Medycyna fizykalna  jest najstarszą dziedziną wśród  specjalności medycznych. Od czasów starożytnych wykorzystuje  się w celach leczniczych energię fizyczną: światło, ciepło, zimno, masaż, woda, ćwiczenia fizyczne. Stosowano te metody głównie w leczeniu przewlekle chorych.

Tragiczne następstwa pierwszej, a w szczególności drugiej wojny światowej wymogły  konieczność zapewnienia możliwości leczenia w celu odzyskania sprawności funkcjonalnej przez niepełnosprawnych i zapewnienia im powrotu do aktywnego życia. Dalszy rozwój  medycyny fizykalnej w Polsce przyspieszyła epidemia choroby Heinego-Medina w latach 1949-51, w czasie której ponad 6000 osób wymagało wczesnej i systematycznej rehabilitacji.

Rozwój medycyny fizykalnej stał się sprawą tak bardzo pilną, ponieważ nie znano leków skutecznych w schorzeniu a postępowanie fizykalno-usprawniające pozwalało zmniejszyć niepełnosprawność i przywrócić sprawność funkcjonalną.

Medycyna fizykalna ze względu na interdyscyplinarny charakter jest specjalnością medyczną wyjątkową.

Metody te są wykorzystywane w każdej dziedzinie medycyny. Obserwowany od wielu lat postęp w medycynie fizykalnej wykazuje nadal cechy rozwoju.

Trend ten dotyczy wielu sposobów wykorzystania dla celów leczniczych różnych postaci energii.

Wynika on zarówno z doskonalenia metodyki zabiegów, jak również dostrzegalnej wyraźnie w ostatnim okresie zmiany koncepcji postępowania. Obowiązująca poprzednio zasada objawowego leczenia metodami fizykalnymi zostaje obecnie w coraz wyraźniejszym stopniu ograniczana na korzyść postępowania przyczynowego.

Znaczenie fizjoterapii staje się szczególnie wyraźne, jeśli rozpatrywać ten problem pod kątem możliwości, jakie stwarza stosowanie czynników fizykalnych, dzięki ich bodźcowemu oddziaływaniu na narządy i układy ustroju.

Współczesne bowiem poglądy biocybernetyczne na strukturę i czynności ustroju stwarzają nowe spojrzenie na mechanizm działania czynników fizykalnych.

Pogląd ten opiera się na założeniu, że ustrój ludzki posiada właściwości samouczenia i samoregulacji. 

Jest zatem systemem biologicznym, który sam koordynuje i usprawnia swoje czynności. W takim ujęciu ustrój ludzki należy traktować jako zespół wielu podlegających regulacji systemów wzajemnie ze sobą sprzężonych. Stąd umiejętne stosowanie czynników fizykalnych może być przydatne w usprawnianiu procesów regulacyjnych zaburzonych przebytą chorobą lub dezadaptacją ustroju.

Tego rodzaju podejście zarówno do terapii jak i profilaktyki realizowanej metodami fizykalnymi, znajduje swoje uzasadnienie we współczesnych osiągnięciach wielu dziedzin medycyny. 

W ostatnich 30 latach wystąpił znaczący postęp w wielu działach medycyny fizykalnej.

Jest on szczególnie widoczny w dziedzinie światłolecznictwa (1, 7, 10).

Wprowadzono nowe formy fototerapii: PUVA, PUVA Bath, PUVA sol, Re PUVA, SUP.

W metodzie fotochemioterapii (PUVA) dla wywołania reakcji fotodynamicznej stosuje się preparaty pochodne furokumaryn i odpowiednio dużą energię promieniowania w zakresie 360-365 nm. Naświetlania prowadzi się trzy razy w tygodniu, stosując dawkę 0,5 do 1,5 J/cm², około 20-krotnie.       

Wynikiem fotochemioterapii jest m.in. zahamowanie syntezy DNA komórek naskórka, zmniejszenie nadmiernej aktywności mitotycznej naskórka co obserwujemy np. w łuszczycy.

