Choroby układu oddechowego odgrywają bardzo ważną rolę w aspekcie skutków społecznych i ekonomicznych. W krajach europejskich  począwszy od siedemdziesiątych lat XX wieku wzrosło zainteresowanie rehabilitacją oddechową – wiązało się to ze wzrostem zachorowalności i zgonów osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). W 1990 roku POChP znajdowała się na 12 miejscu pod względem przyczyny zgonów na świecie, ocenia się, że w roku 2020 będzie 5 pod względem częstości. W ostatnich latach opublikowano wiele prac wskazujących na skuteczność rehabilitacji w chorobach układu oddechowego – zwłaszcza dla zmniejszenia duszności, zwiększenia tolerancji wysiłku oraz poprawy jakości życia zależnej od zdrowia. Współcześnie programy rehabilitacyjne są opracowywane w oparciu o patofizjologię, zalecenia wynikające z postępowania farmakologicznego oraz wyniki badań dotyczących oceny skuteczności postępowania w różnych jednostkach klinicznych.

Podejście do definicji rehabilitacji zmieniało się, uwzględniano nowe aspekty – wielodyscyplinarność, indywidualizację postępowania, znaczenie wiarygodnej oceny skuteczności postępowania, a także ekonomiczny wymiar rehabilitacji.

W skład zespołu terapeutycznego może wchodzić oprócz lekarza i fizjoterapeuty, zależnie od potrzeb i celu indywidualnego programu, psycholog, dietetyk, logopeda, pielęgniarka środowiskowa, członek rodziny. Zadania opieki długoterminowej są określane i koordynowane przez lekarza. Wielodyscyplinarność rehabilitacji wynika z wielowymiarowości skutków choroby. W chorobach układu oddechowego są one opisywane w kategoriach czynności narządu/układu (np. badania czynnościowe płuc), ograniczeń aktywności (np. testy wysiłkowe, wykonywanie codziennych czynności), stopień nasilenia duszności, funkcjonowania psychicznego i społecznego (np. poczucie sensu życia, kwestionariusze oceniające jakość życia chorych).

Pierwsze programy rehabilitacyjne w chorobach układu oddechowego opracował dr A. Barach w latach 50. XX wieku. Zastosował tlenoterapię bierną podczas wysiłku. Wprowadzone przez niego działania uwzględniały ogólne zadania rehabilitacji rozumiane wówczas jako poprawa tolerancji wysiłku poprzez lepsze wysycenie tlenem krwi w trakcie obciążenia wysiłkiem (1). Wraz z rozwojem patofizjologii, farmakologii następowała dalsza specjalizacja działów rehabilitacji. Wprowadzenie terminu „rehabilitacja pulmonologiczna” jako wyodrębnionego działu zostało zaproponowane przez American College of Chest Physicians (ACCP) w 1981 roku.  American Association for Respiratory Care (AACR) w 2002 r. rozszerza  zadania rehabilitacji oddechowej o działania z zakresu profilaktyki np. zarzucenie palenia.

Zgodnie z ujęciem American Thoracic Society (ATS) i European Respiratory Society (ERS) opublikowanych w 2006 r. aktualnie przyjmuje się następującą definicję rehabilitacji pulmonologicznej (2). „Rehabilitacja pulmonologiczna jest opartą na danych naukowych, wielodyscyplinarną i złożoną interwencją u objawowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego, u których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona. Włączona do zindywidualizowanego leczenia chorego rehabilitacja pulmonologiczna ma na celu zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez ustabilizowanie ogólnoustrojowych przejawów choroby”.

Jak wskazują wyniki badań największą korzyść z rehabilitacji mogą uzyskać chorzy doświadczający ograniczeń aktywności i obniżenia jakości życia w związku z chorobą. 

W programach rehabilitacyjnych u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego należy uwzględnić szczególne uwarunkowania wynikające z możliwości istnienia towarzyszących problemów zdrowotnych i psychospołecznych:

• niewłaściwa masa ciała (utrata masy ciała lub otyłość),

• osteoporoza,

• miopatia posterydowa,

• choroby układu krążenia,

• zaburzenia w zakresie funkcjonowania emocjonalnego i społecznego (wysoki poziom lęku, objawy depresji, zaburzenia funkcji poznawczych) (3).

