Leczenie uzdrowiskowe ma charakter złożony, kompleksowy. Stanowi kontynuację leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego we wszystkich dziedzinach medycyny, a w ostatnich latach ma szczególne znaczenie dla narządu ruchu.

Podczas leczenia uzdrowiskowego kompleksowo prowadzi się różnoelementowe postępowanie według planu opracowanego indywidualnie dla każdego chorego.

Usprawniając narząd ruchu, oprócz tradycyjnych form rehabilitacji, stosujemy równocześnie wybrane metody kinezyterapeutyczne, co pozwala na zwiększenie efektywności leczenia. Do najbardziej znanych należą: McKenziego, Cyriaxa, PNF, Mulligana, Kaltenborna i Evjentha, NDT Bobach, Maitlanda. Niektóre skojarzenia tych metod są szczególnie korzystne, gdyż wzajemnie się uzupełniają.

CEL PRACY

Celem pracy jest przedstawienie czterech metod terapeutycznych stosowanych w uzdrowisku jako wspomagających proces leczenia: McKenziego, Cyriaxa, PNF oraz Mulligana, które obejmują różnorodne wzorce terapeutyczne. Metody te są przydatne w leczeniu uzdrowiskowym, zarówno w rehabilitacji jak i profilaktyce nawrotów choroby.

Wykorzystujemy bowiem sprzyjające warunki stworzone w sanatorium uzdrowiskowym, zapewniające pacjentowi:

• czasowe wyłączenie spod szkodliwych wpływów środowiska i niehigienicznego trybu życia,

• wychowanie edukacyjne,

• łatwiejsze wdrożenie nawyków czynnego dbania o własne zdrowie,

• ciągłe monitorowanie postępów i skuteczności rehabilitacji.

METODA MCKENZIEGO

Została stworzona przez fizjoterapeutę Robina McKenzie z Aucland w Nowej Zelandii. Autor rozpoczął swoją działalność na początku lat pięćdziesiątych w Wellington, zajmując się głównie leczeniem schorzeń kręgosłupa. W trakcie praktyki R. McKenzie odkrył, że pacjenci z pewnymi określonymi symptomami odczuwają natychmiastową ulgę po wykonaniu serii specyficznych ruchów, a w niektórych przypadkach również po przyjęciu pewnych statycznych pozycji ciała. Robin McKenzie dokumentował reakcje pacjentów na różnorodne strategie obciążeń kręgosłupa a obserwacje i analizy wyników badań były początkiem powstania nowej koncepcji. W 1982 roku założony został Międzynarodowy Instytut McKenziego, a w 1996 roku powstała polska filia Międzynarodowego Instytutu McKenziego (The McKenzie Institute Poland), założona przez instruktora tej metody dr. Tomasza Stengerta, dyplomanta Międzynarodowego Instytutu McKenziego w Wellington. Koncepcja McKenziego jest to metoda biomechanicznej diagnostyki i leczenia zespołów bólowych kręgosłupa i kończyn oparta o znajomość wzorców bólowych i o analizę zachowania się objawów zarówno w wywiadzie jak i w badaniu przedmiotowym.

Część diagnostyczna. Szczegółowy wywiad oraz badanie przedmiotowe, które polega na wykonywaniu przez pacjenta zaleconych ruchów w różnych pozycjach z jednoczesnym monitorowaniem przez terapeutę lokalizacji i zmian natężenia bólu. Procedura ta pozwala dobrać jedno ćwiczenie w ściśle określonym kierunku. Pozostałe kierunki są mechanicznie obojętne, a czasami mogą być wręcz szkodliwe.

Część terapeutyczna. Nauka prawidłowej metodyki ćwiczenia. Instrukcje, kiedy ma być wykonany dany ruch. W niektórych przypadkach wdrożenie manipulacji czy mobilizacji ręką terapeuty; procedury te stosuje się tylko wtedy, gdy ruch generowany przez samego pacjenta nie przynosi rezultatów.

Kolejność postępowania:

• diagnoza oparta o znajomość wzorców bólowych oraz o analizę zachowania się objawów w wywiadzie jak i w badaniu przedmiotowym.

