WSTĘP

Staw biodrowy jest najbardziej eksploatowanym stawem nośnym, a wszelkie nieprawidłowości w jego budowie i funkcji, zarówno wrodzone, rozwojowe, jak i nabyte wskutek procesów chorobowych, infekcji, urazów, mikrourazów i przeciążeń zaburzają funkcje statyczno-dynamiczne aparatu narządu ruchu oraz powodują powstawanie zmian zwyrodnieniowych (1). Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego stanowi poważny problem dla każdego pacjenta oraz ma istotne konsekwencje społeczne i ekonomiczne (2, 3). W większości przypadków chorobie towarzyszy ból, upośledzenie czynności stawu i postępująca niesprawność, stąd osoby cierpiące na chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego są często skazane na przedwczesne przejście na rentę, zmianę trybu życia, a także długotrwałe leczenie. Realizowane jest ono w Polsce coraz częściej w uzdrowiskach. W procesie leczenia uzdrowiskowego szczególne znaczenie ma wykorzystanie naturalnych tworzyw leczniczych oraz właściwości klimatycznych i krajobrazowych. Szczególnie polecane są zabiegi balneologiczne z wykorzystaniem naturalnych wód leczniczych, gazów zdrojowych oraz peloidów. Całość postępowania przyrodniczego w uzdrowisku uzupełniają zabiegi fizykoterapeutyczne i kinezyterapia.

CEL PRACY

1. Ocena wpływu kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na parametry subiektywnej oceny dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

2. Charakterystyka wartości średnich arytmetycznych badanych zakresów ruchów, siły mięśniowej i obwodów u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego oraz próba wykazania, czy istnieją statystycznie istotne różnice wartości średnich arytmetycznych badanych parametrów u osób przebywających na turnusie rehabilitacyjnym w „Uzdrowisku Horyniec” Sp. z o.o. i Zakładzie Przyrodoleczniczym w Horyńcu-Zdroju.

MATERIAŁ I METODA BADAŃ

Badaniami objęto 47 osób z chorobą zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego, przebywających na 21-dniowym turnusie rehabilitacyjnym w „Uzdrowisku Horyniec” Sp. z o.o. i Zakładzie Przyrodoleczniczym w Horyńcu-Zdroju. Średnia wieku badanej grupy wynosiła 63,3 lat. Eksperyment obejmował badanie wstępne w pierwszym dniu pobytu i badanie końcowe w ostatnim dniu turnusu sanatoryjnego. Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do kwietnia 2007 roku. Dobór do badań był celowy. Kryterium kwalifikującym były stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe w obrębie prawego stawu biodrowego wg kryteriów ACR, brak przeciwwskazań do uczestniczenia w zaplanowanym przez lekarza i fizjoterapeutę programie rehabilitacji, obejmującym: zabiegi borowinowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, masaż podwodny, masaż klasyczny oraz kinezyterapię. Zabiegi borowinowe stosowane były w formie 20-25-minutowych okładów o grubości 4-5 cm, temperaturze 42°C na okolicę stawu biodrowego pacjenta. Zabiegi te wykonywano co drugi dzień, na przemian z kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi. U każdego pacjenta zastosowano serię złożoną z 8 zabiegów borowinowych i 8 kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych. Do okładów wykorzystywano borowinę typu niskiego wydobywaną ze złóż „Podemszczyzna” w okolicy Horyńca-Zdroju, natomiast do kąpieli używano wody siarczkowo-siarkowodorowej o mineralizacji wahającej się w granicach 34,7-49,6 mg/dm3, z własnych odwiertów „Róża III” i „Róża IV”. Temperatura kąpieli wynosiła 33-38°C, czas trwania 10-15 minut. Całość leczenia uzupełniała kinezyterapia stosowana codziennie u wszystkich badanych osób, w formie 30-minutowej gimnastyki indywidualnej w godzinach popołudniowych obejmującej ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, ćwiczenia czynne właściwe oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne. Kinezyterapia indywidualna poprzedzona była 15-20-minutowym masażem klasycznym lub 15-minutowym masażem podwodnym.