Rehabilitacja, oprócz zadań ogólnych, powinna realizować cele wynikające z indywidualnych potrzeb chorego.  W związku z takim podejściem rozszerzono zadania rehabilitacji – aktualnie obejmuje nie tylko ćwiczenia (np. ogólnousprawniające i trening mięśni oddechowych), ponadto też edukację, pomoc w rzucaniu palenia, wsparcie psychospołeczne, zalecenia dietetyczne, terapię zajęciową, realizację dodatkowych zaleceń wynikających z przebiegu leczenia np. domowe leczenie tlenem (3).

Opracowywane są dla chorych zindywidualizowane wielodyscyplinarne programy edukacyjne.

CELE PROGRAMÓW REHABILITACYJNYCH

Zgodnie z założeniami ERS dotyczącymi realizacji programów zasadniczym  celem jest poprawa jakości życia chorych i ich sprawności w zakresie samoobsługi (3).  Zalecenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej określają cele rehabilitacji w chorobach układu oddechowego jako zwiększenie aktywności chorego, poprawę wzorca oddechowego oraz  jakości życia chorego, zwiększenie wydolności fizycznej, zdolności do wykonywania codziennych obowiązków, aktywności zawodowej i pozazawodowej chorego, zmniejszenie lęku i depresji, zapobieganie zaostrzeniom choroby i hospitalizacjom (4). Realizacja celów ma charakter indywidualny w oparciu o motywację chorego i jego  zaangażowanie, a także planowane wyniki. Cele rehabilitacji w chorobach układu oddechowego według ACCP (1974 r.) oraz ATS (1991 r.) to przywrócenie choremu jak najlepszej sprawności czynnościowej, z uwzględnieniem istniejących zmian w zakresie układu oddechowego i jego ogólnej sytuacji życiowej (5).

British Thoracic Society (BTS) w wytycznych opublikowanych w 2001 r. określa cele rehabilitacji oddechowej jako (6):

• zmniejszenie nasilenia objawów,

• ograniczenie stopnia niesprawności/upośledzenia,

• zwiększenie uniezależnienia w zakresie samoobsługi.

Cele te są realizowane w ramach zindywidualizowanych programów rehabilitacyjnych, których tworzenie opiera się na ogólnych zaleceniach wynikających z realizowanych celów leczenia w danej jednostce klinicznej jak i indywidualnej sytuacji chorego.

Zadania zindywidualizowanego programu rehabilitacji pulmonologicznej (2):

• ocena chorego,

• trening fizyczny,

• edukacja,

• interwencja żywieniowa,

• wsparcie psychospołeczne.

Rehabilitacja oddechowa jest zalecana w wielu schorzeniach, zarówno ostrych jak i przewlekłych, w tym przede wszystkim: przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, rozedmy płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli, niedoboru alfa 1-antytrypsyny, astmy oskrzelowej, mukowiscydozy, śródmiąższowych chorób płuc, chorób ściany klatki piersiowej np. kyfoskolioza, chorób układu nerwowego i mięśniowego przebiegających z zajęciem mięśni oddechowych (np. zespół Post-Polio, dystrofia mięśniowa, zespół Guillain- Barrē), pierwotnego nadciśnienia płucnego, odmy samoistnej, rozstrzeni oskrzeli, zapalenia płuc, zapalenia opłucnej, w okresie przed- i pooperacyjnym (usunięcie płata płuca, przeszczep płuca, zabiegi na klatce piersiowej z powodu innych schorzeń np. operacja zastawki serca), w zespole bezdechu we śnie, u chorych ze znaczną otyłością, a także u chorych wymagających wentylacji mechanicznej  (3, 7).

BADANIA PRZYDATNE W KWALIFIKACJI I MONITOROWANIU REHABILITACJI

Najczęściej w kwalifikacji i ocenie przebiegu rehabilitacji uwzględnia się ocenę nasilenia objawów – głównie duszności, badania spirometryczne, badania gazometryczne, badania wysiłkowe oraz ocenę jakości życia.