Efekt leczniczy związany jest również z działaniem supresyjnym na cytokiny wydzielane w nadmiarze do naskórka i zmniejszeniem liczby krążących limfocytów T helper.     

W ostatnim okresie wprowadzono nową metodę leczenia schorzeń skórnych bez stosowania doustnych środków fotodynamicznych (SUP).

Metoda SUP polega na naświetlaniu promieniami nadfioletowymi o długości fali od 300-340 nm, czyli na granicy UVA i UVB. 

Selektywna fototerapia jest cenną metodą w leczeniu: łuszczycy uogólnionej,  ziarniniaka grzybiastego, w fazie rumieniowo-złuszczającej, liszaja płaskiego, bielactwa nabytego,  łupieżu czerwonego mieszkowego, wyprysku rozsianego, neurodermitu.   
 
Postęp naukowo-techniczny w latach osiemdziesiątych zaowocował wprowadzeniem do terapii fizykalnej laserów małej mocy. Lasery niskoenergetyczne (stymulacyjne), w tym najczęściej stosowane półprzewodnikowe (dioda Ga As) i helowo-neonowe, charakteryzują się mocą od 10 do 100 mW. Oddziaływanie niskoenergetycznego promieniowania laserowego zależy w pewnej mierze od głębokości jego oddziaływania na tkanki.

W zakresie od 600 do 1200 nm istnieje tzw. okno optyczne skóry. Promieniowanie o tej długości fali ma możliwość głębszego wnikania do tkanek. Promieniowanie lasera He-Ne działa na głębokość 10-15 mm, promieniowanie półprzewodnikowego lasera podczerwieni działa zaś na głębokość 20-50 mm. Wpływ niskoenergetycznego promieniowania laserowego na organizm ludzki do tej pory nie został w pełni wyjaśniony. Przeważają poglądy na możliwość istnienia informacyjno-energetycznego aspektu laseroterapii (2, 9, 10).

Prawdopodobnie pole elektromagnetyczne nie jest tylko czynnikiem zewnętrznym działającym na organizm, ale jest również integralną jego częścią.

Okazało się, że skuteczność przenoszenia energii wzbudzenia elektronowego w układach żywych jest bardzo duża. Obserwuje się przekazywanie energii drogą bezpromienistą do odległych struktur organizmu, stwierdzając w nich przemiany fotochemiczne analogiczne do zachodzących pod wpływem światła zewnętrznego. Najlepiej jest poznany wpływ niskoenergetycznego promieniowania laserowego na komórki żywe.

Potwierdzono niewątpliwie wpływ tego promieniowania na zwiększenie syntezy kolagenu, białek oraz kwasu dezoksyrybonukleinowego. Stwierdzono również zachodzące pod wpływem tego promieniowania zmiany w potencjale błon komórkowych. Laseroterapia niskoenergetyczna wywiera wpływ na układ immunologiczny człowieka.

Zainteresowanie możliwościami praktycznego wykorzystania laserów wynika więc z ich działania przeciwzapalnego, modyfikującego odpowiedź immunologiczną oraz zastosowania do walki z bólem.

Badania Ohta i wsp.  nad wpływem laseroterpii na proliferację limfocytów z zastosowaniem znakowanej tymidyny wykazały występujące działanie supresyjne. Autorzy obserwowali zahamowanie namnażania limfocytów, a także zmiany odpowiedzi immunologicznej u chorych na  r.z.s., przejawiające się obniżeniem: stężenia IgG, ilości kompleksów immunologicznych i czynnika reumatoidalnego.

Interesujące są doniesienia Herberta i wsp. na temat zmian energetycznych w ludzkich limfocytach poddanych naświetlaniom laserowym. Autorzy przyjmują, że stan limfocytów w przebiegu procesu reumatoidalnego odgrywa zasadniczą rolę, a prawidłowy ładunek energetyczny tych komórek poprawia ich funkcję.

W swoich badaniach obserwowali istotną poprawę jego wartości po laseroterapii.

