WSTĘP

Z naszych doświadczeń wynika, iż prądy małej częstotliwości typu TENS, Träberta i Kots’a są bardzo przydatne w leczeniu wielu chorób o różnym stopniu aktywności. Prądy te jednak w praktyce stosowane są rzadko, zwłaszcza prądy Kots’a zostały niejako zapomniane.

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie mechanizmu działania i zastosowania leczniczego prądów TENS, Träberta i Kots’a.

PRĄDY TENS  

TENS (ang, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) to szczególny rodzaj elektrostymulacji wykorzystujący prądy impulsowe małej częstotliwości przeważnie do leczenia bólu. TENS jest metodą nieinwazyjną, wprowadzoną w roku 1965 przez Kanadyjczyka Ronalda Melzaka i Brytyjczyka Patrick’a Wall’a (6,12,13,15). Naukowcy zaproponowali popularną dzisiaj teorię ,,bramki kontrolnej’’, która tłumaczy mechanizmy elektroanalgezji. Teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego oparta jest na selektywnym pobudzaniu receptorów bólowych (nocyceptorów) A delta i C. Teoria ta zakłada, iż impulsy bólowe (biegnące do wzgórza drogami: rdzeniowo-wzgórzową boczną i przyśrodkową) mogą być w odpowiedni sposób blokowane.

Z anatomicznego punktu widzenia, zanim nastąpi percepcja bólu, muszą wystąpić ściśle określone mechanizmy w CUN. Nocyceptory (receptory bólowe), odbierające informację bólową rozmieszczone są w większości tkanek naszego organizmu, a macierzysta dla nich komórka nerwowa znajduje się w zwoju korzenia tylnego (DRG – dorsal root ganglion) lub w zwojach nerwów czaszkowych (17). Informacja bólowa biegnie włóknami dośrodkowymi, zarówno mielinowymi A delta jak i bezmielinowymi C. Informacja nocyceptywna w postaci impulsu elektrycznego dociera do zwoju rdzeniowego i powoduje uwalnianie odpowiednich substancji, będących neuroprzekaźnikami i neuromodulatorami.

W neuronach rogów tylnych rdzenia kręgowego neuroprzekaźniki łączą się z odpowiednimi receptorami. Tu odbywa się przetwarzanie informacji bólowej, a także modulowanie (hamowanie i torowanie) przewodzonych impulsów. Dzięki tym procesom możliwe jest zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń aferentnych lub też modulowanie aktywności rogów tylnych rdzenia. W przetwarzaniu informacji bólowej znamienną rolę odgrywa również tzw. zstępujący układ antynocyceptywny, który moduluje procesy nocycepcji na poziomie rogów tylnych rdzenia.

W końcowym etapie przetwarzania informacji – ból jest uświadamiany, daje reakcje emocjonalne (17). Teoria ,,bramki kontrolnej’’ zakłada, iż selektywna stymulacja grubych i średnio-grubych włókien nerwowych (mielinowe A alfa i A beta), powoduje hamowanie aktywności cienkich włókien nerwowych (odpowiedzialnych za przekazywanie bodźców bólowych) (6, 9, 15).    

Informacje bólowe przechodzące przez substancję galaretowatą  (SG) biegną także przez specjalnie wyspecjalizowane komórki T (transmisyjne). Stymulacja włókien mielinowych powoduje ,,zamknięcie bramki’’  w rogach tylnych rdzenia kręgowego, powodując blok presynaptyczny w ośrodkowych zakończeniach włókien A delta i C (przewodzących czucie bólu z tkanek obwodowych do rogów tylnych rdzenia kręgowego). Następstwem tego jest hamowanie przepływu impulsów bólowych do wyższych pięter CUN (2, 12).

Przezskórna elektrostymulacja nerwów wykorzystuje ten mechanizm. TENS powoduje analgezję na poziomie rdzenia kręgowego (mechanizm obwodowy) i aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny, który wyzwala endogenne opioidy (mechanizm ośrodkowy). W badaniach Sjólunda zaobserwowano znaczny wzrost stężenia endorfin w płynie mózgowo-rdzeniowym po stymulacji niskoczęstotliwościowej (14).

