WSTĘP

Na prawidłowy wzrost, rozwój i utrzymanie dobrego stanu zdrowia do późnej starości ma znaczny wpływ prawidłowe odżywianie, które jest jednym z głównych czynników środowiska zewnętrznego, które ma ogromny wpływ na organizm ludzki. Na zdrowie u ludzi dorosłych rzuca cień nieprawidłowe odżywianie w dzieciństwie i młodości.

Jedną z najważniejszych przyczyn chorobowości i umieralności jest osteoporoza. Została ona zaliczona przez Światową Organizację Zdrowia do głównych chorób cywilizacyjnych. Na przełomie XIX i XX wieku urosła do rangi istotniejszych problemów zdrowotnych na świecie. W Japonii, Stanach Zjednoczonych czy Europie dotkniętych jest nią około 75 mln osób, w tym 1/3 kobiet po menopauzie. Osteoporozę określa się jako jednostkę chorobową charakteryzującą się utratą masy kostnej, uszkodzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej oraz następowym wzrostem ryzyka złamań kości (1). Obniżenie wytrzymałości kośćca jest związane
z utratą masy kostnej i powoduje występowanie złamań najczęściej zlokalizowanych w obrębie nasady dalszej kości promieniowej, trzonów kręgów oraz złamań szyjki kości udowej. Jednym ze środowiskowych czynników, sprzyjających rozwojowi osteoporozy – choroby nazywanej „cichą epidemią” i „milczącym złodziejem kości” jest niedostateczne spożycie wapnia w okresie dziecięcym i młodzieńczym. Niedostateczne spożycie wapnia (Ca) utrudnia osiągnięcie szczytowej masy kostnej i wysokiej gęstości kości, które mają decydujące znaczenie dla mechanicznej odporności kości i ryzyka wystąpienia złamania kości.

CEL PRACY

Celem podjętych badań była ocena stopnia gęstości kości u kobiet w okresie postmenopauzalnym oraz wpływ terapii zastępczej i diety wysokobiałkowej na utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia w tkance kostnej.

W zakres realizacji opisanego celu sformułowano następujące cele szczegółowe:

1.    Wprowadzone techniki densytometryczne umożliwiły powtarzalne określenie masy kostnej (BMC), przy równoczesnej analizie kształtu i powierzchni analizowanej kości, a także wyliczenie tzw. powierzchniowej gęstości kośc BMD (BMC/cm2) (2).
Metody densytometryczne bez analizy stanu klinicznego nie pozwalają na ostateczne rozpoznanie, ale dostarczają ważnych informacji ilościowych dotyczących masy kostnej oraz umożliwiają prognozowanie odporności mechanicznej kośćca i ryzyka złamań.

2.    Uzyskana wartość, tzw. gęstość kości (g/cm2) jest jakościowo różna od wyników radiologicznych ze względu na stopniowe, sekwencyjne analizowanie budowy powierzchni kolejnych „pikseli”, co jest możliwe dzięki dużej rozdzielczości obrazu. Uzyskana wysoka czułość nowej generacji aparatów jest efektem dużej kolimacji wiązki wykorzystywanej przy kolejnej, sukcesywnej analizie poszczególnych pól „pikseli” pomiarowych (3). Stosowanie badań densytometrycznych ze względu na niski stopień napromieniowania oraz nieinwazyjność spowodowało istotny przełom w diagnostyce zaburzeń budowy tkanki kostnej.

3.    Dokumentacja zgromadzona dotychczas potwierdza wysoką korelację masy kostnej z jej odpornością mechaniczną (1, 8). Wystąpienie osteoporozy poprzedza osteopenia i obniżenie masy kostnej i stanowi jeden z głównych czynników ryzyka złamań. Wysoka odtwarzalność i powtarzalność wyników badań densytometrycznych połączona z dużą przepustowością aparatury to dodatkowe argumenty mówiące o ich przydatności klinicznej (4).

4.    Ocena stanu odżywienia oraz ocena wartości densytometrii jako metody oceny stopnia gęstości kości u kobiet w wieku 45-60 lat w okresie postmenopauzalnym.

MATERIAŁ I METODA

Densytometryczne badanie kości jest pomiarem gęstości minerałów tkanki kostnej. Badanie jest bezbolesne i nieszkodliwe dla zdrowia. Dawka promieniowania pochłaniana przez organizm w trakcie badania jest mniejsza niż ekspozycja na promieniowanie pasażera samolotu w czasie lotu międzykontynentalnego (5). Do badania tego nie trzeba się przygotowywać. Pacjent nie musi się rozbierać, konieczne jest tylko odsunięcie z badanego obszaru metalowych części odzieży (guziki, suwaki, itp.). Badany leży na specjalnym stole, ramię densytometru przesuwa się nad ocenianym fragmentem kośćca, a na ekranie monitora pojawia się obraz kości, których gęstość jest mierzona. Badanie trwa kilka minut (6).