Drugim istotnym działaniem laseroterapii, które wykorzystujemy w leczeniu jest jej działanie przeciwbólowe. Zabiegi laserowe wykonujemy codziennie, stosując na strefę bólu scaning w czasie 4 minut, przy częstotliwości 500-1500 Hz oraz na punkty spustowe (trigger points) w czasie 2 minut i częstotliwości od 1000 do 2500 Hz, zwiększanej z liczbą zabiegów.

Wskazania do stosowania laserów małej mocy obejmują w reumatologii: reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów, zespoły bólowe powstałe w wyniku przeciążenia mięśni i tkanek okołostawowych, entezopatię, zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych i kaletek stawowych. Do zwalczania bólu u chorych ze schorzeniami reumatologicznymi wykorzystujemy lasery podczerwieni, ponieważ emitowane przez nie promienie o dłuższej fali wnikają głębiej w tkanki niż promienie lasera He-Ne.

Wprowadzane są do eksploatacji nowe generacje laserowe biostymulatorów sterowanych mikroprocesorowo, co zapewnia komfort obsługi i realizuje optymalną procedurę naświetlania. Zestawy biostymulacyjne zawierają kilka sond biostymulacyjnych emitujących promieniowanie laserowe o następujących parametrach λ = 670, 780, 900 nm i mocy promieniowania od 5 do 18 mW w zależności od częstości powtarzania impulsów. Zestawy takie mogą sterować równocześnie kilkoma sondami biostymulacyjnymi, w tym wieloelementowymi, stanowią więc nową jakość pod względem zarówno obsługi, jak i parametrów energetycznych.

Nadal z powodzeniem są stosowane w leczeniu zabiegi przy użyciu prądu stałego, jak: galwanizacji, jonoforezy i kąpiele wodno-elektryczne. Przeciwbólowe działanie bieguna dodatniego w czasie galwanizacji powoduje zmniejszenie pobudliwości nerwów i łagodne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Są więc wykorzystywane te zabiegi w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa i dyskopatii. Źródło bólu u chorych ze schorzeniami narządu ruchu musi być ściśle zlokalizowane i topograficznie określone. Musimy ustalić, czy boli staw, jego brzegi, aparat więzadłowy, pochewki ścięgien, mięśnie i przyczepy, czy też nerwy okołostawowe (7, 8, 9, 10). Kolejną formą terapii prądem stałym są kąpiele wodno-elektryczne. Mogą one mieć formę kąpieli elektryczno-wodnych, komorowych lub całkowitych, a nawet wzbogacone jonoforezą wprowadzonych do wody leków. Główne wskazania do tej formy terapii stanowią zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa, współistniejące z zaburzeniami ukrwienia i zapalenia wielonerwowego, zaburzenia czynnościowe układu wegetatywnego i krążenia obwodowego.

Trwałe miejsce w leczeniu fizykalnym znalazły prądy niskiej częstotliwości, wywodzące się z dwóch podstawowych rodzajów prądu zmiennego o częstotliwości 50 i 100 Hz.

Przez zastosowanie tych prądów w czasie oraz ich przerywanie lub modelowanie amplitudy uzyskujemy różne rodzaje prądów o odmiennym działaniu. Ze względu na odmienność reakcji napięcia mięśni szkieletowych na różne rodzaje prądów d-d istnieje możliwość naprzemiennego wzmagania i obniżenia tego napięcia, co w rezultacie powoduje silne i długotrwałe przekrwienie mięśni i zmniejszenie napięcia oraz bólu.

Wprowadzenie do terapii fizykalnej prądów średniej częstotliwości (4000-5000 Hz) było uzasadnione ich lepszym przenikaniem w głąb tkanek, słabszym oddziaływaniem na receptory czuciowe skóry oraz ograniczonym wpływem elektrochemicznym na tkanki.

W reumatologii wykorzystuje się zwykle prądy średniej częstotliwości, modulowane w amplitudzie, unipolarnie i bipolarnie. Częstotliwość modulacji waha się w granicach 0-150 Hz. Wskazania do ich zastosowania nie odbiegają od przyjętych dla terapii prądami impulsowymi o małej częstotliwości (7, 8, 9).

