WSTĘP

Już w czasach starożytnych Hipokrates – ojciec medycyny, wydał rozprawę propagującą jazdę konną jako leczniczą formę gimnastyki. Hipoterapia stanowi jedną z dziedzin rehabilitacji wielofunkcyjnej obejmującą osoby w różnym wieku: dzieci, młodzież, dorosłych i starszych. Jest metodą terapii i rehabilitacji przeprowadzonej na grzbiecie konia, której celem jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej. Hipoterapia wykorzystuje ruch konia w stępie do terapii wad postawy, upośledzeń ruchowych, nerwowo-mięśniowych, neurologicznych i zaburzeń psychicznych. U dzieci charakter leczenia polega na ćwiczeniach i zabawie, u dorosłych aspekt terapeutyczny wiąże się w większym stopniu ze świadomym działaniem w kierunku poprawy koordynacji ruchowej, orientacji w przestrzeni, unormowania napięcia mięśniowego jako czynników wpływających na statykę i dynamikę odcinków. Istotą terapii jest postrzeganie konia jako stymulatora ruchowego – stymulacji ruchu tułowia i ciała pacjenta w odzyskiwaniu równowagi poprzez ciągle zmieniający się środek ciężkości. Skierowanie do hipoterapii wydaje lekarz po przeanalizowaniu stanu zdrowia pacjenta, jego cech niepełnosprawności, traktując zabiegi terapeutyczne z koniem jako element w procesie rehabilitacji. W Europie ten kierunek postępowania leczniczego i rekreacji jest rozpowszechniony na dużą skalę. W Polsce ten rodzaj terapii nie jest powszechny, chociaż zdobywa coraz więcej zwolenników. Główny nacisk kładzie się na terapię u dzieci, w różnym stopniu niepełnosprawności ruchowej, szczególnie w mózgowym porażeniu dziecięcym. Natomiast u dorosłych zakres stosowania tej metody stale się powiększa ze względu na bóle krzyża, choroby, i małą aktywność ruchową tej grupy wiekowej (1, 2).

Jakie są główne formy terapii stosowanej ?

Należy wymienić przede wszystkim:

• terapia ruchem konia w czasie jazdy. Pacjent czuje się rozluźniony, poddaje się ruchom zmiennym wierzchowca, bez wykonywania gimnastyki leczniczej,

• usprawnianie na koniu. Oprócz oddziaływania ruchu konia – gimnastyka lecznicza prowadzona przez fizjoterapeutę, który w zależności od wieku i zaburzeń rozwoju psychoruchowego szczególnie u dzieci, określa program ćwiczeń,

• utrzymanie pozycji siedzącej stwarza jakościowo znacznie lepsze warunki i możliwości terapeutyczne.

Długość jazdy, forma, pozycja pacjenta powinny być dostosowane do jego możliwości psychofizycznych. We wszystkich grupach wiekowych, a szczególnie u dzieci, niezmiernie ważną rzeczą jest sam kontakt z wierzchowcem. Na pierwszym miejscu można wymienić czynniki emocjonalne, takie jak: oswojenie z koniem poprzez bezpośredni kontakt, który nie będzie wywoływał uczucia obawy i strachu. Uczucie trudnego do opanowania lęku pozbawi osobę korzystania z dobrodziejstwa ruchu konia.

Właściwa asekuracja przez fizjoterapeutę i czasem dodatkowo przez instruktora, stwarza poczucie bezpieczeństwa, sprawia przyjemność, która z każdym pobytem jest lepiej odbierana, z czasem radość i dumę.

Celem pracy jest przedstawienie wskazań do hipoterapii, ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w zespołach ortopedycznych.

Warunki jakie powinny być spełnione przy rozpoczęciu hipoterapii:

• selekcja typu konia pod względem płci, wieku, budowy, wysokości, umiejętności i temperamentu,

• koń powinien być wytrenowany, przygotowany szczególnie na nierównomierne i zmienne reakcje dosiadającego pacjenta,

• odpowiedni dobór sprzętu – dobrze wyposażone siodło, dobrany typ zapewniający pozycję naturalną pacjenta w zależności od rodzaju podparcia, ułożenia kończyn dolnych i wymaganej postawy do ćwiczeń. U pacjentów z chorobą kręgosłupa, zalecane jest siodło wysokie, stabilnie podparte, zwane kowbojskim, tzw. siodło przetrwania,