• Charakterystyka TENS

W stymulacji prądami TENS stosuje się impulsy prostokątne, trójkątne, uni- czy bipolarne, a także ułożone w ,,pakiety’’.  Powszechnie stosowane są impulsy dwufazowe niesymetryczne. Klinicznie istotne znaczenie mają dwa rodzaje TENS, tzw. konwencjonalny (wysokoczęstotliwościowy, HF-TENS)  oraz TENS akupunkturowy (niskoczęstotliwościowy, LF-TENS) (tab. 1). Wyróżnia się także burst TENS (wybuchowy), Brief Intense TENS (hiperstymulacyjny) czy modulowany.

W TENS konwencjonalnym stosuje się wysokie częstotliwości (50-200 Hz) i małe natężenia prądu, do łagodnych odczuć pacjenta w granicach 25-30 mA. Proponowany czas zabiegu waha się od 30 min do kilku godzin dziennie. Efekt przeciwbólowy po zastosowaniu TENS konwencjonalnego pojawia się szybko ale nie trwa długo: 30-60 min. Stosuje się ten rodzaj terapii w bólach ostrych.

TENS małych częstotliwości (1-10 Hz) nazywany jest także akupunkturowym. Stosuje się natężenia prądu powyżej progu tolerancji. Czas zabiegu nie powinien przekraczać 45 min. Efekt przeciwbólowy w tym przypadku pojawia się późno, ale utrzymuje się dłużej, nawet do 240 min. Mechanizm działania polega na aktywacji zstępującego układu antynocyceptywnego. Wykorzystuje się tę terapię w zwalczaniu bólu przewlekłego. Fizykoterapeuci mają do wyboru stymulację dwu- bądź czteroelektrodową. Obecnie, dostępne na rynku elektrody, są różnej wielkości i kształtu, muszą być łatwe do przymocowania. Nie powinny być mniejsze niż 4 cm2, aby nie powodować oparzeń. Często stosuje się elektrody węglowe bądź ze specjalnych materiałów hipoalergicznych.

• Metodyka stosowania  zabiegu TENS

Metody ułożenia elektrod przedstawiono na rycinie 2 według Kahna’a (6).

Korzeń nerwu (dermatom) (anoda) -> Dosiebny punkt refleksogenny (katoda) -> Miejsce odczuwania bólu (trigger point) (anoda) -> Dosiebny punkt refleksogenny (katoda)

• Zastosowanie kliniczne prądów TENS

Prądy te wykorzystywane są przede wszystkim jako zabiegi przeciwbólowe, w tym w zespołach bólowych kręgosłupa, stawów biodrowych, neuralgii i innych.

• Przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych (łokciowych)

Dobre efekty w terapii  zmian zwyrodnieniowych stawów uzyskuje się wykonując na początku;

- stymulację przykręgosłupową korzeni nerwów (stawy KKG C3–C7, KKD L3- S1), którą należy przeprowadzać raz dziennie przez  godzinę, a następnie:

- dodatkowo po 3 dniach  dokonuje się  stymulacji przezstawowej przez  2-3 tygodni;

- bezpośrednio po stymulacji TENS włączyć należy kinezyterapię.

• Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych

Zaleca się dwa kanały stymulacji. Po jednej elektrodzie z każdego obwodu kolejno na odcinku lędźwiowym i na biodrze. Stymuluje się pacjenta 2-3 razy na dzień po godzinie.

• Ischialgia

Ułożenie elektrod w zależności od umiejscowienia dolegliwości bólowych.

• Neuralgia nerwu trójdzielnego i bóle zębów

- małe elektrody układa się na okolicy bródkowej i przed małżowiną uszną;

- zaleca się indywidualny dobór parametrów.

• Opóźniony zrost kostny

W swej pracy Kahn (7) podaje, że TENS jest skuteczną metodą pomocniczą w leczeniu niepowikłanych złamań kości długich. Drażnienie tkanki kostnej prądem elektrycznym pobudza procesy kościotwórcze. Zaleca się  możliwie duże częstotliwości (120 Hz) i małe natężenia. Stymulację wykonuje się 4 razy dziennie przez  godzinę.

