WSTĘP

Choroby naczyniowe mózgu ze względu na duże rozpowszechnienie i śmiertelność stanowią jeden z głównych problemów zdrowotnych społeczeństwa (7, 24).  Dodatkowo skutkiem udaru często jest ciężka i przewlekła niepełnosprawność, dlatego ważnym elementem leczenia jest odpowiednio prowadzona rehabilitacja. Według różnych autorów znaczenie rehabilitacji jest tym większe, że dotychczas nie wprowadzono  leków, które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu udarów i jego następstw (8, 28). Pacjentów usprawnia się różnymi metodami fizjoterapeutycznymi, ale mało jest dowodów naukowych, które by jednoznacznie popierały wyższość jednych metod nad drugimi. W Polsce aktualnie stosowane metody usprawniania pacjentów po udarze mózgu można podzielić na: metody tradycyjne, specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne (metoda Bobath, metoda PNF i inne), metody relaksacyjne, metody biologicznego sprzężenia zwrotnego i inne metody instrumentalne (z wykorzystaniem przyrządów i aparatury) oraz metody uzupełniające (bazujące na wybranych zabiegach fizykoterapeutycznych i hydroterapii).

Metody biologicznego sprzężenia zwrotnego (ang. biofeedback) wykorzystywane są w rehabilitacji od wielu lat. Najczęściej stosowane rodzaje feedbacku to: wzrokowy, słuchowy, termiczny, siłowy, elektromiograficzny (EMG-BF), elektrokinezjologiczny (np. Gonio-BF) i inne. Wielu badaczy potwierdza skuteczność tej metody na wyniki rehabilitacji u pacjentów po udarze mózgu. Intiso prowadził badania nad zastosowaniem elektromiograficznego biologicznego sprzężenia zwrotnego w treningu chodu u pacjentów po udarze mózgu. Uzyskane przez niego wyniki sugerują, że pacjenci usprawniani tą metodą szybciej odzyskują funkcje lokomocyjne, lepiej kontrolują opadającą stopę i zwiększają siłę mięśniową w kończynie dolnej  po stronie niedowładu (18). Badania Hogue potwierdzają pozytywny wpływ metody z zastosowaniem elektrogoniometru w oparciu o słuchowy biofeedback na odzyskiwanie kontroli kolana u osób po udarze mózgu i urazach głowy (16). Natomiast  badania Wolf’a i Basmajian’a potwierdzają korzystny wpływ terapii elektromiograficznego biologicznego sprzężenia zwrotnego na odzyskiwanie czynnych ruchów w kończynie górnej i dolnej  u pacjentów po udarze mózgu (2, 48, 49). Dursun posługiwał się przyrządem służącym do monitorowania pracy tułowia za pomocą słuchowego biologicznego sprzężenia zwrotnego. Przeprowadzone przez niego badania dowodzą, że konwencjonalna terapia połączona z ćwiczeniami tułowia w oparciu o biofeedback słuchowy skraca czas potrzebny na odzyskanie dobrej równowagi w pozycji siedzącej. Istotną poprawę posturalnej kontroli tułowia obserwowano u pacjentów mających problemy z chodem (10).

Pacjenci po udarze mózgu mają problemy z utrzymaniem równowagi ciała w różnych pozycjach (siad, stanie) i aktywnościach ruchowych (np. spożywanie posiłków, przesiadanie się, chodzenie) (3, 5, 6). Jednym ze sposobów terapii równowagi u pacjentów po udarze mózgu jest trening na platformie równoważnej mtd-Control w oparciu o metodę biologicznego sprzężenia zwrotnego wzrokowego i słuchowego (1, 4, 14, 19, 20, 26, 36, 38, 47). Głównym problemem badawczym jest ocena czy ta metoda jest bardziej skuteczna w terapii  pacjentów po udarze mózgu.

