WSTĘP

Udar mózgu jest jedną z najczęstszych postaci zaburzeń krążenia, w Polsce czwartą co do częstości przyczyną zgonu (współczynnik umieralności w Polsce – jeden z najwyższych w Europie) oraz najczęstszą przyczyną niepełnosprawności wśród ludzi powyżej 40 rż. (1, 2, 3). Następstwa udaru mózgu zależą od lokalizacji i rozległości uszkodzenia. Najbardziej uciążliwe dla chorych są zaburzenia ruchowe kończyn w formie niedowładu lub porażenia, spowodowane utratą centralnej regulacji pobudliwości wrzecion mięśniowych i równowagi czynnościowej między zginaczami i prostownikami (4). Powoduje to nieprawidłowy przebieg ruchu oraz często przymusowe ułożenie kończyny, co jest przyczyną ograniczenia lokomocji i utraty samodzielności w podstawowych czynnościach codziennych (np. toaleta, przygotowanie posiłku, jedzenie, ubieranie się itp.) (5, 6, 7). Natomiast największym problemem terapeutycznym jest narastająca spastyczność mięśni kończyn niedowładnych. Niewielki wzrost napięcia mięśniowego u większości chorych jest korzystny, ponieważ częściowo zastępuje utracone funkcje ruchowe.

Umiarkowana spastyczność ułatwia utrzymanie pozycji ciała, pionizację i lokomocję, natomiast nadmierna (towarzysząca uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego) pogłębia niesprawność i utrudnia rehabilitację chorych po udarze mózgu. Zaburzona funkcja i ograniczona ruchomość kończyny prowadzi do rozwoju przykurczów, powstania dolegliwości bólowych i pogorszenia jakości życia tych chorych (8, 9). Odzyskanie samodzielności w czynnościach dnia codziennego zależy przede wszystkim od sprawności ręki. Wzmożone napięcie zginaczy utrudnia prostowanie palców i wymusza zgięciowe ustawienie nadgarstka, co w przypadku zaniedbań terapeutycznych prowadzi do powstania przykurczy zgięciowych, utrudniających pielęgnację ręki (5, 8). Dotyczy to w zasadzie całej kończyny górnej – nie tylko ze względu na powiązania funkcjonalne, ale również z uwagi na funkcjonujące synergizmy. Występujący synergizm zgięciowy utrudnia wypuszczanie przedmiotu z ręki, a to (10, 11,12):

• ogranicza możliwość manipulowania przedmiotami i dostosowania chwytu do aktualnej potrzeby,

• ogranicza siłę chwytu, gdyż brak jest niezbędnego grzbietowego zgięcia nadgarstka (niewydolność pasywna zginaczy).

Reedukacja funkcji ręki u chorych po udarze mózgu jest trudna, długotrwała i nie zawsze udaje się uzyskać pełny powrót jej sprawności. Wielu chorych pozostaje do końca życia w sytuacji osoby funkcjonalnie jednoręcznej.

Ze względu na niekorzystne skutki nadmiernej spastyczności, od dawna poszukuje się skutecznych sposobów jej zwalczania. Elektrostymulacja kontrolowana EMG (elektromiografia) jest jedną z młodszych metod terapeutycznych, która łączy w sobie przezskórną stymulację nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS) z elementami biologicznego sprzężenia zwrotnego i terapii ruchem.

Celem badań jest ocena wpływu elektrostymulacji prądem TENS i ćwiczeń z wizualnym EMG-biofeedback na reedukację funkcji ręki spastycznej u chorych po niedokrwiennym udarze mózgu.

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono u 22 chorych w wieku od 37 do 74 lat (średnia 56 lat ±12,8) z niedowładem połowiczym po niedokrwiennym udarze mózgu, leczonych w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej z Oddziałem Dziennego Pobytu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 5 w Łodzi. Czas od incydentu udarowego – do 2 lat. Niedowład lewostronny występował u 13, a prawostronny u 9 chorych.

Pacjentów zakwalifikowano do badań na podstawie następujących kryteriów:

• ogólny stan chorego umożliwiał stosowanie metody (możliwość współpracy z komputerem),

• stwierdzony co najmniej 2 stopień spastyczności mięśni zginaczy ręki,

• bierny ruch kończyny wykonany bezboleśnie w zakresie minimum 50% prawidłowego.

