WPROWADZENIE

Metodę dystrakcyjnej osteogenezy zawdzięczamy G. A. Ilizarowowi, który w latach 60. XX wieku wprowadził podstawy leczenia kompresyjnych złamań przy zastosowaniu pierścieniowego aparatu własnej konstrukcji (1). Metoda Ilizarowa została zastosowana po raz pierwszy w Polsce w Katedrze i Klinice Ortopedii AM we Wrocławiu w 1988 roku i do chwili obecnej wykorzystywana jest w 11 polskich ośrodkach medycznych. Wdrożenie metody Ilizarowa pozwoliło na stworzenie nowych możliwości w leczeniu schorzeń i deformacji w obrębie narządu ruchu (2).

Metoda Ilizarowa w obecnej chwili posiada szerokie zastosowanie na całym świecie najczęściej w leczeniu nierówności kończyn dolnych spowodowanych wadami wrodzonymi, rozwojowymi, pourazowymi oraz pozapalnymi. Głównymi wskazaniami do leczenia metodą Ilizarowa oprócz nierówności kończyn są również takie schorzenia, jak: wady wrodzone ubytkowe kończyn, deformacje osiowe kończyn, niedobór wzrostu, stawy rzekome i zaburzenia zrostu kostnego i uszkodzenia stawów (3-6). Metoda ta wymaga długotrwałego leczenia polegającego na przeprowadzeniu 5 etapów leczenia.

W pierwszym etapie – przedoperacyjnym ważną rolę pełni przygotowanie psychiczne pacjenta i jego akceptacja emocjonalna zaproponowanej metody leczniczej. Etap operacyjny stanowi założenie aparatu w obrębie kości udowej oraz farmakologiczne leczenie bólu występującego bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Trzeci etap, który nazywany jest okresem dystrakcyjnym rozpoczyna się zazwyczaj w 5-6 dobie po operacyjnym założeniu aparatu Ilizarowa i wykonywaniu ćwiczeń biernych, czynnych, których celem jest utrzymanie i poprawianie amplitudy ruchu w obrębie wszystkich stawów kończyny dolnej. Okres ten jest zmienny i jest zależny od reakcji tkanek miękkich w okolicy zabiegowej, dolegliwości bólowych (natężenia i częstotliwości) w obrębie kończyny dolnej oraz od stanu emocjonalnego pacjenta. Przy niepowikłanym przebiegu czas ten wynosi średnio 1 mm na dobę co oznacza, że przy skróceniu 3 cm kończyny czas dystrakcji trwa ~ 30 dni. Czwarty etap – konsolidacji dotyczy noszenia aparatu z czynnym zachowaniem funkcji kończyny i prowadzonymi ćwiczeniami izometrycznymi, izokinetycznymi oraz elektrostymulacją funkcjonalną. Okres ten wynosi najczęściej ok. 1,5 razy dłużej niż okres dystrakcyjny. Długość tego etapu zależy przede wszystkim od postępu gojenia się miejsca poddanego zabiegowi. Natomiast końcowym etapem leczenia jest usunięcie dystraktora i kontynuowanie intensywnego postępowania fizjoterapeutycznego z całą bazą fizykoterapeutyczną (7, 8).

Chorzy leczeni metodą Ilizarowa stanowią w większości grupę zmotywowaną do tej formy leczenia, ponieważ daje ona szanse na całkowite wyleczenie i powrót do życia  w społeczeństwie. Przez cały okres leczenia pacjent narażony jest na trudną sytuację emocjonalną związaną z obecnością aparatu dystrakcyjnego w obrębie kończyny i towarzyszącym dotkliwym bólem. Powyższe czynniki mogą przyczyniać się do występowania: rozdrażnienia, niepokoju, przygnębienia, strachu czy nawet wstydu, co w konsekwencji może doprowadzić do nieakceptowania choroby i metod leczenia (9).

CEL PRACY

Ocena akceptacji choroby u pacjentów leczonych metodą Ilizarowa.

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono na grupie 29 chorych leczonych metodą Ilizarowa z powodu wrodzonych zniekształceń w obrębie kończyn dolnych i poddanym 2 programom fizjoterapeutycznym. Aparat Ilizarowa w całej grupie chorych założony był w obrębie kości udowej. Całą grupę podzielono na 2 podgrupy: grupę A i grupę B.

