WSTĘP

Narastająca ilość osób z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa (zbolk) oraz kosztów ich leczenia stanowią, że medycyna uzdrowiskowa jako metoda tania, skuteczna i pozbawiona niepożądanych działań ubocznych cieszy się coraz większym uznaniem (1, 2, 3, 4). W miarę obiektywną ocenę skuteczności balneoterapii w zbolk może ułatwić opracowanie i przyjęcie klasyfikacji tej grupy pacjentów (5, 6). Pierwsze publikacje dotyczące klasyfikacji pacjentów z zbolk pojawiły się w piśmiennictwie w latach 80. ubiegłego wieku. Dotychczas zaproponowano ponad 300 takich systemów klasyfikacji opracowanych przez lekarzy, fizjoterapeutów lub psychologów, które uwzględniały głównie wymogi specjalności reprezentowanej przez ich autorów (7, 8, 9, 10).

Ambitne zamierzenia zespołów autorskich, nawet wieloosobowych, zakładające opracowanie uniwersalnego systemu klasyfikacji nie w pełni zaspokajają wymogi praktyki klinicznej w tym również uwarunkowań leczenia uzdrowiskowego. Stanowi o tym mnogość możliwych patologii kręgosłupa, które w międzynarodowej klasyfikacji chorób zostały ujęte w kilku rozdziałach z różnymi oznaczeniami kodowymi zależnymi od przyczyny dolegliwości.

ZAŁOŻENIA I CEL PRACY

Populacja pacjentów kierowanych do leczenia uzdrowiskowego z powodu zbolk stanowi grupę niejednorodną o złożonej etiopatogenezie, a tym samym zróżnicowanych wymogach balneoterapeutycznych. Wieloletnie obserwacje stanowią, że ta zróżnicowana grupa składa się z mniejszych podgrup, z których każda oddzielnie sugeruje większe prawdopodobieństwo korzystnej reakcji na zastosowane zabiegi lecznicze. Można więc przyjąć, że wydzielenie poszczególnych podgrup umożliwi racjonalne wskazania do wykorzystania szerokich możliwości terapii uzdrowiskowej. Celem pracy jest przedstawienie dostosowanej na potrzeby lecznictwa uzdrowiskowego klasyfikacji pacjentów z zbolk umożliwiającej wydzielenie podgrup terapeutycznych w oparciu o dokumentację zdrowotną kuracjuszy oraz wywiad i badania fizykalne możliwe do przeprowadzenia w warunkach sanatoryjnych. Klasyfikacja winna być również pomocną przy podejmowaniu decyzji dotyczących metod leczenia, identyfikacji patologii oraz prognozowania poprzez statystycznie uzasadniony podział leczonych na zespoły balneoterapeutyczne.

MATERIAŁ I METODY

W celu realizacji założeń pracy badaniami objęto 724 osoby wybrane losowo z ogółu leczonych z powodu zbolk w uzdrowisku lądeckim w latach 2005-2006.

Ankiety badawcze poza podstawowymi danymi osobowymi obejmowały zagadnienia związane z:

• czasem trwania choroby,

• lokalizacją, nasileniem i promieniowaniem bólu,

• wykonanymi badaniami obrazkowymi (zdjęcia rtg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny),

• wynikami badań obrazowych,

• współistniejącymi bólami kręgosłupa o innej lokalizacji,

• statusem zatrudnienia,

• związkiem dolegliwości bólowych z ruchem i wykonywaną pracą,

• sytuacją ekonomiczną,

• przebytym leczeniem u psychiatry lub psychologa,

• samooceną skuteczności kuracji,

• możliwością kontynuowania pracy zawodowej po zakończeniu kuracji,

• przebytymi operacjami kręgosłupa,

• kręgozmykiem,

• istniejącą wadą wrodzoną kręgosłupa,

• osteoporozą,

• zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa,

• przebytymi obrażeniami kręgosłupa,

• bólowymi punktami spustowymi,

• istnieniem rozciągowych objawów korzeniowych,

• niedowładami nerwów obwodowych.

W obserwowanej grupie było 344 (47,5%) kobiet oraz 380 (52,5%) mężczyzn.