Ze względu na ułożenie i rodzaj stosowanych elektrod losowo wyróżniono dwie grupy badane.

U chorych z grupy 1 zastosowano płaskie elektrody, które układano powierzchownie odpowiednio wzdłuż przebiegu mięśni na przedramieniu (fot. 1), natomiast w grupie 2 do zabiegu wykorzystano elektrodę-rękawicę (wykonaną z materiału przewodzącego prąd), do której podłączono anodę (fot. 2). Umożliwia elektrostymulację aferentną całego obszaru receptorów ręki łącznie z palcami. Codzienna stymulacja włókien aferentnych z całej dłoni, może korzystnie modyfikować dowolną kontrolę ruchu i zwiększać zakres wyprostu (zgięcia grzbietowego) ręki i palców (13). Po raz pierwszy do stymulacji mięśni ręki elektrodę-rękawicę zastosował Meta Dimitrijević w 1994 roku (14).

U wszystkich chorych codziennie pod kontrolą elektromiograficzną wykonywano:

• ćwiczenia z wizualnym biologicznym sprzężeniem zwrotnym dla mięśni spastycznych (5-10 minut), 

• stymulację mięśni spastycznych prądami TENS (przebieg asymetryczny dwufazowy, częstotliwość 2-3 Hz, szerokość impulsu 300 mikrosekund (μs), czas stymulacji 5 sekund, czas przerwy 5 sekund, czas trwania zabiegu – od 10 do 30 minut – uzależniony od stanu stymulowanych mięśni), 

• ćwiczenia z wizualnym biologicznym sprzężeniem zwrotnym dla mięśni spastycznych (5-10 minut), 

• stymulację mięśni antagonistycznych prądami TENS (częstotliwość 30 Hz, szerokość impulsu 250 μs, czas stymulacji 5 sekund, czas przerwy 5 sekund, czas trwania zabiegu – od 10 do 30 minut – uzależniony od stanu stymulowanych mięśni).

Próg pobudzenia dla mięśni ręki ustalano raz na tydzień wykorzystując EMG (próg pobudzenia to taki poziom skurczu, jaki pacjent może osiągnąć starając się wykonać ćwiczenie) celem zwiększania możliwości aktywnego uczestnictwa chorego w stymulacji.

Aktywność elektryczną związaną z odruchowym skurczem mięśni pod wpływem stymulacji rejestrowano za pomocą EMG-globalnej, przy czym amplituda zarejestrowanych potencjałów czynnościowych wskazywała na ogólną pobudliwość grupy motoneuronów zaopatrujących stymulowany mięsień.

Podczas ćwiczeń z wizualnym-biologicznym sprzężeniem zwrotnym i oceny elektromiograficznej aktywności mięśni wykorzystywano ułożenia kończyny zmniejszające wzmożone napięcie mięśniowe (15, 16, 17).

Ponadto u wszystkich chorych w zależności od wskazań prowadzono kinezyterapię (ćwiczenia bierne i samowspomagane, ćwiczenia manualne, ćwiczenia kończyny górnej i ręki wg metody PNF –  Proprioceptive Neuromuscular Facilitation).

Celem oceny dynamiki powrotu funkcji ręki, przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu (od 15 do 30 zabiegów – średnio 20) przeprowadzano:

• ocenę stopnia spastyczności mięśni ręki według zmodyfikowanej skali Ashworth’a (tab. 2), 

• ocenę sprawności funkcjonalnej ręki według testu Brunnström (tab. 3),

• ocenę elektromiograficzną aktywności mięśni spastycznych (zginaczy) ręki w warunkach statycznych.

Badanie końcowe przeprowadzano następnego dnia po zakończeniu terapii.

WYNIKI

Uzyskane dane z badań poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica. Wyniki podano w wartościach średniej arytmetycznej (x), odchylenia standardowego (SD) i mediany. Do oceny zmiennej statystycznej wykorzystano test t-Studenta dla prób powiązanych, a za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Zestawienie wyników stopnia spastyczności mięśni u chorych po udarze mózgu, przed leczeniem i po elektrostymulacji (prądami TENS) z wizualnym EMG-biofeedback, przedstawia  rycina 1.

