WPROWADZENIE

W Polsce, każdego roku około 2000 chorych jest poddawanych operacji całkowitego usunięcia krtani. W ciągu ostatnich lat zaobserwowano nie tylko wzrost częstości zachorowania na nowotwory złośliwe krtani, ale również znaczne obniżenie się wieku chorych, u których te nowotwory się rozpoznaje (1, 2).Gwałtowny przyrost liczby zachorowań na nowotwory złośliwe w naszym kraju spowodowany jest: m.in. wzrostem liczby ludności, starzeniem się populacji, wzrostem czynników rakotwórczych oraz zachowań sprzyjających rozwojowi nowotworów, takich jak: palenie tytoniu, szczególnie, gdy towarzyszy temu nadużywanie napojów alkoholowych (3, 4, 5). W Polsce, co trzeci dorosły pali regularnie papierosy, co stawia nas w czołówce światowej listy konsumentów (6).

Zachorowanie na raka krtani jest niewątpliwie sytuacją kryzysu życiowego dla osoby, której to dotyczy, rujnuje cały dotychczasowy układ relacji ze światem. Następstwem leczenia chirurgicznego jest znaczne kalectwo, niemożność posługiwania się mową dźwięczną, która oprócz ruchu jest najwyższą formą porozumiewania się z otaczającą rzeczywistością.

Brak możliwości słownego komunikowania się z drugim człowiekiem, wyrażania swoich emocji, stres psychiczny związany ze świadomością zachorowania na nowotwór, często wyłączenie ze stosunków towarzysko-społecznych i zawodowych –  to czynniki, które powodują konieczność objęcia chorego kompleksową rehabilitacją.

Współczesna rehabilitacja musi uwzględniać całą gamę problemów natury medycznej i psychospołecznej jako element holistycznego traktowania człowieka z rakiem krtani, który niewątpliwie generuje takie problemy.

O ile zagadnienia związane z rehabilitacją głosu i mowy są w piśmiennictwie medycznym dość często omawiane, zagadnienie roli rehabilitacji ruchowej, jako elementu kompleksowej rehabilitacji jest traktowane raczej marginalnie. Rehabilitacja ta ma na celu łagodzenie objawów choroby i przebytej operacji poprzez zwiększenie ruchomości w stawach, siły mięśniowej oraz poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, a tym samym poprawę jakości życia i funkcjonowania.

Nie tylko długość życia pacjentów z rakiem krtani jest istotna, ale także jego jakość, a to osiągnąć można stosując wszystkie aspekty rehabilitacji (powszechność, wczesne zapoczątkowanie, kompleksowość i ciągłość), których często chorzy po usunięciu krtani są pozbawieni.

ROLA I ZNACZENIE WYSIŁKU FIZYCZNEGO U OSÓB PO LARYNGEKTOMII

Systematyczna aktywność fizyczna wywołuje w organizmie szereg zmian fizjologicznych, poprawia funkcję układu krążenia, oddechowego, usprawnia mechanizmy metaboliczne, a to w znacznym stopniu przyczynia się do wzrostu tolerancji wysiłkowej. Stwierdzono, że osoby, które wykazują aktywność fizyczną żyją dłużej i poprawia się jakość ich życia (7).

Wg wielu autorów (8, 9) brak wysiłku fizycznego był jednym z czynników ryzyka zachorowań na nowotwory. Autorzy Stramba-Badiale i wsp. oraz Podolec i wsp. (10, 11) podają, że do czynników ryzyka zapadalności na choroby układu krążenia, jak i nowotwory mają wpływ między innymi elementy stylu życia: nieprawidłowa dieta, palenie tytoniu i mała aktywność fizyczna. Drygas i wsp. (12) wykazali, że Polska i Portugalia są liderami w rankingu na najmniej aktywne fizycznie społeczności w Europie.

U osób po laryngektomii w znacznym stopniu zmniejsza się aktywność ruchowa. Spowodowana jest ona często obawą przed nawrotem choroby, złym samopoczuciem, negatywnym nastawieniem do życia, zamykaniem się w milczeniu. Brak odpowiedniej dawki ruchu ma negatywny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie organizmu.

