Znamienne wydłużenie średniej długości życia oraz nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne  spowodowały gwałtowny wzrost ilości rozpoznawanych zmian nowotworowych. Następstwem samej choroby jak i coraz doskonalszych metod leczenia są powikłania przewlekłe. Poprzez skuteczną diagnostykę i terapię wydłużamy pacjentom  życie, niestety nie potrafimy w części przypadków zapewnić odpowiedniego jego komfortu.

Jednym z najczęstszych powikłań zmian nowotworowych są obrzęki limfatyczne. Ich ujawnienie się jest związane zarówno z przebiegiem samej choroby, kiedy podczas nacieku węzłów czy naczyń limfatycznych powstaje przeszkoda uniemożliwiająca odpływ chłonki, jak również z działaniem terapeutycznym. Sam zabieg, często radykalny, jak i terapia uzupełniająca w postaci naświetlań, przyczyniają się do zaburzenia swobodnego przepływu limfy. Mniejsze znaczenie mają obecnie patologie wrodzone,  czy w naszych szerokościach geograficznych – filarioza. Inne zmiany wtórne w zakresie układu limfatycznego obejmują przewlekłe lokalnie toczące się zakażenia, które z czasem stają się przyczyną włóknienia tkanek podskórnych lub bezpośrednio węzłów i naczyń chłonnych  z następczym obrzękiem limfatycznym.

Leczenie stanów przewlekłych, a więc także obrzęku limfatycznego, może przynosić oczekiwane efekty jedynie jeżeli jest stosowane w sposób ciągły i umiejętny. Obecnie w leczeniu chorych z obrzękiem limfatycznym obowiązują zasady postępowania ustalone przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne  w 2003 roku. W leczeniu zachowawczym należy się kierować schematem CDT – Complete Decongestive Therapy, czyli kompleksowej terapii przeciwzastoinowej i dopasowywać jej elementy indywidualnie  do potrzeb i możliwości pacjenta (1). CDT obejmuje następujące zalecenia: obowiązek edukacji i przestrzegania przez chorego zasad higieny miejscowej ( skóry i paznokci); korzystanie z ręcznego masażu limfatycznego (MLD – manual lymphatic drainage), elastycznych opasek/bandaży przeciwobrzękowych  oraz edukacji w kierunku nauczenia wykonywania odpowiednio dobranych ćwiczeń leczniczych  (2).

Wspomaganie odpływu limfy z kończyn z wykorzystaniem metod zewnętrznych jest najbardziej istotnym elementem terapii. Niestety dostępność dla pacjentów odpowiednio przeszkolonego personelu wykonującego drenaż ręczny jest ograniczona, a problem dodatkowo pogłębia konieczność wykonywania zabiegu przewlekle. Większość chorych nie ma możliwości korzystania ze specjalistycznych ośrodków  i w rezultacie rezygnuje z rozpoczętych zabiegów. Dlatego bardzo istotna jest pomoc w zorganizowaniu chorym odpowiedniego leczenia, które będzie dla nich bardziej dostępne. W celu umożliwienia kontynuowania terapii przeciwobrzękowej w warunkach domowych (poza standardowo zlecanymi tekstyliami i bandażami elastycznymi)  można chorych edukować w kierunku automasażu (EPMLM- educational program of manual lymph massage) (3) bądź stosowania urządzeń, które zastępują masaż limfatyczny ręczny (PNC – pulsatile pneumatic compression).  