• Okres okołoporodowy

TENS ma również zastosowanie w położnictwie. Wykorzystuje się stymulację czteroelektrodową bądź elektrody podłużne. W pracach poświęconych wykorzystaniu TENS przy porodach nie wspomina się o żadnych znanych lub stwierdzonych skutkach ubocznych.

• Blizny pooperacyjne

Stosowanie przeciwbólowe TENS w przypadku  blizn pooperacyjnych jest potwierdzone badaniami klinicznymi. Stosuje się elektroanalgezję  czteroelektrodową ale możliwa jest także stymulacja dwuelektrodowa przy użyciu elektrod podłużnych. Zaleca się częstotliwości wysokie (ból ostry), a natężenie komfortowo odczuwane przez pacjenta.

• TENS w badaniach klinicznych

Badano wpływ stymulacji TENS na poprawę mikrokrążenia w przewlekłej stopie cukrzycowej (1),   w grupie 15 pacjentów stwierdzono, iż stymulacja wpływa korzystnie na poprawę mikrokrążenia. Klinicyści badali ukrwienie skóry metodą obrazowania laser Doppler w obszarze owrzodzenia oraz skórę otaczającą  owrzodzenie. W pracy stosowano następujące parametry: częstotliwości 2 Hz, natężeniu 10-45 mA w czasie 60 min. W 60 minucie stymulacji w obszarze owrzodzenia uzyskano wzrost przepływu krwi o 35%, a w skórze otaczającej owrzodzenie – wzrost o 15%. Sprawdzono również ukrwienie skóry w 15 minucie po stymulacji. I tak, wartość przepływu w obszarze owrzodzenia była o 19% wyższa od stanu ukrwienia sprzed stymulacji, a w obszarze otaczającym owrzodzenie zaobserwowano wzrost o 8%. Z pracy wyciągnięto wniosek, że stymulacja TENS przynosi zadowalające korzyści w przypadku zaburzeń naczyniowych, a przede wszystkim poprawia mikrokrążenie skórne.

W oparciu o piśmiennictwo polskie i zagraniczne można stwierdzić, że stymulacja TENS może mieć zastosowanie w wielu jednostkach chorobowych, a szczególnie tam, gdzie przebiegają one z przewlekłym bądź ostrym bólem. Ze względu na brak dostępności do wyspecjalizowanych ośrodków fizjoterapeutycznych stworzono możliwość korzystania z TENS w warunkach domowych w postaci ,,kieszonkowych’’ stymulatorów, a także nowoczesnych aparatów w postaci rękawiczek i skarpetek.

Należy pamiętać, że przeciwwskazania do stosowania stymulacji TENS są takie same, jak w przypadku innych zabiegów elektroleczniczych i obejmują przede wszystkim stany zapalne skóry, ubytki naskórka w miejscu zabiegu, nadwrażliwość na prąd, stany wyniszczenia organizmu. Nie powinno stosować się tej metody u osób starszych oraz z rozrusznikiem serca. Należy pamiętać, że u dzieci zaleca się stymulację w czasie krótszym i z mniejszą intensywnością.

PRĄD ULTRA-REIZ TRäBERTA – PRĄD \"DWA-PIĘĆ\"

W 1957 r. Helmut Träbert opracowuje metodę terapeutyczną w zespołach bólowych kręgosłupa (5). 

Nazwa prądu ,,dwa- pięć’’ wywodzi się od stałych parametrów używanych podczas terapii, którą cechuje:

- impuls o kształcie prostokątnym;

- czas trwania impulsu 2 ms;

- czas przerwy między impulsami 5 ms;

- częstotliwość około 143 Hz.

Efekty terapeutyczne przy stosowaniu prądu  Ultra-Reiz wyrażają się działaniem:

• Przeciwbólowym

- modulacja informacji nocyceptywnej na poziomie rdzeniowym i ponadrdzeniowym;

- stymulacja wydzielania endogennych opioidów.

