WSTĘP

Postęp, jaki dokonał się w transplantologii w ciągu ostatnich 30 lat w naszym kraju spowodował, że przeszczepianie narządów (unaczynionych) stało się uznaną metodą postępowania leczniczego ratującą ludzkie życie w schyłkowej niewydolności narządów i znacznie wydłużającą im życie (przeszczepienie alogenicznej nerki pozwala na przeżycie nawet 20 lat). Skuteczność tej metody leczniczej zależy od wielu czynników i jest przykładem współdziałania wielu lekarzy i terapeutów różnych specjalności (1, 2).

Ćwiczenia fizyczne są niezbędną formą terapii uzupełniającą wielorakie postępowanie lekarskie dotyczące  choroby podstawowej jak i terapii nerkozastępczej. Wpływają również znacząco na jakość życia omawianych pacjentów wymuszając niejednokrotnie chociaż częściową rezygnację z sedentaryjnego trybu życia, które jest specyficzne dla chorych z  wieloletnim przebiegiem przewlekłego kłębkowego zapalenia nerek – schorzenia, które najczęściej prowadzi do ich niewydolności (3).

CEL PRACY

Celem podjętych badań była próba oceny wpływu proponowanej formy usprawniania na stan ogólny i jakość życia pacjentów poddanych przeszczepowi alogenicznej nerki (w okresie do roku obserwacji).

MATERIAŁ I METODY

Łącznie losowo dobrano 67 pacjentów (26 kobiet i 41 mężczyzn, w wieku od 18 do 65 lat, średni wiek dla całej grupy 44,45±12,72 lat). Wszyscy włączeni do grupy badanej byli pacjentami Kliniki Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie.

Grupę badaną pacjentów podzielono na dwie podgrupy:

- podgrupę, która wyraziła zgodę na program fizjoterapii z aktywnym udziałem w ćwiczeniach ruchowych tzw. podgrupę biorców rehabilitowanych (BR), n=35 (14 kobiet, średni wiek 42,64 ±10,40 lat i 21 mężczyzn, średni wiek 43,00±15,01 lat);

- podgrupę, która nie wyraziła zgody na program fizjoterapii a jedynie na badania kontrolne (wywiady, ocenę układu ruchu, badania biochemiczne) stanowiła podgrupę kontrolną biorców przeszczepu nerki (BK), n=32 (12 kobiet, średni wiek 43,75±12,12 lat i 20 mężczyzn, średni wiek 48,40±13,36 lat).

Program badawczy obejmował okres jednego roku dla każdego chorego włączonego do grupy badanej (podgrupa BR i BK).

Postępowanie usprawniające prowadzone było na podstawie autorskiego programu, składającego się z ćwiczeń: wzmacniających mięśnie kończyn górnych i dolnych, wzmacniających mięśnie brzucha, ćwiczeń oddechowych, koordynacyjnych, izometrycznych oraz relaksacyjnych. W pierwszym półroczu pacjenci wykonywali ćwiczenia 2-3 x w tygodniu, w godzinach przedpołudniowych, przez 20-35 minut każdorazowo. Czas trwania ćwiczeń stopniowo wzrastał. Wydłużenie czasu trwania pojedynczej sesji zależało od indywidualnej reakcji pacjenta na wysiłek. U wszystkich chorych (podgrupa BR) w II półroczu ćwiczeń oprócz ćwiczeń (wg programu) stosowano spacery oraz marsze (od 10 do 20 min) co 2-3 dni.

Do badań służących analizie efektów rehabilitacyjnych zaliczono:

# pomiar siły ucisku mięśni kończyn górnych przy użyciu ręcznego dynamometru (Baseline, prod. USA, nr. 95-22-02, w skali 0-30 PSI),

# aktywność dehydrogenazy mleczanowej i jej izoenzymów (1-5),

# aktywność kinazy kreatynowej wraz z izoenzymami (CK-MB i CK-MM).

Parametry biochemiczne, jak i ww. pomiary badano przed rozpoczęciem obserwacji, w czasie prowadzonej terapii ruchowej (1-2 razy w miesiącu) oraz po  roku prowadzonej kinezyterapii.

Jakość życia chorych oceniano na podstawie Kwestionariusza Jakości Życia SF–36, J. E. Ware & C.D. Scherbourne (w autoryzowanym przekładzie J. Tylki), który badani wypełniali dwukrotnie, odnosząc się do sytuacji przed przeszczepem (w okresie dializ) i w rok po przeszczepie nerki oraz autorskiego, Indywidualnego Kwestionariusza Wywiadu (składającego się z 46 pytań).

