WSTĘP

Łuszczyca (psoriasis) jest przewlekłą, zapalną, nawrotową, niezakaźną chorobą skóry, związaną z nadmierną proliferacją naskórka (12, 20). Pierwszego opisu choroby dokonał w 1809 roku angielski lekarz Robert Willan (6, 8, 25). Choroba ta dotyczy około 2% populacji w Europie i Stanach Zjednoczonych (11, 23). Częściej spotykana jest w klimacie umiarkowanym niż tropikalnym, a także wśród pacjentów rasy białej niż czarnej (14, 25).

Łuszczyca jest jedną z najczęściej występujących chorób skóry (6) i może rozpocząć się w każdym wieku (25). Występuje równie często u kobiet, jak i u mężczyzn (2), łuszczyca dziecięca jest jednak dwukrotnie częstsza u dziewcząt niż u chłopców (20). Wiadomo, że na częstość zachorowań mają wpływ czynniki środowiskowe jednak nie jest to do końca wyjaśnione. Istotną rolę w patomechanizmie choroby odgrywają zjawiska autoimmunologiczne (4, 7, 25). Badania wskazują również na genetyczne uwarunkowania tej choroby. Współczynnik ryzyka wystąpienia łuszczycy u osób spokrewnionych w porównaniu z ogólną populacją wynosi 4 do 10 (23). Na wystąpienie choroby nie ma wpływu poziom wykształcenia, pochodzenie społeczne, zamożność czy wykonywany zawód (3).

Ze względu na złożoną etiopatogenezę, łuszczyca pozostaje nadal chorobą, w której leczenie ma charakter objawowy i doprowadza jedynie do uzyskania remisji zmian (19). Łuszczyca wywiera istotny negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Uciążliwa terapia i świadomość konieczności prowadzenia leczenia, z okresowymi przerwami do końca życia, powoduje niekiedy frustrację pacjentów i ich rodzin.

Szczególnie ważne znaczenie w terapii pacjentów z łuszczycą ma postępowanie profilaktyczne. Polega ono na unikaniu czynników prowokujących wysiew łuszczycy (stresy, niektóre leki, palenie papierosów). Według niektórych autorów dużą rolę przypisuje się diecie. Należy wyeliminować z niej alkohol i tłuste pokarmy. Korzystnie wpływa dieta uzupełniona o witaminy A i E oraz selen (14, 25).

Wciąż najpopularniejszą formą terapii łuszczycy jest leczenie farmakologiczne. Postępowanie fizykalne – fototerapia i balneoterapia, jest cenną metodą w leczeniu łuszczycy.

Helioterapia i balneoterapia należą do najstarszych i naturalnych metod leczenia łuszczycy. Łączą one korzystny wpływ promieniowania słonecznego i kąpieli w wodzie morskiej lub naturalnych wodach leczniczych (solankowych, siarczkowo-siarkowodorowych). Wprowadzenie sztucznych źródeł promieniowania nadfioletowego oraz sztucznych kąpieli leczniczych, pozwoliło na szerokie stosowanie tych metod w leczeniu chorych na łuszczycę (7, 8).

Przełom w fototerapii łuszczycy nastąpił z chwilą wprowadzenia metody PUVA – fotochemoterapii z doustnym podawaniem psoralenów. W 1978 roku Fritsh i wsp. przedstawili korzystne wyniki leczenia łuszczycy za pomocą PUVA w połączeniu z terapią retinoidami (23). W roku 1986 wprowadzono modyfikację metody PUVA – bath-PUVA, która polega na zewnętrznym stosowaniu psoralenów w roztworze wodnym w postaci kąpieli przed naświetlaniem. Pozwoliło to na eliminację niepożądanych objawów związanych z doustnym stosowaniem psoralenów (12).