W chwili obecnej nie dysponujemy wystarczającymi danymi, na podstawie których można by jednoznacznie powiedzieć, która z powyższych metod jest bardziej skuteczna. W zależności od możliwości edukacyjnych ośrodka i możliwości finansowych pacjenta zaleca się chorym jedną z metod, którą mogą kontynuować w warunkach ambulatoryjnych – EPMLM lub PNC (w USA dostępny system Flexitough) poza standardowym pouczeniem dotyczącym korzystania z tekstyliów uciskowych. Skuteczność pierwszej z form wykazano w badaniu prowadzonym przez Lee i wsp. Niestety grupa chorych w tej ocenie była bardzo mała i liczyła zaledwie 20 osób (3). Nieco inne wyniki uzyskano z oceny dokonanej przez zespół badaczy Wilburn’a i wsp. w 2006. Celem tej pracy było porównanie stanu miejscowego chorej kończyny po zastosowaniu aparatu do masażu limfatycznego oraz w grupie pacjentów, którzy leczyli się z wykorzystaniem techniki automasażu.

W drugiej grupie nie wykazano istotności statystycznej podczas oceny stopnia obrzęku. Także jakość życia, w tych dwóch porównywanych grupach chorych była wyższa wśród pacjentów stosujących urządzenie do masażu limfatycznego (4). Niestety także to badanie, przeprowadzone z udziałem jedynie 10 osób, nie pozwala na wyciągnięcie wniosków co do korzyści płynących z zastosowania techniki automasażu w porównaniu do masażu zewnętrznego z wykorzystaniem specjalnych urządzeń. Wydaje się jednak, że pewna obiektywizacja parametrów uzyskiwana poprzez zaprogramowanie stałych wartości w zakresie siły i czasu ucisku w sposób automatyczny, może być skuteczniejsza w leczeniu przewlekłym. Także mobilizacja chorych zdaje się być większa, kiedy praca włożona w ich rehabilitację nie zależy bezpośrednio od nich samych. Wskazane są badania oceniające tzw. compliance chorych po zabiegach, którzy nie mogąc korzystać z ośrodków specjalistycznych w sposób ciągły, zdani są na terapię w domu. Nie oznacza to oczywiście zupełnego braku kontroli, przeciwnie – pacjenci powinni regularnie zgłaszać się w celu oceny efektów stosowanej terapii, a urządzenia przez nich używane powinny mieć odpowiednią standaryzację  i podlegać ocenie technicznej w terminach wyznaczonych przez producenta lub częściej, jeżeli zachodzi taka potrzeba.

Poza lepszą współpracą z chorymi, którzy mogą kontrolować swoje leczenie w warunkach domowych lub ewentualnie ambulatoryjnie w rejonowych poradniach, czy w ramach POZ, takie leczenie ma też wymierne skutki ekonomiczne. Trudno rozdzielić te dwie korzyści, ponieważ jak wykazano w prospektywnym badaniu, którym objęto 537 osób z wtórnym obrzękiem limfatycznym kończyny górnej, największym i najczęstszym czynnikiem ryzyka niepowodzenia CDT i konieczności dalszej kosztownej terapii, jest brak współpracy ze strony pacjenta (5).

Stosowanie urządzeń, które wywierają ucisk na obrzęknięte kończyny,  znane jest od wielu lat. Niestety, technika ta, mimo licznych badań, które potwierdziły jej wysoką skuteczność, nadal nie jest odpowiednio rozpowszechniona i stosowana. Obecnie dostępna aparatura jest modernizowana, co daje wysoką jakość wykonywanych zabiegów nie komplikując obsługi. Podstawą działania jest wywieranie ucisku przez napełniane powietrzem, które tłoczy przez przewody specjalna pompa, nogawice lub mankiety  w zależności czy zabieg jest wykonywany na kończyny dolne  czy górne. Ciśnienie to przenosi się przez tkanki powierzchowne głębiej, jak również działa bezpośrednio na podskórne naczynia limfatyczne i żylne opróżniając je. Możliwość cyklicznego napełniania z opcją fali wstępującej zapobiega jednoczesnemu działaniu ciśnienia na różnych poziomach kończyny, co mogłoby spowodować cofanie się krwi czy limfy. Tak więc najkorzystniej w opcji stosowanej dla naczyń limfatycznych i żylnych jest wybrać na pulpicie tryb pracy zapewniający napełnianie się komór kolejno   (zazwyczaj jest ich 3-4) od obwodu ku górze. Ze względów higienicznych pacjenci powinni zakładać bieliznę (kalesony, getry) pod gumowe nogawice lub jednorazowe, foliowe „ochraniacze” na kończyny górne. Wartości ciśnienia są dobierane indywidualnie  podczas każdego zabiegu ale najbardziej optymalnym wydaje się oscylowanie tych wartości w okolicach 30-40 mmHg (6). Zabieg najczęściej trwa około 30 minut i może być wykonany dwukrotnie    w ciągu doby. Po jego zakończeniu pacjenci są obligowani do założenia tekstyliów czy bandaży uciskowych, pomijając okres spoczynku nocnego.

