WSTĘP

Czynnościowe zespoły bólowe kręgosłupa są jedną z najczęstszych dolegliwości bólowych w obrębie narządu ruchu. Stanowią lawinowo narastającą chorobę społeczeństw wysoko rozwiniętych. Najczęstszą przyczyną dolegliwości są zmiany przeciążeniowe.

Od wielu lat nieustannie trwają poszukiwania optymalnych metod leczenia tego schorzenia, wśród których metody fizykalne stanowią bardzo istotną część (1). Jedną z powszechnie stosowanych metod w tym zakresie jest terapia falą ultradźwiękową – sonoterapia. Fala ultradźwiękowa w kontakcie z tkanką biologiczną wywołuje szereg procesów biologicznych, których podstawą są fizyczne właściwości fali ultradźwiękowej (2, 3, 4, 5). Fale ultradźwiękowe są rodzajem sprężystych fal mechanicznych o częstotliwościach większych niż 16 kHz. Stopień oddziaływania fal ultradźwiękowych z materią, w tym z tkanką biologiczną zależy ściśle od długości fali i może być bardzo zróżnicowany. Rozdział energii fali padającej na fale powstające przy odbiciu i załamaniu jest dla danego ośrodka zależny od kąta padania. Fale ultradźwiękowe na drodze rozchodzenia się w ośrodkach rzeczywistych ulegają tłumieniu. Powodem tego stanu są przede wszystkim towarzyszące rozchodzeniu się fal zjawiska absorpcji i rozpraszania.

Przyczyną rozpraszania się fali ultradźwiękowej jest niejednorodność ośrodka oraz zjawiska powstające na granicy ośrodków o różnej gęstości, na który pada fala. Natomiast wśród przyczyn absorpcji fali ultradźwiękowej wyróżniamy lepkość tkanek oraz straty ciepła wynikające z przewodnictwa i promieniowania ciepła (5, 6).

Oddziaływanie ultradźwięków stanowi złożony, wypadkowy mechanizm procesów termicznych, mechanicznych oraz fizykochemicznych. Działanie biofizyczne ultradźwięków na organizm opiera się na mechanizmach oddziaływania miejscowego – pierwotnego oraz ogólnego – wtórnego. Zgodnie z prawem Grotthusa-Drapera stopień zmian pojawiających się w organizmie pod wpływem fali ultradźwiękowej ściśle zależy od ilości pochłoniętej energii (5, 6, 7). Zdolność absorpcji energii przez dany ośrodek określana jest przez współczynnik absorpcji wyrażony w procentach. Jego wartość jest tym wyższa im tkanka jest mniej uwodniona oraz im wyższa jest częstotliwość stosowanej fali ultradźwiękowej (5, 6). Wzrost temperatury w obrębie tkanek po aplikacji fali ultradźwiękowej jest wynikiem absorpcji energii przenoszonej przez falę. Wzrost ten uzależniony jest od współczynnika absorpcji i pojemności cieplnej danej tkanki oraz możliwości odprowadzenia zabsorbowanego ciepła do naczyń krwionośnych. Spośród efektów nietermicznych, jakie wywołuje fala ultradźwiękowa wyróżniamy kawitację, wytworzenie fali stojącej oraz mikromasaż.

W przypadku kawitacji oraz fali stojącej pojawienie się tych zjawisk fizycznych może być niebezpieczne, jednak w przypadku dawek terapeutycznych sonoterapii takie ryzyko jest znikome. Zjawisko mikromasażu prawdopodobnie ma istotny wpływ na procesy regeneracji w obrębie tkanki łącznej, jednakże wciąż nie ma wystarczających badań potwierdzających tę tezę (5, 6, 8, 9).

W wielu badaniach potwierdzono szerokie, korzystne oddziaływanie fali ultradźwiękowej na tkanki, w różnych stanach chorobowych. Odnosi się to do procesów przyspieszenia gojenia ran, zwiększenia elastyczności tkanki łącznej, rozluźnienia patologicznie przykurczonych mięśni, hamowania procesów zapalnych, przyspieszenia wchłaniania metabolitów tkankowych, zmniejszenia dolegliwości bólowych i wielu innych (6, 10, 11, 12, 13).