Analizując wyniki stopnia spastyczności w skali Ashworth’a stwierdzono znamienną statystycznie poprawę w obu badanych grupach. Zdecydowanie lepszy wynik końcowy uzyskano w grupie 2, w której do stymulacji mięśni wykorzystano elektrodę-rękawicę.

Średnie zmniejszenie spastyczności dla mięśni ręki w grupie 2 wynosiło 1,4 punktu, natomiast w grupie 1-0,9 punktu, co wskazuje, że terapia wpływała na normalizację napięcia mięśni ręki w obu badanych grupach.

Wyniki poprawy sprawności funkcjonalnej ręki zilustrowano na rycinie 2.

Zdecydowanie większą poprawę funkcjonalną ręki wykazano w grupie 2, w której średnia wartość wzrosła o 1,8 punktu. W grupie 1 natomiast uzyskano poprawę średniej o 0,9 punktu. Wyniki były istotne statystycznie. Zaobserwowano również, że w wyniku stymulacji mięśni ręki elektrodą-rękawicą (w grupie 2) pojawiła się możliwość wykonywania ruchów dowolnych w stawie łokciowym. Poprawa funkcji ręki miała wpływ na zwiększenie samodzielności chorych w wykonywaniu czynności dnia codziennego oraz zwiększyła wykorzystywanie niedowładnej kończyny przez chorego w tych czynnościach.

Porównanie wyników aktywności bioelektrycznej mięśni spastycznych przed i po terapii w obu badanych grupach przedstawia rycina 3.

W badaniu przed rozpoczęciem wyżej przedstawionego programu terapii wykazano wzmożoną aktywność bioelektryczną mięśni spastycznych w obu badanych grupach. Zdecydowanie większe zmniejszenie aktywności mięśni po serii elektrostymulacji z EMG-biofeedback stwierdzono w grupie 2, gdzie wartość średnia aktywności badanych mięśni zmniejszyła się o 114,9 µV (mikrowolta). W grupie 1 również aktywność mięśni zmniejszyła się (o 84,4 µV). Otrzymane wyniki w obu badanych grupach były istotne statystycznie. Zmniejszenie aktywności mięśni spastycznych w badaniu w warunkach statycznych potwierdza uzyskanie stanu rozluźnienia badanych mięśni.

DYSKUSJA

Brak dotychczas skutecznych i trwałych metod zwalczania spastyczności świadczy o złożoności patofizjologii jej powstania. Przed podjęciem decyzji o zmniejszeniu spastyczności należy dokładnie ocenić stan funkcjonalny chorego i wnikliwie rozważyć wskazania i przeciwwskazania. Znanych jest wiele subiektywnych metod oceny spastyczności, ale żadna z nich nie jest klinicznym narzędziem pomiaru o jednolitej przydatności. Zatem trudno jest porównać wyniki lub wyciągnąć jednolite wnioski (22, 23).

Stosowanie elektrostymulacji mięśni niedowładnych u chorych po udarze mózgu jest powszechne znane. Natomiast w fizjoterapii monitorowanie zmian napięcia mięśni przez bieżący odczyt EMG w trakcie elektrostymulacji i ćwiczeń jest metodą stosunkowo nową. Stymulacja wrażliwych na bodźce mechaniczne zakończeń nerwowych, wywołuje zmiany neurofizjologiczne zarówno obwodowe, jak i korowe (22). Uważa się, że działanie hamujące pobudliwości motoneuronów odbywa się za pośrednictwem mechanizmów presynaptycznych i może wpływać na terapeutyczne wykorzystanie TENS w spastyczności (22, 24). Jednoczesne działanie przezskórnej elektrostymulacji nerwów i ćwiczeń z wizualnym – biologicznym sprzężeniem zwrotnym kontrolowanym elektromiograficznie ma na celu pobudzenie ośrodków korowych poprzez stymulowanie nerwów obwodowych (13, 25). Przedstawiona metoda zmienia tryb stymulacji mięśni z pasywnej na aktywną, wspomaganą świadomością pacjenta. Wykorzystuje oddziaływanie na świadomość ćwiczących, co poprawia wyczuwalność i rozpoznawalność właściwych mięśni, a przede wszystkim pozwala modyfikować ich funkcje. Chory obserwując obrazowane graficznie i dźwiękowo zmiany napięcia mięśni, może na nie świadomie wpływać przez wzmocnienie odpowiedzi (w czasie ćwiczenia) efektorów (24). Badanie EMG przy użyciu elektrod powierzchniowych umożliwia rejestrację aktywności bioelektrycznej dużych jednostek ruchowych, pozwala ocenić czynność mięśni w czasie ruchu lub pracy statycznej. Bieżący odczyt EMG i obserwacja zmian napięcia mięśni podczas ćwiczeń i elektrostymulacji stanowi silny bodziec emocjonalny wzmacniający efekt terapii. Taki bodziec psychologiczny może korzystnie wpłynąć na odtwarzanie i modyfikowanie mózgowego sterowania ruchem dowolnym (13, 25, 26).