Naświetlania promieniami UVB znajdują zastosowanie u osób, u których występują przeciwwskazania do fotochemoterapii. W 1976r. Fisher wykazał najefektywniejsze działanie promieni UVB o długości 313 nm. w leczeniu łuszczycy. Porównawcze badania Parrisha i Jaenicke’a potwierdziły skuteczność tego zakresu promieniowania. W oparciu o te odkrycia, pod koniec lat osiemdziesiątych wyprodukowano palniki TL-01, które emitują głównie promienie 311 nm, a więc bardzo zbliżone do najskuteczniejszych w likwidowaniu zmian łuszczycowych (5). Obecnie szeroko stosowane są naświetlania UVB w terapii skojarzonej z leczeniem miejscowym środkami farmakologicznymi, a także z kąpielami leczniczymi. Łączenie tych metod poprawia skuteczność fototerapii i skraca czas leczenia potrzebny do uzyskania remisji. Dzięki temu ogranicza się łączną dawkę zastosowanego promieniowania UV i ekspozycję pacjenta na leki przeciwłuszczycowe (1, 18, 23).

CEL PRACY

Celem pracy była ocena skuteczności zastosowania sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych oraz naświetlań metodą SUP u chorych z łuszczycą zwyczajną.

MATERIAŁ I METODY

Materiał

Badaniu poddano grupę 30 chorych, w tym 19 mężczyzn i 11 kobiet, w wieku 23-80 lat ( = 46,06 ± 13,73) (tab. 1) z rozpoznaniem łuszczycy zwyczajnej, leczonych w Zakładzie Medycyny Fizykalnej Kliniki Rehabilitacji WIM w Warszawie.

Metodyka postępowania fizykalnego

U chorych stosowano naświetlania metodą SUP (UV 300-340 nm) lampą Psorillux łącznie ze sztucznymi kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi. Zabiegi prowadzono 5 razy w tygodniu (od poniedziałku do piątku). Sztuczne kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe przygotowywano, wlewając 150 ml roztworu siarczku sodu (20%) a następnie 100 ml 18% technicznego kwasu solnego do wanny wypełnionej wodą gospodarczą (około 150 l) o temperaturze ok. 37oC. Czas trwania kąpieli wynosił 15 minut. Bezpośrednio po kąpieli pacjentów poddawano naświetlaniom. Czas naświetlań wahał się od 27s do maksimum 5 min (na jedną stronę ciała), w zależności od wskazań klinicznych. Czas pierwszej ekspozycji ustalano w oparciu o uzyskaną z wywiadu informację o reakcji pacjenta na światło słoneczne, wg której pacjentów kwalifikowano do odpowiedniego typu skóry. W zależności od nasilenia odczynu, w trakcie naświetlań, czas ekspozycji wydłużano lub skracano.

W czasie naświetlań pacjent musiał pozostawać w pozycji stojącej, zmieniając dwukrotnie pozycję ciała (przód i tył) w stosunku do źródła światła. Odległość od lampy była stała i wynosiła 100 cm. Pacjenci w trakcie naświetlań osłaniali oczy okularami ochronnymi.

Metoda badań

Badanie przeprowadzono metodą wywiadu bezpośredniego, w oparciu o kwestionariusz ankiety składającej się z pytań dotyczących:

• wieku pacjenta;

• początku choroby (rok życia, w którym pierwszy raz ujawniła się choroba);

• czasu trwania ostatniego nawrotu klinicznego (wyrażonego w miesiącach);

• czasu trwania ostatniej remisji klinicznej (wyrażonego w miesiącach);

• stosowanych aktualnie leków przeciwłuszczycowych;

• stosowanych dotychczas metod fizykalnych w leczeniu łuszczycy,

• subiektywnej oceny przez pacjenta skuteczności naświetlań metodą SUP i kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych.

Przed rozpoczęciem terapii i po 10 zabiegach (naświetlań SUP i kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych), na podstawie badania przedmiotowego, u pacjentów określano stopień rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych w oparciu o wskaźnik PASI (Psoriasis Area Severity Index) (6, 23).

Wskaźnik PASI − wyliczano oddzielnie dla czterech obszarów: głowy (G), tułowia (T), kończyn górnych (KG), kończyn dolnych (KD), w oparciu o dane kliniczne:

- rumień (r), naciek (n), złuszczanie (z) - wszystkie określane w skali 0 – 4;

- powierzchnie skóry zajętej przez zmiany łuszczycowe (P) − określanej w skali 0-6.