W niniejszym projekcie badawczym, opierając się na wynikach prac innych badaczy, postanowiono zwiększyć efekt terapeutyczny fali ultradźwiękowej poprzez skojarzenie zabiegów sonoterapii z przezskórnym podaniem diklofenaku. Termiczne i nietermiczne efekty oddziaływania fali ultradźwiękowej mogą wspomagać przenikanie stosowanych leków. Efekt termiczny oddziaływania fali ultradźwiękowej podnosi energię kinetyczną cząsteczek leku oraz cząsteczek błony komórkowej, działa rozszerzająco na drogi przenikania, takie jak mieszki włosowe i gruczoły potowe oraz zwiększa ukrwienie w miejscu działania. Mechanizm rozchodzenia się fali dźwiękowej również ułatwia dyfuzję leku powodując oscylację komórek, zmieniając potencjał spoczynkowy błony komórkowej (6, 14, 15, 16, 17, 18, 19).

Diklofenak należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jest pochodną kwasu aminofenylooctowego. Wykazuje działanie zarówno przeciwzapalne i przeciwbólowe, mechanizm jego działania polega na hamowaniu syntezy prostaglandyny poprzez zmniejszenie zawartości kwasu arachidowego w granulocytach. Diklofenak działa również przeciwagregacyjnie na płytki krwi (20, 21, 22, 23, 24). Wybór diklofenaku w żelu jako środka przeciwbólowego oparty był na jego właściwościach leczniczych i możliwości jego przez skórnej aplikacji, jak również na doniesieniach naukowych potwierdzających jego skuteczność w skojarzeniu jego działania z niektórymi zabiegami fizykalnymi (24, 25, 26, 27). Należy także zwrócić uwagę na fakt, iż zabiegi z zastosowaniem fali ultradźwiękowej w skojarzeniu z diklofenakiem, podobnie jak inne zabiegi w zakresie medycyny fizykalnej, mają swoje przeciwwskazania, które należy wziąć pod uwagę planując ten rodzaj terapii (6, 28).

Zaburzenia czynnościowe w obrębie kręgosłupa obok występowania dolegliwości bólowych cechują się współwystępowaniem szeregu innych objawów patologicznych. Wśród tych objawów bardzo często obserwuje się znaczne ograniczenia ruchomości segmentów kręgosłupa. Wyniki innych autorów potwierdzają zależność występowania dolegliwości bólowych wraz z zaburzeniami ruchomości (29, 30, 31,  32). Wyniki pomiarów ruchomości odcinkowej i segmentalnej kręgosłupa za pomocą przyrządów pomiarowych stanowiły podstawę oceny skuteczności zastosowanej terapii. Dobór testów czynnościowych oparto na analizie piśmiennictwa i badań własnych w tym zakresie (33, 34, 35, 36, 37).

CEL

Celem niniejszej pracy była ocena skuteczności fonoforezy z diklofenaku w postaci żelu w odniesieniu do zabiegów izolowanej sonoterapii w leczeniu zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa.

MATERIAŁ I METODA

Materiał badawczy podzielony został na dwie grupy – grupę badawczą składająca się z 31 osób oraz grupę kontrolną składającą się z 20 osób. Zakres wieku osób w grupie badawczej wynosił 18-65 lat (średnia wieku – 36,6 lat), grupy kontrolnej 22-58 lat (średnia wieku 39,8 lat). Zgodnie z przyjętą metodyką w grupie badawczej wykonywano serię zabiegów sonoterapii skojarzonej z diklofenakiem. Zabiegi sonoterapii dawkowano w zakresie gęstości mocy od 0,3 W/cm2 do 1,2 W/cm2, która była zwiększana 0,1 W/cm2 każdego dnia. Przed każdym zabiegiem sonoterapii pacjentom wcierano 5 mg diklofenaku w postaci żelu Dicloziaja, po wchłonięciu się żelu wykonywano zabieg sonoterapii zgodnie z przyjętymi standardami.