MATERIAŁ I METODY

Ocena i kwalifikacja chorych po udarze mózgu do badań jest trudna, ponieważ chorzy ci stanowią bardzo niejednorodną grupę. Jednak dokonano jak najbardziej obiektywnej i porównywalnej oceny tak, aby była możliwa analiza wyników. Do badań przystąpiło 30 osób z udarem niedokrwiennym mózgu, które usprawniały się w Klinice Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. Kwalifikowano pacjentów w krótkim czasie po udarze, stabilnych, potrzebujących umiarkowanej pomocy ze strony drugiej osoby przy poruszaniu się lub w podstawowych czynnościach dnia codziennego, z pierwszym incydentem naczyniowym mózgu, w wyniku którego doszło do deficytów neurologicznych wymagających usprawniania leczniczego, ale jednocześnie wybierano tylko pacjentów mogących samodzielnie utrzymać pozycję stojącą, co było między innymi niezbędnym warunkiem, aby trenować na platformie równoważnej mtd-Control i zdolnych do około 3-godzinnego udziału w kompleksowej rehabilitacji trwającej przez trzy tygodnie (15 dni treningowych). Pacjentów tych losowo przydzielano do dwóch grup: badawczej i kontrolnej, różniących się programem rehabilitacji. Badanie pacjentów przeprowadzono w pierwszym i ostatnim dniu usprawniania. Oceniano ich testem czynnościowym Berg Balance Scale, w oparciu o pomiar na platformie równoważnej mtd-Control obliczono Wskaźnik Symetryczności Obciążania Kończyn Dolnych oraz zmierzono Prędkość Chodu. 

W praktyce klinicznej najczęściej stosowanym przez lekarzy i fizjoterapeutów testem czynnościowym do oceny  zdolności utrzymywania równowagi u osób po udarze mózgu jest test Berg Balance Scale (1,11,12,13, 33, 35, 37, 40, 43, 44, 45). W teście tym jest ocenianych czternaście czynności typowych dla codziennego życia, wskazując na zdolność utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej w coraz trudniejszych warunkach. Każda wykonywana czynność jest oceniana w skali od 0 do 4 punktów i badani mogą uzyskiwać wyniki w granicach  od 0 do 56 punktów. Wybrano ten test ze względu na jego zalety, czyli:  rzetelność, krótki czas wykonania (ok.10 min), prostotę i wrażliwość na zmiany stanu pacjenta (4, 40, 44, 46).

Badanie zdolności utrzymywania  równowagi w pozycji stojącej przeprowadzono na platformie tensometrycznej mtd-Control firmy MTD System z oprogramowaniem Pysio – Feedback dla Windows. Jest to urządzenie diagnostyczne pozwalające na ocenę rozłożenia masy ciała między prawą i lewą kończyną dolną. Każde badanie składało się z czterech pomiarów trwających 30 sekund, z krótkimi przerwami.  Badani przyjmowali pozycję stojącą z kończynami górnymi opuszczonymi swobodnie wzdłuż tułowia i wzrokiem skierowanym przed siebie.  Uzyskane wyniki  z czterech 30-sekundowych pomiarów uśredniono podając wartości rozłożenia masy ciała między prawą i lewą nogą w niutonach i procentach (wykorzystano wyniki podane w procentach). Badanie to posłużyło do obliczenia Wskaźnika Symetryczności Obciążania Kończyn Dolnych (WS). Wartość WS była obliczana w następujący sposób: wartość większego odczytu z Platformy mtd-Control podzielona przez wartość mniejszego odczytu stanowi Wskaźnik Symetryczności. Jest to jedna z obiektywnych metod stosowanych do oceny stanu pacjentów po udarze mózgu i postępu rehabilitacji (23, 24, 29). Prawidłowa wartość WS zbliża się do jedności, a za normę uważa się rezultaty mieszczące się w granicach od 1,00 do 1,15 (24). Takie wartości przyjęto w badaniu.

Spośród kinematycznych parametrów chodu bada się wiele parametrów: czas przejścia określonego odcinka drogi (31), na podstawie, którego można wyznaczyć prędkość chodu (11, 13, 14, 23, 25, 29, 36, 45),  rytm chodu, stosunek długości kroku do długości kończyny, długość kroku, wykrok, częstotliwość kroku i wiele innych (15, 23, 29, 30, 42, 47). Największa liczba autorów skłania się do wykorzystywania pomiaru prędkości chodu jako wymiernego parametru do oceny stanu funkcjonalnego pacjentów po udarze mózgu (14, 15, 23, 25, 29, 36, 42). Jest to łatwa do przeprowadzenia i obiektywna metoda badania.

