Owrzodzenia żylne podudzi stanowią jeden z najpoważniejszych problemów terapeutycznych w medycynie.

Z danych statystycznych wynika, że ponad 1% dorosłej populacji w pewnym okresie życia cierpi na przewlekłe owrzodzenie kończyn dolnych. Powstaje ono najczęściej w wyniku zaburzenia krążenia żylnego, tętniczego oraz chłonnego. Uważa się, że ponad 80% owrzodzeń kończyn dolnych jest następstwem przewlekłej niewydolności żylnej i nadciśnienia w obwodowych naczyniach żylnych kończyn dolnych i mikrokrążeniu. Pozostałe przyczyny obejmują miażdżycę kończyn dolnych, choroby metaboliczne, hematologiczne, choroby nowotworowe, guzkowe zapalenie tętnic, układowy toczeń rumieniowaty (1).

Obraz kliniczny zależy od czasu trwania choroby, charakteru i głębokości zmian hemodynamicznych. Typowe owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są powyżej kostki przyśrodkowej w jednej trzeciej dolnej części goleni. Mogą być również umiejscowione z przodu, z tyłu lub w zależności od stopnia zaawansowania choroby obejmować całą goleń. Kształt jest często nieregularny, brzegi płaskie lub nieznacznie wyniesione. Owrzodzenia różnią się głębokością, czasami naciekają głębiej leżące struktury. Zwykle dno wypełnione jest tkankami martwiczymi i ropą. Obecność cuchnącej mieszaniny krwi i ropy świadczy o zakażeniu. Ponadto obserwuje się ziarninę, złogi włóknika, a w ranie gojącej się naskórkowanie od jej brzegów. Owrzodzeniom goleni często towarzyszy przewlekły wyprysk, a w skórze otaczającej stwierdza się obrzęk, przebarwienia związane z wynaczynieniem erytrocytów i nagromadzeniem hemosyderyny, liczne teleangiektazje (2).

Leczenie owrzodzeń żylnych jest leczeniem wielokierunkowym i powinno obejmować terapię miejscową, leczenie ogólne farmakologiczne oraz postępowanie chirurgiczne. Podstawą leczenia zachowawczego owrzodzeń goleni w przebiegu zaawansowanej niewydolności żylnej jest stosowanie kompresoterapii powodującej obniżenie ciśnienia zalegającej w żyłach krwi. Kompresoterapia przyspiesza gojenie owrzodzeń, a kontynuacja terapii uciskowej po wyleczeniu zapobiega nawrotom. Po wyeliminowaniu obrzęku chorej kończyny zaleca się sekwencyjny masaż pneumatyczny czy masaż limfatyczny ręczny. Niewątpliwie bardzo ważną rolę odgrywa również właściwa pielęgnacja skóry całej kończyny, ćwiczenia mięśni, właściwe odżywianie, zmiana stylu życia, edukacja pacjenta i profilaktyka (3).

Postępowanie miejscowe, dermatologiczne w terapii owrzodzeń żylnych goleni ma charakter wspomagający, które może jedynie przyspieszyć gojenie się ran. W początkowej fazie leczenia ranę należy oczyścić z martwiczych tkanek i zalegającej ropy. W powierzchownych zmianach stosowane są metody enzymatyczne za pomocą maści zawierających kolagenozę, trypsynę, streptokinazę. Wykorzystuje się również metody autolityczne polegające na naturalnym oczyszczaniu rany przez fagocyty i enzymy proteolityczne. Stosowanie opatrunków okluzyjnych, które utrzymują wilgotne środowisko, przyspieszające proces gojenia umożliwia własnym enzymom oczyszczanie owrzodzenia, pobudza angiogenezę, chroni nowo powstałe komórki, przyspiesza ziarninowanie i naskórkowanie od brzegów rany. Przy głębszej martwicy najprostszą metodą jest chirurgiczne opracowanie rany poprzez łyżeczkowanie (4, 5, 6).