Zaplanowanie zidywidualizowanego procesu rehabilitacji rozpoczyna się od oceny wstępnej obejmującej rozmowę z chorym uwzględniającą medyczne i subiektywne potrzeby wynikające ze schorzenia układu oddechowego i chorób towarzyszących. Przeprowadza się badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe przede wszystkim FEV1 (Forced Expiratory Volume – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa), FVC (Forced Vital Capacity – natężona pojemność życiowa), TLC (Total Lung Capacity – całkowita pojemność płuc), Pa O2, Pa CO2 , ocenę nasilenia objawów, ocenę stanu odżywienia (np. wskaźnik masy ciała – BMI), ocenę wykonywania codziennych czynności życiowych, wykształcenie, ocenę zdolności wykonywania ćwiczeń, sytuacji  psychospołecznej. Końcowym etapem procesu kwalifikacyjnego jest ustalenie celów ogólnych i indywidualnych programu rehabilitacyjnego, utworzenie wielodyscyplinarnego zespołu zapewniającego realizację programu.

Kryteria ogólne stanowiące elementy kwalifikacji do rehabilitacji obejmują ponadto ocenę współistniejących. Niektóre programy rehabilitacyjne zakładają ponadto dodatkowe kryteria kwalifikacyjne np. zarzucenie palenia papierosów przez chorego. Pozwala to na uzyskanie lepszej współpracy, wiąże się także z większą motywacją wobec procesu rehabilitacji. Zgodnie z zaleceniami ERS program rehabilitacyjny w każdym przypadku powinien być poprzedzony częścią wstępną mającą na celu zaprzestanie palenia przez chorego (3). Kwalifikacja chorego odbywa się indywidualnie, cele i zakres programu ustala się w oparciu o stan chorego z uwzględnieniem chorób współistniejących, planu leczenia, możliwości współpracy z chorym i jego rodziną.

W monitorowaniu przebiegu rehabilitacji aktualne wytyczne ATS i ERS zalecają ocenę nasilenia duszności, aktywności i zdolności do wysiłku (2). 

Dla oceny duszności stosowane są skale, które umożliwiają wyrażenie stopnia nasilenia duszności za pomocą wskaźnika punktowego. Inne objawy podlegające ocenie w kwalifikacji i monitorowaniu przebiegu rehabilitacji to kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, objawy ze strony układu krążenia. Należy uwzględnić ponadto zmęczenie związane z wykonywaniem wysiłku. W tym celu wykorzystuje się najczęściej kwestionariusze.

SKALE OCENY STOPNIA DUSZNOŚCI

• Skala Borga

Jest najczęściej wykorzystywaną skalą werbalną, przydatną w kwalifikacji i monitorowaniu tolerancji wysiłku. Obejmuje 11 możliwych odpowiedzi – od braku duszności podczas wysiłku do maksymalnego. Jej wersją wizualną jest Visual Analog Scale – wizualna skala analogowa, ma obraz odcinka od 0 do 10, odpowiedź chorego jest wyrażana przez zaznaczanie punktu na skali. Punkt 0 oznacza nieodczuwanie duszności a 10 – duszność maksymalną.  Skala Borga wykazuje wysoką korelację z wynikami skali VAS (8).

• Skala MRC

Skala zaproponowana przez Medical Research Council (MRC) jest pięciopunktową skalą opisującą występowanie duszności związane z wykonywaniem codziennych czynności. Stopień 0 oznacza występowanie duszności jedynie podczas nasilonego wysiłku, a stopień IV duszność uniemożliwiającą opuszczenie domu lub występującą podczas ubierania się i rozbierania.

• Skala ATS

Skala obejmuje cztery stopnie nasilenia duszności, której wystąpienie może być spowodowane podczas wysiłku typowego dla codziennej aktywności chorego. Stopień I odpowiada duszności występującej podczas szybkiego marszu po terenie płaskim lub pod górę albo wchodzeniu na pierwsze piętro normalnym krokiem. Stopień IV oznacza występowanie duszności w spoczynku.

Ponadto zaleca się stosowanie Podstawowego Indeksu Duszności – Baseline Dyspnea Index (BDI), dla wyjściowej oceny duszności na skali 5-ciostopniowej, a także Przejściowego Indeksu Duszności – Transition Dyspnea Index (TDI), służącego ocenie zmian nasilenia duszności. Za minimalną istotną różnicę uznaje się zmianę o 1,0 pkt. (8). 

Oxygen Cost Diagram (OCD) jest skalą wizualną analogową, o długości 10 cm, z zaznaczonymi 13 aktywnościami wymagającymi zwiększonego zapotrzebowania na tlen.