Bezczynność wywołuje szereg zmian w układzie krążenia, następuje wzrost częstości skurczów serca w spoczynku i w czasie wysiłku, wydłuża się czas restytucji. W układzie oddechowym – zmniejsza się maksymalna wentylacja płuc, rezerwa wentylacyjna płuc oraz obniża się wysiłkowa adaptacja układu oddechowego. Obniżenie przemiany materii upośledza biosyntezę białek, w efekcie prowadzi to do zmniejszenia siły mięśniowej.

Usunięcie krtani wyłącza czynność całego górnego odcinka dróg oddechowych, który w procesie oddychania ma udział wieloraki. Powietrze, które dostaje się bezpośrednio do tchawicy, bez działania klimatyzacyjnego błony śluzowej nosa, powoduje wysychanie błony śluzowej dolnych dróg oddechowych oraz występowania częstych infekcji układu oddechowego, co manifestuje się napadowym kaszlem z odkrztuszaniem wydzieliny przez tracheostomię. Chorzy boją się podejmować większy wysiłek fizyczny z braku umiejętności opanowania pozornego uczucia duszności.

Stwierdzono, że u osób oddychających przez otwór tracheostomijny, rytm czynności oddechowej jest wolniejszy, obserwuje się też niedodmę obwodowych pęcherzyków płucnych i zmniejszoną wentylację pęcherzykową (13).

Wielokrotnie podczas operacji doszczętnego usunięcia krtani z powodu raka krtani konieczne jest równoczesne wykonanie operacji węzłowej szyi. U osób po radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi, blizny w znacznym stopniu ograniczają motorykę mięśni twarzy i szyi. Uszkodzeniu może ulec powierzchowna gałązka nerwu dodatkowego, następuje osłabienie czynności mięśni obręczy barkowej (14, 15).

Podwyższone napięcie mięśniowe okolicy barków i szyi u osób po laryngektomii ma negatywny wpływ na czynność stabilizującą klatki piersiowej i wydolność oddechową, ma to również niekorzystny wpływ na naukę mowy przełykowej (16). Dlatego w procesie leczenia nowotworów powinny być uwzględniane ćwiczenia fizyczne, które przyczyniają się nie tylko do podnoszenia sprawności, ale są doskonałym narzędziem do rozładowywania fizjologicznych efektów stresu, podnoszą samoakceptację, zwiększają poczucie samowystarczalności zwłaszcza, gdy leczenie wymaga zabiegów okaleczających (17, 18).

Ważnym czynnikiem ruchu dla pacjenta jest rekreacja, poprawia sprawność układu krążeniowo-oddechowego, podnosi poziom odporności nieswoistej, zapobiega biologicznym skutkom starzenia (15). Jednym z zewnętrznych objawów starzenia motorycznego jest zanik spontanicznej potrzeby ruchu, zmniejszenie szybkości, elastyczności, koordynacji i płynności ruchów.

Chorzy po operacjach onkologicznych dla odzyskania sił i podwyższenia ogólnej odporności organizmu powinni być objęci kompleksowym postępowaniem rehabilitacyjnym (9, 15). Często u tych chorych występują choroby współistniejące, dlatego wysiłek fizyczny powinien być odpowiednio dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta uwzględniając tolerancję wysiłkową.

REHABILITACJA KOMPLEKSOWA PO LARYNGEKTOMII CAŁKOWITEJ

Celem kompleksowej rehabilitacji jest nie tylko usprawnianie poprzez zmniejszenie niepełnosprawności rozumianej jako zaburzenia funkcji narządów, czy zmniejszenie dolegliwości bólowych, lecz pomoc w powrocie do uzyskania przez chorego jak największego stopnia samodzielności i powrót do codziennego życia w społeczeństwie (19, 20, 21).

