WSTĘP

Patomorfizm złamań kości piętowych jest wprawdzie urozmaicony, jednak w przeważającej większości złamań dochodzi do uszkodzenia powierzchni stawowych, co zwykle nieodwracalnie narusza biomechanizm stawów skokowo-piętowych. Tworzą je 3 powierzchnie stawowe kości piętowych wraz z 3 powierzchniami stawowymi kości skokowych. Tylne, największe powierzchnie stawowe kości piętowych są wypukłe i odpowiadają im wklęsłe, tylne powierzchnie stawowe kości skokowych. Obie powierzchnie stawowe: środkowa i przednia kości piętowych są wklęsłe, a kości skokowych wypukłe. Taka budowa wyznacza kierunek ruchów supinacji i pronacji wzdłuż długiej osi stóp. Ruchy te wraz ze zgięciem grzbietowym i podeszwowym w stawach skokowo-goleniowych dostosowują ustawienie stóp do nierówności podłoża.

Złamania kości piętowych z przemieszczeniem odłamów, które zawierają powierzchnie stawowe nieuchronnie powodują utratę ruchów: supinacji i pronacji. Doświadczenie kliniczne poucza, że nawet niewielkie przemieszczenia odłamów lub złamania bez przemieszczenia, lecz z pęknięciem chrząstki stawowej mogą być przyczyną dokuczliwych bólów i utraty ruchów w stawie skokowo-piętowym (5, 6). Dlatego leczenie bezoperacyjne unieruchomieniem gipsowym tych pozornie banalnych uszkodzeń często nie zapobiega trwałej niedomodze stawu skokowo-piętowego. Uzasadniona jest wtedy artrodeza bolesnego stawu.

Operacyjna repozycja złamań z dużymi przemieszczeniami jest oczywiście nieodzowna. Należy ją łączyć z usztywnieniem stawu skokowo-piętowego żeby zapobiec bólom wskutek pourazowej choroby zwyrodnieniowej (1, 3, 4). Ten skuteczny sposób leczenia złamań stawowych kości piętowych ciągle nie jest pospolity, natomiast rozpowszechnione są nieskuteczne, anachroniczne pozastawowe próby repozycji sposobem Westhues’a (7, 8). Sposób ten może wprawdzie poprawić ustawienie guza piętowego, nie wpływa jednak na stan powierzchni stawu. Równie nieskuteczne jest unieruchomienie śródstawowego złamania kości piętowej opatrunkiem gipsowym ujmującym stopę i goleń. Takie pozorowanie leczenia nieodwracalnie utrwala przemieszczenia odłamów stawowych i sprawia, że bóle stopy, obrzęki i utykanie są nieuniknione. Niepowodzenie leczenia skłania wiele osób do poszukiwania innych form pomocy, zwłaszcza jeśli zatajane są lub nie docierają do nich informacje o potrzebie, jedynie skutecznego, leczenia operacyjnego. Pacjenci korzystają wtedy z leczenia sanatoryjnego, często na podstawie skierowań w ramach prewencji przedrentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

CEL PRACY

Celem pracy jest ustalenie patomorficznych postaci wygojonych złamań kości piętowych i stanu stawów stępu, zwłaszcza skokowo-piętowych u osób skierowanych do Uzdrowiska, a także ocena czynności ich stóp i skuteczności leczenia usprawniającego.

MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ

Analiza obejmuje 27 pacjentów (25 mężczyzn i tylko 2 kobiety) przyjętych do Szpitala Uzdrowiskowego „Exscelsior” oraz Sanatoriów „Biały Orzeł” i „Sanvit” w Iwoniczu-Zdroju oraz Sanatorium „Zimowit” w Rymanowie-Zdroju z powodu niedomogi stóp po przebytych złamaniach kości piętowych. W roku 2006 w Szpitalu Uzdrowiskowym „Exscelsior” przebywało 7 osób, w Sanatoriach „Biały Orzeł” i „Sanvit” 13 pacjentów, zaś w Sanatorium „Zimowit” 7 osób tylko w okresie 4 miesięcy. Wiek chorych kobiet wynosił 30 i 69 lat, mężczyzn od 20 do 58 lat (średnia wieku mężczyzn 41 lat).

Złamania kości piętowych były przeważnie skutkiem upadków z wysokości, z dachu, drabiny, ze schodów lub wyjątkowo przez poślizg i upadek z własnej wysokości. Wygojonym złamaniom kości piętowych 4 osób skierowanych do leczenia uzdrowiskowego towarzyszyły wygojone już także złamanie miednicy, kompresyjne trzonów kręgów lędźwiowych L1 i L3, złamanie szyjki kości udowej, goleni, przedramienia. Radiogramy i dokumentacja medyczna przedstawione przez pacjentów wskazywały pozastawową postać 4 złamań kości piętowych. Operacyjnie leczono 10 chorych, przy czym wykonano tylko jedną repozycję otwartą, lecz bez artrodezy skokowo-piętowej i 9 pozastawowych prób repozycji sposobem Westhues’a.