Najbardziej rozbudowaną skalą nasilenia duszności jest 24-stopniowa kalifornijska skala University of California at San Diego Shortness of  Breath Questionnaire (UCSDQ).

Ocenę nasilenia duszności można przeprowadzić również za pomocą Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire PFSDQ, a także części kwestionariuszy jakości życia dotyczących nasilenia duszności – Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ),  kwestionariusz Świętego Jerzego – St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (8).

Dobór skali zależy od planowanych metod analizy, sprawności funkcji poznawczych chorego, jego umiejętności w zakresie werbalizacji. U chorych mających utrudniony wgląd lub ograniczoną umiejętność werbalizacji wskazane jest zastosowanie skali wizualnej.

U chorych, których sprawność fizyczna może odpowiadać zdrowemu rówieśnikowi (np. astma oskrzelowa) wskazane jest zastosowanie skali umożliwiającej udzielenie odpowiedzi „brak duszności”. Przykładem takiej skali jest Skala Borga lub VAS.

Proces kwalifikacji do programu rehabilitacyjnego rozpoczyna zwykle ustalenie wyjściowego wskaźnika duszności, powtórne badanie za pomocą tego samego narzędzia pozwala na ocenę zmiany samopoczucia chorego, jest on przydatny dla oceny przebiegu procesu rehabilitacji.

BADANIA SPIROMETRYCZNE

Badania czynnościowe układu oddechowego obejmują: wentylację płuc, zdolność dyfuzyjną płuc, skład gazów krwi i rzadziej hemodynamikę krążenia płucnego. Informacji o sprawności wentylacyjnej układu oddechowego dostarcza spirometria, która umożliwia pomiar statycznych i dynamicznych objętości i pojemności płucnych.

Badanie spirometryczne jest jednym z najprostszych i bardzo cennym badaniem czynnościowym układu oddechowego, umożliwiającym rozpoznanie choroby – zaburzeń wentylacji, ich charakteru, stopnia nasilenia. Na podstawie spirometrii zaburzenia wentylacji można podzielić na dwa rodzaje: przebiegające z obturacją lub z restrykcją.  Oba zaburzenia wentylacji mogą mieć charakter utrwalony lub odwracalny.

W monitorowaniu obturacji wskaźniki statyczne mają mniejsze znaczenie niż wskaźniki dynamiczne. Ich znaczenie polega na ujawnianiu hiperinflacji (rozdęcia dynamicznego płuc), która towarzyszy obturacji oskrzeli. Tak zwana dynamiczna hiperinflacja pojawia się podczas wysiłku, jest przyczyną uczucia duszności i ogranicza zdolność wysiłkową.   

Pojemność życiowa (VC) w chorobach obturacyjnych może ulec zmniejszeniu z powodu utrudnionego usuwania powietrza z płuc. Powstaje wtedy tzw. pułapka powietrza. Utrudnione usuwanie powietrza z płuc jest spowodowane przedwczesnym zamknięciem końcowego odcinka dróg oddechowych oraz dużymi lokalnymi różnicami stałej czasowej płuc, która ogólnie ulega wydłużeniu. Objętość powietrza, które wówczas pozostaje w płucach po normalnym wydechu jest większa niż normalnie. Obniżeniu ulega natomiast pojemność wdechowa (IC), jest to istotny wskaźnik hiperinflacji. Hiperinflacja jako element zaburzeń wentylacji w chorobach obturacyjnych może być monitorowana przy użyciu każdego z tych  wskaźników. W tym zakresie nie wypracowano jeszcze standardu. Najprościej można to realizować za pomocą IC.

Zmniejszenie pojemności życiowej może być wynikiem zmniejszenia całkowitej objętości płuc lub zwiększenia objętości zalegającej. Pomiary tych objętości pozwalają na ustalenie przyczyny zmniejszenia VC. 

Dynamiczne wskaźniki spirometryczne mają największe znaczenie w monitorowaniu czynności wentylacyjnej płuc w chorobach przebiegających z obturacją.

Monitorowanie restrykcji (zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego) możliwe jest przy zastosowaniu statycznych wskaźników spirometrycznych do których należą: VC, TLC, RV i RV%TLC.