Podczas leczenia w oddziałach zabiegowych pacjenci poddawani są diagnostycznym badaniom inwazyjnym, które zwykle stanowią wstęp do przeprowadzenia zasadniczej operacji. Okres ten charakteryzuje się często zmniejszeniem aktywności ruchowej, dlatego chorzy powinni zostać objęci już w okresie przedoperacyjnym rehabilitacją, której skuteczność często decyduje o przygotowaniu chorego do zabiegu. Już jedna doba unieruchomienia powoduje wyraźną aktywację układu krzepnięcia, co przy dodatkowych schorzeniach może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. Pierwsze trzy dni unieruchomienia w łóżku powodują zwiększenie diurezy i zmniejszenie objętości płynów ustrojowych. Dalsze unieruchomienie powoduje ujemny bilans azotowy, zwiększenie stężenia fibrynogenu we krwi, zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza i skrócenie czasu krzepnięcia, zmniejsza się maksymalny pobór tlenu. W efekcie spada wydolność fizyczna objawiająca się zmniejszeniem maksymalnego poboru tlenu.

Konieczność przebywania w szpitalu, lęk o zdrowie, prowadzone badania, oczekiwanie na zabieg chirurgiczny, ograniczenie kontaktu z rodziną, decyzje personelu medycznego o dalszym postępowaniu z chorym –  mają decydujący wpływ na psychikę chorego i efekty lecznicze. Postępowanie operacyjne przeprowadzane u tych chorych może prowadzić do powstania zespołu bólowego ze strony obręczy barkowej, ograniczenia ruchomości i osłabienia mięśni karku i szyi. Przykurcze mięśni wynikające z odruchowego ograniczenia ruchomości obręczy barkowej, mogą prowadzić do wystąpienia zespołów bólowych kręgosłupa szyjnego, piersiowego, a nawet lędźwiowego.

Postępowanie fizjoterapeutyczne stanowi problem niezwykle złożony z uwagi na chorobę podstawową, ogólny stan zdrowia, wiek jak i powikłania pooperacyjne.

W fizjoterapii chorych po laryngektomii całkowitej należy wyróżnić dwa okresy:

a) przedoperacyjny,

b) pooperacyjny.

OKRES PRZEDOPERACYJNY

W okresie przedoperacyjnym należy uwzględnić psychoterapię, która polega na przygotowaniu chorego do zabiegu i powinna następować w przedoperacyjnej rozmowie

• z lekarzem operującym,

• foniatrą, logopedą,

• psychologiem,

• z chorym po laryngektomii, dobrze posługującym się mową zastępczą (22).

Przygotowanie psychologiczne chorego to wyjaśnienie niektórych stresotwórczych sytuacji czy czynności, uzyskanie pozytywnego nastawienia do leczenia, przekonanie pacjenta o celowości rehabilitacji. Istotne jest, by specjaliści w rozmowie z pacjentem na pierwszym miejscu przedstawiali plan usprawnienia procesu komunikacji a nie problem przeżycia w związku z chirurgicznym leczeniem krtani (22). Oddziaływania psychologiczne powinny objąć również rodzinę chorego, od zrozumienia i współdziałania rodziny w dużym stopniu zależy wynik postępowania terapeutycznego.

W okresie przedoperacyjnym chory z nowotworem krtani ma zwiększoną liczbę oddechów najprawdopodobniej związaną z dusznością spowodowaną guzem. Dlatego, nauczenie chorego prawidłowej techniki oddechu pozwoli na maksymalne wykorzystanie jego możliwości wentylacji w okresie pooperacyjnym. Należy chorego nauczyć oddychania odpowiednim torem – głównie torem przeponowym, a najwłaściwsza pozycja do ćwiczeń oddechowych torem przeponowym to klęk podparty.

OKRES POOPERACYJNY

Rehabilitacja w okresie wczesnym szpitalnym prowadzona jest celem zapobiegnięcia powikłaniom płucnym i zaburzeniom czynnościowym. Po zabiegu operacyjnym u chorych po laryngektomii zmienia się droga oddechowa, dlatego bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc.