W grupie kontrolnej wykonywano tylko zabiegi sonoterapii według jednakowej metodyki jak w grupie badawczej. Zgodnie z założeniem badań w grupie kontrolnej nie stosowano preparatu. W obu grupach seria zabiegowa trwała dziesięć dni z jedną przerwą weekendową. Rekrutacja grupy opierała się na doborze osób z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa o etiopatogenezie czynnościowej. W trakcie przedmiotowego i podmiotowego badania lekarskiego oraz pomocniczych badań obrazowych wykluczano inną etiopatogenezę dolegliwości bólowych niż zaburzenia czynnościowe.

Pierwszego i ostatniego dnia serii zabiegowej pacjentom wykonywano szereg testów oceniających stopień i charakter dolegliwości bólowych oraz oceniano odcinkową i globalną ruchomość kręgosłupa. Pomiarów ruchomości odcinkowej kręgosłupa wykonano przy użyciu miary centymetrowej, z dokładnością do 1 mm. Pomiary ruchomości segmentalnej wykonano za pomocą inklinometru Saundersa z dokładnością do 1 stopnia kątowego. Wykonywano ocenę przy użyciu poniżej wymienionych skal oraz testów czynnościowych:

• skala VAS – analogowo-wzrokowa skala dolegliwości bólowych; pacjenci w obu grupach oceniali dolegliwości bólowe w skali od 1 do 10,

• skala Laitinena – kompleksowa skala oceny charakteru dolegliwości bólowych; skala ta opiera się na zestawie pytań dotyczących charakteru dolegliwości bólowych i ich wpływie na codzienną aktywność oraz pytań na temat stosowanych farmakologicznych środków bólowych; każdej odpowiedzi przypisywano określoną wartość numeryczną; maksymalnie pacjent mógł uzyskać 16 pkt.,

• ocena ruchomości segmentów: Th12-L1, L1-L2, L4-L5, L5-S1 przy użyciu inklinometru Saundersa, ocena opierała się na pomiarze wartości kątowej dla danego segmentu w ruchu zgięcia – w płaszczyźnie strzałkowej; wyniki podano w stopniach kątowych (o),

• test palec-podłoga (p-p) – ocena gibkości w płaszczyźnie strzałkowej, gdzie miarą gibkości była odległość koniuszków palców od podłoża; stawy kolanowe były wyprostowane podczas badania; jeżeli pacjent nie sięgnął powierzchni, na której stał, dystans podawano w milimetrach ze znakiem ‘-‘, jeżeli sięgał poniżej tej powierzchni dystans podawano w milimetrach ze znakiem ‘+’ (m),

• ocena siły mięśnia prostowników grzbietu – ocenę siły dokonywano przez pomiar czasu, podczas którego pacjent był w stanie utrzymać przeprost tułowia w leżeniu przodem, czas podawano w sekundach (s).

Otrzymane wyniki opracowano statystycznie i przedstawiono graficznie za pomocą tabel i rycin. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6.0. Zarówno grupę badawczą jak i kontrolną analizowano przy użyciu testu Wilcoxona na poziomie istotności α=0,05. Porównanie wyników w obu grupach przeprowadzono korzystając z nieparametrycznego testu Manna-Whitneya na poziomie istotności α=0,05.

WYNIKI

Tabela 1-3.

DYSKUSJA

Zabiegi z zakresu sonoterapii oraz fonoforezy wraz z lekami w postaci żelu są powszechnie stosowane w zakresie medycyny fizykalnej od wielu lat. Skojarzenie tej metody fizykalnej z prawidłowo dobranym lekiem daje możliwość osiągnięcia dużej skuteczności terapeutycznej w różnych jednostkach chorobowych (1, 6, 9, 10), przy zastosowaniu leku miejscowo. Uzyskane wyniki również potwierdziły istotną statystycznie skuteczność tej metody leczenia fizykalnego.