Wiek badanych mieścił się w przedziale 27-70 lat przy średniej – 48 lat. Największa liczba badanych bo 465 (64,2%) osób mieściła się w przedziale wiekowym 40-50 lat. Skierowanych na leczenie uzdrowiskowe przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ramach prewencji rentowej było 438 (60%) badanych, natomiast Narodowy Fundusz Zdrowia skierował na kurację 286 (39,5%) osób. Uwzględniając status zatrudnienia i wykonywaną pracę w badanej grupie osób było: pracowników fizycznych 494 (68,2%), pracowników umysłowych 104 (14,4%), rencistów 66 (9,1%), emerytów 68 (9,4%).

Czas trwania choroby w przedziałach: 6 miesięcy do roku zgłaszało 118 (16%) badanych, 1-2 lata 50 (6,9%), 2-3 lat 36 (5%), 3-4 lata 40 (5,5%), 4-5 lat 32 (4,4%), 5 i więcej lat 448 (61,9%). Uwzględniając lokalizację bólu wszyscy badani zgłaszali ciągły lub okresowy ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej o różnym nasileniu. Promieniowanie bólu do obu kończyn dolnych na różnych poziomach zgłaszało 47 (6,5%) osób. Natomiast promieniowanie bólu po jednej stronie; do pośladka występowało u 40 (5,5%), uda 106 (14,7%), łydki i kostek 54 (7,5%), stopy i palców 89 (12,3%) badanych. Wszystkie osoby zakwalifikowane do grupy badawczej miały wcześniej wykonane badania obrazowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa w tym tylko zdjęcia rentgenowskie 272 (37,6%), zdjęcie rtg + tomografia komputerowa 268 (37%) oraz zdjęcie rtg i dodatkowo rezonans magnetyczny 184 (25,4%) osoby.

W wyniku tych badań u wszystkich obserwowanych stwierdzono procesy zwyrodnieniowe w układzie kostnym o różnym stopniu zaawansowania oraz u 506 (69,9%) badanych współistniejącą chorobę dyskową kręgosłupa. W badanej grupie 157 (21,7%) osób zgłaszało również bóle w odcinku szyjnym oraz 20 (2,8%) w części piersiowej kręgosłupa. Wśród badanych były 62 (8,6%) osoby po leczeniu operacyjnym choroby dyskowej powodującej ciasnotę kanału kręgowego. Po przebytym złamaniu zgnieceniowym trzonu jednego z kręgów lędźwiowych było 18 (2,5%) badanych, kręgozmyk L5-S1 stwierdzono u 8 (1,1%) badanych. Wśród badanych było również 40 (5,5%) osób z obniżoną masą kostną potwierdzoną badaniem densytometrycznym, 9 (1,2%) chorowało na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, natomiast u 7 (0,9%) występowały wady wrodzone kręgów.

Objaw neurologiczny w postaci niedowładu nerwu strzałkowego występował u 36 (5%) badanych. Korzeniowe objawy rozciągowe potwierdzone dodatnim wynikiem trzech testów występowały u 34 (4,7%) osób w badanej grupie. Mięśniowo-powięziowe bólowe punkty spustowe występowały u 72 (9,9%) badanych.

U badanych uwzględniono również ich problemy psychosocjalne związane ze statusem zatrudnienia i niezależnością ekonomiczną. Wśród badanych 144 (19,9%) osoby oceniły swoją sytuację ekonomiczną jako trudną i stresującą. Większość z tych osób bo 104 (14,4%) wątpiło w skuteczność terapii w stopniu umożliwiającym im powrót do wykonywanej pracy. W obserwowanej grupie leczonych 118 (16,3%) widziało bezpośredni związek przyczynowy pomiędzy przeciążeniami występującymi w trakcie wykonywanej pracy zawodowej a doznanymi dolegliwościami bólowymi. Pozytywną akceptację zabiegów balneoterapeutycznych oraz chęć powrotu do pracy po zakończeniu kuracji deklarowało 377 (52,6%) osób z grupy badawczej.

WYNIKI

Statystyczna analiza skupień danych uzyskanych po ocenie 20 biopsychospołecznych parametrów pozwoliła wydzielić z liczącej 724 osoby grupy badawczej pięć podgrup terapeutycznych.

