Choroby kręgosłupa wysuwają się na czołowe miejsce w patologii narządu ruchu, są częstym powodem przewlekłych zespołów bólowych i  niezdolności do pracy u coraz młodszych osób. Charakter i rodzaj wykonywanej pracy, brak prawidłowych nawyków ruchowych, błędy dietetyczne oraz rozwój motoryzacji, wszystko to ma wpływ na powstawanie urazów i niestabilności różnych odcinków kręgosłupa. Jaka jest granica między niestabilnością, a jeszcze prawidłową (lub nadmierną) ruchomością kręgosłupa. Tego próbowało dowieść kilku badaczy, którzy stworzyli definicje chcąc rozwikłać powyższe wątpliwości.

I tak:

Scher  (11) definiuje niestabilność jako nieprawidłową ruchomość pomiędzy którąkolwiek parą kręgów, z/bez występowania bólu lub innych klinicznych objawów.

White i Penjabi (13) definiują niestabilność jako utratę zdolności kręgosłupa do zachowania, w warunkach obciążenia, takich relacji pomiędzy kręgami, aby nie dochodziło ani do uszkodzenia, ani do następowego podrażnienia rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego, a ponadto, aby nie występował rozwój deformacji lub ból na tle zmian strukturalnych.

Najszerzej na problem niestabilności w swej definicji starał się spojrzeć Frymoyer (4), ponieważ uwzględnił w niej korelację między jej anatomiczno-mechanicznym podłożem, a objawami klinicznymi. Definiuje on segmentarną niestabilność jako taką utratę sztywności poruszającego się segmentu, że przyłożenie siły do tego segmentu powoduje przemieszczenie(a) większe niż w przypadku prawidłowej struktury, powodując powstanie bólu, możliwości progresywnej deformacji i zagrożenia struktur neurologicznych.

Przedstawiona powyżej różnorodność powyższych definicji sugeruje, że nie ma jednej mogącej właściwie określać niestabilność. Jedno jest pewne, że niestabilność nie musi wiązać się z występowaniem dolegliwości bólowych.

Niestabilności w odcinku szyjnym najczęściej powstają na skutek urazów sportowych i komunikacyjnych, natomiast w odcinku lędźwiowo-krzyżowym są wynikiem chorób degeneracyjnych i dotyczą osób w czwartej dekadzie życia.

Niestabilności powstające w dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego są najczęściej konsekwencją złamań.

Dla górnego odcinka kręgosłupa szyjnego przyjęto, jako kryterium rozpoznania niestabilności wskaźnik radiologiczny – czyli Odstęp Szczytowo-Zębowy (ADI = Atlas Dens Interval ), mierzony na zdjęciu czynnościowym kręgosłupa szyjnego. ADI jest radiologiczną odległością między przodem zęba kręgu szczytowego i tyłem łuku przedniego C1 (9). Ustalono, że górna granica normy dla dorosłych  wynosi  2,5-3 mm, a dla dzieci – 4,5- 5 mm. Dla oceny ADI powinny być wykonane zdjęcia rentgenowskie czynnościowe  (boczne wykonane w zgięciu, pozycji pośredniej i wyproście). Istnieje diametralna różnica między ADI mierzonym w wyproście i pozycji pośredniej, natomiast różnica między zgięciem a pozycją pośrednią jest nieistotna.

U 95% zdrowych, dorosłych osób ADI waha  się  między 0,3 a 1,8 mm w zgięciu, między 0,4 a 2 mm w pozycji pośredniej i między 0,3 a, 2  mm w wyproście. Jak widać wartości rzeczywiste odbiegają nieco od przyjętych norm dla ADI (2,5 do 3 mm). Ma to związek z potencjalnymi błędami technicznymi towarzyszącymi wykonywaniu zdjęcia rtg (odległość od lampy rentgenowskiej i współczynnik wzmocnienia zależny od ułożenia pacjenta w stosunku do kliszy  i od długości tubusa) (9).