Wielu autorów stosuje w swoich badaniach zarówno skalę VAS oraz skalę Laitinena do oceny zmian dolegliwości bólowych w przebiegu stosowanego leczenia. Pomimo, iż są to metody jakościowe dają możliwość rzetelnej oceny zmian stopnia odczuwania dolegliwości bólowych (10, 15, 30, 32). Uzyskane wyniki w zakresie skal oceny dolegliwości bólowych ukazują istotną statycznie różnicę pomiędzy grupą badawczą a grupą kontrolną (pЄ[0.0004, 0.0019]), (tab. 3). W grupie badawczej zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa było istotnie większe, co jednoznacznie przemawia za większą skutecznością sonoterapii skojarzonej z diklofenakiem nad izolowaną sonoterapią (ryc. 1, 2). Podobne wyniki w zakresie tej metody stosowane w innych jednostkach chorobowych uzyskali również inni autorzy (18, 19, 20, 21).

Badanie segmentalnej i odcinkowej ruchomości kręgosłupa przy użyciu inklinometru Saundersa stanowi przydatne i obiektywne narzędzie oceny zmian ruchomości w obrębie dolnej i górnej części lordozy lędźwiowej. Analiza wyników wykazała, iż w grupie badawczej uzyskano zwiększenie zakresu ruchomości w odniesieniu do grupy kontrolnej na znacznie wyższym poziomie. Różnice między wynikami w obu grupach są istotne statystycznie  (wartości p≤0.000045), (tab. 3) poza przypadkami dotyczącymi objawu Schobera. Zwiększenie zakresu ruchomości segmentalnej odcinka lędźwiowego oraz przejścia lędźwiowo-piersiowego wynika ze zmniejszenia dolegliwości bólowych pod wpływem zastosowanego farmaceutyku (ryc. 3, 4, 5, 6, 9, 10). Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne diklofenaku istotnie wpływa na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego, co przejawia się zwiększeniem elastyczności tkanek i zwiększeniem gibkości lordozy lędźwiowej (21, 26, 27).

Ocena ogólnej gibkości kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowo-krzyżowego oceniana była za pomocą testu palec-podłoga. Wyniki testu palec-podłoga w obu grupach uległy poprawie (tab. 1 i 2], jednak jak wskazują powyższe pomiary, istotniejsze zwiększenie ruchomości obserwowano wśród pacjentów z grupy badawczej (ryc. 7). Ocena zmian gibkości za pomocą testu palec-podłoga potwierdza założenie, iż skojarzenie sonoterapii oraz diklofenaku stosowanego powierzchownie daje w większym stopniu poprawę ruchomości i gibkości dolnego odcinka kręgosłupa u osób z dolegliwościami bólowymi tej okolicy (29, 30, 31, 32, 33, 34).

Zwiększenie siły mięśni prostowników obserwowano w obu porównywanych grupach (tab. 1 i 2], jednak polepszenie funkcji tych mięśni na wyższym poziomie występowało w grupie badawczej (ryc. 8, tab. 3). Zaburzenia funkcji mięśni prostowników objawiają się występowaniem patologicznych, asymetrycznych napięć, co często powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych w obrębie tych mięśni. Dlatego też istotniejsze zwiększenie siły mięśni prostowników w grupie badawczej uzasadnione jest przeciwbólowym i przeciwzapalnym działaniem diklofenaku (18, 21, 26, 27).

Terapia falą ultradźwiękową jest potwierdzoną licznymi badaniami metodą przezskórnego podawania leków (6, 11, 13, 15, 27). Zaletą tej metody jest: zmniejszenie ryzyka efektu pierwszego przejścia wątrobowego leku, możliwość doprowadzenia leku do tkanek o słabym lub zaburzonym stopniu ukrwienia, połączenie farmakologicznego działania leku z samoistnym działaniem ultradźwięków, nieinwazyjne i bezbolesne podawanie leku, rzadkie występowanie efektów ubocznych. Wyniki przedstawionych badań jednoznacznie wykazały, że zastosowanie diklofenaku w postaci żelu w terapii ultradźwiękami zwiększa skuteczność leczenia.

WNIOSKI

1. Analiza uzyskanych wyników badań wykazała, iż diklofenak skojarzony z sonoterapią jest skuteczniejszym środkiem przeciwbólowym w terapii dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa w stosunku do izolowanej sonoterapii.