Obecnie wprowadza się do lecznictwa prądy  stereointerferencyjne, a ściślej mówiąc stereodynamiczne.

Powstają one w wyniku interferencji w tkankach prądów średniej częstotliwości 5 KHz stosowanych w 3 niezależnych obwodach zabiegowych.   

Szczególny postęp obserwujemy w dziedzinie elektroterapii, a dokładniej mówiąc w zakresie metod elektrostymulacji.

Udoskonalono metody stymulacji mięśni  porażonych kurczowo, opracowano nowe wersje stymulatorów do leczenia porażeń spastycznych.

Wprowadzono do codziennej praktyki elektrostymulację czynnościową.

Jest to metoda, która czyni możliwie powtarzalne i odtwarzalne programowanie informacji aktywujących mechanizmy odruchowe, niezbędne w organizowaniu czynności ruchowej u chorych z uszkodzonym górnym neuronem ruchowym.

Od kilku lat w terapii impulsowym polem magnetycznym dużej częstotliwości wykorzystujemy aparat Terapuls GS-200, emitujący impulsy o dużej mocy szczytowej, oddzielone od siebie przerwami dostatecznie długimi dla rozproszenia ciepła. Oprócz wpływu termicznego, daje też efekt pozatermiczny, określany jako zjawisko ekstratermiczne związane z mechanizmem rezonansowego pochłaniania energii.

Wśród wskazań do stosowania tej terapii są w schorzeniach laryngologicznych: przewlekłe zapalenie migdałków i krtani, zatok obocznych nosa, ucha. W schorzeniach reumatologicznych: choroba zwyrodnieniowa stawów, schorzenia tkanek miękkich. W schorzeniach dermatologicznych: zapalenie gruczołów potowych, odmroziny.    

W schorzeniach wewnętrznych: przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, miąższu wątroby, opłucnej i płuc. W schorzeniach urologiczno-ginekologicznych: przewlekłe zapalenia przydatków i gruczołu krokowego, zaburzenia czynności dokrewnej jajników, zapalenie gruczołów mlecznych, nacieki pooperacyjne.

W schorzeniach chirurgicznych i urazowo-ortopedycznych: powikłania po zabiegach operacyjnych, skręceniach, stanach pourazowych.

Ostatnie kilka lat przyniosły rozwój i coraz szersze wykorzystanie w terapii fizykalnej pól elektromagnetycznych o małej częstotliwości, z wyraźną przewagą wektora pola magnetycznego nad wektorem pola elektrycznego (3, 4, 5, 7).

Wiadomo, że w wielu stanach chorobowych – zarówno w okresie ostrym, jak i przewlekłym – potencjały powierzchni rozdziału komórek w organizmie ulegają zmianie w stosunku do normalnej wartości. Pole magnetyczne przenika całe ciało, każdą komórkę. Istniejące w komórkach i systemie koloidalnym jony podlegają pulsowaniu magnetycznemu. Zewnętrzne pole magnetyczne, nakładając się na nieskompensowane spiny magnetyczne pierwiastków paramagnetycznych, może powodować zwiększenie wartości momentu magnetycznego tych pierwiastków, co w przypadku występowania ich w składzie koenzymów lub grup prostetycznych enzymów powoduje uaktywnienie reakcji enzymatycznej.

Badania wykazały, że poprawia się znacznie przepływ krwi w naczyniach, utlenowanie, intensywne odtransportowanie resztek przemiany materii.

Stąd działanie przeciwzapalne zmiennych pól magnetycznych jest wykorzystywane w leczeniu chorób narządu ruchu. W stanach ostrych stosujemy częstotliwości 1-10 Hz, podostrych 5-20 Hz, przewlekłych  20-50 Hz. W dawkowaniu natężenia pola magnetycznego obowiązuje podobna zasada: w procesach ostrych do 3 mT, podostrych do 5 mT, przewlekłych zaś do 10 mT.