W wyliczeniu końcowym wyniki sumowano:

PASI = 0,1 (Gr + Gn + Gz) PG + 0,2 (Tr + Tn + Tz) PT

+ 0,3 (KGr + KGn + KGz) PKG
+ 0,4 (KDr + KDn + KDz) PKD

Zakres skali PASI waha się od 0 (brak zmian) do 72 (ciężkie zmiany), jest to liczba bez miana. Współczynniki wywodzące się z niej to PASI 50, 75, 90 podawane w procentach, oznaczające odpowiednio redukcję zmian łuszczycowych o 50, 75 i 90 procent (24). Stopień redukcji wskaźnika PASI wyrażano posługując się wzorem (7, 9):

wskaźnik PASI przed leczeniem – wskaźnik PASI po leczeniu) x 100

_______________________________________________________

wskaźnik PASI przed leczeniem

Powierzchnię skóry zajętej zmianami klinicznymi oceniano przy użyciu reguły dziewiątek [17]:

• głowa 9% powierzchni ciała,

• kończyna górna 9% p.c.,

• tułów − przód 18% p.c.;

• tułów − tył 18% p.c.;

• kończyna dolna 18% p.c.;

• okolice krocza 1% p.c.

Analiza statystyczna

Uzyskane wyniki w grupie badanej przed i po zastosowanym leczeniu fizykalnym poddano analizie statystycznej. Do oceny istotności pomiędzy średnimi arytmetycznymi użyto testu T-studenta dla wartości powiązanych, po zbadaniu normalności rozkładu otrzymanych wyników. Za istotne przyjęto wartości przy
p < 0,001 (16).

W opracowaniu użyto oznaczeń:

     min.-max. – zakres zmienności cech,
     – średnia arytmetyczna,
     SD – odchylenie standardowe
     n – liczba przypadków
     p – poziom istotności

Wyniki badań

U chorych na łuszczycę:

• początek choroby przypadał na 7-60, średnio 25,2 rok życia;

• czas trwania choroby zawierał się w granicach od 2 tygodni do 59 lat i wynosił średnio 20,3 roku;

• czas trwania ostatniego nawrotu klinicznego zawierał się w granicach od 0,5 do 16 i wynosił średnio 6,2 miesięcy;

• czas trwania ostatniej remisji klinicznej zawierał się w granicach od 0 do 36 i wynosił średnio 8,43 miesięcy;

• powierzchnia skóry zajętej zmianami klinicznymi wahała się od 13,5 do 67,5 i wynosiła średnio 33,83% (tab. 3);

Metody fizykalne stosowane u osób badanych w poprzednich okresach nawrotów klinicznych przedstawia rycina 1.

Zastosowanie naświetlań metodą SUP w połączeniu ze sztucznymi kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi powodowało znaczną poprawę kliniczną wyrażającą się istotną statystycznie redukcją wskaźnika PASI (p < 0,001). Przed leczeniem średni wskaźnik PASI wynosił 16 ± 14,3 zaś po leczeniu 5,81 ± 3,96 (tab. 4).

Po zastosowanej terapii − 8 osób (26,6%) osiągnęło PASI 75, 10 osób (33,3%) osiągnęło PASI 50, zaś u 6 osób (20%) stwierdzono redukcję wskaźnika PASI o 25%. U 3 osób (10%) stwierdzono nieznaczną poprawę (redukcja PASI poniżej 25%), u 3 osób (10%) nie uzyskano poprawy (ryc. 2).

Przeważająca większość chorych dobrze znosiła leczenie. Sporadycznie tylko wystąpił świąd skóry bądź odczyn rumieniowy.

Skuteczność terapii skojarzonej z zastosowaniem kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych i naświetlań metodą SUP według subiektywnej oceny pacjentów przedstawia rycina 3.