Dotychczas przeprowadzono obszerne badania nad wpływem przezskórnej elektrostymulacji nerwów (TENS) na spastyczność (22). Johansson i wsp. (27) poddali próbie pacjentów w ostrym okresie incydentu naczyniowo-mózgowego, w której nie oceniano spastyczności a wykonywanie czynności dnia codziennego oraz funkcje ruchowe. W trzech grupach badanych (w grupie 1 stosowano elektroakupunkturę, w 2 – TENS o niskiej częstotliwości – 2Hz i wysokim natężeniu w punktach akupunkturowych zajętej kończyny, oraz w 3 TENS w wysokiej częstotliwości – 80Hz i niskim natężeniu poniżej progu percepcji) po trzech miesiącach terapii wykazano poprawę w zakresie badanych parametrów, a grupy nie różniły się między sobą pod względem poprawy w żadnej z badanych zmiennych. Levin i Chan (28) stwierdzili, że wielokrotna aplikacja TENS znacznie zmniejszyła spastyczność ocenianą w Globalnej Skali Spastyczności (ang. Global Spasticity Scale, GSS). Było to jedno z nielicznych badań, w których oceniano efekt stosowania TENS przez szereg tygodni, a zatem istotniejszych – z punktu widzenia praktyki klinicznej w porównaniu z pojedynczymi aplikacjami. Natomiast Kwolek i wsp. (4) do oceny niedowładu kończyny górnej u chorych po udarze mózgu zastosowali test wg Brunnström. Po zastosowaniu elektrostymulacji prądami TENS wykazali znamienną statystycznie poprawę zmniejszenia stopnia niedowładu.

Badania przeprowadzone u 22 chorych po udarze mózgu umożliwiły przedstawienie własnych doświadczeń w reedukacji ręki spastycznej w terapii stymulacją prądami TENS z jednoczesnym stosowaniem ćwiczeń wykorzystujących biologiczne sprzężenie zwrotne pod kontrolą elektromiograficzną. Celem zastosowanego programu terapii było zmniejszenie spastyczności mięśni ręki i odtworzenie jej podstawowych funkcji. Obserwacja aktywności mięśni na ekranie komputera i możliwość jej zmiany podczas ćwiczeń stanowiło dla chorych dodatkowy bodziec aktywizujący. W przeprowadzonych badaniach wykazano istotną poprawę wszystkich badanych parametrów w obu badanych grupach. Na szczególną uwagę zasługują wyniki u pacjentów, u których do stymulacji wykorzystano elektrodę-rękawicę. Stwierdzono u tych chorych zdecydowanie większe zmniejszenie spastyczności oraz powrót śladowych ruchów ręki zależnych od woli, a tym samym zwiększenie świadomości posiadania ręki i wykorzystywanie jej w czynnościach dnia codziennego.

Zmniejszenie się spastycznoś ci potwierdziło badanie aktywności bioelektrycznej mięśni w ocenie elektromiograficznej. Nawet niewielkie zmniejszenie spastyczności wyraźnie wpływa na poprawę funkcji oraz ułatwia prowadzenie rehabilitacji.

