WSTĘP

Wraz z postępującym od szeregu lat zmniejszającym się poziomem finansowania lecznictwa uzdrowiskowego ze środków publicznych, wzrasta liczba pacjentów opłacających pobyt i leczenie uzdrowiskowe z własnych środków finansowych. Pacjenci ci są chętnie przyjmowani w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, gdyż wysokość opłaty za pobyt i leczenie pacjenta pełnopłatnego jest w istotny sposób wyższa od opłaty oferowanej przez innych płatników korzystających z bazy uzdrowiskowej, a zwłaszcza cen oferowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na zwiększanie się liczby pacjentów komercyjnych jest możliwość dowolnego wyboru miejsca, terminu i długości pobytu, skomplikowany system  kierowania na leczenie uzdrowiskowe w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, jak również różnorodne ponadstandardowe usługi oferowane pacjentom komercyjnym przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego. Są to często dodatkowe świadczenia medyczne, żywieniowe, rekreacyjne, hotelowe, turystyczne i inne. Niejednokrotnie, to właśnie owe dodatkowe pozamedyczne usługi decydują o wyborze zakładu lecznictwa uzdrowiskowego.

Autorzy postanowili poddać analizie motywacje pacjentów komercyjnych skłaniające ich do przyjazdu do szpitala uzdrowiskowego, ich oczekiwania związane z pobytem, a także podjąć próbę ogólnej charakterystyki pacjenta komercyjnego szpitala uzdrowiskowego.

MATERIAŁ I METODYKA

Badaniami objęto łącznie 100 losowo dobranych pacjentów opłacających pobyt w 22 Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym w Ciechocinku z własnych środków finansowych w okresie czerwiec-sierpień 2007 r. Badanych podzielono na grupy wg wieku, płci, wykształcenia i statusu zawodowego. Wśród badanych dominowały kobiety (61% badanych), osoby powyżej 60 rż. (64% badanych), emeryci i renciści (58% badanych) oraz osoby z wykształceniem wyższym i średnim (93%). Ogólną charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli 1.

Pacjenci otrzymywali do wypełnienia anonimową ankietę, zawierającą cztery pytania z gotowymi kilkoma odpowiedziami. Ankietowanych proszono o zaznaczenie tylko jednej, najbardziej według nich prawdziwej odpowiedzi. Pytania i zestawy odpowiedzi przedstawiono w tabeli 2.

Ankiety zostały poddane analizie statystycznej z wykorzystaniem programu Microsoft Excell.

WYNIKI

W odpowiedzi na pytanie pierwsze, 56% ankietowanych zaznaczyło, że celem przyjazdu do szpitala uzdrowiskowego była poprawa stanu zdrowia. 44% wybrało za cel przyjazdu wypoczynek i regenerację sił organizmu. Nikt nie przyjechał w celach turystycznych (poznanie Uzdrowiska i okolic) ani też w celach towarzyskich (poznanie nowych ludzi, czy też zacieśnienie znajomości). Rozkład odpowiedzi w grupie kobiet był podobny jak w całej badanej grupie (odpowiednio 55 % i 45 %), natomiast w grupie mężczyzn proporcje były odwrócone. Zdecydowana większość mężczyzn przyjechała do szpitala uzdrowiskowego wypocząć i zregenerować siły (78%), a tylko 22 % w celu poprawy stanu zdrowia.