• Przekrwiennym

- poprzez autonomiczny układ nerwowy (układ sympatyczny), dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych.

Zmniejszającym napięcie mięśniowe – prąd ,,dwa-pięć’’ powoduje skurcze tężcowe, a w efekcie obniżenie napięcia mięśniowego.

• Technika wykonywania zabiegu

Bardzo istotne jest przestrzeganie metodyki zabiegu i znajomość zasad aplikacji. Podczas terapii odległości między elektrodami wynoszą około 3 cm. Katoda (-) traktowana jest jako elektroda czynna nad miejscem bólu. Stosuje się grube podkłady pod elektrody. Czas zabiegu wynosi 15 minut. Należy stosować terapię codziennie przez 6 dni dla uzyskania dobrych efektów.

Elektrody można ułożyć miejscowo (stawy) lub segmentarnie (mięśnie). Pierwszy sposób aplikacji sprawdza się w zespołach bólowych kręgosłupa, stanach zwyrodnieniowych stawów i rekonwalescencji pourazowej. Natomiast aplikacja segmentarna odbywać się musi zgodnie z poniższą metodyką (5, 9).

Terapia zaproponowana przez niemieckiego lekarza jest metodą nieco dziś zapomnianą, wręcz lekceważoną. Wynikać to może z faktu, iż wykonywanie zabiegu wiąże się ze stałą kontrolą fizykoterapeuty, który dostosowuje natężenie prądu do indywidualnych reakcji pacjenta. Metoda ta wymaga ścisłej współpracy pacjenta z fizykoterapeutą, a jej efektywność uzależniona jest od poprawnej metodyki zabiegu.

STYMULACJA PRĄDAMI KOTS\'A

Doktor Yakov Kots był rosyjskim naukowcem, który jako pierwszy zastosował do stymulacji mięśni prawidłowo unerwionych prąd zmiennej częstotliwości. Wnioski ze swojej pracy zaprezentował na konferencji w Kanadzie (6-17 grudzień 1977 r.), a doniesienia poparł licznymi badaniami na lekkoatletach. Współpracownikami dr. Kots’a, a także kontynuatorami jego myśli byli Selkowitz i Xvilon. Naukowcy, dokonując stymulacji neuromięśniowej na grupie 37 lekkoatletów, donieśli, że najlepsze wyniki uzyskuje się stosując prostokątne impulsy o czasie trwania 10 sekund (,,on’’). Częstotliwość nośna 2500 Hz zostaje zmodulowana do 50 Hz, a przerwa między impulsami wynosi 50 sekund (,,off’’). Podstawowa zasada stymulacji dr. Kots’a głosi: czas skurczu 10 s, czas odpoczynku 50 s, 10 skurczów w czasie stymulacji. Zabiegi należy wykonywać 5 razy w tygodniu, najlepiej przed snem. Nie należy stosować terapii przed ćwiczeniami, gdyż może ona prowadzić do zmęczenia mięśni. Ilość sesji leczniczych uzależniona jest od celu terapii.

Elektrostymulacja ma wykorzystanie tylko przy zdrowych mięśniach (sportowcy), a także dla celów pobudzeniowych. Stosuje się ten rodzaj prądu głównie dla zwiększenia masy i siły mięśniowej (zaniki proste).

Z informacji uzyskanych z piśmiennictwa, stymulację można stosować  w leczeniu urazów tkanek miękkich w celu osiągnięcia efektu przeciwbólowego i przekrwiennego. I tak proponuje się, w celu zwiększenia siły mięśniowej, zastosować trening składający się z 20-25 sesji. Natomiast wytrzymałość mięśni kształtuje się najlepiej stosując co najmniej 35 sesji prądami Kots’a.

Działanie przeciwbólowe można uzyskać stosując następujące parametry:

- czas ,,on’’ 12 s;

- czas ,,off’’ 8 s;

- czas stymulacji 15-20 min.

Dla poprawy krążenia stosuje się parametry:

- czas ,,on’’ 2 s;

- czas ,,off’’ 2 s;

- czas stymulacji 10 min.

