WSTĘP

Ustalenie wiarygodnych kryteriów rozpoznawania prawidłowej i nieprawidłowej masy ciała w populacji osób poniżej 18 roku życia było i jest nadal dość trudne. Obecnie powszechnie stosowanym parametrem oceny dzieci i młodzieży jest wskaźnik masy ciała odniesiony do wieku i płci. Dla każdej populacji opracowano odpowiednie siatki centylowe. W pracach amerykańskich przyjmuje się, że BMI równe lub przekraczające 95. percentyl dla wieku i płci pozwala sklasyfikować badanego jako otyłego, zaś BMI w zakresie 85-95. kwalifikuje go do grupy obciążonej ryzykiem nadmiernej masy ciała. To właśnie do tej grupy powinny być skierowane szerokie działania prewencyjne (1, 2).

W polskich badaniach przesiewowych wykorzystuje się siatki centylowe opracowane przez Palczewską i Niedźwiedzką, wg których nadwagę stwierdza się przy BMI wynoszącym 90-97 centyli, a otyłość przy BMI powyżej 97. centyla, odniesionego do wieku i płci (3).

Otyłość prosta jest najczęstszą postacią otyłości w dzieciństwie i młodości – stanowi około 90% otyłości w tym okresie życia (4, 5). Towarzyszy jej zazwyczaj obniżona aktywność fizyczna, siedzący tryb życia (telewizor, komputer, samochód, winda) niedostateczne uprawianie sportu, nawet spacer stanowi rzadkość. Nadmierna kaloryczność pożywienia jest także jednym z czynników występowania otyłości już we wczesnym okresie życia np. tania żywność zawierająca bardzo dużo kalorii (tłuszczu, cukru, soli), a mało zdrowych składników (25% spożywanych warzyw to frytki), słodkie napoje czy tzw. fast foody. Do uwarunkowań przyczyniających się do powstania otyłości należą w głównej mierze czynniki środowiskowe, genowe (skłonność do wadliwego magazynowania tkanki tłuszczowej, spowolnienie podstawowej przemiany materii), gdzie w przeprowadzonych badaniach wykazano, że otyłość występuje u 2/3 potomstwa, jeżeli otyli są oboje rodzice, u 1/2, jeżeli otyłe jest tylko jedno z rodziców, i tylko u 9 proc. potomstwa osób szczupłych. Otyłość nie jest dziedziczona jednogenowo. Geny otyłości występują u ludzi w różnych konstelacjach (4, 5, 6).

Kolejnym czynnikiem wpływającym na powstawanie otyłości są problemy psychologiczne związane np. ze wzorcem reagowania na stres, procesami uczenia się – kształtowania nawyków związanych ze zdrowiem. Konsekwencje rozwoju tej choroby ocenia się w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym. Jednak nadal nie do końca wyjaśniona jest zależność pomiędzy otyłością w młodym wieku a zaburzeniami sfery psychicznej. Udowodniono, że w populacji dzieci i młodzieży z nieprawidłowym BMI częściej rozpoznaje się depresję i ma ona tym większe nasilenie, im wyższe jest BMI (7). Niska samoocena otyłych dzieci i brak akceptacji w środowisku rówieśników odpowiadają za niską jakość życia, mogą także tłumaczyć większą częstość prób samobójczych w tej grupie (4, 8). Otyłość wtórna może także prowadzić do izolacji społecznej, poczucia nieadekwatności, zależności od otoczenia itp. W związku z tym w leczeniu otyłości, które ma charakter długotrwały, należy uwzględniać zarówno aspekty związane z obniżeniem masy ciała jak i czynnikami psychologicznymi warunkującymi otyłość jak i stanowiącymi wtórne powikłanie choroby (6). Otyłość wymaga kompleksowego leczenia, a ze względu na zwiększone ryzyko występowania zakłóceń w funkcjonowaniu emocjonalnym, również udziału psychologa. Leczenie sanatoryjne stwarza optymalne warunki do korzystania z pomocy psychologicznej.

CEL

Celem badań była ocena akceptacji choroby oraz umiejscowienia kontroli zdrowia u osób z nadwagą i otyłością.