Nasze doświadczenia z kilkuletniej terapii zmiennym polem magnetycznym potwierdzają jego skuteczny wpływ m. in. w leczeniu osteoporozy, choroby Sudecka, u chorych po złamaniu kości z brakiem zrostu i stawami rzekomymi. W badaniach prowadzonych na Uniwersytecie w Würzburgu nad leczeniem osteoporozy tą metodą wykazano, że aktywność fosfatazy zasadowej zwiększa się o 20% w słabym, zmiennym polu magnetycznym. W komórkach zwiększa się ilość odłożonego dyspozycyjnego materiału mineralnego: soli wapnia i fosforu. Badania uczonych niemieckich nad wpływem pola magnetycznego u chorych z nasiloną osteoporozą po 4-miesięcznej terapii wykazały wyraźne równomiernie rozłożone pogrubienie struktur kostnych (6, 7, 8, 9).

Osteoporoza jest jedną z głównych chorób współczesnej cywilizacji. U ponad 25% kobiet i 10% mężczyzn powyżej 60 roku życia stwierdza się osteoporozę. Analiza częstości występowania złamań osteoporotycznych w różnych krajach wskazuje na negatywny wpływ rozwoju cywilizacji na rozwój osteoporozy.

W Polsce osteoporozę stwierdzamy u 25% kobiet i 15% mężczyzn po 50 roku życia.

Po 40 roku życia rozpoczyna się inwolucyjny okres dla rozwoju kręgosłupa. Początkowo utrata kości korowej nie przekracza 0,3-0,5% rocznie. Utrata masy kości beleczkowej wynosi u kobiet rocznie od 0,6-2,4% u mężczyzn 1-2%.

Leczenie osteoporozy – schorzenia mającego charakter przewlekły i postępujący jest długotrwałe i wielokierunkowe. Oprócz leczenia farmakologicznego najistotniejsze jest wdrożenie metod mających charakter profilaktyczny: edukacja zdrowotna z eliminacją czynników ryzyka, postępowanie dietetyczne, właściwa aktywność ruchowa, stosowanie metod fizykalnych, leczenie w uzdrowisku.

Edukacja zdrowotna jest niezwykle istotna  w szczególności u osób z czynnikami ryzyka wystąpienia osteoporozy. Często konieczna jest zmiana stylu życia, wdrożenie właściwej aktywności ruchowej, a w zaawansowanych przypadkach choroby należy przystosować otoczenie w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia złamań. Właściwa dieta jest podstawowym elementem zapobiegania osteoporozie. Najważniejsze jest przekonać chorego o konieczności jej przestrzegania. Obok diety trening fizyczny jest drugim podstawowym elementem zapobiegania osteoporozie i leczenia jej. Zalecamy ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach, poprawiające koordynację ruchową, ogólną sprawność ustroju, stopniowo wdrażamy ćwiczenia oporowe. Najistotniejszy w postępowaniu jest właściwy dobór ćwiczeń i obciążeń w zależności od zaawansowania osteoporozy oraz dostosowanie ich do ogólnej wydolności organizmu pacjenta (6, 7, 8, 9, 10).

W leczeniu i profilaktyce osteoporozy znajduje zastosowanie helioterapia i fototerapia z wykorzystaniem promieniowania ultrafioletowego, które ma stymulujący wpływ na produkcję witaminy D3  w skórze. Zalecamy pasmo B ultrafioletu o długości fali 280-315 nm.

Metodą fizykoterapeutyczną mającą bezpośredni stymulujący wpływ na wzrost gęstości tkanki kostnej jest zmienne pole magnetyczne n. częstotliwości (zpmncz). Dotychczasowe badania potwierdziły wpływ zpmncz na przyspieszenie zrostu kostnego oraz w leczeniu stawów rzekomych. Są doniesienia o poprawie mineralizacji kości u chorych z osteoporozą.

Trwałe miejsce w terapii fizykalnej znalazły ultradźwięki. Wskazania do ich stosowania stanowią głównie zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, zespół bolesnego barku, zapalenie okołostawowe łokcia, ostroga kości piętowej i inne. W schorzeniach neurologicznych: zespoły korzeniowe, neuralgie oraz w bólach poamputacyjnych, szczękościsku, przykurczu Dupuytrena, bliznach, mastopatii.