2. W związku ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych zwiększeniu uległa również siła prostownika grzbietu, pacjenci w tej grupie byli w stanie dłużej utrzymać tułów w pozycji przeprostu bez dolegliwości bólowych. Możliwość utrzymania przeprostu zależy również od sprawności mięśni prostowników, jednak skojarzenie sonoterapii z diklofenakiem wyraźnie zmniejsza objawy bólowe.

3. Zwiększenie gibkości okolicy L-S, zwiększenie zakresu ruchu zgięcia oraz zdecydowane zmniejszenie dolegliwości bólowych pojawiających się w ruchu zgięcia występowały w obu grupach badanych pacjentów, jednak w obrębie grupy badawczej zmiana ta była zdecydowanie bardziej zauważalna.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kujawa J.: Ocena skuteczności przeciwbólowej wybranych metod fizjoterapeutycznych w zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Bydgoszcz, 1997.

2.    Cagnie B. et al.: Phonophoresis Versus Topical Application of Ketoprofen: Comparison Between Tissue and Plasma Levels. Physical Therapy, 2003, 83 (8),  707-712.

3.    AIUM Bioeffects Report: Selected Biological properties of tissues: potential determinants of susceptibility to ultrasound induced benefits. Journal of Ultrasound Medicine, 2000, 19 (2),  85-96.

4.    Barnett S. et al.:  The sensitivity of biological tissue to ultrasound. Ultrasound in Medicine and Biology. 1997, 23,  805-812.

5.    Pyszczek I., Kujawa J., Talar J.: Wybrane właściwości fizyczne i biofizyczne fal ultradźwiękowych, jako podstawa ich zastosowania w medycynie fizykalnej. Ortopedia. Traumatologia. Rehabilitacja., 2002, 3 (4),  370-382.

6.    Robertson V. et al.: Electrotherapy Explained, Principles and Practice. Butterworth Heineman. Elsevier, 2006,  251-312.

7.    Knight CEffect of Superficial Heat, Deep Heat, and Active Exercise Warm-up on the Extensibility of the Plantar Flexors. Physical Therapy, 2001, 81 (6),  1206-1214.

8.    Dyson M.  et al.: Longwave ultrasound. Physioterapy. 1999, 85,  40-49.

9.    Docler M.F. et al.: Ultrasound couplants for physiotherapy. Physioterapy. 1982, 68,  124-125.

10.    Robertson V., Baker K.: A Review of Therapeutic Ultrasound: Effectiveness Studies. Physical Therapy,2001, 81 (7),  1339-1350.

11.    Mohseni-Bandpei M. et al.: A prospective randomised controlled trial of spinal manipulation and ultrasound in the treatment of chronic low back pain. Physiotherapy, 2006, 92,  34-42.

12.    Dyson M., Franks C., Suckling J.: Stimulation of healing of varicose ulcers by ultrasound. Ultrasonics, 1976, 14,  232-237.

13.    Dyson M., Suckling J.: Stimulation of tissue repair by ultrasound: a survey of the mechanisms involved. Physioterapy,1978, 64,  105-108.

14.    Ka-yun N., Yang L.: Therapeutic Ultrasound: Its Application in Drug Delivery. Medical Research Reviews, 2002, 22 (2),  204-223.

15.    Czernicki J. i wsp.: Ocena wyników leczenia fizyklanego chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych fonoforezą z diklofenakiem. Fizjoterapia, 1999, 7 (3),  16-18.

16.    Szczegielniak B., Szczegielniak J., Sułek K.: Leki
w żelach stosowane w ultrafonoforezie. Fizjoterapia, 1999, 7 (1),  46-48.

17.    Byl N.N.: The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Physical Therapy, 1995, 75 (6),  539-553.

18.    Cabak A. i wsp.: Ocena skuteczności fonoforezy z ketoprofenu w epikondylopatii. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2005, 7 (6),  660-665.

19.    Spodaryk K.: Najczęściej stosowane leki w zabiegach fonoforezy. Magazyn Medyczny, 2002, 10,  22-24.

20.    Santanau C., Kunal R., Chandana S.: Exploring effects of different nonsteroidal antiinflammatory drugs on lipid peroxidation. P. 2: 4-HNE profile. Acta Pol. Pharm., 2007, 64 (3), 211-216.