Grupę A stanowiło 15 chorych w wieku 20,71 ± (3,31) w tym 7 kobiet i 8 mężczyzn, w której prowadzono program kinezyterapeutyczny z laseroterapią wysokoenergetyczną. Grupę B stanowiło 14 chorych w wieku 21,53 ± (4,11) w tym 9 kobiet i 5 mężczyzn leczonych tą samą metodą i programem kinezyterapeutycznym, u których nie wykonywano zabiegów laseroterapii wysokoenergetycznej. Cała grupa chorych i ich opiekunów była szczegółowo poinformowana o przebiegu leczenia operacyjnego oraz metodach fizjoterapeutycznych. 

W celu dokonania pomiaru stopnia akceptacji choroby zastosowano Skalę Akceptacji Choroby (AIS- Acceptance of Illness Scale) autorstwa Felton B. J., Revenson T. A. i Hinrichsen G.A., w polskiej adaptacji Juczyńskiego Z. Skala zawierała 8 stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia. Pytania dotyczyły ograniczeń narzuconych przez chorobę, braku samowystarczalności, poczucia zależności od innych osób i obniżonego poczucia własnej wartości.

WYNIKI

Wyniki z badań początkowych i końcowych skalą AIS poddano analizie statystycznej w pakiecie Statitica 7.1.

Wiek chorych w badanych grupach nie różnił się istotnie 20,71 ± (3,31) vs 21,53 ± (4,11).

Czas hospitalizacji był istotnie krótszy w grupie A i wynosił 24,33 ± (11,2), natomiast w grupie B 31,83 ± (15,4); (p<0,05), (tab. 1).

Skala Akceptacji Choroby w badaniach początkowych wyniosła w grupie A: 21,72 ± 5,34 punkty, natomiast w grupie B: 23,36 ± 7,08 punktów. W badaniach końcowych dla grupy A uzyskano 24,52 ± 6,74 punktów, a grupa B wykazała 25,12 ± 5,87 punktów (wyniki dla obu grup A i B nie były istotne statystycznie). Wyniki w skali AIS przedstawia rycina 1.

DYSKUSJA

Długotrwałe leczenie i uporczywy ból związany z metodą leczenia wpływa niekorzystnie na reakcje emocjonalne pacjentów powodując w tej grupie chorych poczucie niepewności, zagrożenia, lęku, a nawet poczucie odrzucenia przez swoje otoczenie.

Brak oddziaływań psychoterapeutycznych może pogłębiać nieprzyjemne doznania emocjonalne związane z często nieakceptowanym wyglądem zewnętrznym (10). Niemelä B.J. i in. analizując badania czynników psychicznych, takich jak niepokój, depresja, poczucie własnej godności oraz bólu psychicznego stwierdzili występowanie ich w grupie 27 dzieci w wieku (6 -16  lat) leczonych metodą Ilizarowa (10). Podobne wyniki uzyskał Mekhail A.O. w grupie 19 dorosłych osób badanych skalą SF-36. W grupie badanej zaobserwował niższe wskaźniki fizyczne i emocjonalne, które znacząco różniły się od norm wiekowych (11). Yildiz C. i wsp. rozpoznali natomiast depresję mierzoną skalą SCL – 90 w grupie 40 osób w wieku 26,4 lat (12). Spostrzeżenia dotyczące wieku psychologicznego w grupie 45 dzieci przedstawili Ghoneem H. F. i wsp., którzy stwierdzili prawidłowy rozwój psychologiczny w grupie badanej po zastosowaniu skali depresji i kwestionariusza Children Health Information Service Rand Scale (13).

W naszych badaniach wykazaliśmy pozytywne wyniki w skali AIS, które w grupie A wynosiły: 21,72 ± 5,34 -24,52 ± 6,74 punktów oraz w grupie B: 23,36 ± 7,08 -25,12 ± 5,87 punktów, (NS). Uzyskane wyniki przemawiają za prawidłowo przebiegającym procesem leczniczym i fizjoterapeutycznym prowadzonym przez personel Kliniki. Pozytywna akceptacja choroby dobrze rokuje na „wchodzenie” pacjentów w nowe sytuacje życiowe.