Pojemność życiowa i całkowita pojemność płuc ulegają obniżeniu w chorobach restrykcyjnych. Objętość zalegająca i jej wskaźnik odsetkowy (RV%TLC) mogą być również mniejsze od normy lub są prawidłowe.

W tej grupie chorób może być również obniżona zdolność dyfuzyjna płuc i zmniejszone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (Pa O2). Rzadko ma miejsce  hiperkapnia (wzrost Pa CO2).

Badania spirometryczne są wykorzystywane w próbie spiroergonomicznej przeprowadzanej dla wstępnej oceny ograniczeń tolerancji wysiłku, określenia zaleceń pragramu rehabilitacyjnego.

BADANIA GAZOMETRYCZNE

Wymiana gazowa jest podstawową funkcją płuc, odbywa się na zasadzie biernej dyfuzji.

Zaburzenia wymiany gazowej mogą być spowodowane:

1. hipowentylacją,

2. niedopasowaniem wentylacji do przepływu,

3. ograniczeniem dyfuzji,

4. przeciekiem.

Niewydolność oddychania u chorego może być spowodowana jednym lub kilkoma mechanizmami jednocześnie (9).

Badania gazometryczne służą ocenie zdolności płuc do wymiany gazowej i są  podstawowym badaniem w ujawnieniu niewydolności oddechowej. Często chorzy z niewydolnością oddechową rozwijającą się w wyniku chorób przewlekłych zgłaszają się po pomoc lekarską dopiero w chwili występowania powikłań – przede wszystkim wynikających z zaburzeń hemodynamicznych krążenia płucnego. Gazometria, czyli pomiar składu gazów krwi tętniczej, umożliwia wnioskowanie o skuteczności wentylacji płuc, dyfuzji gazów w płucach i stosunku wentylacji do perfuzji. Dostępne metody pozwalają na oznaczenie we krwi tętniczej prężności tlenu (PaO2), dwutlenku węgla (PaCO2), pH, stężenia jonów wodorowęglanowych (HCO3-), nadmiaru lub niedoboru zasad (BE) oraz saturację hemoglobiny tlenem (SaO2). Saturacja może też być określana pośrednio metodą pulsoksymetryczną, jednak wynik SaO2< 92% jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania gazometrii.

Obniżenie PaO2 < 75 mmHg nazywa się hipoksją. Jej przyczyną są: hipowentylacja, zaburzenia dyfuzji, przeciek (shunt), najczęściej jednak wynikają z zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji.

Wzrost PaCO2 to hiperkapnia, najczęściej spowodowana jest hipowentylacją pęcherzykową. Jej korekcja jest możliwa tylko na drodze zwiększenia wentylacji. O ile zachodzi potrzeba wentylacji mechanicznej. 

Zaburzenia wymiany gazowej prowadzące do zmiany składu gazów krwi tętniczej określa się jako niewydolność oddechowa. Niewydolność oddechowa wyraża się obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu lub podwyższonym ciśnieniem parcjalnym dwutlenku węgla we krwi tętniczej. Podwyższony poziom Pa CO2 (hiperkapnia) to ciśnienie CO2 przekraczające 6,2 kPa (47 mm Hg), a obniżony Pa O2 (hipoksemia) poniżej 8 kPa (60 mm Hg). Na podstawie tego badania rozpoznawana jest hipoksemiczna niewydolność oddechowa, niewydolność oddechowa hipoksemiczno- hiperkapniczna. Mechanizm powstania niewydolności oddechowej zależny jest od szeregu czynników – np. ośrodkowej regulacji oddychania, stosunku wentylacji do perfuzji, zaburzeń wentylacji. W przebiegu niewydolności hipowentylacyjnej (zwanej też niewydolnością całkowitą) w wyniku hipowentylacji pęcherzykowej dochodzi do hiperkapnii i umiarkowanej  hipoksemii w następstwie zaburzeń centralnej regulacji oddychania. W niewydolności oddechowej hipoksemicznej spowodowanej zakłóceniem stosunku wentylacji do perfuzji występuje znaczna hipoksemia spowodowana zwiększonym przeciekiem żylnym przy prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym ciśnieniu parcjalnym dwutlenku węgla. Najczęściej występuje mieszana postać niewydolności oddychania – zaburzeniom wentylacji (obturacji lub restrykcji) towarzyszyć mogą centralnego pochodzenia zaburzenia oddychania. Objawia się znaczną hipoksemią i hiperkapnią.