Uwzględniając podział ankietowanych wg wykształcenia, zarówno osoby lepiej wykształcone (z wykształceniem wyższym i średnim), jak i mniej wykształcone (z wykształceniem zawodowym i podstawowym) częściej wskazywały jako cel przyjazdu poprawę stanu zdrowia, niż wypoczynek i regenerację. Różnica ta była bardziej wyraźna w grupie osób mniej wykształconych (poprawa stanu zdrowia 67%, wypoczynek i regeneracja 33%) niż w grupie osób lepiej wykształconych (odpowiednio 55% i 45%). Trzeba zaznaczyć, że na analizę powyższych danych pewien wpływ może mieć fakt dużej różnicy w liczebności grup pacjentów podzielonych według przyjętego kryterium wykształcenia. Spośród osób czynnych zawodowo nieco mniej niż połowa ankietowanych (49%) przyjechała w celu poprawy stanu zdrowia, nieco więcej niż połowa (51%) przyjechała wypocząć i zregenerować siły. Natomiast w grupie nieczynnych zawodowo (głównie emerytów i rencistów) w celu poprawy stanu zdrowia przyjechała znaczna większość ankietowanych (72%), zaś w celu wypoczynkowym i regeneracyjnym jedynie 28%. Spośród pacjentów młodszych (do 59 rż.) zdecydowana większość, bo aż 91%, wybrała jako cel przyjazdu wypoczynek i regenerację sił, jedynie 9% przyjechało poprawić swój stan zdrowia. W grupie osób starszych (po 60 rż.) proporcje były odwrotne – poprawa stanu zdrowia 64%, wypoczynek  (36%). Dane powyższe przedstawiono na rycinie 1.

Odpowiadając na pytanie drugie, większość ankietowanych (57%) stwierdziła, że ich głównym oczekiwaniem wobec szpitala uzdrowiskowego są dobre zabiegi lecznicze. Tylko 25% ankietowanych oczekiwało przede wszystkim opieki właściwego lekarza specjalisty. Aż 18% wolałoby samemu ustalić program leczenia uzdrowiskowego. Przede wszystkim dobrych zabiegów oczekiwałyby bardziej kobiety (61% kobiet), niż mężczyźni (49%). Z kolei mężczyźni byli bardziej skłonni oczekiwać objęcia opieką przez właściwego lekarza specjalistę (31%), niż kobiety (21%). Zbliżony odsetek kobiet i mężczyzn (odpowiednio 18 i 21%) wyraził wolę poprowadzenia terapii samemu. W grupie osób lepiej wykształconych zdecydowana większość (60%) oczekiwała dobrych zabiegów, 24% osób chciało być przede wszystkim pod opieką właściwego lekarza specjalisty, a 16% wolałoby poprowadzić leczenie samemu. Zupełnie odmienne oczekiwania przedstawili pacjenci niżej wykształceni. Aż 50% z nich deklarowało chęć poprowadzenia leczenia wg własnego uznania, 33% chciałoby przede wszystkim opieki lekarza specjalisty, a 17% dobrze dobranych zabiegów. Odpowiedzi analizowane w grupach osób pracujących oraz osób nieczynnych zawodowo były zbliżone, zarówno jedni, jak i drudzy deklarowali, że oczekują przede wszystkim dobrych zabiegów, odpowiednio 57% i 60%. Osoby nieczynne zawodowo (głównie emeryci i renciści) byliby bardziej skłonni oczekiwać opieki lekarza specjalisty (26%), a mniej chętni do leczenia wg własnego uznania (14%). Odwrotnie osoby czynne zawodowo. Mniej zależałoby im na opiece lekarza specjalisty (16%), chętniej wzięliby proces leczenia w swoje ręce (27%). Pacjenci w starszym wieku zdecydowanie oczekiwali dobrych zabiegów (64%) i byli mniej skłonni do leczenia wg własnego uznania (11%). Inaczej odpowiadali pacjenci młodsi – odpowiednio 44% i 31%. W obu grupach wiekowych jednakowo często wskazano na oczekiwanie opieki lekarza specjalisty (25%). Rozkład odpowiedzi na pytanie 2 przedstawiono na rycinie 2.

