WSTĘP

Dna moczanowa jest chorobą zapalną stawów spowodowaną krystalizacją moczanu sodu (sól kwasu moczowego będącego końcowym produktem przemiany puryn w ustroju) w płynie stawowym. W wyniku fagocytozy kryształów dochodzi także do ich odkładania się w tkankach okołostawowych, w obrębie małżowin usznych, w nerkach oraz w innych narządach. Konglomerat kryształów moczanu sodu w tkance łącznej nosi nazwę guzka dnawego (1-3).

Choroba ta występuje u 1-2% populacji, przy czym chorobowość wzrasta z wiekiem i dotyczy 7% mężczyzn w wieku powyżej 65 lat oraz około 3% kobiet w wieku 85 lat (4).

Wystąpienie objawów dny moczanowej związane jest z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy chorych. Nie zawsze natomiast podwyższony poziom kwasu moczowego prowadzi do wystąpienia dny i dlatego jedynie u niewielkiej części pacjentów z hiperurykemią występują objawy tej choroby. Czynnik odpowiedzialny za proces krystalizacji kwasu moczowego w stawach nie został dotychczas poznany (1-3).

Hiperurykemia może mieć podłoże (1):

• pierwotne (30%) – genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości enzymów biorących udział w przemianach puryn;

• wtórne (70%):

a) zwiększona podaż puryn w diecie;

b) zwiększony rozpad ATP (adenozynotrójfosoranu) np. w stanach niedotlenienia tkanek (zawał serca, zatrucie tlenkiem węgla, niewydolność oddechowa) i na skutek nadużywania alkoholu;

c) zwiększony rozpad nukleotydów w organizmie człowieka m.in. w przypadku niedokrwistości hemolitycznych, czerwienicy prawdziwej, mononukleozy, chorób mielo- i limfoproliferacyjnych;

d) zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki;

e) inne przyczyny np. niedoczynność tarczycy, przytarczyc.

Dna przebiega najczęściej w czterech stadiach (1-3):

1. Stadium bezobjawowej hiperurykemii – czas trwania tego stadium może być różny.

2. Stadium napadów ostrego zapalenia stawów.

To stadium choroby rozpoczyna się przeważnie nagle, bez żadnych zwiastunów. Napad dny może być sprowokowany niedużym urazem, spożyciem alkoholu, stresem, zabiegiem chirurgicznym, infekcją, dużym wysiłkiem fizycznym, zmęczeniem, oraz zażyciem niektórych leków (m.in. diuretyki tiazydowe i pętlowe, cyklosporyna). Pierwszym objawem jest silny ból najczęściej jednego stawu. Ból często zaczyna się w nocy i jest trudny do zniesienia. Najczęściej dochodzi do zajęcia I stawu śródstopno-palcowego palucha (podagra). Mogą także być zajęte inne stawy: kolanowe (gonagra), skokowe, śródstopia, nadgarstkowe i łokciowe. W początkowej fazie choroby zazwyczaj dochodzi do zajęcia procesem zapalnym pojedynczego stawu, a w miarę trwania schorzenia proces ten rozszerza się na inne stawy. Stawy są bardzo bolesne, co praktycznie uniemożliwia ruch. Skóra nad zajętym stawem jest zaczerwieniona, napięta. Napadowi dny mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak: gorączka, dreszcze, rozbicie, kołatanie serca. Nieleczony napad dny trwa od 10 dni do 3 tygodni. Z czasem napady dny występują coraz częściej i u chorych, którzy nie są leczeni i nie mają prowadzonej profilaktyki napadów, ostre zapalenie stawów nawraca kilka razy w roku i może przejść w postać przewlekłą.

3. Stadium okresów międzynapadowych – o różnym czasie trwania, w którym nie występują objawy zapalenia stawów.

4. Stadium dny przewlekłej – w którym (zazwyczaj po upływie 5-10 lat) dochodzi do przewlekłego zapalenia wielostawowego, powstawania guzków dnawych oraz niewydolności nerek.

U około 30% chorych z dną moczanową dolegliwościom stawowym towarzyszą objawy kolki nerkowej spowodowane wytrącaniem się kryształów kwasu moczowego w cewkach zbiorczych i miedniczkach nerkowych oraz w moczowodach. Z dną moczanową często współistnieje również hiperlipidemia, hiperglikemia, otyłość oraz nadciśnienie tętnicze (1-3).