Przeprowadzone badania przed i po przeprowadzonym programie rehabilitacji w grupie badawczej i kontrolnej poddano analizie statystycznej, która umożliwiła ocenę postępów rehabilitacji w obu grupach, a także porównanie tych grup. Analizę statystyczną dokonano w oparciu o metody zawarte w programie komputerowym STATISTICA for Windows firmy StatSoft®. Testowanie normalności rozkładu dla badanej grupy pacjentów wykazało, że analizowane parametry nie cechują się  rozkładem normalnym. Do opisu zmienności użyto średniej arytmetycznej (M) oraz odchylenia standardowego (SD).  Literą (N) oznaczono liczbę badanych. Różnice między zmiennymi zależnymi oceniono testem nieparametrycznym Wilcoxona, natomiast dla zmiennych niezależnych zastosowano test U Manna-Whitneya. Przyjęto poziom istotności p≤0,05 za istotny statystycznie.

WYNIKI

Przed terapią grupa badawcza w Berg Balance Scale osiągała średnio 49,87 punktu, a po terapii 54,20 punktu na 56 możliwych.  Grupa kontrolna przed terapią miała lepszy wynik od grupy badawczej i wynosił on 52,06 punktu, a poprawa którą uzyskała ta grupa dała wynik 55,20. Obie grupy po terapii uzyskiwały zdecydowanie lepsze wyniki w zakresie sumy punktów w tym teście. W celu określenia istotności statystycznej zmian w wynikach badania  przeprowadzono analizę dla zmiennych zależnych stosując test kolejności par Wilcoxona. Okazało się, że pacjenci w badanych grupach poprawiali się i uzyskane wyniki były istotne statystycznie dla całego testu i wybranych prób (tab.1) Przeprowadzona analiza różnic wartości uzyskanych w Berg Balance Scale przed i po terapii w grupie badawczej i kontrolnej  oceniana za pomocą testu dla zmiennych niezależnych  U Manna-Whitneya okazała się nieistotna statystycznie (tab. 2). Oznacza to, że grupa badawcza osiągnęła większą poprawę  w Berg Balance Scale średnio o 4,33 punktu w porównaniu z grupą kontrolną, która poprawiała się średnio o 3,13 punktu. Jednak różnica między grupą badawczą i kontrolną nie była istotna statystycznie.

Pacjenci w wyniku zastosowanej terapii poprawili się zwiększając średni nacisk na platformę kończyną niedowładną i zbliżając się do 50% nacisku.  Jednak jak wynika  z obliczeń testem Wilcoxona dla zmiennych zależnych tylko w grupie badawczej różnica ta okazała się istotna statystycznie p<0,05 (tab. 3).

Podobne obserwacje przeprowadzono dla strony niezajętej niedowładem. Zestawienie uzyskanych wyników dla strony niezajętej przedstawia tabela 4. Pacjenci poprawiali się zmniejszając średni nacisk na platformę kończyną zdrową i zbliżając się do 50% nacisku. Jednak jak wynika z obliczeń testem Wilcoxona dla zmiennych zależnych tylko w grupie badawczej różnica ta okazała się istotna statystycznie, p<0,05.

Wskaźnik Symetryczności przed terapią dla grupy badawczej wynosił 1,28, a po terapii 1,19. Poprawa ta okazała się istotna statystycznie w zastosowanej analizie testem Wilcoxona dla zmiennych zależnych. Natomiast w grupie kontrolnej, pomimo że wartość wskaźnika zmalała z 1,41 do 1,18 uzyskana poprawa nie była istotna statystycznie (tab. 5). Związane to było z rozkładem wyników w tej grupie. Indywidualna analiza wyników ujawniła, że 8 pacjentom poprawiło się znacznie, a 7 minimalnie pogorszyło. Natomiast w grupie badawczej 9 poprawiło się, 4 pogorszyło, a 2 pacjentów nie zmieniło swoich wyników. Przeprowadzona analiza różnic wartości WS uzyskanych przed i po terapii w grupie badawczej i kontrolnej  oceniana za pomocą testu dla zmiennych niezależnych U Manna-Whitneya okazała się nieistotna statystycznie (tab. 6).

U wszystkich pacjentów badano czas przejścia 20 m przed terapią i po terapii.  Na podstawie tych wyników obliczono prędkość chodu, korzystając ze wzoru V=s/t, gdzie V to jest prędkość (wyrażona w metrach na sekundę), s to jest droga (20 metrów), a t to jest czas (mierzony w sekundach). Analiza wyników ujawniła poprawę tego parametru we wszystkich grupach i zmiana ta była istotna statystycznie (tab. 7). Większą poprawę uzyskano w grupie badawczej o 0,39 m/s
w porównaniu z grupą kontrolną, która średnio poprawiła się o 0,31 m/s, jednak różnica ta okazała się nieistotna statystycznie (p=0,6936) (tab. 8).