Wszyscy badani pacjenci otrzymali szczegółowe informacje dotyczące celu i metody badań oraz wyrazili pisemną zgodę na udział w eksperymencie.

Badania obejmowały ocenę stopnia dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawów przy użyciu kwestionariusza The Western Ontario and Mc Master Universities (WOMAC). Kwestionariusz zawierał 17 pytań dotyczących sprawności ruchowej, 5 pytań związanych z bólem oraz 2 pytania oceniające zesztywnienie w stawie. Pacjent miał za zadanie zaznaczyć stopień odczuwanych dolegliwości w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak dolegliwości, a 10 maksymalne ich nasilenie. W trakcie badania pierwszego objaśniono pacjentom zasadę posługiwania się skalą. Następnie proszono o zaznaczenie na skali natężenia aktualnie odczuwanych przez nich dolegliwości w obrębie chorego stawu biodrowego. Ponownego oznaczenia pacjenci dokonywali po zakończeniu turnusu, nie widząc wyniku wyjściowego. Ilość punktów w każdej ocenianej kategorii wynosiła: w przypadku sprawności 0-170, dla bólu 0-50, natomiast w przypadku sztywności 0-20 punktów (4).

Ponadto dokonano pomiarów goniometrycznych zakresów ruchu czynnego zgięcia, wyprostu, odwodzenia,  przywodzenia, rotacji zewnętrznej i rotacji wewnętrznej prawego stawu biodrowego, z dokładnością do 1°. Pomiarów dokonano metodą SFTR (5, 6).

Zmierzono siłę mięśniową mięśni zginaczy, prostowników, odwodzicieli, przywodzicieli oraz rotatorów prawego stawu biodrowego testem Lovetta (6).

W celu oceny masy mięśni pośladkowych oraz masy mięśni uda, zmierzono obwód pośladkowy krótki i obwód udowy pierwszy, z dokładnością do 1 mm, w obrębie prawej kończyny dolnej u każdej z osób zakwalifikowanych do badań. Pomiary przeprowadzono w pozycji leżącej techniką podaną przez Zembatego (6).

W celu charakterystyki zebranego materiału zastosowano podstawowe miary statystyki opisowej. Obliczono: średnią arytmetyczną (X->), odchylenie standardowe (s), współczynnik zmienności (V). W celu wykazania, czy istnieją różnice statystycznie istotne w zakresie ocenianych zakresów ruchów, siły mięśniowej i obwodów pomiędzy dwoma badaniami posłużono się testem t-Studenta dla prób zależnych. W celu oceny zależności między badanymi parametrami oceny subiektywnej a czasem trwania kompleksowej terapii zastosowano korelację liniową „r” Persona.

WYNIKI

Stwierdzono statystycznie istotną poprawę we wszystkich trzech podskalach WOMAC, o czym świadczą wartości współczynników korelacji liniowej „r” Persona zamieszczone w tabeli 1. I tak w grupie badanych osób odnotowano zależności statystycznie istotne między subiektywnym odczuciem bólu a czasem trwania terapii, na poziomie α = 0,001, gdzie r = 0,70. Podobna tendencja wystąpiła w przypadku odczuwanej przez pacjentów sztywności w stawie, ponieważ w trakcie trwania kompleksowej terapii nastąpiło jej statystycznie istotne zmniejszenie na poziomie α = 0,001, gdzie r = 0,84. Analizując sprawność fizyczną, będącą kolejnym parametrem subiektywnej oceny zauważono, że i w tym przypadku zastosowana terapia przyniosła poprawę, gdyż odnotowano zależności statystycznie istotne między subiektywną oceną sprawności fizycznej przed i po zakończeniu terapii, na poziomie α = 0,001 gdzie r = 0,91 (tab. 1).