Komputer przedstawia wynik w postaci wykresu i tabeli. Gęstość minerałów tkanki kostnej podawana jest w g/cm2.

Badanie densytometryczne pozwala wcześnie (z wyprzedzeniem od 5 do 20 lat) stwierdzić zwiększone ryzyko złamań kręgów i kości udowej (7). Określenie stopnia zmniejszenia zawartości składników mineralnych w kości ma ogromne znaczenie nie tylko we wczesnej diagnostyce osteoporozy, ale również osteopenii, czyli prawdopodobnego zagrożenia osteoporozą. Wykrycie tego zagrożenia z założeniem 10-15–letnim ma podstawowe znaczenie w podjęciu intensywnej profilaktyki (8).Badanie to jest też główną metodą sprawdzania efektów leczenia, pozwala bowiem określić, jak zmienia się gęstość mineralna kości pod wpływem stosowanej terapii (9).

Reasumując wynika, że uzyskiwane wartości „gęstości densytometrycznej” oceniane są w g/cm2, więc rzeczywista sprawdzalność oznaczeń w skali populacyjnej wynosi ok. 70%, co świadczy o wysokiej przydatności diagnostycznej metody.

Uzasadnione są nadzieje, że nowe techniki uzupełnią: istniejące już o ocenę jakości tkanki kostnej, o jej architekturę i budowę przestrzenną.

WYNIKI

W badaniach własnych dokonano analizy densytometrycznej masy kostnej w okresie postmenopauzalnym na początku badań i po przeprowadzeniu leczenia antyosteoporotycznego uzupełnionego dietą wysokobiałkową. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej wg programu Statistica 7.1 firmy Stat-Soft.

Poniżej przedstawiono uzyskane wartości w grupie kontrolnej 20 kobiet w tym samym wieku i tej samej płci po okresie 8 miesięcy od zastosowania diety wysokobiałkowej oraz leczenia kalcytoniną i wit. D3.

DYSKUSJA

W Polsce nie ma norm oceny stopnia występowania i zagrożenia osteoporozą.

Hoszowski i wsp. (10) podali, że jednym z wymogów wykluczających osoby z badań było stosowanie leków mających wpływ na masę kostną, a tym samym na hormony płciowe.

Inni autorzy zwrócili uwagę na to, że w Polsce hormonalną terapię zastępczą stosuje 1-5% kobiet, a powinno ok. 30%.

Marx i wsp. (11) dowiedli, że leczenie HTZ może być podjęte po menopauzie w każdym czasie i powinno być konsekwentnie prowadzone przez 5-10 lat. Korzystny efekt jest widoczny tylko podczas zażywania leków (12).

Garnero i wsp. (13) oraz Farrugia i wsp. (14) stwierdzili, że im większy był metabolizm kości, to również wyższa utrata masy kostnej i zwiększał się znacząco poziom osteokalcyny z tak zwaną szybką i wolną przebudową kości podkreślili Delmas (15)  oraz Slovik i wsp. (16).

Chapuy i wsp. (17) wykazali, że łączne stosowanie wapnia z wit. D u rezydentek domów starości zmniejsza liczbę złamań innych kości, niż kręgosłupa, w tym kości udowej. Badania te polegały na odkryciu, iż zastosowanie odpowiedniego leczenia u pacjentek w bardzo zaawansowanym wieku przynosi korzystne rezultaty.

Przedstawione problemy powinny zwrócić uwagę, z jakimi problemami borykają się autorzy nawet najlepszych prób klinicznych i ukazać, że próba, która stanowi „złoty standard” z zakresu osteoporozy jest jeszcze daleka do doskonałości.

WNIOSKI

1. Wprowadzone techniki densytometryczne umożliwiły powtarzalne określenie masy kostnej (BMC), przy równoczesnej analizie kształtu i powierzchni analizowanej kości, a także wyliczenie tzw. powierzchniowej gęstości kości BMD (BMC/cm2).
Techniki te pozwalają na ilościową ocenę gęstości kości, tzn.gęstości jej składowej mineralnej.

2. Uzyskana wartość, tzw. gęstość kości (g/cm2) jest jakościowo różna od wyników radiologicznych ze względu na stopniowe, sekwencyjne analizowanie budowy powierzchni kolejnych „pikseli”, co jest możliwe dzięki dużej rozdzielczości obrazu.
Obliczenie gęstości kości nawet tych, które otoczone są dużą ilością mięśni i tkanki tłuszczowej umożliwia komputerowa analiza wykonanych pomiarów.