Wyniki rejestrowano w arkuszu Exel, do obliczeń statystycznych wykorzystano pakiet statystyczny SAS 8.2. W opracowaniach statystycznych wykorzystano następujące testy: nieparametryczny Kruskal-Wallisa, t-Studenta oraz  Spearmana. Istotność statystyczną przyjęto na poziomie 0,05 (p< 0,05).

WYNIKI I OMÓWIENIE

Analizując uzyskane wyniki stwierdzono, że wiek pacjentów w obu grupach nie różnił się istotnie statystycznie. Czas leczenia dializami przed przeszczepieniem nerki był znacznie dłuższy u chorych w podgrupie kontrolnej w porównaniu z podgrupą rehabilitowaną. Charakterystykę kliniczną grupy badanej biorców przeszczepu nerki przedstawia tabela 1.

W badaniach pomiaru siły ucisku mięśni w obrębie kończyn górnych w podgrupie rehabilitowanej i kontrolnej stwierdzono wyraźną tendencję do wzrostu siły mięśniowej, z większą różnicą między wartością początkową a końcową dla podgrupy ćwiczącej, lecz bez istotności statystycznej (tab. 2 i 3).Wydaje się, że tendencja do poprawy zwiększenia siły ucisku mięśni kończyn górnych w całej populacji biorców przeszczepu nerki była związana z powrotem do obowiązków domowych, a także pracy zawodowej, do której powróciło około 16,41% badanej populacji. W podgrupie rehabilitowanej dodatni wpływ na siłę ucisku mięśni kończyn górnych miały również systematyczne ćwiczenia fizyczne ze wzrastającą ich intensywnością w miarę upływu czasu od daty przeszczepienia nerki.

Analiza realizacji ćwiczeń fizycznych w grupie BR, dotycząca wpływu wysiłku fizycznego na układ mięśniowy przy użyciu testu aktywności izoenzymów kinazy kreatyny CK-MM (frakcji mięśniowej) oraz CK-MB (frakcji mięśnia sercowego) wykazała, że wartości dla obu podgrup, obu izoenzymów (CK-MM, CK-MB) były zbliżone i mieściły się w granicach normy laboratoryjnej (tab.  4 i 5).

Informacje z nielicznej na ten temat literatury sugerują, iż obciążenie czynnościowe mięśni szkieletowych lub/i zaburzenie ich metabolizmu może być tak dużego stopnia, iż uszkadza ultrastruktury komórki mięśni szkieletowych z wyzwalaniem aktywności CK-MM.

W pracach Freda S. Apple, autor obserwował wzrost uwalniania kinazy CK-MM pod wpływem zaburzonego przepływu krwi, przeciążonych i uszkodzonych mięśni szkieletowych po długotrwałych, wyczerpujących ćwiczeniach ruchowych, takich jak np.: bieg maratoński (4, 5).

Przedstawiona praca pozwalaja na sugestię, iż regularny wysiłek fizyczny podejmowany wraz z realizacją programu ćwiczeń usprawniających oraz kontynuowanie życia domowego przez badaną grupę były znacznie mniejsze od długotrwałych, intensywnych wysiłków i w związku z tym nie mogły spowodować u badanych biorców nerki istotnych różnic w aktywności CK-MM oraz mleczanów.

Całkowita aktywność LDH w badaniach końcowych, po rocznej obserwacji (podgrupa BK) i ćwiczeniach (podgrupa BR) mieściła się w graniach normy pracowni. Dawkowane ćwiczenia nie miały również istotnego wpływu na aktywność izoenzymów LDH, dla obu podgrup badanych (rehabilitowanej i kontrolnej) wartości nie były istotnie różne dla poszczególnych frakcji (LD1, LD2, LD3, LD4, LD5) i mieściły się w granicach normy pracowni (ryc. 1).

Brak wpływu wysiłku fizycznego na zmiany w aktywności LDH i izoenzymów, zwłaszcza LD4 i LD5 świadczy iż wysiłek ruchowy był raczej zbyt ograniczony aby uzyskać zamiany w mięśniach szkieletowych biorąc pod uwagę wieloletni przebieg choroby przed leczeniem powtarzanymi dializami i okres dializ (średnio 3,81 lat w całej badanej grupie).

Badania G. Lutosławskiej i wsp. (6) wykazały w grupie 32 studentów Akademii Wychowania Fizycznego, iż kierunek zmian aktywności LDH po wysiłku był zróżnicowany, charakter zmian aktywności LDH w osoczu po jednorazowym wysiłku może być zależny od zróżnicowanej wydolności tlenowej.

Analiza statystyczna wykazała w podgrupie rehabilitowanej istnienie dodatniej istotnej korelacji między siłą ucisku mięśni ręki prawej a masą ciała (p<0,05). W podgrupie kontrolnej dodatnia korelacja pomiędzy odnośnymi parametrami nie osiągnęła istotności (p<0,06). Korelacje dla ręki prawej przedstawiono na rycinie 2.