Według doniesień niektórych autorów stymulację Kots’a można stosować ponadto w terapii płaskostopia oraz skolioz pierwszego stopnia. Najlepsze efekty terapii uzyskuje się w połączeniu stymulacji z odpowiednimi ćwiczeniami leczniczymi (11, 13, 16).

PODSUMOWANIE

W podsumowaniu należy stwierdzić, iż prądy TENS, Träberta i Kots’a mają szerokie zastosowanie w wielu chorobach o różnej etiologii. Stosuje się przezskórną elektrostymulację w zaburzeniach nerwów obwodowych (neuralgie, kauzalgie, bóle fantomowe), bólach po uszkodzeniu nerwów obwodowych. Stosuje się TENS w bólach stawowych w przebiegu RZS i zmianach zwyrodnieniowych, dyskopatii, także w bólach pooperacyjnych i okołoporodowych. Prądy Träberta można zastosować miejscowo (zespoły bólowe kręgosłupa, choroba zwyrodnieniowa stawów, stany pourazowe) oraz segmentarnie (zespoły bólowe kręgosłupa, nerwobóle, choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle mięśniowe, wzmożone napięcie mięśniowe, stany pourazowe narządu ruchu, zaburzenia krążenia obwodowego). Elektrostymulację prądami Kots’a stosuje się dla celów pobudzeniowych, w zaniku prostym mięśni, dla wzmocnienia siły mięśni zdrowych, a także by uzyskać efekt przeciwbólowy.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Cosmo P. et.: Departmeny of Plastik and Reconstructive Surgery, Malmo University Hospital, Sweden 2000, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2000 Mar;34(1):61-4.

2.    Demczyszak I., Wrzosek Z.: Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym uwzględnieniem przezskórnej elektroneurostymulacji TENS. Fizjoterapia 2001, 19,3.

3.    Demczyszak I., Wrzosek Z.: Ocena podatności prądów małej i średniej częstotliwości w terapii bólu przewlekłego. Fizjoterapia 1999, tom 7, nr 2.

4.    Demczyszak I., Wrzosek Z., Hagner W.: Wpływ przezskórnej elektroneurostymulacji TENS na poziom lęku u chorych z bólem przewlekłym odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2004 Vol 4 , nr 1, 8-12.

5.    Głodzik J. i wsp.:,Prąd Ultra-Reiz jako sposób leczenia fizykalnego, Fizjoterapia 1999, tom 7, nr 1.

6.    Kahn J.: Elektroterapia. Wyd. Lek. PZWL.

7.    Kahn J.: TENS for non-united fractures JAPTA, 1982 62:840.

8.    Kolster B.: Poradnik fizjoterapeuty, Wrocław 2001, Wydawnictwo Ossolińskich.

9.    Łazowski J.: Podstawy fizykoterapii, Wydawnictwo AWF, Wrocław 2000.

10.    Melzak R.: From the gate to neuromatrix. Pain 1999:6, 121-126.

11.    Nowotny J.: Podstawy Fizjoterapii, Wydawnictwo KASPER, Kraków 2004, tom 2.

12.    Pyszora A., Kujawa J.: Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu. Polska Medycyna Paliatywna, 2003, tom 2, nr 3.

13.    Straburzyńska- Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia, PZWL 2003.

14.    Sjőlund B.H., Tereniu L., Ericsson M.B.E.: Incereased cerebospinal fluid levels of endorphins after elektro-acupuncture’, Acta Physiol. Scand. 1971, 100, 382-384.

15.    Świst-Chmielewska D. i wsp.: Możliwości terapeutyczne przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS, Postępy Rehabilitacji 2001, tom 15, z.1.

16.    Ward AR, Shkuratova N.: Russian electrical stimulation: the early experiments, Phys Ther. 2002

17.    de Walden-Gałuszko: Podstawy Opieki Paliatywnej, Warszawa 2004, PZWL.

..............................................................................................................................................................

Adres  do korespondencji:

Robert Liana
Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej
ul. Leśna 3 , 87-720 Ciechocinek
email: robert_liana@wp.pl

Artykuł nadesłano: 13.11.2007
Zaakceptowano do druku: 15.01.2008