Podgrupa I

Przewlekły zespół bólowy odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa o zmiennym nasileniu na tle zmian zwyrodnieniowych i choroby dyskowej potwierdzonych badaniami obrazowymi.

a) z upośledzeniem funkcjonalnym nie powodującym niezdolności do pracy zawodowej;

b) ze współistniejącym zespołem szyjno-barkowym bez trwałej niezdolności do pracy;

c) z częściową niezdolnością do pracy określoną okresem zasiłkowym;

d) z deklarowaną pozytywną akceptacją zabiegów balneoterapeutycznych i chęcią powrotu do pracy.

Podgrupa II

Przewlekły ból lędźwiowo-krzyżowy ze zmianami w badaniach obrazowych nasilający się przy ruchu oraz:

a) wiązaniem dolegliwości z wykonywaną pracą zawodową;

b) przesadnym akcentowaniem dolegliwości bólowych;

c) zaburzeniami depresyjnymi i sfery emocjonalnej;

d) negowaniem skuteczności balneoterapii i możliwości powrotu zdolności do pracy zawodowej.

Podgrupa III

Ucisk korzeni nerwowych potwierdzony wynikami badań obrazowych z:

a) dominującym bólem kończyny dolnej na różnych poziomach, silniejszym niż okolicy lędźwiowo-krzyżowej;

b) niedowładem nerwu strzałkowego;

c) dodatnimi testami korzeniowo-rozciągowymi;

d) mięśniowo-powięziowymi bólowymi punktami spustowymi.

Podgrupa IV

Przewlekły ból lędźwiowo-krzyżowy na tle:

a) pourazowym;

b) zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa;

c) obniżonej masy kostnej;

d) wady wrodzonej kręgosłupa.

Podgrupa V

Pozaorganiczny ból krzyża na tle:

a) przeciążeniowym;

b) roszczeniowym;

c) braku samowystarczalności ekonomicznej;

d) wyłącznie psychogennym.

OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA

Specyfika balneoterapii uzasadnia propozycję przyjęcia systemu klasyfikacji obejmującego wyłącznie grupę osób z zbolk leczonych sanatoryjnie. Medycyna uzdrowiskowa w pełni wyczerpuje nieinwazyjne metody terapii zbolk, a zarazem gwarantuje trwające dłużej pozytywne efekty po jej zakończeniu.

Nader różnorodna i złożona etiopatogeneza zbolk pacjentów kierowanych do leczenia sanatoryjnego stanowi, że gromadzenie danych umożliwiających wyłonienie w miarę jednorodnych podgrup klinicznych okazało się zadaniem niełatwym. Pomocnymi w tych działaniach okazały się doświadczenia zdobyte podczas wieloletniej pracy w uzdrowisku. Obserwacje te stanowią jednoznacznie, że przy klasyfikowaniu pacjentów leczonych w uzdrowisku z powodu zbolk należy poza aspektami anatomopatologicznymi uwzględniać czynniki psychologiczne i społeczne (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Uwzględniając te aspekty wydzielono z całej grupy badawczej pięć podgrup terapeutycznych. Analiza skupień wykazała przenikanie niektórych ocenianych parametrów pomiędzy podgrupami, co utrudniało dokładne liczbowe określenie ilości osób w poszczególnych podgrupach.

W związku z tym w obawie przed nadinterpretacją wyników badań przyjęto jedynie przybliżoną ocenę liczebności poszczególnych podgrup adekwatną do przedstawionej kolejności. Zgodnie z tym założeniem największą ilość badanych obejmowała podgrupa I, natomiast podgrupa V była najmniej liczebna.

Najliczniej reprezentowaną podgrupę I stanowiły osoby traktujące leczenie sanatoryjne jako korzystny element uzupełniający terapię ich dolegliwości na tle zbolk. Osoby te nie były obciążone aspektami psychospołecznymi, które w istotnej formie rzutują na przebieg i efekty kuracji.

W drugiej kolejnej pod względem liczebności podgrupie czynniki psychospołeczne i status zatrudnienia stanowiły istotne elementy obrazu patologii zbolk. Mniej liczebna podgrupa trzecia obejmuje osoby z dominującymi obwodowymi objawami korzeniowymi. Przy ocenie rozciągowych testów korzeniowych pominięto objaw Laseque’a, powszechnie znany wśród badanych co stanowi o jego wątpliwej wiarygodności ze względu na prawdopodobieństwo symulacji. W związku z tym w badaniach własnych korzeniowy objaw rozciągowy uznawano za dodatni jeżeli potwierdził się w trzech mało znanych wśród badanych testach, a mianowicie Kerniga, Bragarda oraz Hoovera (20) gdyż anatomiczny mechanizm wywołania bólu podobny jak w objawie Laseque’a potwierdza wiarygodność wyniku  (20, 21, 22).