BADANIA WYSIŁKOWE

Badania wysiłkowe są narzędziem diagnostycznym umożliwiającym ocenę tzw. zdolności wysiłkowej, a w razie jej zmniejszenia pozwalają na kompleksową analizę czynników ją limitujących. Przeprowadza się je z wykorzystaniem testów terenowych, monitorowania aktywności, próby spiroergonomicznej (2).

Wydolność fizyczna oznacza zdolność do ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych, wykonywanych z udziałem dużych grup mięśniowych, bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu (10). Miarą wydolności fizycznej jest czas wykonywania wysiłków o określonej stałej lub wzrastającej intensywności, takich jak jazda na rowerze (cykloergometrze) lub chód, do chwili całkowitego wyczerpania. W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie badania wysiłkowe nie wymagające stosowania bardzo ciężkich lub długotrwałych wysiłków, ale umożliwiające na podstawie uniwersalnych wskaźników ocenę wydolności fizycznej. Najlepszym ze znanych tego rodzaju wskaźników jest maksymalne minutowe zużycie tlenu (VO2max), czyli pułap tlenowy (10). Ponieważ wysiłek fizyczny wymaga skoordynowanego współdziałania układu oddechowego, krążenia, mięśniowo-szkieletowego oraz układu nerwowego zaburzenia na poziomie któregokolwiek z tych układów mogą stać się czynnikami limitującymi zdolność wysiłkową.

Przeprowadzenie badania wysiłkowego umożliwia aparatura dokonująca ciągłego pomiaru różnych parametrów czynności układu oddechowego i krążenia w czasie trwania wysiłku. Takie kompleksowe badanie z oceną wentylacji, wymiany gazowej w płucach, analizą EKG i ciśnienia tętniczego podczas wysiłku jest metodą umożliwiającą precyzyjną ocenę istniejących rezerw i poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za ograniczenie zdolności wysiłkowej (11).

Badania wysiłkowe oceniające jednoczasowo układ oddechowy i krążenia są najlepszym narzędziem umożliwiającym określenie przyczyn nietolerancji wysiłku.

Wskazania do wykonania tych prób wysiłkowych obejmują poza tym diagnostykę duszności, astmy indukowanej wysiłkiem, służą określeniu stopnia zaburzeń w chorobach układu oddechowego (przewlekła obturacyjna choroba płuc, włóknienie śródmiąższowe, mukowiscydoza), ocenie pacjentów przed przeszczepem płuc i/lub serca oraz przed dużymi zabiegami chirurgicznymi na jamie brzusznej i zabiegami torakochirurgicznymi (resekcja płuca z powodu rozedmy lub raka płuca). Ponadto są ważnym narzędziem w kwalifikowaniu, ustalaniu oraz w ocenie efektywności programów rehabilitacyjnych. U pacjentów poddawanych rehabilitacji obserwowano zmniejszenie duszności wysiłkowej, a tym samym poprawę tolerancji wysiłku (12,13).

Badanie wysiłkowe przeprowadzane jest według pewnego planu czyli protokołu. Wybór odpowiedniego protokołu zależy od tego, w jakim celu jest wykonywane oraz jakich informacji ma dostarczyć.

Ocena zdolności wentylacyjnej podczas wysiłku polega na pomiarze wentylacji minutowej (VE), objętości oddechowej (VT), częstości oddechów (fR) i oznaczeniu rezerwy oddechowej (VR), czyli różnicy między maksymalną wentylacją dowolną (MVV), a wentylacją podczas maksymalnego wysiłku (VEmax). Mała rezerwa oddechowa (<10%) jest dowodem zmniejszenia rezerw wentylacyjnych, co ma miejsce w niektórych chorobach układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, śródmiąższowe włóknienie płuc). Wielkość MVV można ustalić w sposób pośredni z maksymalnej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) według wzoru (14) MVV=(FEV1x36,8) – 2,8.