Ćwiczenia oddechowe z chorym rozpoczynać się powinno od nauki prawidłowego ich wykonywania. Ćwiczenia te rozpoczyna się od wydechu, a stosunek czasu trwania wdechu do wydechu powinien wynosić 1:2. Zarówno wdech i wydech chory wykonuje przez otwór tracheostomijny, przez który powietrze bezpośrednio przepływa do tchawicy i płuc, dlatego na początku stosuje się mniejszą ilość powtórzeń żeby nie doprowadzić do hiperwentylacji i zaburzeń kwasowo-zasadowych. Chorego uczy się oddychania torem przeponowym w różnych pozycjach, zaczynając od niskich stopniowo przechodząc do wysokich, które są najkorzystniejsze dla wdechu.

Prowadzi się równolegle ćwiczenia skutecznego kaszlu, które polegają na odkrztuszaniu poprzez odruch kaszlowy wydzieliny przez tracheostomię. Podczas tego ćwiczenia chory przytrzymuje ligninę przed tracheostomią, nabiera powietrze, na chwilę przymyka otwór wywołując odruch kaszlu i opróżnia drogi oddechowe z nadmiernej ilości wydzieliny do ligniny lub chusteczki jednorazowej.

Dalszy etap postępowania to wyrównanie zaburzonej równowagi mięśniowej między zginaczami i prostownikami głowy i szyi. Uzyskuje się to poprzez zwiększanie zakresów ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa i obręczy barkowej. Dalszym celem jest poprawa krążenia i odpływu chłonki powstającej w obrębie pola operacyjnego, szczególnie po równoczesnej z laryngektomią operacji węzłowej szyi lub po przebytej radioterapii. Przeprowadza się ćwiczenia korygujące nieprawidłowości postawy, poprzez ćwiczenia izometryczne mięśni posturalnych i utrwalanie nawyku prawidłowej postawy.

Po zabiegu laryngektomii bardzo ważne są ćwiczenia mięśni mimicznych i języka, a szczególnie żwacza i zwieracza przełyku, które są pomocne w aspiracji powietrza do przełyku i nauce mowy przełykowej.

Ćwiczenia wstępne do nauki mowy rozpoczyna się po wygojeniu rany, a pacjent w szpitalu powinien opanować podstawy mowy przełykowej. Początkowo prowadzone są ćwiczenia oddechowe szczególnie torem przeponowym. Dalszy etap postępowania we wczesnym okresie to umiejętność zaczerpnięcia powietrza do przełyku, a następnie uzyskanie dźwięcznego odbicia. Wczesne rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń mowy zastępczej może przyczynić się do wyeliminowania posługiwania się pseudoszeptem, który opóźnia opanowanie mowy przełykowej.

REHABILITACJA AMBULATORYJNA

W okresie tym chory kontynuuje rehabilitację w przychodni lub w domu podnosząc ogólną sprawność, stosując ruchy we wszystkich płaszczyznach i osiach, zgodnie z koncepcją PNF naśladując czynności życia codziennego, gdzie ruch odbywa się w płaszczyznach kombinowanych. Ćwiczenia obejmują odcinek szyjny kręgosłupa, obręcz barkową, ćwiczenia mięśni mimicznych, kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia oddechowe.

U chorych z zastojem limfatycznym w obrębie szyi, jeżeli nie ma przeciwwskazań, stosuje się techniki drenażu limfatycznego oraz techniki plastrowania (Kinesio
Taping). W przypadku niedowładów i porażeń stosuje się elektrostymulację mięśni wg zaleceń lekarza.

Kontynuowane są ćwiczenia nauki mowy przełykowej według zaleceń foniatry i logopedy.