Spośród możliwych odpowiedzi na pytanie 3, o przyczynę skłaniającą do przyjazdu na własny koszt, badani wybrali: możliwość wyboru miejsca i terminu leczenia uzdrowiskowego (31%), zbyt długie oczekiwanie na leczenie w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia (30%), skomplikowaną procedurę uzyskiwania skierowania w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia (20%), oczekiwanie lepszej obsługi jako pacjenta komercyjnego (15%), możliwość krótszego pobytu na leczeniu niż w ramach skierowania w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia (4%).  W obu analizowanych grupach według podziału na płeć, proporcje udzielonych odpowiedzi były podobne, z wyjątkiem oceny skomplikowania procedury uzyskiwania skierowania, którą za przyczynę przyjazdu na własny koszt uznało 31% mężczyzn, a tylko 13% kobiet. Analizując odpowiedzi na pytanie 3 w podziale na osoby lepiej i mniej wykształcone, stwierdzono, że aż dla 50% osób z wykształceniem zawodowym i podstawowym główną przyczyną przyjazdu na własny koszt jest długie oczekiwanie na skierowanie w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia, zaś dla pacjentów z wykształceniem wyższym i średnim przyczyną tą jest możliwość wyboru terminu i miejsca leczenia (32%). W podziale na osoby pracujące i  niepracujące (głównie emeryci i renciści), znamienne jest, iż osoby niepracujące dwukrotnie częściej za przyczynę przyjazdu na koszt własny podawały oczekiwanie lepszej obsługi (19%), niż osoby pracujące  (8%). Dla osób młodszych najważniejszym powodem przyjazdu na własny koszt była możliwość wyboru miejsca i terminu leczenia (44%), zaś dla osób starszych zbyt długie oczekiwanie na skierowanie w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia (36%). Osoby młodsze też dwukrotnie częściej niż osoby starsze podawały za przyczynę możliwość krótszego pobytu, choć odsetek takich odpowiedzi był niewielki – 6%. Dane przedstawione powyżej zawiera rycina 3.

Zdecydowana większość pacjentów, odpowiadając na pytanie 4, oceniła sfinansowanie przez siebie leczenia uzdrowiskowego jako, umownie przyjmując, średnie lub małe obciążenie finansowe (odpowiednio 46% i 42% badanych). Jedynie 12% badanych oceniło, że był to dla nich duży wysiłek finansowy.  Sfinansowanie leczenia uzdrowiskowego, jako mały wysiłek finansowy określiły zwłaszcza osoby płci męskiej (56% badanych), lepiej wykształcone (44%), pracujące (65%)  i młodsze (56%). Średni wysiłek finansowy poniosły przede wszystkim kobiety (53%), osoby niżej wykształcone (67%), osoby niepracujące (60%) i osoby starsze (50%). W grupie osób, dla których samodzielne sfinansowanie pobytu w szpitalu uzdrowiskowym było dużym wysiłkiem finansowym, dominowały kobiety (15%), osoby niżej wykształcone (17%), nieaktywne zawodowo (16%) i osoby starsze (16%).

OMÓWIENIE

W ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwujemy kształtowanie się w naszym kraju rynku komercyjnych uzdrowiskowych usług medycznych. Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, podejmując wyzwania związane z istniejącą konkurencją, starają się rozpoznać potrzeby klientów i dostosować do nich swoją ofertę, czyli sprostać wymogom jakości konsumenckiej. Tworzą produkt marketingowy uwzględniający niejednokrotnie rozbudowaną otoczkę rdzenia produktu, eksponując korzyści dodatkowe (1). Z drugiej strony, jako zakłady opieki zdrowotnej, starają się zapewnić swoim pacjentom usługi na wysokim poziomie jakości profesjonalnej, czyli udzielać ich według zasad określonych przez autorytety zawodowe i według  określonych standardów. Wiadomo, że oba z powyższych spojrzeń na ocenę jakości oferowanych uzdrowiskowych świadczeń zdrowotnych nie pokrywają się. Ocena jakości i co za tym idzie oczekiwania pacjentów nierzadko są odmienne od profesjonalnego spojrzenia na problematykę jakości usług zdrowotnych. Szczególnie mocno widać to na przykładzie lecznictwa uzdrowiskowego (2). Ideałem byłoby, aby pacjent trafiał do ośrodka, który spełni wszystkie jego oczekiwania, a jednocześnie spełni wymogi jakości profesjonalnej. Zarówno sytuacja, w której pacjent trafia do ośrodka o wysokiej jakości profesjonalnej ale który nie spełnia jego subiektywnych potrzeb, jak i ta w której trafi on do ośrodka, który spełni jego subiektywne oczekiwania, ale w niezgodzie z przyjętymi kryteriami jakości profesjonalnej, nie jest sytuacją pożądaną.