• popręg z uchwytami do utrzymania równowagi i kontrolowania osi tułowia,

• pas bezpieczeństwa – do trzymania się rękoma szczególnie w początkach nauki jazdy zapewnia podparcie, równowagę i pewność,

• bezpieczne strzemiona: typ Devonshire Boot hamujące ruchy stopy do przodu, zamknięte, zwykle skórzane, u osób które w sposób mierny panują nad swoim ciałem; typ Peacock z zewnętrzną opaską gumową, która w czasie upadku otwiera się i uwalnia stopę; strzemię w kształcie litery S do włożenia stopy bokiem,

• koń powinien mieć uzdę i wędzidło dobrze dostosowane do jego temperamentu i wytrenowania,

• odpowiedni ubiór i strój jeźdźca dopasowane są do rodzaju terapii: wysokie buty, zalecane dla osób siedzących, szczególnie dla schorzeń i wad postawy z grupy o profilu ortopedycznym dopełniają wyposażenia (3, 4).

Hipoterapia na większą skalę została zastosowana jako terapia w leczeniu chorób neurologicznych, w kompleksowej rehabilitacji dzieci, przede wszystkim z mózgowym porażeniem dziecięcym, u dorosłych po udarach mózgowych, rzadziej w stwardnieniu rozsianym i pourazowym uszkodzeniu mózgu. W tych zespołach neurologicznych, ze względu na stopień uszkodzeń, zakres jest ustalany indywidualnie. Liczy się przede wszystkim utrzymanie i korekcja pozycji siedzącej, ustawienie głowy, kręgosłupa, miednicy. Dlatego tak ważnym czynnikiem wykorzystania ruchu konia jest prawidłowy dosiad.

Stopniowo wskazania poszerzały się i przechodziły na inne dziedziny medyczne, szczególnie na zespoły chorób, uszkodzeń, wad wrodzonych, i nabytych narządu ruchu – zespoły o profilu ortopedycznym.

Do ważnych kierunków oddziaływania hipoterapii w zespołach ortopedycznych należy:

• utrzymanie prawidłowej postawy – reakcji postawy,

• umiejętności normalizowania napięć mięśniowych i utrzymania równowagi,

• poczucie rytmu konia i orientacja w przestrzeni,

• chód konia wpływa na ciągłe przemieszczanie się środka ciężkości w trzech płaszczyznach,

• koń przekazuje pacjentowi potencjał aktywności ruchowej ogólnej i odcinkowej – miednica, stawy krzyżowo-biodrowe, kręgosłup.

Wymienione kierunki oddziaływania hipoterapii w zespołach ortopedycznych wskazują na możliwość zastosowania niektórych elementów metod reedukacji przeciwbólowej, posturalnej i tzw. szkoły pleców – w kształtowaniu nawyku prawidłowej postawy w zmniejszeniu dysfunkcji w chorobie zwyrodnieniowej, w dystrofii i dysplazji.

Liczne metody terapii ruchowej wg Cyriaxa, Kaltenborna, Menella, Maitlanda, Mac Kenzie´go, Mulligana i innych, przedstawiają zasady leczenia bólów pleców i dysfunkcji kręgosłupa, które są oparte na mobilizacji w odciążeniu. Pozycja siedząca na koniu daje takie możliwości oddziaływania. Także w coraz częstszych przypadkach zwiotczałych mięśni brzucha, w przewlekłych bólach tułowia i krzyża z cechami lub/bez konfliktu dyskowo-korzeniowego u osób w 4-6 dekadzie życia, umiejętność utrzymania równowagi, wyrównanie napięć mięśniowych wpływają na utrzymanie prawidłowej postawy. W hipoterapii mogą być stosowane także niektóre elementy bardziej nowoczesnych metod, jak np. według Pilatesa, która polega na koordynacji umysłowo-fizycznej czy Feldenkraisa, w której nacisk jest położony na wytrenowaniu nawyków ruchowych. Obydwie metody charakteryzują się zmniejszeniem lub zwiększeniem napięć mięśniowych, stosowaniem właściwego toru oddychania, kontrolą nawet najmniejszych ruchów ciała i skupienia się na mięśniach stabilizujących. Zachowanie wymienionych warunków prowadzi do harmonijnego sposobu poruszania się, wyeliminowania stresu, odkrycia wzajemnych relacji między własnym ciałem i kontroli nad emocjami. Koncentracja, kontrola płynności i integracja z koniem, będą prowadzić do korekcji i zwiększenia potencjału ruchowego wolnego od bólu i lęku (5, 6).