• kompleksowa edukacja – wyjaśnienie przyczyn powstania dolegliwości chorobowych (poparte przykładami i pokazem), zrozumienie  przez pacjenta problemu chorobowego, akceptacja  przez pacjenta programu leczenia.

• motywacja – zachęcenie pacjenta do pracy nad sobą i „przerzucenie odpowiedzialności” na niego.

• sukces terapeutyczny jest mierzony zdolnością obniżenia ryzyka nawrotów.

McKenzie zdefiniował różne zespoły, których przyczyną mogą być stany bólowe oraz ograniczenia ruchomości i deformacje postawy.

Autor wydziela tu 3 kategorie:

1.    Zespół posturalny – przeciążenie ekstremalną pozycją końcowego zakresu ruchu tkanek nie zmienionych patologicznie.

2.    Zespół dysfunkcyjny – przeciążenie ekstremalną pozycją końcowego zakresu ruchu tkanek obkurczonych patologicznie w formie zwłóknień, blizn, zrostów, przykurczów.

3.    Zespół zaburzeń strukturalnych – zaburzenie wzajemnego układu (uszkodzenie lub przemieszczenie) struktur wewnątrzstawowych.

Edukacja pacjenta jest kluczem w stosowaniu metody McKenziego . Jest ona połączona z różnorodnymi ćwiczeniami, które mają na celu zmniejszenie bólu, przywrócenie funkcjonalności oraz zmniejszenie ryzyka nawrotów poprzez: a) przemodelowanie nawyków pacjenta – prawidłowa pozycja siedząca, właściwe podnoszenie, odpowiednia zmiana pozycji, b) kompleksową edukację, c) samoleczenie – wyrobienie akceptacji przejęcia odpowiedzialności pacjenta za swoją terapię i jej wyniki).

Stosowanie tej metody terapii, poprzez wczesną interwencję, może powstrzymać u wielu pacjentów proces narastania zaburzeń strukturalnych i tym samym złagodzić objawy i skrócić czas potrzebny do wyzdrowienia. Ważną kwestią jest zwrócenie uwagi pacjenta na potrzebę wykonywania ćwiczeń wraz z pierwszą oznaką dyskomfortu czy bólu.

Samoleczenie może dać pacjentowi niezależność. Pozwala samodzielnie opanować nawroty zespołów bólowych. Dzięki takiemu podejściu większość pacjentów jest w stanie poprzez wyedukowane wzorce odpowiednio zareagować na nawroty choroby, a tylko nieliczni wymagają okresowej pomocy terapeutycznej.

METODA CYRIAX’A

Metodę Cyriax’a opracował Dr. J.H. Cyriax (1904-1985) uważany za „ojca medycyny mrtopedycznej”.

Uczęszczał do University College School Gonville, Caius College Cambridge i St Thomas’s Hospital Medical School London. W 1929  został lekarzem. Od 1949 do 1969 konsultant w zakresie Medycyny Ortopedycznej w St. Thomas Hospital Londyn. Honorowy  członek the Chartered Society of Physiotherapy w 1980.  Od 1975: Profesor Medycyny Ortopedycznej na University of Rochester, New York. To on poświęcił całe swoje życie tworząc metodę diagnostyczną, którą przez swoją prostotę można uznać za genialną.

Metoda dr J. Cyriax’a opiera się na szczegółowej diagnostyce i terapii. Diagnostyka polega na stwierdzeniu, w których tkankach nastąpiło uszkodzenie.

Dr Cyriax podzielił układ ruchu na dwie główne struktury:

• stuktury kontraktylne, czyli brzusiec mięśnia, przejście mięśnia w ścięgno, ścięgno oraz przyczep ścięgna do kości.

• struktury inert, którymi są nerwy, więzadła, kaletki maziowe, torebka stawowa, powięzie, opony, krążek międzykręgowy, maź stawowa.

Badanie kliniczne przebiega w dwóch fazach: poprzez testowanie wszystkich struktur próbuje się znaleźć najpierw strukturę uszkodzoną, a następnie ustala się, gdzie w danej strukturze leży uszkodzenie. Dzięki stosowanym testom oraz znajomości zaburzeń funkcji stawu, postawienie właściwej diagnozy nie jest trudne. Kliniczne badanie tworzą: oględziny, badanie funkcjonalne i palpacyjne.