W literaturze przedmiotu występują różnice w wyborze narzędzi psychometrycznych i socjometrycznych. Różnice powyższe powodują trudność w porównywaniu poszczególnych wyników, ale z drugiej strony pokazują jak wielu badaczy zaobserwowało występowanie różnych zaburzeń emocjonalnych, do których dostosowali odpowiednie narzędzia badawcze.

Znaczenie czynników emocjonalnych i stopień ograniczenia aktywności ruchowej u pacjentów leczonych metodą Ilizarowa z równoczesną fizjoterapią powinny stanowić ważny wskaźnik medyczny jako poprawy stanu klinicznego chorych. Wydaje się też, że uwzględnienie czynników emocjonalnych w grupach chorych leczonych metodą Ilizarowa, mogłoby być pomocne w rozumieniu zachowań chorych i zwiększaniu skuteczności zespołów medycznych.

WNIOSKI

Uzyskane wyniki sugerują, iż prowadzone postępowanie fizjoterapeutyczne w całej grupie badanej przyczyniło się do zmniejszenia negatywnych reakcji emocjonalnych związanych z aktualną chorobą.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Birch J.G., Samchukov M.L.: Use of the Ilizarov method to correct lower limb deformities in children and adolescents. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004 May-Jun;12 (3): 144-154.

2.    Wall A., Orzechowski W.: Rozwój metody dystrakcyjno-kompensacyjnej osteogenezy w chirurgii narządu ruchu w Polsce. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2002; Vol. nr 3: 263-272.

3.     Kristiansen L. P., Steen H.,  Reikeras O.: No difference in tibial lengthening index by use of Taylor spatial frame or Ilizarov external fixator. Acta Orthopedica, 2006; Oct; 77 (5): 772-777.

4.    Hoi I.H., Yoo W. J., Cho T.J. et al.: Operative reconstruction for septic arthritis of the hip. Orthopedic Clinics of North America, 2006; Apr; 37 (2): 173-183.

5.    Paley D. et al.: Treatment of malunion and nonunion   at the site of an ankle fusion with the Ilizarov apparatus. Surgical technique. Journal of Bone and Joint Surgery American 2006; Mar; 88 suppl. 1: 119-134.

6.    Ferreira R.C.,   Costa M.T.,  Frizzo G. et al.: Correction of severe recurrent clubfoot using a simplified setting of the Ilizarov device. Foot & Ankle International 2007; May; 28 (5): 557-568.

7.    Shortt N.  Keenan G. F.: Ilizarov and trauma reconstruction. Current Orthopaedics 2006; Vol. 20 (1): 59-71.

8.    Lisiński P. Stryła W.: Zasady usprawniania leczniczego w przypadkach wydłużania kończyn dolnych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2002; Vol. nr 3: 503-506.

9.    Napiotnek M.: Zasady rehabilitacji chorych leczonych metodą Ilizarowa. Chirurgia Narządu Ruchu Ortopedia Polska 2000; 65 (3):287-294.

10.    Niemelä B.J., Tjernström B., Andersson G. et al.: Does leg lengthening pose a threat to a child’s mental health?: An interim report one year after surgery. Journal of Pediatric Orthopedics  2007;  Sep; 27 (6): 611-617.

11.     Mekhail A.O., Abraham E., Gruber B. et al.: Bone transport in the management of posttraumatic bone defects in the lower extremity. ournal of Trauma J 2004; Feb; 56 (2): 368-378.    

12.    Yildiz C., Uzun O., Sinici E. et al:. Psychiatric symptoms in patients treated with   an Ilizarov external fixator. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2005; 39 (1): 59-63.

13.    Ghoneem H. F., Wright J. G., Cole W.G. et al:. The Ilizarov method for correctionof complex deformities. Psychological and functional outcomes. Journal of Bone and Joint Surgery American 1996; Oct; 78 (10): 1480-1485.

14.    Napiątek., Koczewski P., Shadi M.: Psychologiczne aspekty leczenia metodą Ilizarowa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2002; Vol. 4 nr 4: 473-476.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Monika Lewandowska
dr n. med. Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Solec 57; 00-424 Warszawa
adres e-mail: monika.lewandowska@am.edu.pl

Artykuł nadesłano: 16.10.2007
Zaakceptowano do druku: 20.10.2008