WSKAZANIA I PRZECIWSKAZANIA

Do wskazań prowadzenia terapii w zespołach ortopedycznych należy zaliczyć:

• Wady postawy klatki piersiowej i kręgosłupa,

• Skoliozy do 30˚ kąta skrzywienia

• Wady rozwojowe kończyn (hemimelia, aplazje),

• Stany po amputacji kończyn,

• reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) o umiarkowanym zaawansowaniu choroby, dotyczące bioder, kolan, kręgosłupa w okresie remisji,

• choroba zwyrodnieniowa stawów kończyn dolnych i górnych w okresie zaostrzeń,

• bóle krzyża i bóle pleców,

• przewlekłe radikulopatie, zmiany zniekształcająco-zwyradniające odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa,

• dyskopatie bez stwierdzenia przepukliny dyskowej (odbarczenie i stabilizacja),

• choroby układowe – dysplazje kostno-chrzęstne, dystrofie, osteopatie, kolagenopatie w stopniu lekkim i inne.

Zakres wskazań w zespołach ortopedycznych stale się poszerza, stosowane są metody, których niektóre elementy są przydatne w leczeniu tzw. bólów krzyża, bólów pleców jako dolegliwości, które wynikają z braku aktywności ruchowej i siedzącego trybu życia.

Do przeciwwskazań ogólnych zalicza się:

• uczulenie na sierść, pot i zapach;

• nietolerancja formy leczenia – lęk,

• głębokie upośledzenie umysłowe i wady wzroku.

Do kierunkowych:

• utrwalone przykurcze,

• choroby mięśni, choroba Scheuermanna;

• osteoporoza,

• stan po urazach czaszkowo - mózgowych,

• niestabilność szczytowo - obrotowa kręgosłupa,

• kręgoszczelina, kręgozmyk;

• skolioza strukturalna powyżej 30˚ kąta skrzywienia,

• złamania w trakcie leczenia i rehabilitacji, złamania patologiczne (6, 7).

ODDZIAŁYWANIE RUCHEM - OMÓWIENIE

Przedstawiono zarys oddziaływań jakie zachodzą między koniem a jeźdźcem.

Poprzez właściwy dosiad konia, pacjent odczuwa impulsy ruchowe wychodzące od konia, które zostają przyjęte z reakcją biorcy i wracają z powrotem do konia, stymulując ułożenie w następnym kroku. Jeździec dopasowuje się do ruchu i rytmu konia, co wpływa bezpośrednio na równowagę i poprzez napięcie mięśni na pochylenie miednicy i ułożenie kręgosłupa. Kręgosłup stymulowany jest przez miednicę, następnie impulsy przechodzą przez tułów na klatkę piersiową, obręcz barkową i kończyny górne co tworzy łańcuch biokinematyczny wzajemnych oddziaływań. Utrzymywanie równowagi zależy od wyprostowanego kręgosłupa, który powinien być zbalansowany pod względem napięcia mięśni przykręgosłupowych, mięśni krótkich miednicy i tułowia. Mięśnie te są obciążone „pozytywną pracą” napięć i rozluźnień. Oparcie stóp w strzemionach w miejscu podporu, przechwytuje rytm i balansowanie tułowia, wpływa na zbliżenie środków ciężkości konia i pacjenta, co można odczytać z harmoni i rytmiki ruchu.

