WPROWADZENIE

W ostatnim dziesięcioleciu w Europie wyraźnie zaznaczyła się tendencja starzenia się społeczeństw. W krajach Europy co 7 osoba jest powyżej 65 roku życia, a liczba osób do 19 roku życia znacząco ulega zmniejszeniu. Starość jest etapem rozwoju osobniczego, a zjawiska zachodzące podczas procesu starzenia należą do fizjologicznych.  Wobec stałego zwiększania się odsetka ludzi starych i średniej długości życia istotną staje się profilaktyka geriatryczna, której głównym celem jest ochrona zdrowia i zapobieganie przedwczesnej, patologicznej starości oraz niedołęstwu starczemu. Konsekwencje starzenia wpływają na powstawanie problemów zdrowotnych, a zachowania prozdrowotne mogą zapewnić osobom starszym możliwość samodzielnego funkcjonowania i pozostawania we własnym środowisku, a także odgrywają ogromną rolę w utrzymywaniu zdrowia. Badania epidemiologiczne wskazują, że wraz z wiekiem wzrasta liczba osób niepełnosprawnych, zwłaszcza w zakresie funkcji fizycznych, sprawności
w wypełnianiu codziennych zadań oraz psychicznych i społecznych. W związku z tą sytuacją zaistniała konieczność wypracowania nowych rozwiązań w kierunku pozytywnego starzenia się wolnego od niepełnosprawności czy zaburzeń stanu funkcjonalnego. Z danych WHO wynika, że w 2010 roku, populacja osób w starszym wieku może osiągnąć 1/6 ogółu mieszkańców globu tj. ponad 1 mld. W Europie spada niestety liczba urodzeń, a wzrasta trwanie długości życia, co oznacza wzrost obciążeń dla społeczeństwa. Zmiany zachodzące w obrębie struktur demograficznych społeczeństw spowodują, że populacja osób w starszym wieku będzie znacznie liczniejsza niż osób młodszych, co stało się regułą procesu cywilizacyjnego. Sytuacja osób w starszym wieku w okresie transformacji społecznej w naszym kraju uległa niestety pogorszeniu, a działania z tym związane nie są wystarczające. Wraz z wiekiem obserwuje się zmniejszenie sprawności  fizycznej,  która jest następstwem starzenia, urazów i chorób, a także problemy adaptacyjne w sferze biologicznej i psychospołecznej (1, 2, 3).

Osoby niepełnosprawne w Unii Europejskiej stanowią 15%, w tym większość to osoby starsze. W ogólnej populacji, to właśnie osoby starsze stanowią  stale wzrastającą liczebnie grupę społeczną, a wraz z zaawansowaniem wieku obserwowany  jest spadek sprawności funkcjonalnej (1, 3, 4) W społecznym modelu niepełnosprawności (2, 5) sytuacja osób niepełnosprawnych związana jest z ograniczeniami środowiska, negatywne postawy, bariery legislacyjne. W badaniach GUS liczba osób niepełnosprawnych powyżej 65 roku życia wynosi ponad 2 mln, a około 10% osób starszych nie jest w stanie samodzielnie opuszczać mieszkania, tzw. osoby „przykute do łóżka” (2, 4, 6). Niepełnosprawność jest zjawiskiem wielowymiarowym i wieloaspektowym, uwarunkowana stanem zdrowia osób w starszym wieku. W doniesieniach badawczych wyniki dotyczące oceny stanu funkcjonalnego starszych osób, wciąż stanowią kontrowersje odnośnie metodyki badań, wskazując na występowanie różnic w zakresie płci, uwarunkowań kulturowych, a nawet wieku, bowiem starość jest niehomogeniczna, a różnice między starszymi osobami sięgają 20 i więcej lat (4, 7, 8, 9, 10). Narastająca obecnie sytuacja niepełnosprawności fizycznej dostrzegana jest najczęściej u sędziwych osób, gdzie spośród licznych przyczyn najczęściej wymieniane są czynniki: „wielkie problemy geriatryczne”, nietrzymanie zwieraczy moczu i stolca, upadki, zaburzenia wzroku, słuchu, odleżyny, zaburzenia kognitywne (3, 4, 11). Niepełnosprawność jest naturalną konsekwencją wielu chorób przewlekłych występujących w starszym wieku między innymi udaru mózgowego, chorób reumatoidalnych, nowotworowych, urazów, czy problemów społecznych (ubóstwo, samotność, bezdomność). Wraz z  wiekiem wzrasta ryzyko problemów funkcjonalnych i pojawiania się niepełnosprawności. Jednakże nie należy takiego stereotypu starzenia utożsamiać ze wszystkimi seniorami, bowiem populacja osób w starszym wieku jest niejednolita ze względu na dużą sferę czynników subiektywnych wynikających z doświadczenia życiowego, warunków kulturowych i osobowości wpływających na kształtowanie postaw i opinii.