Według Fieldinga i Hawkinsa uszkodzenia segmentu szczytowego można podzielić na cztery typy (1):

Typ I – przesunięcie obrotowe bez przemieszczenia ku przodowi kręgu szczytowego nie przekracza 3 mm. Przesunięcie mieści się w fizjologicznych granicach ustawienia kręgu szczytowego wobec kręgu obrotowego.

Typ II – przesunięcie obrotowe z przemieszczeniem kręgu do przodu o 3 do 5 mm – oznacza to niewydolność więzadła poprzecznego.

Typ III – przesunięcie kręgu do przodu o ponad 5 mm. Oznacza przerwanie więzadła poprzecznego i więzadeł skrzydłowych.

Typ IV – przemieszczenie kręgu szczytowego ku tyłowi.

Często współistniejącymi urazami w przypadkach zwichnięć kręgu szczytowego jest złamanie kręgu szczytowego, złamanie zęba obrotnika.

Najczęstszą przyczyną powyższych zmian w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego są urazy, przeciążenia i zmiany zwyrodnieniowe. Wśród innych przyczyn niestabilności może być uszkodzenie aparatu więzadłowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, miejscowe procesy zapalne toczące się w obrębie głowy: zapalenie migdałków, próchnica zębów, stany zapalne ucha środkowego i nosa ze względu na połączenie limfatyczne tych okolic z okolicą pomiędzy kręgiem szczytowym i obrotowym (9).

Złamania trzonów kręgów powstające zazwyczaj z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego zmieniają, co prawda ustawienie kręgosłupa, ale nie mają wpływu na stabilizację w stawach międzykręgowych i noszą nazwę złamań stabilnych. Złamaniu trzonu kręgu powstające z mechanizmu zgięciowego, zgięciowo-skrętnego lub niekiedy z wyprostnego towarzyszy często uszkodzenie lub przerwanie więzadła między- i nadkolcowego, aparatu torebkowo-więzadłowego stawów międzykręgowych i krążka międzykręgowego jest złamaniem niestabilnym (12).

Rozpoznanie chorób powodujących niestabilności w odcinku szyjnym kręgosłupa odbywa się na podstawie dokładnego badania klinicznego i badania radiologicznego. Na obraz kliniczny, który może mieć różny przebieg i nasilenie, od niewielkich dolegliwości bólowych okolicy szyjnej do ciężkich zespołów neurologicznych, a nawet nagłej śmierci, mają wpływ: budowa anatomiczna odcinka szyjnego (rdzeń kręgowy w odcinku szyjnym zajmuje jedną trzecią całego kanału kręgowego) i rozległość uszkodzenia.

Klinicznie niestabilność najczęściej manifestuje się:

• bólami w odcinku szyjnym kręgosłupa z promieniowaniem do barków i kończyn górnych;

• bólowym ograniczeniem  ruchomości;

• wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych;

• ubytkowymi objawami neurologicznymi.

Przyczyną niestabilności odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa są urazy, wrodzone zaburzenia kostnienia kręgu (kręgoszczelina), kręgozmyki, segmentarne choroby degeneracyjne, zapalne i nowotworowe (1).

Kręgoszczelina jest to brak ciągłości tkanki kostnej będący następstwem wady wrodzonej polegającej na zaburzeniach kostnienia kręgu. Kręgoszczelina w obrębie węziny łuku może być przyczyną kręgozmyku przedniego.

Kręgozmyk przedni to powolne przemieszczenie ku przodowi trzonu kręgowego z przednią częścią łuku wraz z wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi oraz całymi znajdującymi się powyżej kręgami, w stosunku do pozostających na miejscu wyrostków stawowych dolnych i wyrostka kolczystego tego kręgu pozostającego na miejscu wraz z kręgami położnymi poniżej.

Kręgozmyk tylny to przemieszczenie ku tyłowi kręgu przy nie zmienionym i nie uszkodzonym  łuku kręgowym.