21.    Franczak K.: Potwierdzenie skuteczności i tolerancji leku Dicloberl**R retard w populacji polskiej – wieloośrodkowe, ogólnopolskie badanie obserwacyjne, przeprowadzone w okresie 9.2003-12.2004 r. Lekarz, 2006, (10), 70-73.

22.    Kowalczyk E. i wsp.: Wpływ wybranych niesteroidowych leków przeciwzapalnych na aktywność enzymów antyoksydacyjnych. Pol. Arch. Med. Wewn., 2006, 115 (2), 112-117.

23.    Jankowski A. i wsp.: Równoległe oznaczenie stężenia karbamazepiny i diklofenaku w materiale biologicznym. Ann. Acad. Med. Siles., 2006, 60 (2), 130-133.

24.    Voltaren emulgel – udowodniona naukowo
i potwierdzona klinicznie wysoka skuteczność terapeutyczna w leczeniu urazów i schorzeń sportowych, bólów mięśni i stawów, bólów reumatycznych. Med. Sport. 2001, 17 (6),  252-254.

25.    Kujawa J i wsp.: Wpływ biostymulacji laserowej skojarzonej z wcierkami diclofenaku na wynik leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Fizjoter. Pol., 2004, 4 (3), 185-193.

26.    Czernicki J., Woldańska-Okońska M., Hyż L. M.: Ocena skuteczności podwójnie ślepej próby jonoforezy z diklofenaku zastosowanego u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych. Fizjoterapia, 2002, 10 (1),  5-11.

27.    Woldańska-Okońska M. i wsp.: Skuteczność leczenia fizykalnego chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych fonoforezą z diklofenakiem. Balneologia Polska, 2000, 42 (1-2),  31-37.

28.    Batavia M.: Contradictions for Superficial Heat and Therapeutic Ultrasound: Do Sources Agree?. Arch. Phys. Med. Reh., 2004, 85,  1006-1011.

29.    Abbott J. H., Mercer S. R.: Lumbar segmental hypomobility: criterion-related validity of clinical examination items, New Zealand Journal of Physiotherapy, 2003, 31 (3).

30.    Oostendorp R.A.B. i wsp.: Terapia fizykalna i manualna oparta na najlepszych dowodach – zalecenia dla pacjentów z ostrymi i przewlekłymi bólami krzyża. Rehabilitacja medyczna, 2002, 6 (2),  51-55.

31.    Haxby Abbott J., Mercer S. R.: Lumbar Segmental Hypomobility: Criterion-Related Validity Of Clinical Examination Items (a pilot study). NZ Journal of Physiotherapy, 2003, 31 (3),  3-9.

32.    Zalewski P., Bułatowicz I., Hagner W.: Ocena ruchomości odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa u pacjentów z dolegliwościami bólowymi ww. okolicy. Interdyscyplinarny wymiar nauk
o zdrowiu. Pod red. Zbigniewa Bartuziego.: UMK CM, Bydgoszcz, 2007, 493-499.

33.    Pona E., Koziatek A.: Ocena rzetelności zmodyfikowanej metody Schobera – badania ruchomości kręgosłupa. Fizjoterapia, 1999, 7 (3),  12-15.

34.    Zeyland-Malawka E., Erdmann W. S.: Określenie ruchomości tułowia na podstawie względnych wartości pomiarów linijnych. Fizjoterapia, 1998, 6 (3),  33-35.

35.    Kwolek A., Lenart-Domka E.: Otwór międzykręgowy
w spoczynku i podczas ruchów kręgosłupa, Fizjoterapia, 2002, 10(2), 8-10.

36.    Buckup K., Testy kliniczne w badaniu kości, mięśni i stawów, Warszawa, 2002.

37.    Kuszewski M., Knapik H., Saulicz E.: Przydatność testu „palce-podłoga” dla potrzeb badania czynnościowego w fizjoterapii, Fizjoterapia Polska 2004, 4 (4).

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Paweł Zalewski
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. (0-52) 585-34-85, e-mail: p.zalewski@cm.umk.pl

Artykuł nadesłano: 01.02.2008
Zaakceptowano do druku: 19.03.2008