U osób starszych spostrzega się zjawisko wielochorobowości, a także nietypowy przebieg choroby, przedłużanie okresu rekonwalescencji, a w konsekwencji powstawanie niepełnosprawności. Ludzie starzy stanowią grupę niejednolitą i niehomogeniczną, co stwarza konieczność podziału na starość wczesną  (65-75), późną powyżej 75 lat (B. Bień 2003). Samoocena zdrowia stanowi konstrukt wielowymiarowy, w którym wyrażane jest subiektywne odczucie stanu fizycznego i psychospołecznego, oraz uznawana jest za wskaźnik zdrowotny osób w starszym wieku i niepełnosprawnych (1, 3). Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że subiektywna ocena jest uzależniona od wielu czynników m. in. poziomu wykształcenia, sytuacji materialnej, relacji z rodziną. Dokonywanie subiektywnych ocen jest związane z przeprowadzeniem bilansu życiowego, który wiąże się z realizacją życiowych celów na różnych płaszczyznach (rodzina, praca, kontakty społeczne, warunki materialne) (4, 9, 10). Postawa wobec własnej starości warunkowana jest także kondycją psychofizyczną, która w warunkach polskich jest gorsza od stanu emerytów Europy Zachodniej. Samoocena zdrowia stanowi bardzo istotny wskaźnik zdrowia osób niepełnosprawnych i starszych, uznawany przez Unię Europejską, gdzie w ramach  monitorowania zdrowia przyjęto program decyzją Parlamentu i Rady Europy z 30.06.1997.

W modelu społecznym Unii Europejskiej istnieje tendencja do opracowywania unijnych wytycznych (guidelines), które zmierzają w kierunku rozwiązywania problemów osób niepełnosprawnych i ujednolicenia działań (8, 10, 11). Narodowy Program Zdrowia oprócz celów zdrowotnych ujmuje także cele społeczne tj. tworzenie warunków sprzyjających integracji społecznej osób starszych i niepełnosprawnych, a także kształtowanie pozytywnych postaw wobec tych grup. NPZ na 2007-2015 zawiera cele dotyczące idei aktywnego starzenia się. Wiąże się to ze zmniejszeniem występowania chorób przewlekłych i  niepełnosprawności u starszej populacji. Terapia i prewencja niepełnosprawności realizowana jest poprzez kompleksową rehabilitację. Nadrzędnym celem rehabilitacji jest umożliwienie samodzielności osobom niepełnosprawnym poprzez odtworzenie utraconych sprawności bądź wytworzenie nowych, kompensujących dysfunkcjonalność organizmu lub jego układów. Model rehabilitacji według profesora W. Degi (powszechność, ciągłość, wczesne zapoczątkowanie) wciąż aktualny został wzbogacony działaniami profilaktycznymi. Integralną część systemu ochrony zdrowia stanowi lecznictwo uzdrowiskowe, które prowadzi się w zakładach uzdrowiskowych, gdzie do celów leczniczych wykorzystuje się naturalne surowce oraz właściwości lecznicze klimatu (MZ 2007). Zakłady lecznictwa to: szpitale uzdrowiskowe, sanatoria uzdrowiskowe, przychodnie uzdrowiskowe, których głównym celem jest realizacja zadań rehabilitacyjno-leczniczych oraz edukacji zdrowotnej.  Rehabilitacja lecznicza to całokształt działań przyspieszających proces naturalnej regeneracji oraz powodujący zmniejszenie ustrojowych i psychicznych następstw choroby lub urazu (5, 9). Lecznictwo uzdrowiskowe zajmuje się chorobami przewlekłymi, których leczenie jest bardzo kosztowne, a rehabilitacja uzdrowiskowa (balneorehabilitacja) wykorzystuje naturalne metody lecznicze i polega na przywracaniu lub poprawianiu ogólnej sprawności i przygotowaniu pacjenta do samoopieki. W terapii uzdrowiskowej wykorzystywane są surowce naturalne; wody lecznicze, peloidy, gazy. W starszym wieku najczęściej pojawiają się dolegliwości reumatyczne, w leczeniu, których rehabilitacja uzdrowiskowa zajmuje szczególne miejsce w ograniczaniu niepełnosprawności (5, 8, 12). Zmiany finansowania i reorganizacja ochrony zdrowia, utrudniły dostępność do leczenia zwłaszcza osobom w starszym wieku. W Polsce, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, zwiększa się systematycznie liczba i udział procentowy osób starszych, co wiąże się z konsekwencjami dla opieki zdrowotnej. Zwiększona wraz z wiekiem naturalna podatność na zachorowania i urazy, w powiązaniu ze wzrostem liczebności tej grupy wiekowej prowadzi w konsekwencji do zwiększonego popytu na usługi zdrowotne i opiekuńcze. Zjawisko starzenia się społeczeństwa jest wynikiem głównie wydłużania się życia ludzkiego. Problemem jest to wszakże, że wprawdzie przedłuża się dalsze trwanie życia, lecz niekoniecznie oznacza to dłuższe życie w zdrowiu. Ludzie starsi stanowią 25% ogółu osób hospitalizowanych w Polsce. Mało korzystna w świetle badań kondycja zdrowotna osób starzejących się i starszych oraz wynikające stąd skutki (także ekonomiczne) wskazują na potrzebę wcześniej podejmowanych działań profilaktycznych, tj. na długo przed osiągnięciem wieku starości. W licznych doniesieniach wykazuje się korzystny wpływ rehabilitacji pacjentów geriatrycznych na stan funkcjonalny, a realizacja tych zadań jest między innymi w lecznictwie uzdrowiskowym. (3, 5, 13,14).