MATERIAŁ I METODA

Badania przeprowadzono w III Szpitalu Uzdrowiskowym im. Dr. Markiewicza w Ciechocinku. Ostatecznie w analizie uwzględniono 30 osób, 15 dziewcząt i 15 chłopców, średnia wieku w grupie wynosiła 12,64. Dane demograficzne i kliniczne zawiera tabela 1.

Do badań wykorzystano testy psychologiczne umiejscowienia kontroli zdrowia MHLC lub HLC w zależności od wieku pacjenta, akceptacji choroby w adaptacji Juczyńskiego oraz autorski kwestionariusz ankiety oceniający natężenie reakcji bólowych (3).

Do analizy wykorzystano dodatkowo metody: pomiar antropometryczny – wskaźniki BMI.

W grupie badanych przeważają osoby z BMI powyżej 97 centyla.

Wśród pozycji kwestionariusza-ankiety własnego pomysłu znalazły się pytania o doświadczanie bólu zróżnicowanego co do przyczyn, lokalizacji i natężenia. Wyniki kwestionariusza ankiety wskazują, iż u ponad 53% badanych występują zaburzenia bólowe (tab. 2).

Wyniki uzyskane w badaniach poddano analizie statystycznej ze wsparciem programu SPSS for Win. Wykorzystano testy U Manna Whitheya, współczynniki korelacji rs Spearmana, korelacji Pearsona. Za istotny statystycznie przyjęto poziom p. 0,05.

WYNIKI

Analiza statystyczna wykazała, iż w grupie badanych dominowało wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia. Wyniki tez zgodne są z trendem populacyjnym. Osoby w wieku dojrzewania oraz starsze posiadają uwewnętrznione przekonanie iż od ich postawy i zachowań zależy ich zdrowie oraz mają wpływ na leczenie i jego efekty pozytywne w znaczeniu minimalizowania objawów choroby. Czynnik BMI nie różnicował w istotny sposób badanej grupy pod względem wyników w skali akceptacji choroby jak i umiejscowienia kontroli zdrowia (tab. 3). Średni wynik na Skali Akceptacji Choroby oceniono jako wysoki. Oznacza to, że grupa dzieci i młodzieży otyłych w znaczącym stopniu akceptuje zdrowotne skutki swojej choroby (tab. 4).

AIS – skala akceptacji choroby,
W – wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia,
I – wpływ innych na zdrowie podmiotu,
P – przypadek i jego wpływ na zdrowie,

Nie stwierdzono istotnej różnicy między osobami o wysokim (powyżej 97 centyla) i niższym (od 90 do 97) wskaźniku BMI. Współczynnik korelacji liniowej nie pozwala założyć tezy o istnieniu związku między BMI a AIS (skala akceptacji choroby). Wykres rozrzutu zmiennych wskazuje, że nie istnieje między zmiennymi, także żadna zależność krzywoliniowa (ryc. 1).

Nie stwierdzono zależności między występowaniem bólu a umiejscowieniem kontroli na żadnej z podskal HLC. Osoby odczuwające ból i nie odczuwające go posiadają podobne przeciętne wyniki mimo tak licznej grupy osób, która odnotowywała dolegliwości bólowe. Większość osób rozpoznawała wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia w podskalach HLC (tab. 5).

Stwierdzono z kolei istotną statystycznie zależność pomiędzy doświadczeniem bólu a wynikami w skali akceptacji choroby. Zależność istotna statystycznie na poziomie p. 0,01. Stwierdzono wpływ odczuwania bólu na akceptację choroby. Osoby odczuwające ból charakteryzuje niższy wynik na skali AIS niż osoby, które bólu nie odczuwają (tab. 6). Wyniki sugerują, iż osoby doświadczające bólu w związku z chorobą przewlekłą trudniej przystosowują się do choroby, doświadczają silniejszego dyskomfortu psychicznego i mają trudności w jej psychologicznym znoszeniu.

Analiza czynnika płci nie wykazała istotnych różnic w zakresie poziomu wykonania testów psychologicznych. Chłopcy i dziewczęta w podobny sposób akceptowali chorobę, z powodu której trafili do sanatorium, ale także podobny był rozkład wyników testów psychologicznych – niezależnie od płci w wynikach dominowało wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia (tab. 7).