Rozpoznanie choroby oparte jest na kryteriach klasyfikacyjnych opracowanych przez American College of Rheumatology, uwzględniających charakterystyczny, opisany wyżej obraz kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy i zwiększone wydalanie tego związku z moczem) i morfologicznych (obecność moczanów sodu w płynie stawowym, guzkach okołostawowych i bioptatach nerek), a także obraz radiologiczny (zwężenie szpary stawowej, ostro obrysowane nadżerki w obrębie kości a czasem rozległa osteoliza) (1, 4).

Leczenie dny moczanowej obejmuje terapię napadu dny oraz leczenie przewlekłe.

W napadzie dny lekiem z wyboru wykazującym wysoką skuteczność u większości chorych jest kolchicyna stosowana przez pierwsze 3 dni w dawce 1 mg, odpowiednio co 6 h w pierwszej dobie, co 8 h w drugiej dobie oraz co 12 h w trzeciej dobie napadu lub w dawce 0,5 mg co godzinę do ustąpienia dolegliwości. Lek ten wywołuje jednak często (u 50-80% chorych) działania uboczne w postaci kurczowych bólów brzucha, biegunki, nudności i wymiotów wymagające przerwania jego stosowania. W leczeniu napadów dny stosowane są również niesterydowe leki przeciwzapalne w dawkach terapeutycznych, za wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, który powoduje wzrost stężenia kwasu moczowego. U chorych po przeszczepach narządów, u których przyczyną wystąpienia napadu dny jest podawanie cyklosporyny leczeniem z wyboru jest dostawowe podawanie glikokortykoidów (1, 5-7).

Leczenie przewlekłe obejmuje unikanie napojów alkoholowych i innych czynników wywołujących napady, stosowanie odpowiedniej diety, redukcję masy ciała oraz farmakoterapię z wykorzystaniem leków obniżających poziom kwasu moczowego w surowicy (zarówno poprzez zahamowanie jego wytwarzania – allopurinol, jak i poprzez zwiększenie wydalania z moczem – probenecyd). W przypadkach, w których napady powtarzają się często stosuje się również przewlekle kolchicynę (1, 5-7).

Biorąc pod uwagę opisywane w literaturze korzystne efekty terapeutyczne magnetoterapii z wykorzystaniem wolnozmiennych pól magnetycznych w leczeniu zmian zapalnych, zwyrodnieniowych i pourazowych układu kostno-stawowego (8-13) celowe wydaje się podjęcie próby zastosowania magnetoterapii w kompleksowym leczeniu artropatii dnawej.

CEL PRACY

Celem pracy było przedstawienie skutecznego wykorzystania magnetoterapii w leczeniu chorego z uporczywymi dolegliwościami bólowymi i zaburzeniami ruchomości stawów kolanowych w przebiegu artropatii dnawej.

OPIS PRZYPADKU

46-letni pacjent G.B. (nr historii choroby 1086/2007) został przyjęty do Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu z powodu znacznie nasilonych dolegliwości bólowych obu stawów kolanowych. Pacjent był uprzednio kilkakrotnie hospitalizowany w oddziale ortopedycznym, gdzie na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych oraz badań radiologicznych (w tym NMR stawów kolanowych) rozpoznano dnę moczanową i przewlekle wysiękowe zapalenie stawu kolanowego prawego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi. Dnę moczanową rozpoznano po raz pierwszy przed 4 laty – u chorego nie stosowano jednak systematycznego leczenia lekami obniżającymi stężenie kwasu moczowego w surowicy. Pacjent przewlekle zażywał niesterydowe leki przeciwzapalne.

Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze I°), nadwagę (BMI = 29 kg/m2) oraz bolesność palpacyjną obu stawów kolanowych, poszerzenie obrysów prawego stawu kolanowego oraz ograniczenie zakresu ruchomości obu stawów kolanowych: w prawym stawie kolanowym – zgięcie 90º, wyprost –35 º; w lewym stawie kolanowym – zgięcie 85º, wyprost – 35º.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy: 8,9 mg/dl (norma 7mg/dl), podwyższone OB: 50/73.

U pacjenta zastosowano leczenie hipotensyjne, Milurit w dawce 2x100 mg, leczenie dietetyczne oraz magnetoterapię. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano normalizację wartości ciśnienia tętniczego oraz stężenia kwasu moczowego w surowicy – do 5,7 mg/dl. Chory został pouczony o konieczności redukcji masy ciała.