Starzenie się polskiego społeczeństwa powoduje, że z rehabilitacji coraz częściej będą korzystały osoby w wieku podeszłym, dla których będzie to jedna z form leczenia, bowiem choroby przewlekłe i urazy często ograniczają samodzielność w codziennych czynnościach życiowych (1, 2, 4, 12). Jednakże brak doniesień na temat wpływu leczenia uzdrowiskowego na stan funkcjonalny pacjentów w starszym wieku, to rehabilitacja w zakładach rehabilitacyjnych poprzez fizjoterapię i jej pozytywny wpływ udokumentowany w badaniach (1, 8, 10). Z badań GUS-u (2006) wynika, że istnieje tendencja malejąca liczby łóżek zakładów uzdrowiskowych, publicznych, co niekorzystnie ustawia rehabilitację osób w podeszłym wieku. W strukturze usług lecznictwa uzdrowiskowego, zwłaszcza w sektorze publicznym, dominują choroby narządów ruchu i reumatyczne. Porównanie uzdrowisk polskich do krajów w Europy Zachodniej jest skomplikowane z uwagi na zróżnicowanie organizacyjne, bowiem często są to usługi odnowy biologicznej, rekreacji, sportu, realizowane w ramach Health Resort, Wellness, Spa. Najwięcej uzdrowisk posiadają Niemcy (ok. 330), Hiszpania (130), Francja (107), Węgry (32), a Polska (44) (15). Na świecie największe znaczenie mają m.in.: związki uzdrowisk: International Spa Association /ISPA/, Europejski Związek Uzdrowisk (ESPA), w Polsce są Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej, oraz Unia Uzdrowisk Polskich, Izba Gospodarcza „Uzdrowiska Polskie”. W okresie transformacji ustrojowej nastąpiły zmiany ze względu na roszczenia reprywatyzacyjne i zmiany finansowania m.in. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2007 r. dotyczy leczenia uzdrowiskowego. 