Niezmiernie ważnym elementem leczenia zachowawczego jest farmakoterapia (7). Układowe leczenie farmakologiczne zastosowane wraz z innyi metodami modyfikuje zaburzenia w mikrokrążeniu kończyn dolnych, redukując obrzęk, uczucie ciężkości i dolegliwości związane z chorobami żył. Leki o działaniu flebotropowym zwiększają wytrzymałość, napięcie ścian naczyń żylnych, obniżają przepuszczalność naczyń włosowatych, wzmagają przepływ chłonki. Korzystny efekt terapeutyczny wywiera pentoksyfilina, która hamuje aktywność granulocytów obojętnochłonnych. Gojenie owrzodzeń podudzi niewątpliwie przyspiesza podawanie kwasu acetylosalicylowego, który wykazuje działanie przeciwpłytkowe i modyfikujące  inne czynniki krzepnięcia krwi.

Niestety, dotychczas stosowane sposoby leczenia owrzodzeń żylnych goleni często nie dają zadowalających rezultatów. Dlatego też trwają poszukiwania nowych, skuteczniejszych metod. Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie dołączanych do leczenia tradycyjnego zabiegów fizykalnych (ultradźwięki, magnetoterapia, laseroterapia, elektroterapia) na proces gojenia się ran.

Ultradźwięki to fale akustyczne przewyższające zakres słyszalności ucha ludzkiego, o częstotliwości drgań od 16 do 20 kHz. W medycynie fizykalnej najczęściej wykorzystywany jest zakres częstotliwości od 800-1000 kHz, gdyż fale o takich parametrach posiadają zdolność penetracji do głębiej położonych struktur bez konieczności stosowania wysokich natężeń. Zjawiska występujące w tkankach ludzkich poddanych działaniu ultradźwięków są bardzo różne. Zależą one od miejsca ich stosowania oraz od rodzaju tkanek poddanych zabiegowi, które często absorbują falę ultradźwiękową w niejednakowym stopniu. Dużą zdolność pochłaniania energii ultradźwiękowej wykazuje tkanka nerwowa, mniejszą mięśniowa, a najmniejszą z racji swojej zwartej struktury tkanka tłuszczowa. Działanie biologiczne ultradźwięków jest w swojej istocie kompleksowe i obejmuje działanie cieplne, mechaniczne oraz fizykochemiczne.

Efekt termiczny jest uzależniony od stopnia absorpcji i rozpraszania energii ultradźwiękowej. Pochłaniana energia akustyczna zostaje zużyta na pobudzenie do drgań cząsteczek środowiska w którym się rozchodzi i częściowo przekształca się w ciepło. Będący wynikiem tego procesu wzrost temperatury uzależniony jest od ilości zaabsorbowanej energii, od ciepła właściwego ośrodka oraz od stanu równowagi dynamicznej pomiędzy gromadzonym i oddawanym ciepłem. Największy efekt termiczny występuje na powierzchniach warstw granicznych, na granicy ośrodków o różnej impedancji akustycznej (8, 9).

Istotą działania mechanicznego ultradźwięków są wahania ciśnień powstające w przebiegu fali ultradźwiękowej, pojawianie się przepływów akustycznych i zjawisk kawitacyjnych (10). Podłużna fala ultradźwiękowa wywołuje w tkankach rytmiczne, odpowiadające jej częstotliwości, drgania cząsteczek o charakterze naprzemiennego zagęszczania i rozrzedzania ośrodka zgodnie z kierunkiem jej rozprzestrzeniania się. Prowadzi to do zmian w strukturze fizykochemicznej tkanek poddanych działaniu ultradźwięków. Przy stosowaniu małych mocy układy koloidalne ulegają rozbiciu na mniejsze cząsteczki. Natomiast pod wpływem działania ultradźwięków o dużych mocach dochodzi do koagulacji.