Podgrupa czwarta obejmuje pacjentów z ewidentną i potwierdzoną badaniami obiektywnymi zmianą patologiczną, która była już leczona, a pobyt w sanatorium stanowi element terapii uzupełniającej.

Piąta podgrupa terapeutyczna, najmniej liczna stanowi jednak największy problem terapeutyczny. Podgrupa ta obejmowała głównie osoby skierowane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ramach prewencji rentowej. Zgłaszane przez te osoby dolegliwości bólowe i stopień zaburzeń funkcji były wiązane przyczynowo z przeciążeniami związanymi z wykonywaną pracą i nie znajdowały uzasadnienia w wynikach badań obrazowych.

Cel systemów klasyfikacji stanowi zgrupowanie w oparciu o zbadane parametry w miarę jednorodny zespół kliniczny dla wspomagania i uściślania decyzji terapeutycznych. Możliwie ścisłe określenie dominującej patologii ocenianych zespołów chorobowych w oparciu o zasady klinimetrii warunkuje merytorycznie uzasadnione i ciągle aktualne dążenie do przyjmowania standardów postępowania terapeutycznego w określonych zespołach chorobowych (5, 23, 24, 25). W badaniach własnych ocena patogenezy poszczególnych podgrup stanowi, że ich wymogi terapeutyczne nie są jednolite, a tym samym warunkują możliwość opracowania i przyjęcia standardów postępowania balneoterapeutycznego w zbolk.

WNIOSKI

1. Użyteczny klinicznie system klasyfikacji zbolk winien umożliwić lekarzowi zlecającemu zabiegi już przy pierwszym badaniu przydzielić kuracjusza do odpowiedniej podgrupy, która warunkuje większe prawdopodobieństwo pozytywnej reakcji na zabiegi balneo-terapeutyczne.

2. Analiza patogenezy dolegliwości dominujących w poszczególnych podgrupach i lokalizacja istotnej przeszkody na drodze do uzyskania poprawy stanowią, że w leczeniu wymagają one odpowiednio dobranych procedur terapeutycznych. Przykładowo konsultacje u psychologa są wyjątkowo wskazane u osób zakwalifikowanych do I, III, IV podgrupy terapeutycznej, a ich celowość jest kwestionowana przez pacjentów. Natomiast w podgrupach II i V leczniczą rolę uzdrowiska należy uzupełnić psychoterapią oraz szeroko pojętą edukacją zdrowotną obrazującą istotę choroby oraz działania chroniące struktury kręgosłupa. Fakt, że większość osób z tych podgrup, które upatrywały związek przyczynowy między wykonywaną pracą a swoimi dolegliwościami, deklarowało możliwość podjęcia innej lżejszej pracy jest godny przemyślenia, jednak wykorzystanie wynikających z tego wniosków przekracza kompetencje medycyny uzdrowiskowej.

3. Przyjęcie trafnych standardów postępowania balneo-terapeutycznego w poszczególnych podgrupach winno umożliwić prognozowanie potrzeb w zakresie bazy zabiegowej i obsady kadrowej uzdrowiska.

4. Ustalenie standardów terapeutycznych w poszczególnych podgrupach może przyczynić się do ograniczenia występującej jeszcze polipragmazji balneologicznej.

5. Zastosowany w praktyce system klasyfikacji zbolk może stanowić istotny przyczynek do badań nad relatywną skutecznością balneoterapii w podgrupach pacjentów o największym prawdopodobieństwie odniesienia korzyści terapeutycznej.

6. W miarę trafny system klasyfikacji zbolk warunkuje opracowanie i przyjęcie kwestionariuszy oceniających wpływ balneoterapii na jakość życia, których przydatność do oceny skuteczności terapii jest powszechnie uznawana.