Odnotowano przyrost wartości średnich arytmetycznych zakresów ruchów zgięcia prawego stawu biodrowego od około 96,7° przed turnusem do około 98,8° po zakończeniu leczenia. Również w przypadku wyprostu nastąpił przyrost wartości średnich arytmetycznych od około 4,1° do około 5,5° po zakończeniu kuracji.

W przypadku zakresu ruchów w płaszczyźnie czołowej, wartości dla ruchów odwodzenia wyniosły przed leczeniem około 19,9°, a dla przywodzenia około 19,7° natomiast po upływie turnusu analogiczne zakresy ruchów wzrosły w przypadku odwodzenia do około 24,3° oraz w przypadku przywodzenia do około 21,9° u badanych osób. Przyrosty średnich arytmetycznych zaobserwowano również w przypadku zakresu rotacji. Ruchomość ta w pierwszym badaniu oscylowała na poziomie 17,5° w przypadku rotacji zewnętrznej oraz około 18,1° w przypadku rotacji wewnętrznej. Natomiast w pomiarze drugim zaobserwowano ich wzrost do około 21,8° (rotacja zewnętrzna) oraz do około 19,0° (rotacja wewnętrzna), (tab. 2, ryc. 1).

Mimo że wartości średnich arytmetycznych były wyższe w badaniu drugim niż pierwszym, nie odnotowano statystycznie istotnych różnic badanych cech funkcjonalnych między pierwszym a drugim pomiarem. Uzyskane współczynniki testu t-Studenta były niskie i wahały się od 0,001 do 0,262, a więc nie osiągnęły najniższego zakładanego poziomu istotności α = 0,05 (tab. 2, ryc. 1).

W tabeli 3 i na rycinie 2 zamieszczono wartości średnich arytmetycznych oraz współczynników testu t-Studenta siły mięśniowej prawego stawu biodrowego przed i po zakończeniu turnusu sanatoryjnego u badanych pacjentów. Z danych tych wynika, że w trakcie leczenia uzdrowiskowgo nastąpił wzrost siły mięśniowej wszystkich ocenianych grup mięśniowych. Największy wzrost wartości średnich arytmetycznych siły mięśniowej odnotowano w przypadku prostowników (od 3,2 w bad. I do 3,8 w bad. II), odwodzicieli (od 3,0 w bad. I do 3,6 w bad. II) oraz rotatorów zewnętrznych (od 3,1 w bad. I do 3,7 w bad. II). Jednak, mimo że powyższe parametry zwiększają się najbardziej w efekcie kompleksowej terapii, nie osiągają one najniższego zakładanego poziomu istotności α = 0,05. Wartości średnich arytmetycznych pozostałych grup mięśniowych wahają się w przypadku zginaczy od 3,1 do 3,4, przywodzicieli od 3,0 do 3,3 natomiast rotatorów wewnętrznych od około 3,0 do 3,2 (tab. 3, ryc. 2).

W celu pełniejszej oceny efektów zastosowanej terapii dokonano pomiarów obwodów. Uzyskane wyniki wskazują, że nastąpił wzrost wartości średnich arytmetycznych badanych obwodów, ponieważ w przypadku obwodu udowego pierwszego zanotowano wzrost od 54,0 cm do 54,8 cm, natomiast obwód pośladkowy krótki uległ zwiększeniu od wartości 27,2 cm do 28,1 cm, jednakże również i w tym przypadku nie zanotowano statystycznie istotnych różnic (tab. 4, ryc. 3).