Uważa się, że działania termiczne i pozatermiczne powodują wiele efektów biologicznych. Skutki obserwowane w komórkach poddanych działaniu ultradźwięków obejmują zmiany strukturalne i funkcjonalne w błonie komórkowej. Bodźce mechaniczne działając na błonę komórkową wpływają na wzrost jej przepuszczalności. Wytworzone ciepło generuje energię kinetyczną poszczególnych jej składników tj. białek, lipidów, węglowodanów powodując zwiększenie jej przepuszczalności dla jonów (11). Zwiększona energia kinetyczna składników błony komórkowej nasila dyfuzję wewnątrz komórki oraz między przestrzeniami międzykomórkowymi. Spośród organelli komórkowych największą wrażliwość na działanie fali ultradźwiękowej zaobserwowano w mitochondriach. Przy wydłużaniu czasu zabiegu może tam dochodzić do obrzęku, utraty grzebieni i przerywania błony zewnętrznej (8). Z licznych prac doświadczalnych i obserwacji klinicznych wynika, że sonoterapia poprawia ukrwienie, pobudza nowotworzenie naczyń, nasila proliferację fibroblastów oraz stymuluje syntezę kolagenu (12, 13). Dlatego też, ostatnio coraz większym zainteresowaniem cieszą się kliniczne próby wprowadzenia ultradźwięków do lecznictwa.

Istnieją doniesienia na temat przyspieszenia tempa gojenia owrzodzeń żylnych goleni pod wpływem terapii ultradźwiękowej (9, 13, 14, 15). Zaobserwowano korzystny wpływ ultradźwięków na oczyszczanie się zakażonych ran czy owrzodzeń z wydzieliny ropnej oraz na proces ziarninowania w dnie owrzodzenia. Część badaczy wykazuje zahamowanie rozwoju niektórych bakterii pod wpływem terapii ultradźwiękowej. To działanie bakteriostatyczne odnotowano m.in. dla pałeczki okrężnicy, gronkowca złocistego i gronkowca skórnego (9, 14).

Sonoterapię wykonuje się głowicą przykładaną do brzegów owrzodzenia w celu nadźwiękawiania tkanek otaczających z użyciem jako substancji sprzęgającej żelu akustycznego lub emulsji oleistej. Najczęściej jednak zabiegi przeprowadza się w kąpieli wodnej o temperaturze wody 34°C wykorzystując głowicę umieszczoną na specjalnym uchwycie w odległości 2 cm od dna ubytku. W czasie zabiegu kończyna zanurzona jest w wodzie 10 cm powyżej owrzodzenia.

W praktyce klinicznej najchętniej wykorzystywanymi gęstościami mocy w nadźwiękawianiu owrzodzeń żylnych goleni są wartości od 0,5 do 1 W/cm², chociaż według niektórych autorów równie dobre efekty uzyskuje się przy wartościach w granicach od 0,1 do 0,5 W/cm² (8, 12). Istnieją zalecenia dostosowania czasu pojedynczego zabiegu do wielkości owrzodzenia. Zwykle niewielkie rany do 2,5 cm poddaje się zabiegowi trwającemu 5 min. Wraz ze wzrostem powierzchni owrzodzenia zwiększa się stopniowo czas ekspozycji do 10 min. W przypadku owrzodzeń większych niż 20 cm pole powierzchni należy podzielić na dwie części i poddawać działaniu energii osobno. Zabiegi w zasadzie wykonuje się co drugi dzień. Istnieją również nieliczne doniesienia o stosowaniu terapii codziennie lub tylko raz w tygodniu.

Ponieważ energia mechaniczna ultradźwięków wywiera wpływ na procesy polaryzacji i depolaryzacji nerwów powodując podwyższenie progu odczuwania bólu, zalecana jest u osób z silnymi dolegliwościami bólowymi.

Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały korzystny wpływ pól magnetycznych niskiej częstotliwości na proces gojenia się ran. Wskazaniem do terapii polem magnetycznym są przede wszystkim rany o charakterze przewlekłym do których należą m.in. owrzodzenia żylakowate podudzi, odleżyny. Na podstawie doniesień, często dających niejednoznaczne rezultaty, można stwierdzić, że zmienne pola magnetyczne niskich częstotliwości pobudzają reaktywność immunologiczną oraz odporność komórkową i humoralną całego organizmu (16, 17). Szczególnie wrażliwa na działanie pól magnetycznych jest błona komórkowa. Pole magnetyczne może zmieniać przestrzenne rozmieszczenie oraz kształt receptorów zlokalizowanych na jej powierzchni. Może również działać na komórki immunokompetentne, wpływając na mechanizmy przekazywania sygnału w komórce (17). Pojedyncze doniesienia wskazują na pobudzający wpływ magnetoterapii na ekspresję receptorów adhezyjnych i aktywność fagocytarną krwinek białych (18).