Utrwalił się już zgodny pogląd na korzystny wynik krioterapii w chorobach układu ruchu. Możemy ją stosować miejscowo w formie nadmuchiwań pojedynczych stawów lub ogólnie w kriokomorze lub kriosaunie. Zabiegi wykonuje się przez okres 3-6 tygodni. Powodują one zmiany zarówno miejscowe, jak i ogólny odczyn organizmu. Ich rezultatem jest zmniejszenie bólu, obrzęków, poprawa siły mięśni i zwiększenie zakresu ruchu. Główne wskazania do tej formy terapii stanowią: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów o etiologii bakteryjnej, niektóre powikłania w przebiegu choroby zwyrodnieniowej.                       
 
Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, ma podstawowe znaczenie w rehabilitacji medycznej i stanowi cenne uzupełnienie postępowania fizykalnego. Większość zaburzeń ma charakter czynnościowy, więc tylko metodami czynnościowymi można je usunąć i doprowadzić do prawidłowej funkcji układów czy narządów. Kinezyterapia obejmuje ćwiczenia lecznicze i metody kinezyterapeutyczne.

Główne zadania kinezyterapii: zapobieganie ograniczeniom ruchomości w stawach, zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom, przywracanie prawidłowej ruchomości w stawach, reedukacja nerwowo-mięśniowa, poprawa koordynacji i równowagi, korekcja wad postawy, pobudzanie i poprawa czynności oun, poprawa czynności układu krążeniowo-oddechowego.

Z przedstawionych możliwości medycyny fizykalnej i  kinezyterapii wynika bardzo szerokie ich zastosowanie we współczesnym lecznictwie. Wymaga to prawidłowego doboru ich rodzaju i form oraz odpowiedniej metodyki. Obserwuje się systematyczny ich rozwój oraz doskonalenie. Diagnostyka fizjoterapeutyczna i terapia manualna są istotnym elementem w leczeniu usprawniającym i stanowią cenne uzupełnienie postępowania fizykalnego.
  
..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    E. Fornalczyk-Wachowska, W. Kuliński: Wykorzystanie promieniowania nadfioletowego w lecznictwie dermatologicznym. Balneologia Polska, 2007, 49(2) 86-92.

2.    B. Kurkus, W. Kuliński: Laseroterapia w medycynie fizykalnej. Balneologia Polska, 2005, t. XLVII, 23-24, 76-83.

3.    E. Ciejka, A. Gorąca: Wpływ pola magnetycznego niskiej częstotliwości na proces peroksydacji lipidów. Polski Merkuriusz Lekarski, 2008, 140, 106-108.

4.    M. Mancuso, V. Ghezzir, G. Di Fede: Utilization of extremely low frequency (ELF) magnetic fields in chronic disease; five years experience: three case reports. Elektromagn. Biol. Med., 2007, 26, 311-313.

5.    PB. Mitchell, CK. Loo: Transcranial magnetic stimulation for depressions. Aust. NZJ Psychiatry, 2006, 5, 406-413.

6.    W. Kuliński i wsp.: Medycyna fizykalna w profilaktyce osteoporozy. Balneologia Polska, 2000, 42, (3-4), 76-81.

7. W. Kuliński:Fizykoterapia  Rehabilitacja Medyczna. Wrocław, Wydawnictwo Medyczne Urban Partner, 2003, s. 321-372.

8.    W. Kasprzak, A. Mankowska: Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa, spa. PZWL, 2008.

9.    J.C. Cordes,  W. Arnold, B. Zeibig: Physioterapie, Urban & Fisher Verlag, Munchen, 2000.

10.    A. Straburzyńska-Lupa, G. Straburzyński: Fizjoterapia. Warszawa, PZWL, 2007.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Włodzisław Kuliński
Klinika Rehabilitacji z ZMF WIM
ul. Szaserów 128
04-141 Warszawa
Tel. 022 6817701

Artykuł nadesłano:12.10.2008
Zaakceptowano do druku: 08.02.2009