DYSKUSJA

Choroba zwyrodnieniowa to postępujący, patologiczny proces, obejmujący wszystkie struktury stawu, a zwłaszcza chrząstkę stawową, która ulega destrukcji, a następnie procesom wytwórczym w postaci wyrośli kostnych, powodujących ból i ograniczających ruchomość stawu (7). Cierpienie i obniżona jakość życia to nieodłączne cechy tej choroby, która dotyka w przeważającej mierze starszą część społeczeństwa (8). Zdaniem Spodaryka (9), aż u 85 % osób między 70 a 79 rokiem życia występują radiologiczne zmiany charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej, a u około 75% osób w wieku powyżej 55 lat występują kliniczne objawy przynajmniej w jednym ze stawów (9). Zwiększenie liczby ludzi starszych, zmiany w stylu życia w ciągu ostatnich lat powodują, że częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów drastycznie zwiększa się na całym świecie. Wskazuje to na konieczność prowadzenia badań naukowych mających na celu poprawę zapobiegania i leczenia, a także poszukiwania optymalnych metod usprawniania osób dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Z tego powodu autorzy podjęli próbę oceny wpływu rehabilitacji uzdrowiskowej bazującej na naturalnych surowcach, takich jak borowina, woda siarczkowo-siarkowodorowa, na sprawność aparatu narządu ruchu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych.

W badaniach wykazano, że zastosowana terapia wpłynęła w sposób statystycznie istotny na poprawę wszystkich parametrów oceny subiektywnej badanych kwestionariuszem WOMAC, tzn. na subiektywne odczucie bólu, sztywności oraz trudności w wykonywaniu codziennych czynności, a efekt ten daje się zauważyć zaraz po zakończeniu terapii. Korzystny wpływ terapii uzdrowiskowej opartej na zabiegach borowinowych na zmniejszenie sztywności stawowej obserwuje również Sukenik (10), podkreślając natychmiastowy skutek stosowania borowiny w terapii.

Również Mika (11) na podstawie badań pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych twierdzi, że zastosowanie okładów borowinowych jako dodatkowego składnika terapii w chorobie zwyrodnieniowej wiąże się ze zmniejszeniem odczuwanej przez pacjentów sztywności w stawach oraz że związek ten daje się zauważyć już po 2 tygodniach stosowania zabiegów. Uzasadnia to, zdaniem autorki stosowanie borowiny jako składnika uzupełniającego leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów.

Z publikacji wielu autorów wynika, że terapia uzdrowiskowa stosowana u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową może być korzystna. I tak Elkayam i wsp. (12) oceniali efekty rehabilitacji uzdrowiskowej u 20 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, przebywających w uzdrowisku Tiberias. Obejmowała ona zabiegi w postaci kąpieli w wodach mineralnych i okładów borowinowych oraz kinezyterapię. Autorzy zanotowali różnice statystycznie istotne dotyczące zmniejszenia odczuwania bólu w nocy, w trakcie ruchów biernych oraz zmniejszenia tkliwości na palpację u badanych osób. Schmidt (13) stwierdził, że balneoterapia w połączeniu z kinezyterapią pozytywnie wpływa na obniżenie dolegliwości bólowych i poprawę ruchomości stawów, dając w tym zakresie długotrwały efekt. Dlatego też, zdaniem autora, lecznictwo uzdrowiskowe, powinno stanowić niezbędną formę terapii pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Yurtkuran i wsp. (14), na podstawie badań prowadzonych w Ataturk Balneotherapy and Rehabilitation Center twierdzi, że balneoterapia oparta na ciepłych kąpielach z dodatkiem substancji mineralnych, łagodzi objawy kliniczne takich schorzeń, jak: choroba zwyrodnieniowa, reumatoidalne zapalenie stawów, fibromialgia, bóle krzyża i osteoporoza. Zdaniem autorów zmiany fizjologiczne pod wpływem zanurzenia w wodzie obejmują wpływ bodźców hydromechanicznych i termicznych na obniżenie napięcia mięśni, poprawę ruchomości stawów i zmniejszenie natężenia bólu. Natomiast Nguyen i wsp. (15) porównywali skuteczność terapii pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego, prowadzoną w ramach 3-tygodniowego turnusu w uzdrowisku Vichy we Francji, z rehabilitacją pacjentów uczęszczających do przychodni. Autorzy stwierdzili, że w porównaniu z grupą kontrolną, w grupie badanej nastąpiło statystycznie istotne zmniejszenie bólu i poprawa jakości życia, pozwalająca na ograniczenie objawowego przyjmowania leków przeciwbólowych. Autorzy podkreślają, że 3-tygodniowa terapia uzdrowiskowa odnosi długotrwale utrzymujący się, korzystny efekt leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Istotny wpływ balneoterapii, jako niefarmakologicznej metody terapii choroby zwyrodnieniowej, na zachowanie funkcji stawów objętych procesem degeneracyjnym podkreślają również badania Leftera i wsp. (7). Fioravanti i wsp. (16) analizowali wpływ mechaniczny, fizyczny oraz chemiczny zabiegów borowinowych na leczenie choroby zwyrodnieniowej. Zdaniem autorów zabiegi te powodują aktywację serii reakcji wpływających na zwiększenie poziomu β-endorfin.