Według skali Meyerdinga z 1932 r. kręgozmyki w odcinku lędźwiowo-krzyżowym ze względu na stopień przemieszczenia trzonów względem siebie można podzielić na:

I stopień – przemieszczenie o 25% szerokości trzonu;

II stopień – przemieszczenie o 50% szerokości trzonu;

III stopień – przemieszczenie o 75% szerokości trzonu;

IV stopień – przemieszczenie o 100% szerokości trzonu (6).

Podział kręgozmyków Wiltse’a, Newmana, MacNaba (cyt. za 3) uwzględnia przyczynę ich powstania:

1.    Dysplastyczny – do tej grupy zaliczono kręgozmyki związane z niedorozwojem stawów międzywyrostkowych S1 i L5. Charakteryzują się one niedorozwojem lub nieprawidłowym ustawieniem wyrostków stawowych S1, obecnością kręgoszczeliny lub wydłużeniem węziny łuku, stałym poziomem ześlizgu L5-S1, trapezoidalnym kształtem trzonu kręgu L5 i kopulastymi obrysami górnej powierzchni kości krzyżowej, rozszczepami łuku kręgu L5-S1, powiększeniem kąta lędźwiowo-krzyżowego, a w przypadku bardzo dużych przemieszczeń jego wtórnym zmniejszeniem się.

2.    Cieśniowy –  brak ciągłości części międzywyrostkowej łuku w następstwie:   

a)    kręgoszczeliny;

b)    złamania zmęczeniowego;

c)    złamania urazowego;

d)    wydłużenia części międzywyrostkowej.

Charakterystyczne cechy tego rodzaju kręgozmyków to zbliżony do prostokąta kształt kręgu L5, zbliżony do prawidłowego kąt lędźwiowo-krzyżowy,

3.    Zwyrodnieniowy – ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi w stawach międzywyrostkowych. Cechy charakterystyczne kręgozmyków zwyrodnieniowych to: brak kręgoszczeliny i niewielki stopień ześlizgu oraz zbliżony do prostokąta kształt trzonu L5, sakralizacja lub hemisakralizacja kręgu L5, zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów międzykręgowych, zmniejszenie kąta lędźwiowo- krzyżowego, czterokrotnie częstsze występowanie u kobiet w wieku średnim.

4.    Urazowy – związane z ciężkimi urazami. Złamania obejmowały najczęściej wyrostki stawowe i rzadziej nasady łuków. Złamania nie dotyczyły węziny łuków.

5.    Patologiczny – zmiany zapalne lub nowotworowe (3, 5).

Najczęściej występuje  kręgozmyk  cieśniowy (węzinowy) i zwyrodnieniowy, dotyczą przestrzeni   L5-S1, rzadziej L4-L5 (2).

Kręgozmyk jest częstą przyczyną bólu w dolnym odcinku kręgosłupa, który może promieniować do grzebienia biodrowego, pośladków lub pachwiny. W przypadku przemieszczenia niewielkiego stopnia dolegliwości mogą w ogóle nie występować, a badanie fizykalne nie odbiega od normy. Zwykle stwierdza się niewielkie skrócenie mięśni kulszowo- goleniowych i ograniczenie zgięcia kręgosłupa do przodu. Przeprost nasila dolegliwości.

U chorych ze znacznym przemieszczeniem wyróżniono trzy zespoły bólowe (10).

1. bóle krzyża przemijające lub stałe (zespół więzadłowy);

2. rwa kulszowa stała lub okresowa (zespół korzeniowy);

3. bóle o typie chromania.

Ponadto obserwuje się również skrócenie talii, spłaszczenie pośladków, a w badaniu palpacyjnym stwierdza się uskok wyrostka kolczystego uszkodzonego kręgu. Kifoza  tworząca się poniżej miejsca uszkodzenia powoduje spłaszczenie pośladków i ogranicza ruch prostowania w stawie biodrowym, co wpływa na skrócenie długości kroku. Poruszanie się na kończynach zgiętych w stawach biodrowych znane jest jako objaw Phalena i Dicksona (7).

