroby niedokrwiennej, ponieważ w tej grupie wiekowej zawał jest często pierwszym objawem toczącego się procesu chorobowego. Rzadko kiedy zawał jest niemy, ból dotyczy aż 93% pacjentów, a powikłania takie jak wstrząs czy zatrzymanie krążenia ze zgonem włącznie są rzadsze, co jest związane prawdopodobnie z mniejszą liczbą chorób współistniejących oraz z lepszym stanem ogólnym powyższych chorych (14).

W porównaniu do osób starszych znacznie częściej, bo w około 50% przypadków zmiany dotyczą jednego naczynia (12). Również w badaniu RTG rzadziej stwierdza się niewydolność lewej komory. Jednakże w tym wieku MI niesie za sobą wiele problemów natury psychologicznej (choroba gwałtownie przerywa dotychczasowe życie, pacjent jest pełen obaw o dalszy los, lęk, depresja, troska o najbliższych, obawa o dalsze funkcjonowanie zawodowe i społeczne) (14, 17).  

Literatura opisuje także kilka przypadków wystąpienia MI na skutek tzw. zatoru paradoksalnego-skrzyżowanego (paradoxical embolus) oraz dużego przecieku z prawa na lewo. Czasami zdarza się, że są to jedynie czynniki ryzyka, które nie są bezpośrednią przyczyną, a jedynie usposabiają do rozwoju niedokrwienia (15).

Zdarzają się również chorzy, u których jedyną prawdopodobną przyczyną zawału serca był śluzak. Jest to najpowszechniejszy pierwotny guz serca, umiejscawiający się najczęściej wewnątrz jam serca (głównie w lewym przedsionku w okolicy dołu owalnego), a tylko 20% w prawym przedsionku. U dorosłych stanowi on około 50% łagodnych nowotworów serca. Częstym powikłaniem śluzaka jest zatorowość systemowa, która jednak rzadko prowadzi do ostrego incydentu niedokrwiennego (jest to ok. 0,06% przypadków) (8).

Część opisów przypadków chociaż jest ich niewiele dotyczy sytuacji, gdy u chorego stwierdzono pseudotętniaki w lewej komorze. Ścianę takiego tętniaka stanowi jedynie włóknik oraz nasierdzie, a jego pęknięcie najczęściej prowadzi do tamponady serca, a w następstwie do śmierci pacjenta. W 10% przypadków zdarza się jednak, że jego pęknięcie prowadzi do niemego zawału serca, nawet u osób bez jakichkolwiek innych czynników ryzyka lub obciążeń. W takim przypadku diagnoza jest najczęściej utrudniona, ze względu na podobieństwo objawów do schorzeń, takich jak np. wady serca, tym bardziej, że zawał w tej grupie wiekowej zazwyczaj przebiega nieco inaczej aniżeli u osób starszych (18).

PODSUMOWANIE

Pacjent prawidłowo leczony, poddany następnie właściwej i ukierunkowanej rehabilitacji pozawałowej ma szansę powrotu do pełnej aktywności fizycznej, społecznej i zawodowej. Głównym zadaniem rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w specjalistycznym ośrodku jest podniesienie wydolności fizycznej i utrzymanie jej na odpowiednim poziomie uwzględniającym indywidualne możliwości pacjenta, zwiększając odsetek pacjentów powracających do ,,pełnej’’ aktywności życiowej po przebytej chorobie. W całym procesie rehabilitacyjnym coraz częściej lekarze czy fizjoterapeuci sięgają do metod leczniczych zaliczanych do balneoterapii. Zabiegi te w wielu przypadkach stanowią cenne uzupełnienie terapii medycyny uzdrowiskowej i sanatoryjnej w leczeniu tej grupy pacjentów.  

Podsumowując, ostry incydent niedokrwienny u osób młodych jest nadal wielką zagadką oraz wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Choroba pacjenta może przebiegać pod różnymi postaciami, często w zależności od stanu ogólnego chorego, jego wieku oraz chorób współistniejących. Nie zawsze w tych przypadkach jasna i zrozumiała jest etiologia zawału, a każdy przypadek jest inny. Nadal nie prowadzimy również skutecznej prewencji i profilaktyki w zakresie aktywności ruchowej – zarówno pierwotnej jak i wtórnej, a sam zawał mięśnia sercowego niezmiennie niesie za sobą duży odsetek śmiertelności.

W profilaktyce dotyczącej zawału mięśnia sercowego powinno przestrzegać się następujących wskazówek, prowadząc tzw. zdrowy styl życia, czyli:

• Zaprzestanie/ograniczenie palenia tytoniu, picia alkoholu, kawy.