Ponadto terapia z zastosowaniem okładów borowinowych aktywizuje mediatory prozapalne i pobudza metabolizm chrząstki stawowej. Poprawa jest notowana bezpośrednio po jej zakończeniu i utrzymuje się przez kilka miesięcy. Terapia borowiną jest zazwyczaj dobrze tolerowana, ewentualne negatywne efekty mogą wynikać z wystąpienia odczynu uzdrowiskowego. Autorzy podkreślają, że terapia uzdrowiskowa, będąc uzasadnionym postępowaniem w przypadku choroby zwyrodnieniowej, powinna być częścią sensownego programu, integrującego wszystkie konieczne zabiegi (16).

Odnosząc wyniki badań własnych do badań innych autorów daje się zaobserwować fakt, że w subiektywnej ocenie badanych kompleksowa terapia jest skuteczna, jednak obiektywne wskaźniki poprawy nie są już tak jednoznaczne. W badaniach własnych stwierdzono poprawę zakresów ruchów w obrębie badanych stawów biodrowych oraz poprawę siły mięśniowej i przyrosty obwodów w trakcie pobytu kuracjuszy na leczeniu usprawniającym, aczkolwiek wyniki te nie osiągnęły najniższego poziomu istotności statystycznej. Również Mika (11) zanotowała zwiększenie obwodów nad stawem kolanowym i wzrost średniej wartości zakresu ruchu w stawie kolanowym, lecz zmiany te nie osiągnęły istotności statystycznej. Zdaniem autorki dający się zaobserwować trend wzrostowy powyższych parametrów pozwala jednak przypuszczać, że zastosowane leczenie było dla pacjentów korzystne (11). Tendencja ta może wskazywać na konieczność zwielokrotnienia częstotliwości kompleksowej terapii, tym bardziej, że na podstawie porównania ruchomości badanych stawów biodrowych z normatywami podanymi przez Zembatego (6), wynika, że większość uzyskanych w badaniach własnych zakresów ruchów oscyluje w okolicy normy, lub w dalszym ciągu znajduje się poniżej normy dla badanego okresu wieku. W przypadku zgięcia odpowiednie wartości wynoszą 100°, a w materiale własnym wartości te wynoszą około 98,8°. Podobna tendencja zaznacza się w przypadku ruchów w płaszczyźnie czołowej oraz poprzecznej. I tak szacunkowe normy zakresów ruchów odwodzenia i przywodzenia wynoszą po 25°, natomiast w materiale własnym po około 24,3° w przypadku odwodzenia oraz 21,9° w przypadku przywodzenia. Z kolei szacunkowe zakresy ruchów rotacji w stawie biodrowym wynoszą 25° w przypadku rotacji zewnętrznej i 20-25° w przypadku rotacji wewnętrznej.