W czasie stępu, grzbiet koński wysyła impulsy ruchowe kołyszące, przemieszczające tułów do przodu i tyłu, ku dołowi i do góry. Styl ruchu kończyn jest 4-aktowy: lewa tylna, lewa przednia – prawa tylna, prawa przednia: poruszają się pary nóg po tej samej stronie, ale nierównomiernie. Po podparciu 3-kończynowym następuje podparcie 2-kończynowe po tej samej stronie, lub po przekątnej: zad unosi się, grzbiet opada. W czasie gdy na lewej lub prawej stronie pary nóg występuje naprzemienne opadanie, po stronie podpartej strony konia występuje unoszenie, co powoduje kołysanie. Objawia się to przeciwstawnym ułożeniem miednicy i obręczy barkowej: lewa strona miednicy i prawa barków unosi się w jednej fazie, w następnej –  prawa strona miednicy i lewa barków opada. W zależności od podparcia czy unoszenia nogi tylnej lub przedniej w kompleksie ruchowym – miednica, stawy krzyżowo-biodrowe, kręgosłup, dochodzi do pochylenia miednicy, wydłużenia tułowia po stronie nogi uniesionej, a skrócenie po stronie przeciwnej. Występuje równocześnie rotacja miednicy z przodo- lub tyłopochyleniem i bocznym wygięciem kręgosłupa. Te elementy przemieszczenia mają wpływ na reakcje całego kompleksu, a warunkiem koniecznym jest dążenie do utrzymania miednicy w pozycji neutralnej. Stawy krzyżowo-biodrowe w tych warunkach wykazują zdolności buforowe i amortyzujące dla zapewnienia symetrii podstawy kręgosłupa (3, 8, 9).

PODSUMOWANIE

W pracy przedstawiono uwagi dotyczące wskazań i przeciwwskazań do hipoterapii w zespołach o profilu ortopedycznym. Zwrócono uwagę na istotne zależności ruchowe między jeźdźcem, a koniem w zakresie wzajemnej stymulacji miednicy, tułowia, obręczy barkowej i kończyn górnych. Nacisk położono na dysfunkcje (bóle krzyża i tułowia) kompleksu miedniczno-lędźwiowego.Przedstawione w zarysie zagadnienia są przyczynkiem do poszerzeń zakresu oddziaływania terapii w innych odcinkach narządu ruchu.

Hipoterapia jest metodą leczniczą w kompleksowej rehabilitacji; uzupełnia i poszerza możliwości terapeutyczne, jest integralną częścią postępowania; hipoterapia ciągle się rozwija. Jednak twierdzenie, że znajduje szczególne zastosowanie tam, gdzie inne tradycyjne metody nie przynoszą zadowalających efektów, nie jest w pełni usprawiedliwiona.

Hipoterapia stwarza istotne możliwości w wykształceniu umiejętności utrzymywania właściwej pozycji, sylwetki i samokontroli ułożenia własnego ciała. Postępowanie fizjoterapeutyczne – gimnastyka lecznicza, w niektórych przypadkach ma zadanie usprawniające, korekcyjne, w innych wspiera wpływ impulsów biegnących od konia. Jest jedyną metodą terapii ruchowej, która stymuluje ruch ciała w trzech płaszczyznach; łagodzi bóle i dolegliwości, daje radość i poczucie wiary w siebie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Włodarczyk A., Gasińska M.: Kanony polskiej hipoterapii. Rehabilitacja med. , 2002, 6, 3, 73-75.

2.    Solecka-Szpejda I. : Hipoterapia – historia, doświadczenia własne, przyszłość. Hipoterapia, 1994, 10,1-4.

3.    Kuprian W.: Rola konia w gimnastyce leczniczej. Hipoterapia, 1992, 3, 2.

4.    Tauffkirchen E.: Właściwy dosiad na koniu – podstawa skuteczności w hipoterapii. Hipoterapia, 1992, 2, 1.

5.    Nowotny J. (red.): Podstawy Fizjoterapii. Kasper, Kraków, 2005.

6.    Mikkelsen A.: Jak stosować hipoterapię – przykłady skuteczności. Rehabilitacja med., 2002, 6, 3, 67-72.

7.    Należyty M., Strumieńska A.: Rehabilitacja metodą hipoterapii dzieci z różnymi problemami rozwojowymi. Hipoterapia, 1994, 1-4, 41.

8.    Jasiak P.: Zastosowanie i próba oceny skuteczności hipoterapii w kompleksowej rehabilitacji dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym. Hipoterapia 1993, 49, 2-3.

9.    Heine B.: Hippotherapy – a multisystem approach to the treatment of neuromuscular disorders. Australian Journal of Physiotherapy, 1997; 43, 2, 145-149.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Prof. Janusz Kubacki
Katedra Podstaw Fizjoterapii, Wydział Fizjoterapii AWF Katowice
ul. Mikołowska 52a, 40-065 Katowice
tel.: 0 32 207 5318

Artykuł nadesłano: 12.07.2007
Zaakceptowano do druku: 12.09.2007