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Zaobserwowano, że pacjenci po udarze mózgu mają problemy ze zdolnością utrzymywania równowagi badaną testami czynnościowymi. Po zastosowanej terapii  badani  uzyskali istotną statystycznie poprawę w zakresie sumy punktów w Berg Balance Scale.

W grupie badawczej przy poziomie istotności p=0,0015, a w grupie kontrolnej dla p=0,0051. Średnia poprawa w grupie badawczej była większa niż w grupie kontrolnej, ale różnica ta okazała się nieistotna statystycznie, gdyż p=0,5337. Podobne wyniki uzyskała Berg, która prowadziła badania wśród osób w starszym wieku i po udarze mózgu. Pacjenci trenowali w dwóch grupach. Pierwsza miała usprawnianie konwencjonalne, a druga ćwiczyła na platformie równoważnej w oparciu o wzrokowy feedback i miała trening konwencjonalny. W wyniku terapii trwającej 4 tygodnie wszyscy pacjenci polepszyli wyniki w Berg Balance Scale. Jednak dodatkowych efektów usprawniania w grupie eksperymentalnej nie znaleziono (4). Z kolei Geiger porównywała wyniki Berg Balance Scale wśród pacjentów po udar ze mózgu usprawnianych przez 4 tygodnie. Wszyscy chorzy ćwiczyli równowagę i trening chodu 2-3 razy w tygodniu. Pacjenci z grupy eksperymentalnej dodatkowo trenowali na platformie ćwiczenia równoważne w oparciu o wzrokowy  biofeedback. Badania przeprowadzone na koniec eksperymentu ujawniły znaczną poprawę wyników w Berg Balance Scale  u wszystkich pacjentów. Nie zanotowano jednak różnic między grupami (12). Można powiedzieć, że zastosowany trening równoważny na platformie mtd-Control w oparciu o biologiczne sprzężenie zwrotne wzrokowe i słuchowe nie jest metodą skuteczniej poprawiającą równowagę badaną testami czynnościowymi u pacjentów po udarze mózgu.

Kolejnym ważnym wynikiem badań była ocena równomiernego rozmieszczania masy ciała w pozycji stojącej badanych na platformie równoważnej mtd-Control. Według Sackley’a symetryczne stanie jest jednym z objawów ciężkości udaru mózgu (39). Najczęściej obserwuje się u pacjentów po udarze mózgu nierównomierne rozmieszczanie masy ciała z mniejszym obciążaniem kończyny dolnej po stronie niedowładu. Jest to związane z wyłączeniem z procesu utrzymywania równowagi, w wyniku niedowładu połowiczego, części mięśni biorących udział w utrzymywaniu postawy wyprostnej (9, 17, 21, 25, 27, 34, 41, 45). Takie obserwacje są charakterystyczne dla badanej grupy pacjentów. Pacjenci z grupy badawczej przed terapią  średnio obciążali kończynę dolną po stronie niedowładu w 45,13%, natomiast chorzy z grupy kontrolnej w 49,83%. W wyniku zastosowanego usprawniania pacjenci poprawili się zwiększając nacisk na platformę kończyną niedowładną i zmniejszając nacisk kończyną po stronie niezajętej niedowładem. W grupie badawczej różnica ta okazała się istotna statystycznie na poziomie  p=0,0409. Winstein i wsp. badali wpływ  3-4-tygodniowej terapii na platformie równoważnej w oparciu o wzrokowe biologiczne sprzężenie zwrotne na polepszenie symetrii w  statycznym staniu. Trenujący pacjenci w dwóch grupach eksperymentalnej i kontrolnej poprawili się w zakresie tego parametru. Chorzy trenujący na platformie uzyskali większą statystycznie istotną poprawę  w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej  (p=0,05) (47).

Wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych u pacjentów z grupy badawczej, który wynosił 1,28, jak i kontrolnej równy 1,41 nie mieścił się przed terapią w granicach normy. Okazało się, że pacjenci w zakresie tego parametru polepszyli znacznie swoje wyniki po zastosowanej terapii w obu testowanych grupach zbliżając się do normy, ale jej nie osiągając. Statystycznie istotną poprawę uzyskały  tylko osoby z grupy badawczej na poziomie p=0,0303. Dalsza analiza różnic WS uzyskanych przed terapią i po terapii w grupie badawczej i kontrolnej okazała się nieistotna statystycznie, gdyż p=0,8195. Również Kwolek w swoich badaniach nad wpływem 4-tygodniowej  terapii  wzrokowego i słuchowego biologicznego sprzężenia zwrotnego na WS uzyskał statystycznie istotną lepszą poprawę tego parametru w grupie wykonującej dwa razy dziennie trening na platformie w porównaniu z grupą, która takiego treningu nie miała (20). Takie wyniki sugerują, że ćwiczenia równoważne na platformie mtd-Control, w oparciu o biologiczne sprzężenie zwrotne wzrokowe i słuchowe, umożliwiają polepszenie funkcjonowania układu ruchu, co przejawia się poprawą symetrycznego obciążania kończyn dolnych i Wskaźnika Symetryczności. Takie wyniki potwierdzają również inni  autorzy (1, 20, 22, 27, 47). Jednakże polepszenie tych parametrów w grupie badawczej nie jest na tyle duże, aby uznać tę metodę leczenia za lepiej poprawiającą badane parametry.

Jednym z zaburzeń charakterystycznym dla osób, które przebyły udar mózgu jest niemożność lub zaburzenia w sposobie chodzenia (25). Ze względu na prowadzenie usprawniania w systemie ambulatoryjnym większość pacjentów uczestnicząca w projekcie badawczym przed przystąpieniem do niego mogła już  samodzielnie chodzić. Sprawdzono czy program usprawniania poprawił prędkość chodu u badanych osób.  Analiza wyników ujawniła polepszenie  wartości tego parametru  w wyniku prowadzonego usprawniania  we wszystkich grupach. Ponadto poprawa ta okazała się istotna statystycznie dla p=0,0007. Większą różnicę  w prędkości chodu po terapii uzyskano w grupie badawczej, która poprawiła się o 0,39 m/s. Natomiast  w grupie kontrolnej prędkość chodu średnio polepszyła się o 0,31 m/s. Jednak różnica między  badanymi grupami okazała się nieistotna statystycznie.

Podobne wyniki przedstawił Heller  i wsp., który badał prędkość chodu  przed terapią i po terapii u pacjentów trenujących w dwóch grupach: pierwszej usprawnianej konwencjonalną metodą i drugiej rehabilitowanej konwencjonalną metodą i trenującą na platformie  równoważnej w oparciu o wzrokowy biofeedback. Po 30 dniach terapii okazało się, że  prędkość chodu poprawiła się znacząco w obu grupach, bez  istotnych różnic między grupami (14). Również badania Walker i wsp. charakteryzują się podobnymi wynikami. Dwie grupy: eksperymentalna (trenująca metodą konwencjonalną i metodą informującą o położeniu środka ciężkości ciała za pomocą wzrokowego biofeedbacku w ćwiczeniach równoważnych) i kontrolna (trenująca metodą konwencjonalną) były usprawniane przez miesiąc. Choć znacznie poprawiła się prędkość chodu po zakończeniu terapii nie zanotowano różnic między grupami (45). Winstein i wsp. badali zmianę prędkości chodu i innych parametrów oceniających chód pod wpływem  3-4-tygodniowej terapii na platformie równoważnej opartej o wzrokowy feedback. Pacjenci z grupy badawczej (trening konwencjonalny i dodatkowo trening na platformie)  i kontrolnej (trening konwencjonalny)  poprawili się istotnie w zakresie prędkości chodu i innych badanych parametrów opisujących chód  dla p=0,01. Jednak asymetryczny wzorzec chodu był tylko minimalnie lepszy w grupie trenującej na platformie. Wyniki opisane przez badaczy sugerują, że choć statyczne symetryczne stanie i mechanizmy kontroli motorycznej mogą być z sobą związane, redukcja asymetrii w staniu niekoniecznie prowadzi do redukcji asymetrii ruchu kończyn w czasie chodu (47). Oznacza to, że trening równoważny na platformie mtd-Control w oparciu o biologiczne sprzężenie zwrotne wzrokowe i słuchowe nie wpływa na istotną statystycznie lepszą poprawę prędkości chodu w grupie badawczej w porównaniu z grupą kontrolną.

WNIOSKI

Trening równoważny na platformie mtd-Control połączony z wzrokowym i słuchowym biologicznym sprzężeniem zwrotnym może być stosowany jako dodatkowa metoda usprawniania, która jednak nie ma decydującego wpływu na końcowy sukces terapii.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Barclay-Goddard R. et al.: Force platform feedback for standing balance training after stroke. Stroke, 2005, 36, 412-413.