Częstym deficytem poudarowym jest zmniejszona impulsacja aferentna pochodząca z kończyny górnej po stronie dotkniętej udarem. Pacjent traci świadomość tej kończyny, a w rezultacie mniej jej używa. Z upływem czasu prawdopodobnie zmniejsza się obszar korowej reprezentacji czynności kończyny (27).

Ponadto, objawy spastyczności najintensywniejsze są w obwodowych grupach mięśniowych i mają wpływ na napięcie mięśni proksymalnych (tułów, obręcze kończyn), co stwarza trudności w odzyskaniu samodzielności i szybkiego zredukowania deficytu motorycznego przez tych pacjentów (10, 11). Nerwowo-mięśniowa stymulacja mięśni przedramienia przy użyciu elektrod powierzchniowych hamuje wzmożone napięcie mięśniowe, poprawia zakres ruchu i czucie proprioceptywne w antagonistycznych grupach mięśni. Podczas elektrycznej stymulacji mięśni prostowników nadgarstka i palców ręki wyzwala jedynie prostowanie nadgarstka, a palce pozostają częściowo zgięte. Stymulacja włókien aferentnych z całej dłoni wpływa nie tylko na poprawę ruchomości we wszystkich stawach kończyny górnej, ale także przywraca funkcję ręki łącznie z palcami.

Prawdopodobnie dochodzi do rozszerzenia obszaru korowej reprezentacji ruchowej i czuciowej palców w uszkodzonej półkuli (25, 26, 29). Zastosowanie elektrody-rękawicy może ograniczyć rozmiar powstającego deficytu zależnego od braku bodźców aferentnych oraz modyfikować mechanizmy sensoryczno-motoryczne u pacjentów leczonych z powodu udaru mózgu (26, 30).

WNIOSKI

1. Ocena zaburzeń napięcia mięśniowego przy wykorzystaniu elektromiografii globalnej ułatwia podjęcie ukierunkowanej terapii oraz obserwację postępów leczenia.

2. Ćwiczenia z wizualnym EMG-biofeedback wpływają na świadome zmniejszanie napięcia mięśni przez chorych i ułatwiają kontrolę ich rozluźniania.

3. Możliwość wizualnej kontroli funkcji mięśni w istotny sposób podnosi efektywność ćwiczeń i świadomie aktywizuje chorego w proces terapii.

4. Przezskórna elektrostymulacja nerwów (elektrodą-rękawicą) całego obszaru ręki łącznie z palcami z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego pod kontrolą elektromiograficzną jest metodą, która winna stanowić istotny element reedukacji funkcji ręki spastycznej u chorych po udarze mózgu.

Korzystne wyniki wstępne zachęcają do rozszerzenia i kontynuowania badań.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    American Heart Association. Heart and stroke facts 1996 statistical supplement. American Heart Association, Dallas 1995.

2.    Ryglewicz D.: Epidemiologia udarów mózgu w prospektywnych badaniach populacyjnych, Warszawa 1991-1992. Neurol. i Neurochir. Pol.,1994, 28, 35.

3.    The World Bank. World Development Report 1993. Investing in health. Oxford University Press, Oxford 1993.

4.    Kwolek A. i wsp.: Wykorzystanie przezskórnej  elektrostymulacji prądami o częstotliwości od 3 do 60 Hz w rehabilitacji pacjentów  z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Zeszyty Metodyczno-Naukowe.  AWF w Katowicach, 2006, 20, 115-125.

5.    Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna 2002, 6(1), 9-22.

6.    Pasternak-Mlądzka I. i wsp.: Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność w uzyskaniu poprawy funkcji ręki spastycznej u pacjentów po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2006, 10(3),  21-28.

7.    Krakauer J.W.: Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr. Opin. Neurol., 2006, 19(1), 84-90.

8.    Kwolek A.: Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym mózgu. W: Kwolek A. (red.): Rehabilitacja medyczna. Urban & Partner, Wrocław 2003.

9.    Kwolek A., Myjkowska E., Pop T.: Nowe metody w leczeniu spastyczności kończyny górnej u osób po udarze mózgu. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2004, supl. 2(18), 53-57.

10.    Kwolek A., Drużbicki M.: Metody klinicznej oceny spastyczności. W: Sławek J. (red.): Spastyczność od patofizjologii do leczenia. Via Medica, Gdańsk 2007, 21-37.