Natomiast w badaniach własnych 21,8° dla rotacji zewnętrznej i 19,0° dla rotacji wewnętrznej. Jedynie w przypadku zakresów ruchów wyprostu badanego stawu biodrowego odnotowano w badaniu II wynik przekraczający szacunkową normę podaną przez Zembatego (6), wynoszącą dla wspomnianego ruchu 5°. Średnia arytmetyczna zakresów ruchu wyprostu w badaniach własnych wyniosła około 5,5°. Należy w związku z tym podkreślić, że największy postęp terapeutyczny uzyskano właśnie w tym przypadku.

Największe różnice w wartościach średnich arytmetycznych między kolejnymi badaniami odnotowano w przypadku siły mięśniowej. Zdaniem Lesiaka (17), ćwiczenia wzmacniające poszczególne mięśnie działające na staw biodrowy powinny mieć na celu wyrównanie momentów sił mięśni antagonistycznych, odtworzenie równowagi między siłą mięśni a ciężarem ciała i momentem bezwładności. Z badań własnych wynika, że w trakcie leczenia uzdrowiskowego nastąpił wzrost wartości średnich arytmetycznych siły mięśniowej wszystkich ocenianych grup mięśniowych, a największe różnice dotyczyły prostowników, odwodzicieli oraz rotatorów zewnętrznych. Ponadto zwiększyła się masa mięśni pośladkowych oraz masa mięśni uda u osób poddanych kompleksowej terapii. Tendencja wzrostowa siły mięśniowej oraz masy mięśni pośladkowych wpływa na lepszą stabilizację, korzystny układ dźwigniowy oraz sprawność funkcjonalną stawu biodrowego dotkniętego chorobą zwyrodnieniową. Fakt, że nie zanotowano statystycznie istotnych różnic dotyczących powyższych parametrów wskazuje na konieczność zwielokrotnienia częstotliwości kompleksowej terapii.

Ponikowska (18) analizowała wyniki odległe leczenia pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych w warunkach uzdrowiskowych. Program leczniczy obejmował kąpiele solankowe w basenie z 30-minutowymi ćwiczeniami, 3 razy w tygodniu ćwiczenia w sali gimnastycznej, okłady częściowe z pasty borowinowej oraz dietę niskoenergetyczną w przypadku pacjentów otyłych. Standaryzowane badania oceny skuteczności terapii wykazały, że optymalne wyniki balneo-kinezyterapii występowały dopiero po 3-4 tygodniach po zakończonym leczeniu uzdrowiskowym. Dobre wyniki utrzymywały się przez 3-12 miesięcy, przeciętnie 9 miesięcy po leczeniu. Autorka zauważyła, że wyniki uzyskane za pomocą metod balneologicznych trwają dłużej w porównaniu z farmakoterapią, a ponadto nie dają żadnych objawów ubocznych. Odnosząc wyniki autorki do badań własnych, także oceniających skuteczność kompleksowej terapii uzdrowiskowej, należy podkreślić potrzebę prowadzenia również badań odległych, w celu pełniejszej oceny skuteczności terapii uzdrowiskowej.

Dokonany przegląd literatury oraz wyniki badań własnych wskazują na korzystny wpływ terapii uzdrowiskowej na badane parametry czynnościowe. Stosowanie zabiegów wykorzystujących surowce naturalne, takie jak borowina, wody siarczkowo-siarkowodorowe w ramach leczenia uzdrowiskowego pomoże ograniczyć leczenie farmakologiczne oraz podniesie efektywność terapii ukierunkowanej na poprawę stanu zdrowia i sprawności funkcjonalnej u osób borykających się z chorobą zwyrodnieniową stawów. Upowszechnianie takiego modelu terapii oraz wdrażanie go do programu leczenia potwierdza słuszność wyboru tej drogi postępowania w przypadku osób z koksartrozą.