Badania 20 pacjentów, którzy przebyli izolowane złamania kości piętowej bez innych uszkodzeń urazowych układu ruchu oparto o 100-punktową skalę oceny sprawności stóp AOFAS (tab. 1) (2) i uzupełniającą 80-punktową skalę lubelskiej Kliniki Ortopedii i Traumatologii (tab. 2). Skala AOFAS zawiera analizę bólów (do 40 punktów), kompleksową ocenę czynności (do 50 punktów), zwłaszcza sprawności i wydolności chodu, utykania, zakresu ruchów i stabilności stawów skokowo-goleniowych i skokowo-piętowych oraz ocenę obciążania stóp (do 10 punktów). W skali Kliniki ocena dotyczy chodzenia na palcach, po schodach, biegania, stanu skóry, zaburzeń czucia, obrzęków, możliwości obciążania w supinacji. Im wyższa ocena punktowa w obu skalach tym lepsza sprawność i wydolność stóp.

Posługując się obu skalami przeprowadzono też porównawczą ocenę stóp 7 osób przed i po leczeniu usprawniającym.

ZASADY I PRZEBIEG LECZENIA USPRAWNIAJĄCEGO W UZDROWISKU

Podejmowane próby leczenia zmierzały do uruchomienia lub zwiększenia zakresu ruchów stawów skokowo-goleniowych i skokowo-piętowych przez codzienne czynno-bierne ćwiczenia w sali gimnastycznej i w wodzie. Pacjentów zachęcano do powtarzania ćwiczeń wielokrotnie w ciągu dnia. Wszyscy pacjenci korzystali także z hydroterapii, zwłaszcza masaży wirowych, które były jednym z elementów leczenia przeciwobrzękowego. Uzupełniającymi zabiegami były  krioterapia, laseroterapia i magnetoterapia.

WYNIKI BADAŃ

Ocena sprawności i wydolności stóp 20 pacjentów w skali AOFAS wahała się od 8 do 81 punktów (średnia 33,5), zaś w skali Kliniki od 10 do 75 punktów (średnia 30). Porównawcze badania stóp 7 osób wykazały, że wydolność stóp w skali AOFAS przed rozpoczęciem leczenia w Uzdrowisku wynosiła od 20 do 53 punktów (średnia 40 punktów), po leczeniu 26-62 punktów (średnia 44,5 punkta). Ocena w skali Kliniki zawierała się w granicach od 10 do 40 punktów przed rozpoczęciem leczenia (średnia 22), po leczeniu zaś osiągnęła wartość od 25 do 45 (średnia 35).
 
OMÓWIENIE WYNIKÓW I PODSUMOWANIE

Wyniki badań wykazały znaczne różnice wartości punktowych w obu skalach. Wysokie wyjściowe wartości punktowe w obu skalach 3 osób wskazują, że uniknęły one istotnego uszkodzenia stawów skokowo-piętowych i niesprawności. Leczenie takich osób w Uzdrowisku jest uzasadnione wtedy, gdy usprawnianie ambulatoryjne nie jest dostępne.

Przeważają jednak niskie wartości punktowe w obu skalach u pacjentów cierpiących z powodu znacznej niewydolności pourazowej stóp uwarunkowanej anatomicznie. Osoby te podczas pobytu w Uzdrowisku osiągały tylko niewielką, przejściową poprawę subiektywną, która wynikała z ograniczenia aktywności, zwłaszcza chodzenia, wypoczynku i racjonalnych sposobów leczenia przeciwobrzękowego.

Szanse powodzenia usprawniania można łatwo przewidzieć podczas badania przed skierowaniem do Sanatorium. Wiadomo bowiem, że skuteczność leczenia determinuje przywrócenie poprawnej budowy anatomicznej zanim podejmie się usprawnianie. Lekceważenie tej powszechnie znanej zasady jest błędem, który naraża chorych na niepowodzenie leczenia usprawniającego w Sanatorium. Warto przy tym zanotować, że kierowanie pacjentów do sanatoriów wbrew wskazaniom medycznym, obok zbędnych kosztów, wydłuża okres oczekiwania innych pacjentów na leczenie w uzdrowisku.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Buch B., Myerson M., Miller S.: Primary subtalar arthodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures. Foot Ankle Int., 1996; 17: 61-70.

2.    Kitaoka H.B. et al.: Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux and Lesser Toes. Foot & Ankle International, 1994; 15: 7.

3.    Myerson M.S.: Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted fractures of the calcaneus. Orthop. Clin. North Am., 1995 ; 26 (2): 215-227.

4.    Noble J., McQuillan W.M.: Early posterior subtalar fusion in the treatment of fractures of the os calcis. J. Bone Joint Surg., 1979; 61B: 90-93.

5.    Pamar H.V., Triffitt P.D., Gregg P.J.: Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively. A prospective study. J. Bone Joint Surg., 1993; 75-B: 932-937.

6.    Rąpała K., Dziak A.: Uszkodzenie stopy. W: Traumatologia narządu ruchu. Red. D. Tylman, A. Dziak, PZWL, Warszawa, 1987; 342-409.

7.    Rąpała K.: 30 lat doświadczeń dotyczących leczenia 150 stawowych złamań kości piętowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1998; 63: 407-412.

8.    Westhues H.: Zur Behandlung der Calcaneusfraktur. Zentralbl. f. Chir., 1934, 61: 231.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Krzysztof Modrzewski
Klinika Ortopedii AM
Lublin, ul. Jaczewskiego 8
tel. 0 81 742 53 17

Artykuł nadesłano: 03.10.2008
Zaakceptowano do druku: 08.04.2009