Do parametrów oceniających wymianę gazową należą: zużycie tlenu (VO2), produkcja dwutlenku węgla (VCO2), stosunek fizjologicznej przestrzeni martwej do objętości oddechowej (VD/VT), równoważnik oddechowy (RQ), czyli stosunek ilości wytwarzanego dwutlenku węgla do zużywanego tlenu oraz próg beztlenowy (AT), czyli takie obciążenie, bądź zużycie tlenu, przy którym rozpoczyna się metabolizm beztlenowy.

Przez cały czas trwania testu monitorowany jest zapis krzywej EKG i prowadzony regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Testy wysiłkowe można przeprowadzić za pomocą 6- minutowego marszu tempem własnym, test z narzuconym tempem, narastającym obciążeniem lub wytrzymałościowy marsz wahadłowy (2). Test 6- minutowego chodu jest stosunkowo prostą metodą, jednak jego wadą jest zmienność w przeprowadzaniu (15).

Ważnym uzupełnieniem badania wysiłkowego jest ocena gazów krwi, a więc ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2), dwutlenku węgla (PaCO2) oraz gradientu pęcherzykowo-tętniczego tlenu (PA-aO2) (7). Próbkę krwi do badania pobiera się zazwyczaj przed i po badaniu wysiłkowym. Alternatywną metodą jest pulsoksymetria, czyli ciągłe monitorowanie wysycenia krwi tętniczej tlenem (SaO2) .

Ograniczenie tolerancji wysiłku może mieć zróżnicowany charakter, w zależności od pochodzenia dzieli się je na kategorie:

• wentylacyjne,

• krążeniowe,

• wymiany gazowej,

• mięśniowe,

• psychologiczne i objawowe.

Przyczyny upośledzenia tolerancji wysiłku mogą być złożone i zależeć od kilku czynników, zwłaszcza wobec zjawiska „błędnego koła”, gdy ograniczanie wysiłku wywołane np. lękiem związanym z doświadczaniem duszności wpływa wtórnie na pogorszenie tolerancji wysiłku. Badania dodatkowe, w tym spirometryczne, gazometryczne, wysiłkowe umożliwiają rozpoznawanie przyczyn pogorszenia tolerancji wysiłku. Często niezbędne jest uzupełnienie diagnostyki o ocenę emocjonalnego stanu chorego – występowania lęku, cech depresji.

BADANIA JAKOŚCI ŻYCIA

Ocenę jakości życia można przeprowadzić za pomocą badania kwestionariuszowego. Stosuje się w tym celu zarówno kwestionariusze ogólne – to znaczy przeznaczone do badań w różnych jednostkach klinicznych (np. Sickness Impact Profile SIP, Nottingham Health Profile NHP, General Well-Being Scale, The Short Form of 36 Item Questionnaire SF36) oraz swoiste – opracowane dla poszczególnych grup chorych. Jak wskazują wyniki badań zarówno kwestionariusze ogólne jak i swoiste mogą być zalecane dla oceny przebiegu programu rehabilitacji w chorobach układu oddechowego (16, 17, 18). U chorych z chorobami układu oddechowego stosuje się kwestionariusze odnoszące się do stopnia nasilenia duszności – np. The Fletcher Scale, Respiratory Questionnaire and Grade of Breathlessness Scale opracowany przez ATS, Kwestionariusz Horsleya, Skala COAD (American Lung Association Severity of Disability) Indeks Fensteina (19).

Istnieje również możliwość zastosowania kwestionariusza swoistego czyli opracowanego dla danej jednostki klinicznej. Dla oceny jakości życia chorych z POChP zaleca się stosowanie St George’s Respiratory Questionnaire (Kwestionaiusz Św. Jerzego), Guyatt’s Mc Master Chronic Respiratory Questionnaire. U chorych z astmą stosuje się np. Kwestionariusz Badający Jakość Życia Osoby z Astmą (Asthma Quality of Life Questionnaire – AQLQ), Asthma Severity Scale, Living with Asthma Questionnaire.

Część z wymienionych kwestionariuszy jest dostępna w polskiej wersji językowej. Ocena jakości życia jest przydatna dla ewaluacji programów rehabilitacyjnych jak i w przypadkach indywidualnej oceny przebiegu  rehabilitacji. Nie jest stosowana natomiast dla celów kwalifikacji chorych.

Przed przystąpieniem do realizacji programu zaleca się ponadto przeprowadzenie oceny stanu wiedzy chorego na temat choroby i sposobu jej leczenia.