Celem badań była subiektywna ocena stanu zdrowia i leczenia sanatoryjnego pacjentów geriatrycznych z chorobami narządu ruchu po leczeniu uzdrowiskowym za pomocą kwestionariusza SF-36 z Boston University według dr J. Ware.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 68 osób  w wieku 65-81, kobiety  44, mężczyźni – 24 osoby. W badaniach zastosowano kwestionariusz SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36 –  item questionnaire) wg dr J. Ware Boston University, wersja zmodyfikowana. (1, 10). Badani to pacjenci geriatryczni POZ z chorobami reumatycznymi, po przebytym leczeniu uzdrowiskowym (Połczyn, Kamień Pomorski, Inowrocław). Skala SF-36 posłużyła do oceny stanu zdrowia w obszarze fizycznym, funkcji psychospołecznych oraz ogólnych odczuć pacjentów związanych ze zdrowiem, w skali 0-100. Badacze z Boston University dokonują podziału kwestionariusza SF-36 na dwie komponenty, które określają stan zdrowia, fizyczną i umysłową (Ware J. et al. 1995). Ponadto posłużono się specjalnie przygotowanym kwestionariuszem, który zastosowano do oceny poziomu zadowolenia z leczenia uzdrowiskowego, badanych pacjentów geriatrycznych. Większość badanych pacjentów to osoby samotne, głównie wśród mężczyzn.

WYNIKI BADAN I OMÓWIENIE

Wśród badanych osób większość to osoby powyżej 75 roku życia (57 badanych), natomiast pozostałe 13 badanych to osoby od 55-74 roku życia. Ponadto większość badanych to osoby z wykształceniem podstawowym i średnim, tylko 7% stanowili badani z wyższym wykształceniem (tab. 1). Sytuacja ekonomiczna przez większość badanych oceniana była jako zła, w bardzo dobrej sytuacji pozostawali nieliczni (11,1%). Powyżej 30% badanych zdecydowanie negatywnie określa swoje zdrowie, natomiast połowa jako niezłe, odpowiedzi zdecydowanie pozytywnych odnośnie subiektywnej oceny zdrowia udzieliło około 20% badanych (tab. 2). Żadna z badanych osób nie oceniła swego zdrowia jako doskonałe, a stan zdrowia jako bardzo dobry ocenia tylko 2 osoby, co potwierdziły badania, że istnieją negatywne tendencje samooceny zdrowia starszych osób (Bień, Pędich). Również w samoocenie zdrowia przed rokiem przeważają oceny negatywne, bowiem nieliczni dostrzegają pozytywnie swoje zdrowie (tab. 3). Sprawność fizyczna badanych osób wskazuje na jej ograniczenie, zwłaszcza w czynnościach lokomocyjnych (chodzenie), a także podczas wykonywania podstawowych czynności życiowych (tab. 4). Aktywność społeczną oceniano w zależności od stanu fizycznego i emocjonalnego, gdzie niemal połowa badanych osób w starszym wieku nie zgłaszała problemów, ale pozostali zgłaszali problemy o różnym stopniu nasilenia (tab. 5). Aktywność społeczna oceniana jako partycypacja społeczna u osób z wykształceniem wyższym była szczególnie preferowana, gdzie dolegliwości bólowe, problemy emocjonalne nie stanowiły bariery u większości badanych osób (tab. 5). Samopoczucie badanych dotyczyło oceny stanu emocjonalnego (radość, smutek, nerwowość), gdzie u niemal połowy badanych osób częściej występowały negatywne reakcje emocjonalne (smutek, nerwowość), natomiast uczucie radości występowało sporadycznie u większości badanych, a stan poczucia zadowolenia częściej spostrzegano u badanych mężczyzn (tab. 6). Częściej również występowały u badanych osób ograniczenia związane z wykonywaniem podstawowych czynności życiowych (ADL) oraz trudności związane z występowaniem bólu, które w większym stopniu utrudniały wykonywanie czynności u badanych kobiet (tab. 7).