• Zaprzestanie zażywania narkotyków.

• Regularna aktywność fizyczna.

• Ograniczenie spożycia tłuszczów (szczególnie zwierzęcych).

• Zwiększenie ilości spożywanego czosnku oraz ilość wypijanej zielonej herbaty i kakao.

• Spożywanie dużej ilości warzyw i owoców, szczególnie tych bogatych w tzw. przeciwutleniacze, czyli witaminy E, C oraz selen.

• Spożywanie produktów bogatych w witaminy z grupy B, które obniżają poziom homocysteiny, uważanej za czynnik zagrożenia zawałem serca.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ismail J. et al.: Risk factors for non-fatal myocardial infarction In young South Asian adults. Hart 2004; 90(3): 259-263.

2.    Dobrowolska E., Trzos E., Plewka M.: Czynniki ryzyka zawału serca u młodych osób. Forum Kardiol. 2002; 7(2): 79-81.

3.    Trzos E. I wsp.: Zawał serca u młodych chorych. Opis trzech przypadków. Pol Przegl. Kardiol. 2004; 6(1): 115-118.

4.    Pasek J. i wsp.: Znaczenie badań nad jakością życia w rehabilitacji. Fizjoterapia. 2007; 15(3): 3-8.

5.    Nycman K., Maroszynska-Dmoch E.: Zawał serca
u ludzi młodych. Med. Wiej. 1991; 26(21): 100-107.

6.    Egred M., Viswanathan G., Davis G.K.: Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med. J. 2005; 81(962): 741-745.

7.    Zawał serca u osób w młodym wieku, www. kardiolog.pl/mod/archiwum/4744.

8.    Yavuz T. et al.: Left atrial myxoma associated with acute myocardial infarction. Int. J. Cardiovasc Imaging 2005; 21(2-3): 235-238.

9.    Kilian N., Wlazłowski R., Grabowicz W.: Zawał mięśnia sercowego u młodej kobiety w przebiegu pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego i niedoboru białka. Kardiol. Pol. 2006; 64(1): 72-75.

10.    Fesmire F.M. et al.: Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann. Emerg. Med. 2006; 48(3): 270-301.

11.    Pasek J., Mucha R., Sieroń A.: Występowanie zespołu metabolicznego w rejonie poprzemysłowym. Gabinet Prywatny. 2006; 9(154): 39-44.

12.    Wierzbicka M., Bolińska H., Chudzik M.: Porównanie czynnika ryzyka u chorych, którzy przebyli zawał serca przed 40 rokiem życia oraz w szóstej dekadzie życia. Diabetol. Pol. 1999; 28(1): 29-33.

13.    Gąsior M. i wsp.: Wyniki leczenia chorych z zawałem serca w wieku do 40 lat w porównaniu ze starszymi poddanymi angioplastyce wieńcowej – analiza rejestru. Zabrze, Wiad. Lek. 2003; 56(3-4): 103-108.

14.    Rajzer M., Curyło A.: Niektóre odrębności zawału mięśnia sercowego u ludzi młodszych w porównaniu z grupą wiekową powyżej 65 roku życia. Pol. Tyg. Lek. 1993; 48(3-4): 68-70.

15.    Dijkmans P.A., Visser C.A., Kamp O.: Paradoxical embolism due to open foramen ovale with atrial septal aneurysma as a cause of MI in young male. Int.  J. Cardiovasc Imaging 2005; 21(6): 629-632.

16.    Lewandowski K. i wsp.: Zawał serca przed 40 rokiem życia. Nosicielstwo polimorficznego wariantu Bcl1 genu łańcucha b - fibrynogenu a stężenie fibrynogenu. Kardiol. Pol. 2003; 59(9): 209-212.

17.    Szczygielska-Majewska M. i wsp.: Problemy osób po zawale mięśnia sercowego na etapie rehabilitacji uzdrowiskowej. Baln. Pol. 2008; 1(111): 24-28.

18.    Davutoglu V. et al.: Unrupted giant left ventricular pseudoaneurysm complicating silent myocardial infarction in a diabetic young adult: left ventricular giant pseudoaneurysm after silent myocardial infarction. Int. J. Cardiovasc Imaging 2005; 21(2-3): 231-234.J

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jarosław Pasek
Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Katedry Chorób Wewnętrznych  oraz Ośrodek Diagnostyki i Terapii Laserowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
ul. Stefana Batorego 15
41-902 Bytom
tel.: (032)-786-16-30
e-mail: jarus_tomus@o2.pl 
Tel kom. 505014331

Artykuł nadesłano: 15.10.2008
Zaakceptowano do druku  11.12.2008