DYSKUSJA

W rozpatrywanej grupie chorych na łuszczycę wartości wskaźnika PASI zawierały się w granicach 2,4 - 48,5 ( = 15,08). Przyjmuje się, że wskaźnik PASI od 3 do 12 charakteryzuje łuszczycę o łagodnym przebiegu, od 12 do 18 – łuszczycę średnio ciężką, natomiast powyżej 18 – łuszczycę ciężką (13). Chorzy w badaniach reprezentują zatem wszystkie grupy, i mieszczą się w kategorii łuszczycy średnio ciężkiej. O średnio ciężkim przebiegu łuszczycy u badanych świadczy również początek choroby między 7 a 60 rokiem życia ( = 25,2), czas trwania choroby w granicach od 2 tygodni do 59 lat i ( = 20,3 lat), czas trwania ostatniego nawrotu klinicznego od 0,5 do 16 miesięcy ( = 6,2), czas trwania ostatniej remisji klinicznej od 0 do 36 miesięcy ( = 8,43) i powierzchnia skóry zajętej zmianami klinicznymi 13,5 do 67,5% ( = 33,83).

Oceniając wyniki leczenia można stwierdzić, że selektywna fototerapia jest zwłaszcza w skojarzeniu z kąpielami siarczkowo-siarkowodorowymi, wartościową metodą leczenia łuszczycy. Metoda SUP ma bowiem tę zaletę że nie wymaga stosowania psoralenów zaś keratoplastyczny wpływ kąpieli siarczkowych stanowi doskonałe uzupełnienie terapii oraz daje duży komfort leczenia.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono danych dotyczących bezpośrednich wyników leczenia metodą SUP w połączeniu ze sztucznymi kąpielami siarczkowo – siarkowodorowymi. Cytowane są jedynie wyniki leczenia metodą SUP w terapii skojarzonej z leczeniem miejscowym (15, 22), a także z wykorzystaniem kąpieli solankowych (6, 7, 10). Grzybowski i wsp. (6) donoszą o uzyskaniu redukcji PASI powyżej 50% u pacjentów z łuszczycą o łagodnym przebiegu (PASI < 10) i są to dane dotyczące monoterapii kąpielami radonowo-siarczkowo-fluorkowymi.

Waszczykowska i wsp. (21) przedstawiają wyniki leczenia uzdrowiskowego w Lądku Zdroju z zastosowaniem około 20 kąpieli radonowo-siarczkowo-fluorkowych, połączonych z naświetlaniem promieniowaniem ultrafioletowym. Autorzy stwierdzają poprawę kliniczną w 82% przypadków: całkowita remisja zmian u 18% chorych, wybitna poprawa u 47%, częściowe ustąpienie wykwitów u 17%, zaś u 18% chorych stwierdzono brak poprawy.

Badania własne dotyczą zastosowania sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych i naświetlań SUP, a rezultaty oceniano po 10 zabiegach, ponieważ większość spośród badanych to osoby czynne zawodowo i z powodów osobistych nie kontynuowały leczenia. Zastosowana terapia powodowała istotne statystycznie obniżenie wskaźnika PASI (p < 0,001) świadczące o poprawie klinicznej. U 26,6% chorych uzyskano wybitną poprawę (PASI 75). Znaczną poprawę można było zaobserwować u 33,3% leczonych osób (PASI 50). U 20% pacjentów stwierdzono nieznaczną poprawę (PASI 25). U 10% pacjentów zaobserwowano ustępowanie dolegliwości skórnych w stopniu niezadowalającym (redukcja PASI poniżej 25%), zaś u 10% chorych nie uzyskano poprawy i wymagali oni dalszego kontynuowania terapii fizykalnej. Objawy uboczne występowały rzadko i wyrażały się niewielkim odczynem rumieniowym skóry bądź świądem.

WNIOSKI

1.    Skojarzone postępowanie z zastosowaniem kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych i naświetlań SUP jest efektywną klinicznie metodą leczenia fizykalnego łuszczycy zwyczajnej.

2.    Zastosowanie sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych jest cennym uzupełnieniem klasycznego leczenia łuszczycy i umożliwia prowadzenie leczenia w miejscu zamieszkania chorego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Baran E., Błaszczyk M., Bowszyc J. i wsp.: Zasady postępowania w łuszczycy. Consensus PTD. Przegl. Dermatol. 2000, 87, 465-71.

2.    Błaszczyk-Kostanecka M., Wolska H.: Łuszczyca i choroby z jej kręgu. Dermatologia w praktyce. PZWL, Warszawa 2005.

3.    Chodorowska G. i wsp.: W jakim stopniu chorzy na łuszczycę interesują się swoją chorobą? – badanie wstępne. Post. Dermatol. Alergol. 2006, XXIII, 4, 186-191.