Analiza poszczególnych komponent samooceny zdrowia (stan funkcjonalny, ogólny stan zdrowia, stan psychiczny) wskazuje na obniżenie subiektywnej oceny zdrowia, zwłaszcza u kobiet, u których częściej sytuacja ta ma miejsce niż u mężczyzn (1, 7, 8). Indywidualna analiza stanu zdrowia stwarza możliwość monitorowania poszczególnych obszarów zdrowotnych i zabezpieczenia przed dysfunkcjonalnością i ograniczeniami. Natomiast analiza stanu zdrowia wskazuje korzystne wyniki badanych mężczyzn, którzy uzyskują pozytywne oceny z testu, a także częściej niż badane kobiety wyrażają zadowolenie i pozytywne nastawienie do leczenia sanatoryjnego.  Poszczególne komponenty zdrowia są uzależnione od stylu życia, gdzie szczególne znaczenie ma prozdrowotny styl życia, w którym według Lalonda około 50% związana jest z wkładem w domenę zdrowia. Podtrzymywanie potencjału zdrowia realizowane m.in. poprzez kształtowanie zachowań prozdrowotnych jest wspieraniem osobistego i społecznego zaangażowania osób starszych w trosce o swe zdrowie, stymulowaniem ich rozwoju, edukacją do zdrowia, a także doskonaleniem umiejętności życia w zdrowiu (2, 3, 12). Zastosowanie skali SF-36 stwarza możliwość analizy stanu funkcjonowania psychospołecznego i ogólnego stanu zdrowia, co ma znaczenie w rozpoznawaniu potrzeb pacjentów w starszym wieku i ustalaniu możliwości ich zaspokajania. Zmienne, takie jak wiek, płeć,  wykształcenie, autoocena zdrowia i sytuacji materialnej są istotne w ocenie problemów i poziomu wiedzy zdrowotnej pacjentów. Pozostawanie większości badanych w złej sytuacji materialnej, niższe wykształcenie, problemy zdrowotne mogą mieć hamujący wpływ na zdobywanie wiedzy prozdrowotnej (2, 7, 8). Stan psychiczny badanych wskazywał na obniżenie stanu emocjonalnego, co może wynikać z zaawansowania wieku, problemów materialnych, czy trudności w wykonywaniu codziennych czynności życiowych głównie u kobiet (tab. 4).

Przedstawione wyniki badań wskazują na potwierdzenie ogólnie funkcjonujących poglądów, że obniżona samoocena zdrowia występuje najczęściej u starszych osób z zaburzeniami sprawności psychofizycznej i problemach materialnych (1, 7, 13). Samoocena zdrowia to sposób postrzegania samych, gdzie sytuacja społeczno-ekonomiczna ma duży wpływ na poziom jej wyrażania (13) Skala SF-36 to, instrument do badań surweyowych, który jest często stosowany w badaniach amerykańskich do oceny zdrowia m.in. w chorobach przewlekłych, niepełnosprawności, czy u osób w starszym wieku w opiece instytucjonalnej (7, 12). Nieliczne doniesienia związane są z sytuacją pacjentów i ich odczuciami, czy możliwościami edukacji zdrowotnej po leczeniu uzdrowiskowym, co wskazuje na pilną potrzebę informacji i dostępności do zakładów ochrony zdrowia dla osób starszych, u których  choroby reumatyczne występują najczęściej i stanowią jedną z głównych przyczyn ograniczeń samodzielności i niepełnosprawności (7, 9, 12, 13). Główne problemy zdrowotne pacjentów to ograniczenie aktywności oraz ból, które bardzo często wpływają na powstawanie zaburzeń emocjonalnych, oraz obniżoną samoocenę (13). Ocena stopnia zadowolenia wskazuje na wyższy wskaźnik zadowolenia wśród mężczyzn, co nie stanowi jednakże podstawy do jednoznacznych wniosków ze względu na nieliczną grupę badaną (tab. 6).  Mnogość podejść i definicji satysfakcji pacjenta, wskazuje na złożoność zagadnienia. Wg GSA /Gerontological Society  of America (11) edukacja  osób starszych to standardowe postępowanie promocji zdrowia w pierwotnej i wtórnej profilaktyce zdrowia.

Z dokumentu WHO „Active Ageing” (2002), wynika, że prozdrowotny styl życia dotyczy głównie zmiany zachowań zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do aktywizacji starszych osób (6). Według AHCPR opracowane wytyczne (guidelines) dla osób starszych polegają na wyznaczeniu zasad zdrowego stylu życia i unikaniu zachowań ryzykownych w dążeniu do samodzielności i wydłużenia lat życia wolnych od niepełnosprawności (11). Przeszkodą do zmian stylu życia są  często trudności w dokonywaniu zmian, co może wynikać ze specyfiki myślenia w starszym wieku, bowiem ludzie starsi są mniej podatni na wpływy poradnictwa, a wszelkie problemy według nich wynikają ze starzenia (1, 11). Większość badanych to osoby  z niską samooceną zdrowia, z problemami zdrowotnymi (niesprawność ruchowa) i ekonomicznymi.  Poziom wiedzy zdrowotnej osób badanych był niewystarczający, co wskazuje na konieczność wdrażania programów edukacyjnych i zwiększenie dostępności do instytucji promujących zdrowie. Prowadzenie prozdrowotnego stylu życia zakłada realizację celowych działań nakierowanych na zdrowie i eliminowanie zachowań zagrażających mu, istotnym elementem jest tu poziom wiedzy i świadomości zdrowotnej jednostek. Według I. Ponikowskiej istnieje konieczność prowadzenia edukacji zdrowotnej, a lecznictwo uzdrowiskowe jest szczególnie predysponowane do jej prowadzenia (14).                                       