REHABILITACJA SANATORYJNA

Jest to okres usprawniania chorych podczas turnusów rehabilitacyjnych w ośrodkach sanatoryjnych w miejscowościach o odpowiednim mikroklimacie i wykwalifikowaną kadrą, która zna problemy osób po laryngektomii (23). Najkorzystniejszy mikroklimat dla tych chorych to umiarkowany, mało drażniący, o odpowiedniej wilgotności. Grupowa i indywidualna forma rehabilitacji osób z tym samym schorzeniem stwarza dogodne warunki do prowadzenia systematycznych ćwiczeń nauki mowy, podnoszenia ogólnej sprawności fizycznej oraz adaptacji do zmienionych warunków życia i akceptacji niepełnosprawności. Możliwość korzystania z indywidualnej pomocy lekarza foniatry, laryngologa, logopedy, psychologa i fizjoterapeuty w znacznym stopniu przyczynia się do osiągnięcia lepszego wyniku terapeutycznego.

U osób po laryngektomii ważna jest akceptacja celów rehabilitacji, ażeby je osiągnąć należy chorych objąć kompleksową rehabilitacją, w skład której wchodzi rehabilitacja medyczna, psychologiczna i społeczna.

Cele i zadania grupowej rehabilitacji to przywracanie choremu zdolności do normalnej aktywności życiowej, zmniejszonej w wyniku choroby lub, jeśli to nierealne, osiąganie możliwie najwyższego poziomu aktywności życiowej poprzez:

• usprawnianie ruchowe z uwzględnieniem ćwiczeń ogólnokondycyjnych, ćwiczeń mięśni oddechowych, obręczy barkowej, mięśni szyi i karku i mięśni mimicznych,

• zajęcia rekreacyjne – łucznictwo, tenis, piłka nożna, siatkowa, ringo itp.,

• spacer,

• indywidualną i grupową naukę mowy przełykowej,

• zabiegi fizykalne – inhalacje solankowe, elektrostymulację mięśni z niedowładem wg wskazań lekarza,

• rehabilitację psychologiczno-społeczną – pogadanki problemowe, zajęcia integrujące.

SPORT I REKREACJA

Aktywność ruchowa zalecana jest od najwcześniejszego okresu pooperacyjnego.

W głównej mierze osoby po laryngektomii, u których występują choroby współistniejące powinny uprawiać turystykę. Ta forma aktywności nie powoduje zbyt dużego obciążenia organizmu. Za najbardziej wskazany w treningu zdrowotnym rodzaj ćwiczeń, uważane są ćwiczenia dynamiczne, wytrzymałościowe angażujące duże grupy mięśniowe, o charakterze ciągłym i wykonywane przy przeważającym udziale procesów metabolicznych tlenowych. Zalecenia dotyczą różnego rodzaju dyscyplin sportowych, jedyną przeszkodą i ograniczeniem jest pływanie i sporty wodne. Osoba taka musi pływać używając specjalnego aparatu, który łączy tchawicę z jamą ustną, a zakończenie dotchawicze rurki wyposażone jest w balonik uszczelniający. Oddychanie odbywa się przez nos, jamę ustną, specjalną rurkę porteksową i tchawicę. Osoba pływająca po laryngektomii, mimo zaopatrzenia w taką aparaturę, może pływać jedynie w obecności osoby drugiej, asekurującej, gdyż zawsze istnieje niebezpieczeństwo dostania się wody do dróg oddechowych.

PODSUMOWANIE

Leczenie choroby nowotworowej jest postępowaniem wielospecjalistycznym, które obejmuje leczenie chirurgiczne, onkologiczne, postępowanie rehabilitacyjne, pielęgnacyjne, psychologiczne i logopedyczne.

Chorzy po operacjach onkologicznych dla odzyskania sił i podwyższenia ogólnej odporności organizmu powinni być objęci kompleksowym postępowaniem rehabilitacyjnym, w którym istotną rolę odgrywa również kinezyterapia. Zastosowanie kompleksowej rehabilitacji, uwzględniającej w procesie leczniczym zarówno czynniki fizyczne jak i psychiczne stanu zdrowia chorego, przyczyni się do korzystnego przebiegu procesu leczniczego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Betlejewski S.: Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryngol. Pol.,2004, 58,(1):101-107.

2.    Gryczyński M., Murlewska A., Kopczyński J.i wsp.: Powikłania po leczeniu chirurgicznym chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol.,1992,14:319-322.