Badanie radiologiczne odcinka szyjnego jak i lędźwiowo-krzyżowego odbywa się za pomocą standardowych zdjęć rtg w projekcjach przednio-tylnej i bocznej. W diagnostyce zwichnięć pomocne są zdjęcia czynnościowe czyli w zgięciu, pozycji pośredniej i wyproście. Aby ocenić złamania łuków i wyrostków wykonujemy zdjęcia skośne. Ponadto zdjęcia skośne pomocne są w uwidocznieniu otworów międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych. Można wykonać również zdjęcia celowane, które dają dobry wgląd w strukturę kostną kręgu, określają rozmiar wgnieceń kompresyjnych, uwidaczniają szczeliny przełomów i małe brzeżne odłamy niewidoczne na dużych radiogramach. Badanie radiologiczne odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa powinno być wykonane (o ile pozwala na to stan chorego) w pozycji stojącej. Jeśli na powyższych radiogramach nie da się określić rozmiaru uszkodzenia istnieją wówczas wskazania do wykonania tomografii komputerowej pozwalającej na uwidocznienie uszkodzeń kostnych lub/i rezonansu magnetycznego, który oprócz uszkodzeń kostnych uwidoczni uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego i tkanek miękkich badanego odcinka kręgosłupa (szerokość kanału kręgowego, krwawienia nadoponowe i okołokręgosłupowe).

Postępowanie lecznicze w niestabilnościach i kręgozmykach jest problemem interdyscyplinarnym, o czym świadczą coraz to nowsze metody postępowania zachowawczego i operacyjnego.

Autorzy podjęli próbę opracowania algorytmu postępowania w niestabilnościach i kręgozmykach odcinka szyjnego i lędźwiowego- krzyżowego kręgosłupa przedstawione w tabelach 1, 2 i 3.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Borejko M. Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii. PZWL Warszawa 1988, 67-68.

2.    Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja T I i II, PZWL  Warszawa 1983.

3.    Fatyga M., Majcher P., Krupski W., Gawda P.,: Wartość badań obrazowych ( TK i MR ) w diagnostyce kręgozmyku, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 5, 5, 2002, 575-581.

4.    Frymoyer J. W. The adult spine: principles and practice. Vol. 2. New York, Raven Press, 1991.

5.    Gruca A.: Chirurgia ortopedyczna t. III PZWL Warszawa 1993, 57-66

6.    Grzelak L.P., Kasprzak H.A., Śniegocki M., Woźnniak B., Kowalewski W.: Leczenie operacyjne kręgozmyków odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Kwartalnik Ortopedyczny 2003, 2, 85.

7.    Mason E. Dan Pediatric Annals 1999 28: 727-738. W tłumaczeniu Kotwiński T. Medycyna praktyczna – Pediatria 1/2002: Ból pleców u dzieci.

8.    Radek A., Zapałowicz K., Maciejczak A.: Operative Treatment of Lumbar Spondylolisthesis. First Interdisciplinary World Congress on Spinal Surgery and Related Disciplines. Berlin ( Germany ) August 27-September 1, 2000, 41-46.

9.    Raymond A.H.M. Swinkels, Rob A.B. OostendorpPhD: Upper cervical instability: fact or fiction? Rehabilitacja Medyczna 1997, Tom 1, Nr. 4, str  97-105. w tłumaczeniu dr med. Pawła Dyrasa.

10.    Rąpała K.:: Symptomatologia bólów w kręgozmykach a obraz radiculograficzny. Kwartalnik Ortopedyczny 1992,2,49-54.

11.    Scher A. T. Anterior cervical subluxation: an unstable position. AJR Am J Roentgenol, 1979, 133, 275-80.

12.    Tylman D. Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1996, I, 621-683.

13.    White A. A. Penjabi M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia : JB Lippincott 1978.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Janusz Najdyhor
95-050 Konstantynów Łódzki
ul. Górna 13

Wpłynęło: 16. 10. 2006 r.
Zaakceptowano: 27. 02. 2007 r.