2.    Basmajian J. et al.:  EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stroke patients: pilot study. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1982, 63, 613-616.

3.    Benaim C. et al: Validation of Standardized Assessment of Postural Control in Stroke Patients. Stroke, 1999, 30,1862-1868.

4.    Berg K., Wood-Dauphinee, Williams J.: The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand. J. Rehab. Med.,1995, 27, 27-36.

5.    Błaszczyk J.: Biomechanika kliniczna. Wyd. Lek. PZWL,Warszawa, 2004, 148-233.

6.    Błaszczyk J.: Postural stability. W: Raczek J., Waśkiewicz Z., Juras G.: Current research in motor control. Departament of Motor Control University School of Physical Education,  2000, 22-26.

7.    Członkowska A. (red.): Materiały z Europejskiego spotkania w sprawie ustalenia wspólnego stanowiska dotyczącego postępowania w udarze mózgu. Helsingborg, Szwecja, 8-10.11.1995 r., Neur. Neurochir. Pol., 1997, 1, 9.

8.    Członkowska A., Ryglewicz D.: Leczenie udarów mózgu, Post. Psych. i Neur., 1995, 4, 75-81.

9.    Di Fabio R., Badke M.: Relationship of sensory organization to balance function in patient with hemiplegia. Phys. Ther., 1990, 70, 542-548.

10.    Dursun E. et al: Angular Biofeedback Device for Sitting Balance of Stroke Patients. Stroke, 1996, 27, 1354-1357.

11.    Eng J. et al.: Functional Walk Tests in Individuals With Stroke. Stroke, 2002, 33, 756-761.

12.    Geiger R. et al.: Balance and Mobility Following Stroke: Effects of Physical Therapy Interventions With and Without Biofeedback/Forceplate Training. Phys.Ther., 2001, 81, 995-1005.

13.    Harris et al.: Relationship of Balance and Mobility to Fall Incidence in People With Chronic Stroke. Physical Therapy, 2005, 85, 150-158.

14.    Heller F., Beuret-Blanquart F.,Weber J.: Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients. Ann. Readapt. Med. Phys., 2005, 48, 4, 187-195.

15.    Hill K. et al.: Balance and mobility outcomes for sroke patients: a comprehensive audit. Australian Journal of Physiotherapy, 1997, 43, 3, 173-180.

16.    Hogue R., McCandless S.: Genu recurvatum: auditory biofeedback treatment for adult patients with stroke or head injuries. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1983, 64, 368-370.

17.    Ikai T. et al.: Dynamic postural control in patients with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil, 2003, 82, 6, 463-469.

18.    Intiso D. et al: Rehabilitation of walking with electromyographic biofeedback in foot-drop after stroke. Stoke, 1994,25, 1189-1192.

19.    Kerdoncuff V. et al.: Interest of visual biofeedback training in rehabilitation of balance after stroke. Ann Readapt Med Phys, 2004, 47, 4, 169-176.

20.    Kwolek A., Drużbicki M.: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu. Fizjoterapia, 1999, 7, 3, 3-6.

21.    Kwolek A., Kluz D.: Test dwóch wag w ocenie stopnia zaburzeń i postępu usprawniania u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Post. Rehab., 1991, 5, 2, 87-93.

22.    Kwolek A., Pop T., Pałach D.: Wpływ ćwiczeń na platformie na symetryczność obciążania kończyn dolnych u chorych z niedowładem połowiczym. Post. Rehab., 1993, 7, 4, 33-37.

23.    Kwolek A., Wieliczko E.: Rehabilitacja chorych po udarze mózgu ze współistniejącą cukrzycą. Neur. Neurochir. Pol., 2000, 34,  1, 49-59.

24.    Kwolek A.: Badania nad usprawnianiem chodu
u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Praca habilitacyjna. AM, Warszawa,1994, 5, 11-13, 49.

25.    Kwolek A.: Charakterystyka chodu osób z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Neurol. Neurochir. Pol., 2002, 36, 2, 337-347.

26.    Kwolek A.: Możliwości zastosowania zastępczego sprzężenia zwrotnego w rehabilitacji chorych
z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Fizjoterapia, 1996, 4, 1-2, 30-34.