Jednym z lepiej poznanych efektów biologicznych działania zmiennego pola magnetycznego niskiej częstotliwości jest jego wpływ na procesy regeneracyjne zachodzące w tkankach. Badania obejmujące stymulujący mechanizm pól magnetycznych na procesy naprawcze potwierdzają ich pobudzający wpływ na replikację i transkrypcję kwasów nukleinowych, a co się z tym wiąże na przebieg syntezy białek i proliferacji komórkowej. Wykazano, że pole magnetyczne poprzez zmniejszenie aktywności cyklazy adenylowej i tym samym stężenia cAMP nasila syntezę kolagenu w fibroblastach oraz przyspiesza procesy naskórkowania. Ponadto wzmaga angiogenezę, działa wazodylatacyjnie, analgetycznie, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo (19, 20). Pole magnetyczne niskiej częstotliwości stosowane jest coraz powszechniej w terapii fizykalnej jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego i chirurgicznego (21).

Dane z literatury na temat wpływu pól magnetycznych na proces gojenia się owrzodzeń goleni wskazują, że dołączenie magnetoterapii do klasycznej terapii owrzodzeń podudzi, obejmującej miejscową antybiotykoterapię, opracowanie chirurgiczne owrzodzenia oraz opatrunki i środki pobudzające ziarninowanie, powoduje wyraźną poprawę wyników leczenia oraz znaczne skrócenie czasu trwania terapii (19, 20).

W badaniach klinicznych potwierdzono stymulujący wpływ pola magnetycznego niskiej częstotliwości na procesy oczyszczania owrzodzeń z ropnego nalotu, z towarzyszącym ustępowaniem charakterystycznego gnilnego zapachu.

Obserwowano również istotny wpływ na zmianę charakteru wydzieliny z ropnego na surowiczy, zmniejszanie się obrzęków, pojawianie się drobnoziarnistej, różowej ziarniny i nowego naskórka od brzegów rany. Oprócz bezpośredniego działania na zmiany morfologiczne zachodzące w komórkach naskórka i skóry właściwej, liczne badania potwierdzają przeciwbólowe działanie pola magnetycznego, co jest niezwykle ważne w postępowaniu terapeutycznym (22).

Zabiegi pulsującym polem magnetycznym wykonuje się codziennie, aż do momentu oczyszczenia się owrzodzenia, następnie wydłużając czasokres między zabiegami o dwa lub trzy dni. W zależności od stadium klinicznego choroby stosuje się różne parametry zabiegu.

Z danych literatury wynika, że najefektywniejsze rezultaty otrzymywano zalecając tzw. programy naczyniowe z sinusoidalnym kształtem impulsów lub przeciwbólowe o impulsach prostokątnych. Zakres indukcji magnetycznej zwykle wahał się w granicach od 2,9 do 20 mT, a częstotliwość od 5 do 75 Hz  (20).

Istnieją również doniesienia na temat dobrych efektów terapeutycznych po zastosowaniu tzw. magnetostymulacji wykorzystującej zmienne pola magnetyczne o niskich wartościach indukcji u chorych z żylnymi owrzodzeniami podudzi. Wieloletnie badania Sieronia i wsp. potwierdzają w grupie chorych poddanych magnetostymulacji znamiennie szybsze zmniejszanie się powierzchni i objętości owrzodzenia oraz wzrost obszaru ziarniny w stosunku do wartości wyjściowych przed rozpoczęciem terapii. Na tej podstawie autorzy sugerują, że magnetostymulacja może stać się w przyszłości alternatywą magnetoterapii w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi (23).