11.    Głowacka J., Krawczyk M.: Zaburzenia napięcia mięśniowego i ich wpływ na stan funkcjonalny w grupie pacjentów we wczesnym okresie po udarze mózgu. Fizjoterapia Polska 2005, 5, 23-30.

12.    Priori A., Cogiamanian F., Mrakic-Sposta S.: Pathophysiology of spasticity. Neurol. Sci., 2006, 27, 307-309.

13.    Kinalski R.: Klinika – udar mózgu. Część III. W: Neurofizjologia Kliniczna dla neurorehabilitacji. MedPharm Polska, Wrocław 2008, 311-374.

14.    Dimitrijević M.R.: Restorative neurology: Introductory remarks. In: Eccles J.C., Dimitrijević M.R. (eds.) Recent Achievements in Restorative Neurology. 1. Upper Motor Neuron Function And Dysfunctions. Karger, Basel 1985, 1-9.

15.    Krukowska J., Czernicki J., Trochimiak L.: Metody fizykalne zwalczania spastyczności. Balneol. Pol., 1997, 39(1-2), 58-66.

16.    Vodovnik L., Kray A., Bajd T.: Modification of abnormal motor control with functional electrical stimulation of peripheral nerves. W: Eccles J., Dimitrijevic M.R. (red.): Recent achievements in restorative neurology: upper motor neuron functions and dysfunctions. Karger, Basel 1985.

17.     Żmudzka-Wilczek E., Gieremek K., Nowotny J.: Neurofizjologiczne aspekty fizjoterapeutycznych metod zwalczania spastyczności. Neur. Dziec., 1994, 6, 25.

18.    Ashworth B.: Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis. Practitioner, 1964, 192, 540-542.

19.    Morris S.: Skale Ashworth’a i Tardieu – znaczenie kliniczne w ocenie spastyczności wśród dorosłych i pediatrycznych pacjentów neurologicznych. Rehabilitacja Medyczna 2002, 6(4), 9-17.

20.    Bohannon R.W., Smith M.: Interrater rehability of a Modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys. Ther., 1987, 67, 206-207.

21.    Brunnström S.: Motor testing procedures in hemiplegia. J. Amer. Physic. Ther., 1966, 46, 357.

22.    Miller L., Mattison P., Paul L., Wood L.: Wpływ przezskórnej elektrostymulacji nerwów na spastyczność. Rehabilitacja Medyczna, 2006, 10(3), 61-68. 23. Katz R.T., Rymer W.Z.: Spastic hypertonia: mechanism and measurement. Arch. Phys. med. Rehab., 1989, 70, 144-155.  

24.    Walsh D. et al.: A study on the effects of various transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) parameters upon the R III nociceptive and H-reflexes in humans. Clin. Physiol., 2000, 20,191-199.

25.    Dimitrijević M.R.: Plastyczność układu nerwowego w procesie przywracania funkcji ruchowych u ludzi. Neurol. i Neurochir. Pol., 1996, 30, 9-14.

26.    Johansson B. et al.: Acupuncture and transcutaneous nerve stimulation in stroke rehabilitation. Stroke,   2001, 32, 707-713.

27.    Ploughman M.: Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgu. Rehabilitacja Medyczna, 2003, 7(1), 15-26.

28.    Levin M.F., Chan C.W.Y.: Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reflex and voluntarymotor functions. Electroencephulogr. lin. Neurophysiol., 1992, 85, 131-134.

29.    Kossut M.: Plastyczność dorosłej kory mózgowej. W: Kossut M. (red.) Mechanizmy plastyczności mózgu. PWN Warszawa 1994, 65-80.

30.    Dimitrijević M., Soroker N., Pollo F.E.: Mesh Glove Electrical Stimulation. Scientific American Science & Medicine, May/June 1996, 54-63.

..............................................................................................................................................................

Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr 502-17-401.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jolanta Krukowska
Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej
z Oddziałem Dziennego Pobytu, Plac Hallera 1,
90-647 Łódź, tel. 0-42 63-93-059
e-mail: jola.krukowska@o2.pl

Artykuł nadesłano: 15.11.2008
Zaakceptowano do druku  11.12.2008