27.    Kwolek A.: Platforma do ćwiczeń stabilności postawy w schorzeniach neurologicznych – opis metody. Probl. Techn. Med., 1991, 22,  3-4, 109-113.

28.    Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehab. Med., 2002, 6, 1, 9-22.

29.    Kwolek A.: Prędkość chodu i wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych w ocenie efektów rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym. Fizjoterapia, 1998, 6,  3, 45-49.

30.    Laufer Y. et al: The effect of treadmill training on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation: A randomized study. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2001, 38,1, 69-78.

31.    Lord S., Halligan P.,Wade D.: Visual gait analysis: the development of clinical assessment and scale. Clinical Rehabilitation, 1998, 12,107-119.

32.    Łukowski M., Latkowski B.: Zmysł równowagi. W: Traczyk Z. (red.): Diagnostyka Czynnościowa Człowieka. Fizjologia Stosowana. Wyd. Lek. PZWL, 1999, 123-132.

33.    Mao Hui-Fen et al.: Analysis and Comparison of the Psychometric Properties of Three Balance Measures for Stroke Patients. Stroke, 2002,33,1022-1027.

34.    Mraz M., Mraz M.: Stabilografia pozycji stojącej
u osób zdrowych i chorych po udarze mózgowym oraz z niedostatecznością krążenia mózgowego. Post. Rehab., 1998, 12, z.1, 5-11.

35.    Mudge S., Rochester L., Recordon A.: The effect of treadmill training on gait, balance and trunk control in a hemiplegic subject: a single system design. Disability and Rehabilitation, 2003, 25,  17, 1000-1007.

36.    Nichols D.: Balance retraining after stroke using force platform biofeedback. Phys. Ther., 1997, 77, 5, 553-558.

37.    Nilsson L. et al: Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clinical Rehabilitation, 2001,15, 515-527.

38.    Petersen H. Et al.: Auditory feedback regulation of perturbed stance in stroke patients. Scand J Rehabil Med, 1996, 28 (4), 217-223.

39.    Sackley C.: Falls and symmetry of weight-bearing after stroke. Int. Disabil. Stud., 1991, 13, 1, 1-4.

40.    Smith P., Hembree J., Thompson M.: Berg Blance Scale and Functional Reach: determinig the best clinical tool for individuals post acute stroke. Clinical rehabilitation, 2004, 18, 811-818.

41.    Szczygieł A. i wsp.:  Wybrane aspekty badania równowagi pacjenta nieinwazyjną techniką diagnostyczno-pomiarową w terapii osób po udarze mózgowym (CVA). Post. Rehab., 2000, 14, 3, 109-117.

42.    Teixeira-Salmela L. et al.: Effects of muscle strengthening and physical conditioning training on temporal, kinematic and kinetic variables during gait in chronic stroke survivors. J. Rehabil. Med., 2001, 33, 2, 53-60.

43.    Tyson S., DeSouza L.: A clinical model for the assessment of posture and balance post stroke. Disabil. Rehabil., 2003, 25, 120-127.

44.    Tyson S., DeSouza L.: Reliability and validity of functional  balance test  post stroke. Clinical Rehabilitation, 2004,  18, 916-923.

45.    Walker C., Brouwer B., Culham E.: Use of Visual Feedback in Retraining Balance Following Acute Stroke. Physical Therapy, 2000, 80, 9, 886-895.

46.    Wang R. et al.: Efficacy of Bobath versus orthopedic approach on impairment and function at diffrent motor recovery stages after stroke: randomized controlled study. Clinical rehabilitation, 2005, 19, 155-164.

47.    Winstein C. et al.: Standing balance training: effect on balance and locomotion in hemiparetic adults. Arch.Phys. Med. Rehabil.,1989, 70, 10, 755-762.

48.    Wolf S., Binder-Macleod S.: Elektromyographic biofeedback applications to the hemplegic patient: changes in upper extremity. Phys. Ther., 1983, 63, 1393-1402.

49.    Wolf S., Binder-Macleod S.: Elektromyographic biofeedback applications to the hemplegic patient: changes in lower extremity neuromuscular and functional status. Phys. Ther., 1983, 63, 1404-1413.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Anna Srokowska
Klinika Rehabilitacji, Szpital Uniwersytecki
im. Dr A. Jurasza,
ul. M. Skłodowskiej Curie 9, 85- 094 Bydgoszcz,
srokowski@poczta.pf.pl

Artykuł nadesłano: 01.02.2008
Zaakceptowano do druku: 02.04.2008