Stwierdzono istotną różnicę pod względem skali Przypadek Umiejscowienia Kontroli Zdrowia; chłopcy są bardziej skłonni do twierdzenia o wpływie przypadku na ich stan zdrowia niż dziewczęta. W pozostałych skalach nie stwierdzono istotnych różnic (tab. 7).

Akceptacja choroby jest różna w zależności od odczuwania bólu. Osoby, które nie odczuwały bólu istotnie  (p<0,05) bardziej akceptowały chorobę (tab. 8).

Analiza korelacji między zmiennymi wykazała, że istnieje związek między skalą Wewnętrznego Umiejscowienia Kontroli Zdrowia  a częstością zabiegów leczniczych – im więcej zabiegów tym niższy wynik na skali. Nie stwierdzono związku między liczbą zabiegów a pozostałymi skalami HLC oraz skalą akceptacji choroby (tab. 9).

DYSKUSJA

W grupie badanych dominowało wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia. Wyniki te zgodne są z trendem populacyjnym. Osoby w wieku dojrzewania oraz starsze posiadają uwewnętrznione przekonanie iż od ich postawy i zachowań zależy ich zdrowie oraz mają wpływ na leczenie i jego efekty pozytywne w znaczeniu minimalizowania objawów choroby.

Czynnik BMI wysoki jak i bardzo wysoki nie różnicował w istotny sposób badanej grupy pod względem wyników w skali akceptacji choroby. W badaniach Oblacińskiej (9) zaledwie 66% ankietowanych miało świadomość swojej nadwagi i istotnie częściej były to dziewczęta niż chłopcy. Częściej była to młodzież miejska niż wiejska, a spostrzegana nadwaga czy otyłość wywoływała lęk, u ponad 90% badanych była mniej akceptowana (10, 11). W badaniach własnych także w większości młodzież akceptowała swoją chorobę. Badaniami objęto osoby przebywające na oddziale sanatoryjnym, w związku z tym być może nie występowały znaczące różnice w akceptacji choroby także dlatego, iż u pacjentów zdiagnozowano inne zaburzenia niż tylko otyłość, między innymi cukrzycę. Koncentracja na innych niż otyłość zaburzeniach mogła pozwolić na obniżenie poziomu lęku, także przed stygmatyzacją i odrzuceniem i w większym stopniu akceptować występujące u danej osoby objawy a przede wszystkim wygląd zewnętrzny. Ponadto przebywanie w środowisku sanatoryjnym z innymi osobami o podobnych problemach zdrowotnych również mogło być czynnikiem zwiększającym akceptację siebie i występujących chorób. Można się także spodziewać, iż wystąpiło zjawisko zaprzeczania istnieniu choroby typu otyłość uwarunkowane lękiem, co wzmaga stosowanie mechanizmów obronnych osobowości i może zakłócać spostrzeganie siebie, własnej cielesności.

Osoby z nadwagą jak i otyłe w większości posiadały wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia. Może to wskazywać, iż  zmienna ta kształtuje się od wczesnego okresu życia i może być znacznie bardziej oporna na zmianę w związku z oddziaływaniem czynnika choroby. W badaniach własnych nie wykazano także różnic w zakresie akceptacji choroby w zależności od wartości wskaźnika BMI.

Wartość współczynnika korelacji liniowej nie pozwala założyć tezy o istnieniu związku między BMI a akceptacją choroby (skala AIS). Wykres rozrzutu zmiennych wskazuje, że nie istnieje między zmiennymi, także żadna zależność krzywoliniowa.

Wyniki ten można uzasadnić także faktem, iż wszystkie osoby charakteryzowały się wysokim wskaźnikiem BMI, a więc na rozrzut wyników w AIS mogło wpływać szereg innych czynników.

Radoszewska (8) stwierdziła zakłócenia w rozwoju psychicznym dzieci z otyłością – poczucie braku akceptacji oraz pasywności.

Chłopcy i dziewczęta w podobny sposób akceptowali chorobę, z powodu której trafili do sanatorium. W badaniach Oblacińskiej w grupie młodzieży z otyłością dziewczęta częściej niż chłopcy podejmowały próby odchudzania się. Ich głównym motywem podejmowania tego typu aktywności była poprawa własnego wyglądu (9). W przeprowadzonych badaniach własnych nie uzyskano podobnych różnic, gdyż wszystkie osoby badane przebywały na oddziale sanatoryjnym, a więc już zostały podjęte intensywne działania lecznicze kierowane przez lekarza i wspierane przez rodziców.