Zastosowanie promieniowania laserowego w praktyce klinicznej poprzedzone było uzyskaniem głębokiej wiedzy o mechanizmach interakcji pomiędzy promieniowaniem laserowym, a tkankami biologicznymi. Mechanizmy odpowiedzi komórkowej indukowanej przez niskoenergetyczne promieniowanie laserowe oraz zależność tej odpowiedzi od parametrów promieniowania i warunków naświetlań są nadal przedmiotem badań wielu autorów. Wiadomo, że zaabsorbowane przez struktury komórkowe światło laserowe zapoczątkowuje szereg reakcji fotochemicznych. Proces absorpcji fal świetlnych w tkankach jest uzależniony od ich indywidualnych właściwości, budowy oraz od zawartości fotoakceptorów, takich jak woda, hemoglobina, melatonina, keratyna. Działanie biostymulacyjne niskoenergetycznego promieniowania laserowego wyraża się poprawą ukrwienia i trofiki tkanek poprzez usprawnianie mechanizmów odżywiania komórkowego i cyrkulacji krwi. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, że światło laserowe przyspiesza regenerację naczyń krwionośnych i chłonnych, pobudza czynność erytropoetyczną szpiku, zwiększa zawartość hemoglobiny w krwinkach. Poprzez zmniejszenie agregacji płytek i zwiększenie stężenia wolnej heparyny we krwi zmniejsza się krzepliwość krwi. W tkankach, promieniowanie laserowe wywiera znaczący wpływ na podwyższenie stężenia endorfin i prostacyklin działając przeciwbólowo i rozszerzająco na naczynia krwionośne (24, 25).

Powyższe doniesienia mają zasadnicze znaczenie w wyjaśnieniu korzystnego wpływu laseroterapii we wspomagającym leczeniu przewlekłych owrzodzeń podudzi. Naświetlania laserowe wykorzystywane są zatem jako dodatkowy element leczenia owrzodzeń goleni, szczególnie w przypadkach z towarzyszącymi przewlekłymi zmianami wypryskowymi. Zabiegi zwykle wykonywane są codziennie w okresie oczyszczania owrzodzenia, następnie co drugi dzień po poprawie stanu miejscowego. Naświetlania wykonuje się techniką bezkontaktową, punktowo lub na określoną powierzchnię tzw. sondą prysznicową. W celu uzyskania lepszych efektów regeneracyjnych wskazane jest wykonywanie zabiegów w punktach, na granicy naskórkowania.

Wśród badaczy nie ma jednomyślności na temat zalecanych parametrów promieniowania laserowego, dawki energii i czasu naświetlania (26). Dobre rezultaty uzyskuje się podczas aplikowania promieni o długości fali 632,8 nm, stosując dawkę 4 J/cm² podczas każdego zabiegu. Wysoką skuteczność biostymulacji laserowej w leczeniu trudno gojących się owrzodzeń odnotowano przy stosowaniu promieniowania laserowego o długości fali 830 nm (27). Obserwowano znaczne zwiększenie miejscowego przepływu krwi, które osiąga swoje maksimum po 30 minutach od naświetlania. Zanotowano również pobudzenie uwalniania się fibryny. Równie dobre efekty uzyskuje się naświetlając rany najpierw metodą punktową wzdłuż brzegów owrzodzenia (0,5-1 cm od brzegu) dawką 3-5 J/cm², z mocą 50 mW, a następnie metodą przemiatania aplikując dawkę 30 J/cm².

Elektrostymulacja wysokonapięciowa jest stosunkowo nowym zabiegiem fizykalnym z zakresu elektroterapii, który znalazł zastosowanie w leczeniu zaburzeń krążenia obwodowego, owrzodzeń żylakowatych podudzi, odleżyn, zainfekowanych ran pooperacyjnych, obrzęków i dolegliwości bólowych (28). W metodzie tej stosuje się krótkie następujące po sobie impulsy szpilkowe, monofazowe o czasie trwania 5-200 μs i częstotliwości 1-125 Hz i wysokim napięciu zwykle 100-150 V, czasem sięgającym nawet 500 V. Mechanizm biologicznego oddziaływania prądów wysokonapięciowych na tkanki jest złożony i nie do końca poznany.

Wiadomo, że pod wpływem prądów wysokonapięciowych zmienia się przepuszczalność błon granicznych w obrębie skóry, ścian naczyń krwionośnych i błon komórkowych. Zwiększają się procesy dyfuzji, osmozy, wzrasta przemiana materii. Na poziomie tkankowym obserwuje się nasiloną proliferację fibroblastów oraz syntezę kolagenu. Dochodzi do poprawy funkcji odżywczych poprzez wzmożony przepływ krwi przez tkanki (29). Elektrostymulacja wysokonapięciowa działa bakteriostatycznie. Prawdopodobnie efekt ten wywołany jest niszczącym działaniem na mikroorganizmy. Jej następstwem jest pobudzenie migracji komórek żernych do ogniska zapalnego oraz zwiększenie ich zdolności fagocytarnych. Zjawisko to potęgowane jest tzw. galwanotaksją, która polega na wzmożonej wędrówce makrofagów do katody, a neutrofilów do obu elektrod (30).