4.    Ghoreschi K, Rocken M: Immunopathogenesis of psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2003 Jul;1(7): 524-32.

5.    Gokdemir G, Kivanc-Altunay I, Koslu A: Narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with psoriasis: for which types of psoriasis is it more effective. J Dermatol. 2005 Jun; 32 (6): 436-41.

6.    Grzybowski G. i wsp.: Metody balneologiczne leczenia łuszczycy pospolitej. Balneologia Polska 2003; XLV, 3-4: 9-13.

7.    Grzybowski G.: Zastosowanie balneoterapii i balneofototerapii w leczeniu łuszczycy pospolitej. Post. Dermatol. i Alergol.  2003; XX, 5: 307-310.

8.    Grzybowski G., Żaba R., Samborski W.: Fototerapia w leczeniu łuszczycy pospolitej. Przewodnik Lekarza 2005, 7, 50-53.

9.    Halevy S, Giryes H, Friger M, et al.: The role of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy with Dead Sea bath salt. IMAJ, 2001, 3, 828-32.

10.    Hollo P, Gonzalez R, Kasa M, Horvath A: Synchronous balneophototherapy is effective for the different clinical types of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep; 19 (5), 578-81.

11.    Jabłońska S., Majewski S.: Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne. W: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL Warszawa 2005.

12.    Kaszuba A. i wsp.: Leczenie łuszczycy metodami skojarzonymi. Ordynator Leków 2002, 8, 23-34.

13.    Kaszuba A. i wsp.: Pierwiastki śladowe: chrom, kobalt i nikiel u chorych z łuszczycą pospolitą w różnych stadiach rozwojowych. Część II. Zależność stężenia chromu, kobaltu i niklu w wybranych składowych morfotycznych i wydalinach od cech klinicznych choroby. Post. Dermatol. Alergol. 2004, XXI, 3,: 105-120.

14.    Łuczkowska M., Żaba R.: Łuszczyca. Przew. Lek. 2005, 7: 38-49.

15.    Maleszka R. i wsp.: Leczenie łuszczycy z zastosowaniem selektywnej fototerapii. Przegl.Detmatol. 1994; 81  (1): 56-89.

16.    Moczko J. i wsp.: Statystyka w badaniach medycznych. Springer PWN, Warszawa 1998.

17.    Plantz SH, Adler JN, Jakubaszek J. (red.).: Medycyna ratunkowa. Wyd. I polskie. Urban and Urban Wrocław 2000.

18.    Schempp CM et al.: Salt water bathing prior to UVB irradiation leads to a decrease of the minimal erythema dose and an increased erythema index without affecting skin pigmentation. Photochem Photobiol. 1999 Mar, 69(3): 341-4.

19.    Szczerkowska Dobosz A.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie łuszczycy. Służba Zdrowia 2001, 15-16 (3010-3011), 49-54.

20.    Tarajkowsa-Olejnik A.: Łuszczyca. Służba zdrowia 2000, 53-56(2946-2949), 52-60.

21.    Waszczykowska E. i wsp.: Leczenie uzdrowiskowe wybranych chorób skóry w Lądku Zdroju. Folia Medica Lodziensia 2002, 29, 95-101.

22.    Wojas K. i wsp.: Porównanie dwóch metod leczenia łuszczycy ultrafioletem – fotochemioterapii (PUVA) i selektywnej fototerapii (SUP). Przegl. Dermatol. 1992, 1-2, 65-69.

23.    Wolska H., Langner A.: Łuszczyca. Czelej, Lublin 2006.

24.    Woźniak M., Nowicki R.: Terapia biologiczna
w leczeniu łuszczycy. Przewodnik Lekarza 2005, 10, 65-68.

25.    Żaba R. i wsp.: Immunopatogeneza i leczenie łuszczycy. Nowiny Lekarskie 2000, 69 (11), 917- 930.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Włodzisław Kuliński
00-909 Warszawa, Klinika Rehabilitacji
z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM,
ul. Szaserów 128

Artykuł nadesłano: 18.06.07
Zaakceptowano do druku: 16.07.07