Poza działaniem czysto mechanicznym, które naśladuje działanie pompy mięśniowej, w badaniach (7, 8, 9) potwierdzono także korzystny wpływ takiej terapii na aktywność układu krzepnięcia. Nie pozostaje to bez znaczenia dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Ze względu na ucisk, który wywierają obrzęknięte tkanki na naczynia żylne jak i na najczęstszą przyczynę obrzęku limfatycznego tj. zmiany nowotworowe, ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest w tej grupie pacjentów szczególnie wysokie.

Najkorzystniejsze wydaje się stosowanie obu metod mechanicznego ucisku tj. poprzedzenie kompresoterapii wykorzystującej pompy, drenażem ręcznym. Niestety w większości przypadków, z wspomnianych powyżej powodów nie ma takiej możliwości. Wtedy należy rozważyć najbardziej optymalne metody leczenia przewlekłego dla pacjentów, które będzie można zalecić bez troski o jakość wykonywanych zabiegów i ich dostępność. Mając na uwadze niewielką listę przeciwwskazań do PNC – najważniejszym jest zaawansowane niedokrwienie kończyn dolnych, takim najkorzystniejszym zabiegiem wydaje się być kompresoterapia z wykorzystaniem specjalnych pomp napełnianych powietrzem. Oczywiście pacjentów należy uprzedzić o długotrwałym charakterze leczenia oraz konieczności stosowania się do pozostałych zaleceń CDT.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology, 2003, 36, 84-91.

2.    Mondry T.E. et al.: Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J., 2004, 10(1):42-8.

3.    Lee E.S. et al.: Effects of educational program of manual lymph massage on the arm functioning and the quality of life in breast cancer patients. Taehan Kanho Hakhoe Chi, 2005, 35 (7): 1390- 400.

4.    Wilburn O. et al.: A pilot prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema . BMC Cancer, 2006, 29, 6-84.

5.    Vignes S. et al.: Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive. Physiotherapy. Breast cancer Res Treat.2007, 101 (3), 285-90

6.    Woźniewski M.: Usprawnianie kończyny górnej w przebiegu leczenia raka sutka u kobiet. Rozprawy naukowe. AWF, Wrocław, 1986, 20.

7.    Inada S. et al.: Effects of intermittent pneumatic leg compression for prevention of postoperative deep venous thrombosis with special reference to fibrinolytic activity. Am J Surg, 1988, 155(4): 602-5.

8.    Summaria L. et al.: Relationship between postsurgical fibrinolytic parameters and deep-vein thrombosis in surgical patients treated with compression devices. Am Surg., 1988, 54:156-60.

9.    Tarnay T.J. et al.: Pneumatic calf compression, fibrinolysis and the prevention of deep venous thrombosis. Surgery, 1980, 88(4): 489-96.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Edyta Sutkowska
Zakład Rehabilitacji Wydziału Lekarskiego
Kształcenia Podyplomowego
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Mikulicza-Radeckiego 5, 50-368 Wrocław
tel. 0 503 077 016

Artykuł nadesłano: 10.03.2008
Zaakceptowano do druku: 24.04.2008