Analiza korelacji między zmiennymi wykazała, iż istnieje związek między skalą umiejscowienia kontroli zdrowia a częstością zabiegów leczniczych – im więcej zabiegów tym niższy wynik na skali. Wynik ten może sugerować, iż zwiększanie częstości zabiegów leczniczych, wyznaczanych przez specjalistów może „zwalniać” z odpowiedzialności za swoje zdrowie i podejmowanie samodzielnych działań na rzecz zdrowia i tym samym wzmacniać przekonanie o wpływie środowiska zewnętrznego oraz losowego na stan somatyczny. Tego typu wniosek sugerowałby konieczność bardziej intensywnego włączania pacjentów w działania lecznicze – budowanie przekonania o konieczności angażowania się w leczenie, a nie tylko bierne przyjmowanie zabiegów. Prowadzenie takich rozmów wspierająco-poradniczych wymaga przeszkolenia personelu bądź współpracy z psychologiem.

WNIOSKI

1.    W grupie badanych z nadwagą i otyłością dominowało wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia.

2.    Chłopcy i dziewczęta w podobny sposób akceptowali chorobę, z powodu której trafili do sanatorium.

3.    Analiza korelacji między zmiennymi wykazała, iż istnieje związek między Wewnętrznym Umiejscowieniem Kontroli Zdrowia a częstością zabiegów leczniczych – im więcej zabiegów tym niższy wynik na skali.

4.    Dla zwiększenia skuteczności leczenia konieczne jest angażowanie pacjentów w leczenie a nie tylko bierne przyjmowanie zabiegów, czyli zwiększanie ich poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie.

5.    Oddziaływania lecznicze zwiększające poczucie odpowiedzialności i przekonanie o wpływie własnym pacjentów na zdrowie wymaga prowadzenia rozmów wspierająco-poradniczych przez odpowiednio przeszkolony personel.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Himes J.H., Dietz W.H.: Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. The Expert Committee on Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services. Am J Clin Nutr, 1994; 59:307-16.

2.    Kochman D.: Otyłość w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Możliwości zapobiegania i leczenia. Piel. Pol., 2004, 1,2: 92.

3     Palczewska I, Niedźwiedzka Z.: Siatki centylowe do oceny rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka. Warszawa, 1999.

4.    Liu YJ, Araujo S, Recker RR, et al.: Molecular and genetic mechanisms of obesity: implications for future management. Curr Mol Med, 2003; 3: 325-40.

5.    Shuldiner AR, Munir KM.: Genetics of obesity: more complicated than initially thought. Lipids, 2003; 38: 97-101.

6.    Szostak, W., Cybulska B.: Otyłość i nadwaga. Instytut Kardiologii, 1999. 

7.    Eisenberg M.E., Neumark-Sztainer D., Story M.: Associations of weight-based teasing and emotional well-being among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003; 157: 733-8.

8.    Radoszewska J.: Poczucie tożsamości dzieci leczonych z powodu otyłości prostej. Pediatr. Pol., 2000, 75; 899.

9.    Oblacińska A.: Postrzeganie nadwagi i otyłości przez młodzież otyłą. W: Oblacińska A., Jodkowska M. (red.): Otyłość u polskich nastolatków. Epidemiolo-
gia, styl życia, samopoczucie. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2007: 126-130.

10.    Tabak I.: Samoocena wyglądu i masy ciała. W: Oblacińska A., Jodkowska M. (red.): Otyłość u polskich nastolatków. Epidemiologia, styl życia, samopoczucie. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2007: 94-100.

11.    Jodkowska M., Radiukiewicz K.: Samoocena zdrowia i aktywności fizycznej. W: Oblacińska A., Jodkowska M. (red.): Otyłość u polskich nastolatków. Epidemiologia, styl życia, samopoczucie. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2007: 85-88.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Gajewska
Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii
i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 roku 135/147
60-545 Poznań
tel. 603136209
mail: karasinska1@wp.pl

Artykuł nadesłano: 10.01.2008
Zaakceptowano do druku: 22.10.2008