Pierwszym i zasadniczym pytaniem, jakie zawarto w ankiecie, było pytanie o cel przyjazdu do szpitala uzdrowiskowego. Analizując uzyskane odpowiedzi zaskoczenie musi budzić fakt, że jedynie nieco ponad połowa komercyjnych pacjentów szpitala uzdrowiskowego przyjechała w celu poprawy stanu zdrowia. Tym bardziej, że badanie prowadzono w szpitalu uzdrowiskowym o ponadprzeciętnych możliwościach diagnostyczno-leczniczych, zatrudniającym wysoce wykwalifikowaną kadrę specjalistów i posiadającym liczne możliwości diagnostyczne. Szpital podkreśla ten potencjał w wydawanych przez siebie materiałach reklamowych, a zatem pacjenci nie mogli o tym nie wiedzieć.

Pozostali pacjenci przyjechali wypocząć i zregenerować siły organizmu, a zatem potraktowali szpital uzdrowiskowy niemal jak jeden z tak modnych obecnie „ośrodków spa”. Z drugiej zaś strony, jeżeli uznać cel przyjazdu określony jako „wypoczynkowy i regeneracyjny” za mieszczący się w szeroko rozumianej profilaktyce zdrowotnej, której prowadzenie jest jednym z podstawowych zadań zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (3), można przyjąć, że wszyscy ankietowani wybrali pobyt w szpitalu uzdrowiskowym kierując się szeroko rozumianymi względami zdrowotnymi.  Nikt przecież nie określił celu przyjazdu jako „turystyczny”, czy też „towarzyski”. Należy wszakże podkreślić, że na cel „wypoczynkowy i regeneracyjny” wyjazdu, bardziej nadawałby się ośrodek sanatoryjny o mniejszym nasyceniu lekarzami specjalistami i specjalistycznym sprzętem medycznym. Ciekawość budzi fakt, że przytłaczająca większość mężczyzn, w przeciwieństwie do kobiet, określiła cel przyjazdu jako wypoczynkowo-regeneracyny. Należy przypuszczać, że są to osoby aktywne zawodowo, prawdopodobnie o ponadprzeciętnych dochodach (większość pacjentów w tej grupie to osoby lepiej wykształcone). Nie jest zaskoczeniem, że cel zdrowotny częściej wybierały osoby nieczynne zawodowo (głównie emeryci i renciści) oraz osoby w starszym wieku. Prawdopodobnie pewien wpływ na rozkład udzielonych odpowiedzi miał okres, w którym  przeprowadzono badanie –sezon letni. Być może jest to przyczyną aż tak dużej liczby osób, które przyjechały w celach wypoczynkowych, gdyż osoby takie z reguły wybierają na wypoczynek okres letni. Celem weryfikacji tej tezy, należałoby wykonać powtórne badanie w okresie sezonu jesienno-zimowego.

Oceniając łącznie odpowiedzi na pierwsze pytanie, można z pewnym uproszczeniem stwierdzić, że pacjent komercyjny szpitala uzdrowiskowego, który przyjechał w celu poprawy stanu zdrowia do starsza kobieta, emerytka lub rencistka, raczej z wykształceniem podstawowym i zawodowym, zaś pacjent, który przyjechał w celu wypoczynku i regeneracji sił, to młodszy mężczyzna, czynny zawodowo z wykształceniem średnim lub wyższym.