3.    GrahamS., Mettlin C.,Marshall J.et al.: Dietary factors in the epidemiology of cancer of the larynx. Epidemiol., 1981,113:675-680.

4.    Kaplan Rm, Crigui MH.: Behavioral epidemiology and disease prevention. Plenum Press. New York and Londyn, 1985.

5.    Zatoński W., Tyczyński J.: Nowotwory złośliwe w Polsce.: Centrum Onkologii; Warszawa, 1994.

6.    Opolski G.: Polkard z sukcesami, Służba zdrowia, 2005;71-74,3472-3475.

7.    Lissner L. et al.: Physical activity levels and changes in relation to longevity, Am J Epidemiol., 1996; 143: 54-62.

8.    Simonton O.C., Matthews- Simonton S., Sparks T.F.: Psychological intervention in the treatment of cancer, Psychosomatics. 1980; 21(3): 226-227, 231-233.

9.    Simonton O.C., Matthews- Simonton S., Creighton J.L.: Triumf życia. Przekł. A. Bidzinski, A. Wrońska, WM. Warszawa, 1993.

10.    Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. Et al.: Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J, 2006; 27:994-1005.

11.    Podolec P., Kopeć G., Pająk A. i wsp.: Konsensus Rady Redakcyjnej Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia dotyczący oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Forum Profilaktyki, 2006; 2,(3):1-3.

12.    Drygas W., Jegier A.: Zalecenia dotyczące aktywności ruchowej w profilaktyce chorób układu krążenia. W: Naruszewicz M, red. Kardiologia zapobiegawcza. Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą. Szczecin, 2003.

13.    Burduk D., Betlejewski A., Owczarek A.: Wpływ oddychania przez tracheostomę na czynność odruchową nosa. Otolaryngol. Pol., 1995;49(19):322-4.

14.    Kaźmierczak U.: Ocena sprawności chorych po laryngektomii całkowitej usprawnianych podczas turnusów rehabilitacyjnych. Rozprawa Doktorska. Ann Acad. Med. Bydg., 1998.

15.    Leipzig B, Suen J.Y, English J. L et al.: Functional Evaluation of the Spinal Accessory Nerve after Neck Dissection. Am. J. Surg.,1983; 146: 526-530.

16.    Szczegielniak J, Myszor T.: Wpływ usprawniania leczniczego na czynność wentylacyjną płuc u chorych ze zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi kręgosłupa szyjno-piersiowego. Fizjoterapia 1998; 4(6):35-38

17.    Rakowski A.: Fizyczne reakcje narządu ruchu na negatywne stymulowanie ze sfery psychiczno-duchowej. Terapia Manualna w Modelu Holistycznym. Maj; 2002;2(2):6-23.

18.    De Walden-Gałuszko K.: Psychologiczne następstwa leczenia chorych na nowotwory. Okol.  Pol., 1998;3-4:149-152.

19.    Podkówka D. i wsp.: Rehabilitacja medyczna a jakość życia w przewlekłych schorzeniach. Kwart. Ortop., 2007; 4: 372-376.

20.    Downie P.A.: Cancer Rehabilitation. An introduction for physiotherapists and the allied professions. Latiner Trend & Co. Ltd, Plymouth, 1978.

21.    Mika K. A.: Rehabilitacja w onkologii. Nowotwory,1992;42,(2):144-145.

22.    Betlejewski S, Ossowski R, Sinkiewicz A.: Rehabilitacja chorych po laryngektomii- wizja a realizacja. Otolaryngol. Pol., 2007;LXI,3: 344-348.

23.    Betlejewski S., Betlejewski A.: Chory po laryngektomii jako pacjent w leczeniu uzdrowiskowym. Balneologia Pol,. 2004; 46 (1-2); 25-29.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Urszula Kaźmierczak
Katedra i Zakład Kinezyterapii i Masażu Leczniczego
Ul.M. Skłodowskiej- Curie 9
85-094 BYDGOSZCZ
Urszula.Kazmierczak@wp.pl

Artykuł nadesłano: 16.05.2008
Zaakceptowano do druku: 26.06.2008