Cykl zabiegów magnetoterapii obejmował 2 serie po 15 codziennych 12-minutowych zabiegów z przerwą sobotnio-niedzielną. Po ukończeniu pierwszej serii magnetoterapii pacjent miał 10-dniową przerwę w zabiegach. Do zabiegów magnetoterapii wykorzystano aparat Ambit 2000 (Mamas, Polska) (ryc.1) z cylindrycznym aplikatorem ustawionym tak, aby stawy kolanowe znajdowały się bezpośrednio w miejscu aplikacji pola magnetycznego.

Zastosowano następujące parametry fizyczne wolnozmiennego pola magnetycznego:

- przebieg pola magnetycznego – sinusoidalny,

- indukcja pola magnetycznego – 15 mT,

- częstotliwość zmian indukcji – 20 Hz.

Przed rozpoczęciem zabiegów u chorego na podstawie wypełnionego skróconego formularza dokonano subiektywnej oceny nasilenia bólu odczuwanego w ciągu ostatnich dwóch tygodni w czterostopniowej skali słownej (VRS – Verbal Rating Scale). Nasilenie dolegliwości bólowych oceniono jako silne (4 – najwyższy stopień skali).

Po odpowiednio 15 i 30 zabiegach magnetoterapii oceniano ponownie nasilenie dolegliwości bólowych w skali VRS oraz zakres ruchomości stawów kolanowych.

Po pierwszej serii zabiegów magnetoterapii pacjent zgłosił całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych. Natomiast po zakończeniu cyklu 30 zabiegów obserwowano ponadto ustąpienie obrzęku prawego stawu kolanowego oraz wyraźną poprawę ruchomości obu stawów kolanowych (tab. 1).

DYSKUSJA

Magnetoterapia jest obecnie rutynowo stosowana w leczeniu wielu schorzeń układu ruchu (8-13). W dostępnej literaturze dotychczas brak jest jednak doniesień na temat zastosowania magnetoterapii w leczeniu artropatii dnawej.

Przedstawiony przypadek wskazuje na potencjalną przydatność tej nowoczesnej metody medycyny fizykalnej w kompleksowym leczeniu dny moczanowej.

Korzystny efekt leczniczy wolnozmiennych pól magnetycznych w leczeniu tej jednostki chorobowej związany jest głównie z działaniem analgetycznym, przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i regeneracyjnym, a także z poprawą miejscowego przepływu krwi (12, 14-16).

Efekt przeciwbólowy magnetoterapii wywołany jest zmniejszeniem przewodzenia bodźców bólowych we włóknach aferentnych na skutek hiperpolaryzacji błon komórkowych oraz pobudzeniem ośrodkowego wydzielania endogennych opiatów (12, 15-18).

Z kolei działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe wynika m.in. z oddziaływania zmiennych pól magnetycznych na błony biologiczne ustroju poprzez bezpośredni wpływ na strukturę ciekłokrystaliczną błon oraz z modyfikacją aktywności enzymów błonowych w wyniku zmiany stanu magnetycznego pierwiastków wchodzących w skład ich grup prostetycznych (2, 4, 8, 9, 15). W końcowym efekcie w wyniku omawianych procesów dochodzi do zmiany przepuszczalności błon, co prowadzi do zmian dystrybucji elektrolitów i wody pomiędzy komórkami lub ich organellami, a przestrzeniami je otaczającymi. Istotne znaczenie w mechanizmie przeciwzapalnego działania zmiennych pól magnetycznych odgrywa również pobudzenie osi przysadkowo-nadnerczowej ze zwiększeniem wydzielania glikokortykoidów (12,16,19,20).

Natomiast efekt regeneracyjny magnetoterapii związany jest najpewniej z pobudzeniem aktywności ATP-azo zależnych enzymów, odpowiedzialnych między innymi za syntezę białek i kolagenu oraz wazodilatacyjnym działaniem zmiennego pola magnetycznego w wyniku bezpośredniej relaksacji mięśniówki gładkiej naczyń, a także poprawą właściwości reologicznych krwi (12, 15, 21-23).

Na obecnym etapie wiedzy jako jedyne przeciwwskazania do zabiegów magnetoterapii wymienia się: ciążę, chorobę nowotworową, ciężkie infekcje, czynną gruźlicę, czynne krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzenia hormonalne oraz obecność implantów elektronicznych.

Korzystne efekty leczenia u przedstawionego pacjenta, a także brak działań ubocznych, dobra tolerancja oraz łatwość stosowania tej metody (również w warunkach ambulatoryjnych) (14) sugerują, że magnetoterapia może być przydatną metodą, wspomagającą leczenie podstawowe w artropatii dnawej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Zimmermann-Górska I.: Choroby z obecnością kryształów. W: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006, 1735-1741.