Elektrostymulację wysokonapięciową wykonuje się w sposób typowy dla innych zabiegów z zakresu elektroterapii, przy użyciu dwóch płaskich elektrod z przewodzącej gumy węglowej umieszczonych w pewnej odległości od siebie. Elektroda czynna umieszczana jest bezpośrednio na owrzodzeniu lub symetrycznie po przeciwnych jego stronach. Zabiegi wykonywane są codziennie od kilku do kilkunastu tygodni. W zależności od stanu klinicznego, czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi kilkadziesiąt minut. Istotne znaczenie ma polaryzacja elektrod. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się wykonując tzw. polaryzację przemienną, z okresowymi zmianami polaryzacji.

Istnieją dobrze udokumentowane doniesienia na temat efektów leczniczych w zależności od stadium klinicznego schorzenia. W początkowym okresie leczenia, w celu zmniejszenia odczynu zapalnego, pobudzenia proliferacji fibroblastów i epitelizacji od brzegów rany najlepsze rezultaty osiąga się stosując stymulację katodową.

W dalszych etapach postępowania, w celu przyspieszenia ziarninowania oraz oczyszczania zmienionych chorobowo miejsc z ropnej wydzieliny stosuje się stymulację anodową lub zabiegi ze zmianą polaryzacji z katodowej trwającej przez pierwsze 20 min na anodową trwającą przez następne 40 min. Na zakończenie terapii w celu zabliźnienia rany zalecane są zabiegi z naprzemienną stymulacją katodowo-anodową (30).

Przedstawione metody fizykalne powinny być  szerzej wykorzystywane  zarówno  w profilaktyce  jak i leczeniu schorzenia.  Istotne  jest by były  wdrażane odpowiednio wcześnie, po właściwej kwalifikacji pacjentów i  prawidłowo  dobranym programie leczenia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kwiecień A., Zalewska-Janowska A., Strzelecki M.: Wykorzystanie metod komputerowej analizy obrazu do oceny postępu leczenia owrzodzeń podudzi – badania wstępne. Post. Derm. Alerg. 2004, 6, 291-295.

2.    Szewczyk M., Jawień A., Cwajda J.: Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post. Derm. Alerg., 2005, 3, 141-147.

3.    Szewczyk M., Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresoterapia. Post. Derm. Alerg., 2005, 3, 133-140.

4.    Philips T.: Skuteczne metody leczenia owrzodzeń kończyn dolnych. Medycyna po dyplomie, 2000, 3, 54-64.

5.    Kaszuba A., Trznadel-Budźko E.: Owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej – leczenie dermatologiczne. Przew. Lek., 2003, 11/12, 41-45.

6.    Ziaja K., Biolik G., Kuczmik W.: Chirurgiczne leczenie żylnego owrzodzenia podudzia − wyniki odległe hospitalizowanych pacjentów w latach 1996-2005. Chir. Pol., 2006, 1, 43-48.

7.    Żmudzińska M.: Przewlekła niewydolność żylna – aktualny stan wiedzy. Część II: Profilaktyka, leczenie zachowawcze. Post. Derm. Alerg., 2005, 5, 239-243.

8.    Miłowska K.: Ultradźwięki – mechanizmy działania i zastosowanie w terapii sonodynamicznej. Postępy Hig. Med. Dośw., 2007, 61, 338-349.

9.    Taradaj J. i wsp.: Sonoterapia – podstawy biofizyczne i zastosowanie  w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni. Ann. Acad. Med. Siles., 2006, 60, 352-357.

10.    Barnett S.: Ultrasound. Nonthermal issues: cavitation – its nature, detection and measurement. Ultrasound. Med. Biol., 1998, 24, 11-21.

11.    Megier-Humbert S., Bettinger T., Yan F.: Plasma memebrane poration induced by ultrasound exposure: implication for drug delivery. J. Control. Release, 2005, 104, 213-222.