WNIOSKI

1. Wśród badanych starszych osób stwierdzono obniżoną samoocenę zdrowia, głównie u  kobiet, którym towarzyszyły zaburzenia sprawności fizycznej, stanu emocjonalnego oraz pozostawanie w trudnej sytuacji materialnej.

2. Przeprowadzone badania starszych osób wskazują na pilną potrzebę edukacji zdrowotnej i zwiększenia możliwości uzyskiwania informacji w zapobieganiu ubocznych skutków choroby i poprawy jakości życia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bień B.: Stan zdrowia i sprawność ludzi starych. Synak B. (red)/ Polska starość. Wyd. Uniwersytetu Gdańsk, 2003, 36-66.

2.    Gębska-Kuczerowska A. Miller M.: Charakterystyka zachowań zdrowotnych ludzi starych w Polsce. Mierniki zachowań zdrowotnych. Ignis, Warszawa, 2000, 221-227.

3.    Halicka M., Pędich W.: Obiektywne i subiektywne korelaty satysfakcji życiowej w starości. Gerontologia Polska, 1999, 7, 73-6.

4.    Synak B. (red.): Zmiany transformacyjne i ogólnocywilizacyjne. Synak B.: Polska starość. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk, 2003, 15-21.

5.    Kabsch A.: Współczesne poglądy na rehabilitację kompleksową w świetle Karty `2000 WHO. Postępy Rehabilitacji, 2001, 15, 2, 78-84.

6.    Głębocka A., Szarzyńska M.: Wsparcie społeczne,
a jakość życia osób starszych.Gerontologia Polska, 2005, 13,4, 255-259.

7.    Antonovsky A.: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Fundacja IPN, Warszawa, 1995, 111-125.

8.    Kubacka-Jasiecka D.: Perspektywy zachowań zdrowotnych w zmaganiu się z ciężką chorobą somatyczną. Przegląd Psychologiczny,  1999, 4; 42:57-68.

9.    Hochberg M. et al.: The American College of Rheumatology 1991 Revised  Criteria for the Classifcation of Global Functional Status in Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism, 1992, vol. 35, 5, 498-502

10.    Ware JE., Sherbourne CD.: The MOS 36-Item-Short Form Health Survey /SF-36/, Medical Care 1992; 30(6): 473-483.

11.    Abraham J.. et al.: Proffilling care and benchmarking best practice in of hospitalized elderly. Nursing Clinics of  North America, 1999,34(1), 237-255. Agency Health Care and Research Policy /AHCPR/. 1999, US Dept. of Health.

12.    Kamioka H. et al.: Comprhensive Health Education Combining Hot Spa in middle – age and Elderly Women. Journal of  Epidemiology. 2006, vol.16, 1, 35-44.

13.    Bishop G.: Osobowość w walce ze stresem. Samoocena. Bishop G. /red./ Psychologia zdrowia. Wyd. Astrum, Wrocław, 2000, 228-230.

14.    Ponikowska I.: Rola i zadania medycyny uzdrowiskowej w leczeniu, rehabilitacji oraz profilaktyce chorób przewlekłych. Rutkowska E. (red.) Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych. Wyd. Czelej, Lublin, 2002, 117-156. 

15.    Szymańczyk J.: Analiza barier rozwoju lecznictwa uzdrowiskowego oraz przedsiębiorców ze szczególnym uwzględnieniem spółek Skarbu Państwa. XVII Kongres Uzdrowisk Polskich, Ramowy Program, Kudowa Zdrój, 2008.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Kwapisz Urszula, Maria Danuta Głowacka
Zakład Organizacji i Zarządzania,
Uniwersytet Medyczny Poznań
Poznań, ul. Smoluchowskiego 11
tel. 0 61 665 92 50

Artykuł nadesłano: 15.10.2008
Zaakceptowano do druku: 11.11.2008