2.    Zimmermann-Górska I.: Dna – choroba powtórnie zapomniana? Reumatologia 2004, 42, 467-474.

3.    Zimmermann-Górska I.: Dna moczanowa. Aktualizacja standardów leczenia. Reumatologia 2006, 44, 61-62.

4.    Zhang W. et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006, 65, (10),1301-1311.

5.    Mikulnis T.R.: Quality of care in gout: from measurement to improvement. Clin. Exp. Rheumatol. 2007, 25, 114–119.

6.    Perez-Ruiz F., Mielgo F.J., Herrero-Beitez A.: Optimisation of the treatment of acute gout. Bio Drugs. 2000, 13, (6), 415 – 423.

7.    Zhang W. et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006, 65, (10),1312-1324.

8.    Basset C.A.L., Pilla A.A., Pawluk R.J.: A non-operative salvage of surgically resistant pseudoarthroses and non-unions by pulsing electromagnetic fields. Clin. Orthop., 1977, 124, 124, 128-143.

9.    Jumaszew G.S. et al.: Magnitotierapija gonartroza. Ortop. Travmatol. Protez., 1978, 10, 35-37.

10.    Leclaire R., Bourgouin J.: Elektromagnetic treatment of shoulder periarthritis: a randomized controlled trial of the efficiency and tolerance of magnetotherapy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1991, 72, 284-287.

11.    Sieroń A, Cieślar G.: Zastosowanie zmiennych pól magnetycznych w medycynie – 15-letnie badania własne. Wiad. Lek. 2003, 56, (9–10), 434 – 441.

12.    Sieroń A. i wsp.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. wyd. 2. α-medica press, Bielsko-Biała 2002.

13.    Silin Ł.Ł. et al.: Pieriemiennoje magnitnoje pole nizkoj czastoty w leczenii bolnych dieformirujuszczim artrozom kolennych sustawow. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult., 1979, 2, 41-43.

14.    Pasek J, Pasek T, Sieroń A.: Domowa terapia z wykorzystaniem zmiennych pól magnetycznych. Rehabil. w Prakt. 2007, 2, (3), 50-53.

15.    Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Magnetoterapia. Rehabil. w Prakt. 2006, 1, (3) 29–32.   

16.    Warnke U.: Grundlagen zu magnetisch induzierten physiologischen Effekten. Therapiewoche, 1980, 30, 4609-4616.   

17.    Basser P.J., Roth B.J.: Stimulation of a myelinated nerve axon by electromagnetic induction. Med. Biol. Eng. Comput. 1991, 3, (29), 261-268.  

18.    Kavaliers M., Ossenkopp K.P.: Magnetic fields differentially inhibit mu, delta, kappa, and sigma opiate-induced analgesia in mice. Peptides, 1986, 7, 449-453.

19.    Batkin S., Guernsey D.L., Tabrah F.L.: Weak A.C. magnetic field effects: changes in cell sodium pump activity following whole animal exposure. Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1978, 3, (22), 613-616.  

20.    Udincew N.A., Moroz W.W.: Funkcyja giprofizarno-nadpoczecznikowoj sistiemy pri razlicznych rieżymach wozdiejstwija pieriemiennogo magnitnogo pola promyszlennoj czastoty. Gig. Tr. Prof. Zabol. 1982, 12, 54-57. 

21.    Diemiecki A.M.: Ekspierimientalnoje obosnowanije primienienija isskustwiennych magnitnych polej w chirurgii. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult.1981, 1, 43-46.     

22.    Musajew A.W.: Effiektiwnost’ primienienija pulsirujuszczego magnitnogo pola u bolnych s naruszenijem spinnomozgowogo krowoobraszczenija po dannym głobalnoj i stimulaconnoj elektromiografii. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 1985, 1, 40-43.                                                    

23.    Tiemurjanc N.A., Michajłow A.W.: Wlijanije słabogo pieriemiennogo pola swierchnizkoj czastoty na razwitije gipierkoagulacionnogo sindroma pri ograniczenii podwiżnosti u krys. Biofizika 1985, 30, 1046-1049.     

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jarosław Pasek
Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii
i Medycyny Fizykalnej
Katedry Chorób Wewnętrznych
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
ul. Stefana Batorego 15, 41–902 Bytom,
tel. 032-7861630
e-mail: jarus_tomus@o2.pl

Artykuł nadesłano: 02.01.2008
Zaakceptowano do druku: 15.02.2008