Z przedstawioną powyżej analizą dotyczącą celu przyjazdu, wiąże się ściśle analiza odpowiedzi udzielonych na pytanie 2 – pytanie o oczekiwania odnośnie opieki medycznej w szpitalu uzdrowiskowym. Rozkład udzielonych odpowiedzi wskazuje, że zainteresowanie pacjentów komercyjnych ukierunkowane było głównie na otrzymanie dobrych zabiegów fizykalnych. Pacjenci w mniejszym stopniu oczekiwali opieki wysoko wykwalifikowanego lekarza. Prawdopodobne przyczyny tego zjawiska są dwie. Po pierwsze, ma to zapewne związek z przyczyną przyjazdu do uzdrowiska, ocenianą w pytaniu pierwszym. Osoby pragnące wypocząć i zregenerować siły, nie będą zainteresowane badaniem przez lekarza specjalistę. Druga przyczyna to prawdopodobnie pogląd ugruntowany w świadomości pacjentów, wynikający z istniejącego systemu opieki zdrowotnej w Polsce, według którego rolą zakładów lecznictwa uzdrowiskowego nie jest prowadzenie diagnostyki (nawet uzupełniającej) ani też ustalanie, czy weryfikacja programu terapeutycznego. Utarło się, że rolą tych zakładów jest uzupełnienie leczenia prowadzonego w ramach lecznictwa ambulatoryjnego, czy szpitalnego.

W ten sposób niewykorzystany zostaje, niejednokrotnie znaczący, potencjał lepiej zorganizowanych i wyposażonych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Badanie potwierdziło fakt istnienia znaczącej grupy pacjentów, którzy woleliby sami wybrać zabiegi lecznicze, bez konsultowania się z lekarzem. Znamienne jest, że w grupie tych pacjentów przeważały osoby niżej wykształcone i czynne zawodowo, zapewne osoby o dużej pewności siebie, lecz niewysokiej kulturze zdrowotnej.

Z łącznej analizy uzyskanych odpowiedzi na dwa powyższe pytania wynika, że obiekty lecznictwa uzdrowiskowego, które nastawiają się zwłaszcza na przyjmowanie pacjentów komercyjnych, winny inwestować raczej w bazę zabiegową, uwzględniając w niej elementy rekreacyjno-wypoczynkowe, niż w specjalistyczną kadrę lekarską. Z drugiej zaś strony konieczne są działania zmieniające wizerunek społeczny szpitali uzdrowiskowych, tak aby funkcjonowały one jako ośrodki specjalistycznej opieki medycznej i mogły w pełni wykorzystać swój potencjał kadrowo-sprzętowy. Należy zadbać o to, aby oba powyższe nurty działalności prowadzonej w uzdrowiskach, oraz obiekty tę działalność realizujące, były jednoznacznie określone i oddzielone od siebie, również w zakresie nazewnictwa, co sprzyjać będzie właściwemu wykorzystaniu ich różnorodnego potencjału (4).

W kolejnym pytaniu analizowano przyczynę, która skłoniła pacjentów do przyjazdu do szpitala uzdrowiskowego na własny koszt, a nie w ramach środków publicznych. Można stwierdzić, że w opinii badanych, głównymi powodami skłaniającymi pacjentów do samodzielnego finansowania leczenia uzdrowiskowego na koszt własny są ogólnie znane wady systemu kierowania na ten rodzaj leczenia w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia – brak możliwości wyboru miejsca i terminu leczenia (uciążliwy zwłaszcza dla osób młodszych, pracujących i lepiej wykształconych), długie oczekiwanie na uzyskanie skierowania (wskazywane zwłaszcza przez osoby starsze i niżej wykształcone) oraz skomplikowana procedura jego uzyskiwania (uciążliwa zwłaszcza dla mężczyzn i emerytów/rencistów). Brak możliwości wyboru miejsca (uzdrowiska i konkretnego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego) oraz terminu leczenia uzdrowiskowego (naturalnie w ramach odpowiedniego dla pacjenta profilu leczniczego) oraz możliwości wynikających z umów zawartych na ten rodzaj leczenia, stanowi sztuczną i niezrozumiałą biurokratyczną barierę dla ubezpieczonych, wywodzącą się jeszcze z minionego okresu, kiedy to skierowanie do uzdrowiska było skierowaniem na „wczasy lecznicze”. Stoi też w zasadniczej sprzeczności z przyjętą powszechnie zasadą wolnego wyboru lekarza oraz zakładu opieki zdrowotnej. Podobnie anachroniczna jest skomplikowana procedura wielostopniowego uzyskiwania i potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zwłaszcza w odniesieniu do szpitali uzdrowiskowych. Na uwagę zasługuje fakt,  że zbyt długi czas pobytu na leczeniu uzdrowiskowym finansowanym w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia,  wbrew temu co się często słyszy, był rzadko podawany jako podstawowa przyczyna przyjazdu na koszt własny.