7. Zastosowanie w praktyce proponowanego systemu klasyfikacji pacjentów z zbolk leczonych sanatoryjnie, permanentna obserwacja i ocena wyników balneoterapii w poszczególnych podgrupach mogą stanowić przesłanki dla weryfikacji przez decydentów kierujących pacjentów na leczenie sanatoryjne wymogów ilościowych i jakościowych dotyczących procedur terapeutycznych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ponikowska J.: Kompendium balneologii. Adam Marszałek, Toruń, 2002.

2.    Minta P.: Przegląd dokonań i możliwości uzdrowiska lądeckiego w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Folia Medica Lodziensia 2002, 29, 69-78.

3.    Minta P., Bednarski J.: Wyniki rehabilitacji zespołów bólowych kręgosłupa w uzdrowisku Lądek-Zdrój. Pam. Zjazdu Spondyl., 1986, 197-201.

4.    Sroka M. i wsp.: Wpływ leczenia balneorehabilitacyjnego na jakość życia pacjentów z bólami kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Fizjoterapia, 2007, 15, 1-16.

5.    Minta P. i wsp.: Zagadnienie klasyfikacji chorych z zespołami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa kierowanych na leczenie sanatoryjne. Fizjoterapia, 2007, 15, 1, 33.

6.    Ben Debba M. i wsp.: A validated, practical classification procedure for many persistent low back pain patients. Pain, 2000, 87, 89-97.

7.    Riddle D.L.: Classification and low back pain a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys. Ther., 1998 78, 708-37.

8.    Petersen T. et al.:  Classification of non-specific low back pain. A new system integrating patho-anatomic and clinical categories. Physiother. Theory Pract., 2003, 19, 213.

9.    Loisel P. et al.:  Discriminative and predictive validity assessment of the Quebec task force classification. Spine, 2002, 27,  851-7.

10.    Petersen T.  et. al.:  Diagnostic classification on non-specyfic low back pain. A new system iterating patho-anatomic and clinical categories. Physiother. Theory Pract., 2003, 19, 213-37.

11.    Minta P. Wybrane aspekty socjomedyczne prewencji rentowej ZUS w dysfunkcjach narządu ruchu. Fizjoterapia, 2007, 15, 1-42.

12.    Sobolak M. i wsp.: Wpływ leczenia balneorehabilitacyjnego na objawy korzeniowe w chorobie dyskowej kręgosłupa lędźwiowego. Fizjoterapia, 2007, 15, 1-36.

13.    Main C.J. Dec Williams A.: ABC of psychological medicine: musculoskeletal pain. BMJ, 2002, 325, 534-7.

14.    Maluf K.S.  et al.: Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Phys Ther., 2000, 80, 1097-111.

15.    Wilson L. et al.: Intertester reliability of a low back pain classification system. Spine, 1999, 24, 248-54.

16.    Main C., Watson P.: Psychological aspects of pain. Manual Ther., 1999, 4, 203-15.

17.    Halpern M.: Functional assessment taxonomy relevant to low back impairments. J. Occup. Rehabil., 2001, 11, 201-15.

18.    Van Dillen L.R. et al.: Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 2003, 33, 126-42.

19.    McCarthy C.J. et al.: The biopsychosocial classification of non-specific low back pain: a systematic review. Physical Therapy Reviews, 2004, 9, 17-30.

20.     Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. PZWL, Warszawa,  1997,  19-25.

21.    Minta P. i wsp.: Badania nad występowaniem objawów korzeniowych w wypuklinie jądra miażdżystego L5-S1. Fizjoterapia Polska, 2003, 3, 3, 256-260.

22.    Minta P., Rogaczewska N.: Analiza nacisku kończyn dolnych na podłoże w chorobie dyskowej kręgosłupa. Fizjoterapia, 2007, 15, 1-32.

23.    Merskey H., Bogduk H.: Classification of Chronic Pain Syndromes and Definition of Pain Terms. Seattle. Jasp Press, 1994.

24.    Koes B.W. et al.: Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care an international comparison. Spine, 2001, 26,  2504-13.

25.    Fritz J.M., George S.: The use of classification approach to identity subgroups of patients with acute low back pain. Interrater  reliability and short-term treatment outcomes. Spine, 2000, 25, 106-14.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Przemysław Minta
57-540 Lądek-Zdrój, ul. Świerczewskiego 2

Artykuł nadesłano: 30.11.2007
Zaakceptowano do druku: 14.02.2008