12.    Taradaj J. i wsp.: Wpływ sono- i kompresoterapii na wspomaganie gojenia owrzodzeń żylnych goleni po leczeniu chirurgicznym. Pol. Merk. Lek., 2007, 138, 426-429.

13.    Błaszczak E. i wsp.: Ocena dynamiki procesu gojenia owrzodzeń żylnych leczonych za pomocą wybranych metod fizykalnych. Fizjoterapia. 2007, 15, 3-16. 

14.    Świst-Chmielewska D. i wsp.: Doświadczalny dobór najkorzystniejszych parametrów fizycznych i aplikacyjnych ultradźwięków w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Pol. Merk. Lek., 2002, 72, 500-505.

15.    Świst D. i wsp.: Wybrane zagadnienia z nowoczesnej sonoterapii uszkodzonych tkanek. Ann. Acad. Med. Siles., 1999, 38/39, 97-111.

16.    Fornalczyk-Wachowska E. i wsp.: Wpływ pola elektromagnetycznego na układ odpornościowy. Balneol. Pol., 2001, 1-2, 41-49.

17.    Miecznik A. i wsp.: Wpływ magnetoterapii na aktywność limfocytów krwi obwodowej u zdrowych dawców in vitro. Clin. Ex. Med. Lett., 2007, 2, 111-115.

18.    Khadir R., Morgan J., Murray J.: Effects of 60 Hz magnetic field exposure on polymorphonuclear leukocyte activation. Biochim. Biophys. Acta., 1999, 1472, 359-367.

19.    Sieroń A., Glinka M.: Wpływ pól magnetycznych o zakresach terapeutycznych na proces gojenia się skóry i tkanek miękkich. Chir. Pol., 2002, 4, 153-158.

20.    Sieroń A. i wsp.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. α-medica press,  Bielsko-Biała, 2000.

21.    Ciejka E., Gorąca A.: Wpływ pola magnetycznego niskiej częstotliwości na proces peroksydacji lipidów. Pol. Merk. Lek., 2008, 140, 106-108.

22.    Kenkre J. i et al.: A randomized controlled trial of electromagnetic therapy in the primary care management of venous leg ulceration. Fam. Pract., 1996, 3, 236-241.

23.    Sieroń A.  i wsp.: Próba obiektywizacji oceny skuteczności terapeutycznej magnetostymulacji w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Balneol. Pol. 2005, (1-2), 33-40.

24.    Schindl M., Kerschan K., Schindl M.: Induction of complete wound healing in recalcitrant ulcers by low-intensity laser irradiation depends on ulcer cause and size. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1999, 1, 18-21.

25.    Czernicki J., Radziszewski K., Talar J.: Wpływ biostymulacji laserowej na ukrwienie kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Pol. Tyg. Lek., 1994, 16-17, 363-365.

26.    Król P.  i  wsp.: Biostymulacja laserowa w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni.  Pol. Merk. Lek., 2001, 65, .418-421.

27.    Lagan K., et. al.: A case report of low intensity laser therapy (LILT) in the management of venous ulceration: potential effects of wound debridement upon efficacy. J Clin Laser Med Surg., 2000, 1, 15-22. 

28.    Goldman R., Rosen M.., Brewley B.: Electrotherapy promotes healing and microcirculation of infrapopliteal ischemic wounds: a prospective pilot study. Adv. Skin Wound Care, 2004, 6, 284-294.

29.    Houghton P., Kincaid C., Lovell M..: Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance. Phys Ther., 2003, 1, 17-28.

30.    Taradaj J., Franek A., Cierpka L.: Elektrostymulacja wysokonapięciowa we wspomaganiu gojenia owrzodzeń troficznych. Wiad. Lek., 2004, 7-8, 374-377.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

dr n. med. Ewa Fornalczyk-Wachowska
Zakład Medycyny Fizykalnej
Katedry Rehabilitacji UM
90-645 Łódź, ul. 6-Sierpnia 71
tel: 0 601 96 69 44
e-mail: awefor@poczta.onet.pl

Artykuł nadesłano: 16.01.2008
Zaakceptowano do druku: 08.04.2008