Ostatnie pytanie oceniało status materialny badanych pacjentów. Jak widać, dla większości badanych pobyt w uzdrowisku na własny koszt nie był dużym wysiłkiem finansowym. Bardziej obciążał kobiety niż mężczyzn, osoby o niższym wykształceniu, osoby niepracujące i osoby starsze. Nie budzi to wątpliwości i jest zgodne z powszechnym odczuciem. Trzeba wszakże zauważyć, że w grupie pacjentów, oceniającej opłacenie pobytu na leczeniu uzdrowiskowym jako duży wysiłek finansowy, znajdują się zapewne osoby najbardziej potrzebujące tego rodzaju leczenia. Należy przypuszczać, że dla tej właśnie grupy samodzielne sfinansowanie leczenia uzdrowiskowego jest barierą, która na ten sposób odbycia leczenia im nie pozwala.

WNIOSKI

1. Szpitale uzdrowiskowe, w świadomości pacjentów, nie funkcjonują jako pełnoprawne ośrodki medyczne spełniające funkcje szpitali. Część zgromadzonego w nich potencjału kadrowego i sprzętowego niewątpliwie nie jest w pełni wykorzystana.

2. Należy dążyć do wyraźnego zróżnicowania zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, na ośrodki o wysokim potencjale medycznym i ośrodki, których domeną jest profilaktyka zdrowotna. Rozdział taki pozwoli na bardziej racjonalne wykorzystanie możliwości ośrodków, a także wpłynie na lepsze zaspokojenie potrzeb pacjentów.

3. Podstawowymi wadami systemu kierowania pacjentów na leczenie uzdrowiskowe w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia są: brak możliwości wyboru miejsca i terminu leczenia, skomplikowana procedura uzyskiwania skierowania oraz długi czas oczekiwania na leczenie. Dwie pierwsze wady można wyeliminować bez ponoszenia nakładów finansowych.

4. Z finansowanego przez siebie leczenia uzdrowiskowego korzystają prawdopodobnie w większości osoby w mniejszym stopniu tego leczenia potrzebujące.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Karcz K., Malinowska M.: Fundaments of marketing MBA in Int. Business, AE. Katowice 1997 r.

2.    Ponikowska I., Styś A., Iwankiewicz-Rok B.: Typowanie głównych parametrów jakości w lecznictwie uzdrowiskowym.

3.    Ponikowska I. i wsp.: Medycyna uzdrowiskowa
w zarysie, Watext’s, Warszawa 1995 r.

4.    Ponikowska I.: Propozycje zmian nazewnictwa i definiowania najważniejszych terminów używanych w balneologii i medycynie fizykalnej, Balneologia Polska, XLIX, 2007, 4.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Piotr Kalmus
Ul. Wojska Polskiego 5
87-720 Ciechocinek
tel. 0 54 283 32 11, fax 0 54 283 43 77
e-mail: piotr_kalmus@wp.pl

Artykuł nadesłano: 31.01.2008
Zaakceptowano do druku: 12.05.2008