PODSUMOWANIE

Wzrost zainteresowania rehabilitacją w chorobach układu oddechowego wynika zarówno ze wzrostu liczby chorych kwalifikowanych do programów rehabilitacji, istotny wpływ wywarło jednak opublikowanie rzetelnie przeprowadzonych badań klinicznych dowodzących skuteczności rehabilitacji w chorobach układu oddechowego. Opracowanie powtarzalnych, mierzalnych metod oceny efektów postępowania wynika z podstaw jakie dostarcza patofizjologia i patopsychologia zjawisk związanych z chorobami układu oddechowego. Pozwala to na lepsze ustalanie wskazań oraz metod rehabilitacji. Jak wskazują opublikowane dane kompleksowa interwencja pozwala zmniejszyć duszność, zwiększa tolerancję wysiłku, poprawia jakość życia związaną z chorobą. Wstępna ocena farmakoekonomiczna wskazuje na możliwość zmniejszenia kosztów ekonomicznych opieki zdrowotnej dzięki uwzględnieniu rehabilitacji w krótko- i długoterminowym planie leczenia w chorobach układu oddechowego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Lusuardi M.et al.:Definition and rationale for pulmonary rehabilitation. W: Donner C.F., Ambrosino N., Goldstein G.S. Pulmonary rehabilitation. Hodder Arnold edt., Wielka Brytania, 2005, Hodder Headline Group., 3-8

2.    Nici L. et al.:  W imieniu ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statament on pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2006, 173, 1390-1413

3.    Donner C.F. Muir J.F.: Rehabilitation and chronic care Scientific Group of the European Respiratory Society. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J, 1997, 10:744-757.

4.    Connors G. Hilling L.: (red).Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej według Zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej – w: Rehabilitacja Medyczna, wydanie specjalne, 1999, 3.

5.    American Thoracic Society Pulmonary rehabilitation – 1999. The Official Statement of  The American Thoracic Society. Red Lareau S., Zu-Wallack R., Carlin B i wsp. Am J Respir Crit Care, 1999, 159, 1666-1682.

6.    BTS Statement – Pulmonary Rehabilitation. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Thorax, 2001, 56: 827-834.

7.    Casaburi R. et al.: Reduction in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease”. Am Rev Respir Dis, 1991; 143, 9-18.

8.    Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence – based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest  Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest, 1997, 112; 1363-1396.

9.    Śliwiński P.: Niewydolność oddychania. W: Rowińska-Zakrzewska E., Kuś J. (red) Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004.

10.    Grassino A. et al.: Inspiratory muscle fatigue as a factor limitating exercise. Bull Eur Physiopathol Respir., 1979, 15, 105-11.

11.    Ries A.L.: The importance of exercise in pulmonary rehabilitation” Clin Chest Med., 1994, 15 (2):327-37.

12. Cambach W. et al.:The long term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis”. Arch Phys Med. Rehabili, 1999, 80: 1, 103-11.

13.    Pierzchała W.: Wypadkowa maksymalnego przepływu i objętości (Maximum Flow-volume loop) test czynnościowy drobnych dróg oddechowych. Pneum. Pol. 1977, 45: 493-498.

14.    Cell B.R.: Chronic respiratory failure after lung resection: the role of pulmonary rehabilitation. Thorac. Surg. Clin., 2004, 14 (3): 417-28.

15.    Elpern E. H., Stevens D., Kesten S.: Variability in performance of timed walk tests in pulmonary rehabilitation programs. Chest, 2000, 118; 98-105.

16.    Bergner M. et al.:The  Sickness Impact Profile: development and final revision of health status measure”. Med. Care, 1981, 19: 688-696

17.    Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M.A.: SF-36 health survey manual and interpretation guide”. Boston.MA: N. Eng. Med. Center., 1993

18.    Guyatt G.H. et al.: A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease”. Thorax, 1987, 42: 773-778.

19.    Farnik-Brodzińska M., Pierzchała W.: Badania jakości życia w chorobach układu oddechowego.  ŚAM, Katowice, 1999.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Małgorzata Farnik
Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego
Uniwersytetu  Medycznego
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
tel.: 0 32 789 46 61
e-mail: pneumo@sum.edu.pl

Artykuł nadesłano: 17.10.2007
Zaakceptowano do druku: 11.12.2007