WNIOSKI

1. Zastosowana terapia wpłynęła w sposób statystycznie istotny na poprawę parametrów oceny subiektywnej badanych kwestionariuszem WOMAC, co prowadzi do wniosku, że zastosowany model kompleksowego usprawniania pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego ma znaczący wpływ na sprawność funkcjonalną i leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów.

2. Stwierdzono tendencję wzrostową w zakresie poprawy wartości średnich arytmetycznych zakresów ruchów w obrębie badanych stawów biodrowych oraz zwiększenia siły mięśniowej i przyrostów obwodów w trakcie pobytu kuracjuszy na leczeniu usprawniającym, jednakże nie odnotowano statystycznie istotnych różnic wartości średnich arytmetycznych powyższych parametrów. Tendencja ta wskazuje na konieczność zwielokrotnienia częstotliwości kompleksowej terapii uzdrowiskowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szczygłowski J.: Zwyrodnienia narządu ruchu. PZWL, Warszawa, 2005,  74-82.

2.    March L.M., Bachmeier C.J.M.: Economics of osteoarthritis: global perspective. Reumatol., 1997, 11, 817-834.

3.    Walsh N.E. et al.: Integrated exercise and self-management programmes in osteoarthritis of the hip and knee: A systematic review of effectiveness. Physical Therapy Revievs, 2006, 11, 289-297.

4.    Wolfe F.: Determinants of WOMAC function, pain and stiffness score: evidence for the role of low back pain, symptom counts, fatique and depression in osteoarthritis and fibriomyalgia. Rheumatol 1999, 38, 355-361.

5.    Kilar J.Z., Lizis P.: Leczenie ruchem. Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków, 1996, 50-53.

6.    Zembaty A.: Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyka kinezyterapii. Kinezyterapia, Kraków, 2002,  1, 423-455.

7.    Lefter V, Cisu O.A., Manole A.: Balneology, an ancient preventive and therapeutic option in arthrosis. Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2004, 108, 513-5.

8.    Głuszko P.: Osteoartroza – choroba zwyrodnieniowa stawów. Przew Lek., 2007, 5-6, 20-25.

9.    Spodaryk K.: Zarys fizjologii i patofizjologii układu ruchu człowieka, 1996, 184.

10.    Sukenik S.: Balneotherapy for rheumatic diseases at the Dead Sea area. Jsrael Journal of Medical Sciences, 1996, 32, 7S, 16-19.

11.    Mika A., Dąbal E., Mika Ł.: Wpływ terapii z zastosowaniem okładów borowinowych na dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Rehabilitacja Medyczna, 2006, 10, 1, 49-54.

12.    Elkayam O. et al.: Effect of spa therapy in Tiberias on patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol, 1991, 18, (12), 1799-803.

13.    Schmidt K.L.: Physical therapy and balneotherapy of arthritis. Ther Umsch., 1991, 48, (1), 46-51.

14.    Yurtkuran M. et al: Evaluation of the spa therapy in Ataturk Balneotherapy and Rehabilitation Center. Phys Med Rehabil Kurortmed, 2005, 15, 6, 345-354.

15.    Nguyen M., Revel M., Dougados M.: Prolonged effects of 3 week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after 6 months. A randomized controlled trial. British Journal of Rheumatology, 1997, 36, 77-91.

16.    Fioravanti A. et al.: Spa therapy in osteoarthritis. Progressi Reumatol, 2003, 4-2, 186-192.

17.    Lesiak A.: Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi. Rehabilitacja medyczna. Red. A. Kwolek, Wrocław 2003,  2,  287.

18.    Ponikowska I.: Wyniki odległe leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów Balneol. Pol., 1994, 36, 3-4, 57-64.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Puszczałowska-Lizis
Instytut Fizjoterapii
Uniwersytet Rzeszowski
ul. Warszawska 26 A
35-205 Rzeszów
tel. 0 608 70 03 69
e-mail: ewalizis@poczta.onet.pl

Artykuł nadesłano: 31.01.2008
Zaakceptowano do druku: 22.05.2008