Analiza Kwestionariusza SF-36 dotycząca jakości życia wykazała, iż w podgrupie rehabilitowanej, odnotowano więcej pozytywnych zmian. Pacjenci rehabilitowani uzyskali lepsze wyniki dotyczące Globalnej Jakości Życia (GJŻ) (p<0,05) oraz Ogólnej Oceny Zdrowia Psychicznego (p<0,05) (ryc. 3).

W Indywidualnym Kwestionariuszu Wywiadu pytano badanych między innymi o powrót i celowość dalszej pracy zawodowej. Wśród badanych tylko 25,1% z grupy rehabilitowanej deklarowało chęć powrotu do pracy, a z grupy kontrolnej 33,3% badanych. Pozostali uzasadniali swoją niechęć do podjęcia pracy zawodowej częstymi wizytami lekarskimi na badaniach kontrolnych w Poradni Transplantacyjnej oraz znacznymi problemami ze znalezieniem miejsca pracy.

Większość (80,3 %) pacjentów z podgrupy BR uważała, że rehabilitacja poprawia ich sprawność codzienną oraz, że zastosowane ćwiczenia nie sprawiały im trudności (87,5 %), mimo że w podgrupie poddanej rehabilitacji tylko 18,8 % biorców uprawiało amatorsko sport (kolarstwo) przed ujawnieniem się podstawowej choroby.

Żaden z badanych biorców przeszczepu nerki nie wypowiedział się negatywnie o prowadzonej terapii, jednak znaczna liczba (98% badanych) zgłaszała wątpliwości, co do możliwości kontynuowania rehabilitacji ruchowej w Rejonowych Poradniach Rehabilitacyjnych.

Wyniki realizowanego programu rehabilitacji biorców alogenicznej nerki, także prowadzonych wywiadów i obserwacji korelują z wynikami innych autorów, co prawda niezbyt licznej literatury (7), która pozwala na optymistyczne prognozowanie, iż osoby po transplantacji nerki mogą aktywnie uczestniczyć w życiu codziennym, uczyć się, pracować a nawet amatorsko uprawiać sport, ale korzystają jedynie częściowo z tych możliwości. W chwili obecnej, w Polsce największym problemem pacjentów po przeszczepie nerki z punktu widzenia rehabilitacji jest brak możliwości kontynuacji usprawniania leczniczego profilaktycznego po wypisaniu ze szpitala. Jest zbyt mała liczba Rejonowych Ośrodków Rehabilitacji. Chorzy, opuszczając szpital, nie są przystosowani do oczekujących ich obciążeń domowych, społecznych, administracyjnych, a systematyczna rehabilitacja ruchowa daje szansę lepszej sprawności fizycznej i sukcesów codziennych. Tylko nieliczni (osoby mieszkające w dużych miastach) mogą korzystać z rehabilitacji w systemie ambulatoryjnym.

WNIOSKI

1. Program ćwiczeń usprawniających powinien stanowić integralną część procesu leczenia przewlekłych chorób nerek doprowadzających do ich niewydolności pacjentów leczonych transplantacyjnie.

2. Istnieje pilna potrzeba podjęcia działań organizacyjnych usprawniających ambulatoryjny etap rehabilitacji fizycznej lecznictwa potransplantacyjnego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Laupacis A. et. al.: A study of the quality of life and cost utility of renal transplantation. Kidney Int., 1996, 50: 235.

2.    Evans R.W.et al.: The quality of life of patient with end stage renal disease. N. Engl. J. Med., 1985, 312: 553.

3.    Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Katowice, 1990.

4.    Apple F.S., Rogers M. A., Ivy J. L.: Creatine Kinase Isoenzyme MM Variants in Skeletal Muscle and Plasma from Marathon Runners, Clinical Chemistry, 1986, vol. 32, no.1.

5.    Apple F.S. et al.: Analyses of Creatine  Kinase Isoenzymes and Isoformes in Serum to Detect reperfusion after Acute Myocardial Infarction, Clinical Chemistry,1987,vol.33, no. 4.

6.    Lutosławska G., Hubner-Woźniak E.: Wpływ intensywnego wysiłku na aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w osoczu wioślarzy, Medicina Sportiva 2001, 5(1):53-56.

7.    Reimer J. et al.: Quality of life in patients before and after kidney transplantation, Psychother Psychosom Med Psychol. 2002, Jan,52(1):16-23.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Monika Lewandowska
Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii
II WL Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Solec 57; 00-424 Warszawa

Artykuł nadesłano: 22.10.2007
Zaakceptowano do druku: 18.12.2007