3. Oznaczenia gęstości mineralnej kości w kręgosłupie są bardzo dokładne, a błąd powtarzalności wynosi poniżej 1%.Jeżeli gęstość kości jest niższa o więcej niż 2,5 odchylenia standardowe od masy kostnej szczytowej, wówczas stawiane jest rozpoznanie osteoporozy na podstawie wyników badania densytometrycznego.

4. Ocena stanu odżywienia oraz ocena wartości densytometrii jako metody oceny stopnia gęstości kości są właściwe, a jednocześnie są niewystarczającymi parametrami do określenia ryzyka wystąpienia osteoporozy w populacji kobiet w wieku 45-60 lat w okresie postmenopauzalnym.

Osteoporoza przez wiele lat rozwija się podstępnie, bezobjawowo „cichy złodziej kości” – okradając szkielet ze zdeponowanych w nim zasobów wapnia. Objawy chorobowe powstają późno, zwykle na końcu, gdy dojdzie już do złamań kości długich lub kręgów.

Podsumowując uzyskane w pracy wyniki można stwierdzić, że średnia gęstość kości w tej grupie kobiet, jak i szczytowa masa kostna są zdecydowanie niższe u kobiet badanych w Pracowni Densytometrii niż w badaniach przeprowadzonych na kobietach amerykańskich i przyjętych jako norma w stosowanej metodzie DEXA.

Różnica ta jest mała w okresie do 20-tego roku życia i powiększa się wraz z wiekiem. Wykazana różnica gęstości mineralnej kości u kobiet w pierwszej grupie przed leczeniem, a po leczeniu u kobiet w drugiej grupie jest niewielka.

W sytuacji rozpoznania osteoporozy należy wziąć pod uwagę możliwość włączenia terapii osłaniającej kości.Istnieje konieczność rozszerzenia działań na rzecz propagowania właściwego stylu życia i zapobiegania okołomenopauzalnej utracie masy kostnej oraz konieczność określenia ryzyka zagrożenia osteoporozą polskiej populacji szczególnie płci żeńskiej.

Spożycie białka i wapnia jest niewystarczającym parametrem do określenia ryzyka wystąpienia osteoporozy w populacji badanych kobiet w wieku 40-60 lat.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Mazess R.B.: Bone density in diagnosis of osteoporosis: thresholds and breakpoints. Calcif. Tissue Int. 1987, 41: 117.

2.    Johnston C.C. et al.: Clinical indications for bone mass measurements. Areport from the Scientific Advisory Board of the National Osteoporosis Foundation. J. Bone Miner. Res. 1989, 4 (Suppl. 2): 1.

3.    Tamże.

4.    Tamże.

5.    Sawicki A., . Zalewska B., artykuł pt.: „Densytometryczne badanie kości”; „Żyjmy dłużej”. Wyd.: Warszawskie Centrum Osteoporozy „Osteomed”; 12 grudzień 1998 r.

6.    Tamże.

7.    Tamże.

8.    Tamże.

9.    Tamże.

10.    Hoszowski K. i wsp.: Wartości gęstości masy kostnej w szkielecie osiowym i obwodowym w zależności od wieku w próbce populacyjnej zdrowych kobiet. Medycyna 2000, 1993; 35/36: 19-21.

11.    Marx C. et al.: Do estrogens improve bone mineral density in osteoporotic women over age 65? J. Bone Miner. Res., 1992; 7: 1275-1279.

12.    Christiansen C.: Consensus development conference: prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am. J. Med., 1991; 90: 107-110. Tłustochowicz W.: Osteoporoza. Medycyna Estetyczna, 1995; 1: 17-23.

13.    Garnero P. et al.: Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J. Clin., Endocrinol. Metab., 1994; 79: 1693-1700.

14.    Farrugia W. And Melick R. A.: Matabolism osteocalcin. Calcif. Tissue Int., 1986; 39: 234-238.

15.    Delmas P. D.: Markers of bone formation and resorption. W: Primer on the metabolic bone diseases and disordes of mineral metabolism. Second Edition. Red.: Favus M. J. New York, Raven Press, 1993; 108-112.

16.    Slovik D. M. et al.: Clinical evaluation of bone turnover by serum osteocalcin measurements in a hospital setting. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984; 59: 288-230.

17.    Chapuy M.C. et al.: Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N. Engl. J. Med. 1992, 327: 1637.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Wojciech Hagner
Katedra i Klinika Rehabilitacji
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel./fax: (0-52) 585 40 42

Artykuł nadesłano: 24.11.2008
Zaakceptowano do druku: 10.01.2009