Do badania funkcjonalnego dr J. Cyriax zalicza: 

1. Testy aktywne – ruchy czynne pacjenta w zakresie jego przyzwolenia.

2. Testy pasywne – dotyczą struktur inert i informują o bólu, zakresie ruchu i czuciu końcowym.

3. Testy oporowe – dotyczą struktur kontraktylnych. Informują o bólu oraz utracie siły.

4. Obecność łuku bólowego – świadczy o chwilowym uwięźnięciu.

Badanie palpacyjne lokalizuje miejsce uszkodzenia. Powinno się je przeprowadzać na samym końcu, gdyż nie zawsze lokalizacja bólu odpowiada miejscu uszkodzenia. W wielu przypadkach badanie palpacyjne nie jest potrzebne ponieważ wywiad oraz badanie kliniczne ujawnia diagnozę.

Zasady diagnostyczne medycyny ortopedycznej:

• szukać nierozerwalnych prawdopodbieństw

• szukać obiektywnych objawów

• używać testów funkcjonalnych, a palpacji wtedy, kiedy jest konieczna

• używać zasady selektywnego napięcia

• używać ruchów fizjologicznych

• oceniać struktury inert – niekurczliwe i kontraktil – kurczliwe

• skoncentrować się na tym bólu

• prosić pacjenta o współpracę

• brać pod uwagę osobowość pacjenta

• trzymać równowagę pomiędzy łatwowiernością i nadmiernym sceptycyzmem

• prosić o badania obrazowe, kiedy to konieczne

W terapii dr Cyriax wyróżnił techniki mobilizacji, manipulacji, infiltracji (ostrzykiwań) oraz technikę głębokiego masażu poprzecznego.

Celem manipulacji jest redukcja (zmniejszenie) przepukliny. Manipulacje przeprowadzamy praktycznie zawsze na trakcji.

Mechanizmem i efektem trakcji jest aktywna dekompresja:

• wzrost przestrzeni międzykręgowej pozwala na lepszy ruch materiału dyskowego

• napięcie Lig. longitudinale posterius daje ucisk brzuszny na fragment dysku

• ciśnienie śróddyskowe obniża się i może być ujemne : efekt dośrodkowy

Infiltracja (wstrzyknięcia dostawowe)

Kortykosteroidy stosowane przez OM Cyriax są środkami mocno hamującymi lokalne zapalenie.

Technika głębokiego masażu poprzecznego jest szczególnie wskazana przy uszkodzeniach mięśni, więzadeł oraz ścięgien. Prowadzi się ją poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych. Efektem jest przekrwienie urazowe powodujące chwilowe znieczulenie. Poprzez ruch uszkodzonej struktury zapobiega się przykurczom oraz likwiduje się już istniejące sklejenia tkanek. Poprzez masaż poprzeczny dochodzi do bodźcowania.

METODA PNF

PNF (Proprioceptiv Neromuscular Facilitation) znany również jako metoda Kabat-Kaiser to jedna z najstarszych koncepcji rehabilitacyjnych na podłożu neurofizjologicznym. Jej początki sięgają lat czterdziestych kiedy to współpraca neurologa i neurofizjologa dr. Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margatet Knott zaowocowała powstaniem koncepcji pracy funkcjonalnej, stawiającej na pierwszym miejscu problemy pacjenta w codziennym funkcjonowaniu.  

Terapię PNF oparto na prawidłowościach fizjologii rozwoju ruchowego człowieka, z uwzględnieniem poszczególnych faz kontroli motorycznej, nierozerwalnie związanych z osiąganiem nowych pozycji i możliwości poruszania się w nich. Proces uczenia ruchu, rozumiany w PNF jako odtwarzanie utraconej funkcji, wspomagany jest w terapii zarówno wcześniejszymi doświadczeniami, pochodzącymi ze schematów rozwoju ruchowego jak i wielozmysłowym bodźcowaniem, polegającym na czasowym i przestrzennym sumowaniu się pobudzeń różnego rodzaju (bodźce dotykowe, wzrokowe, słuchowe, równoważne, proprioceptywne i in.), które oddziaływają na pacjenta ze środowiska zewnętrznego.

Podstawowymi założeniami PNF są:

• pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów

• bezbolesna praca z pacjentem,

• mobilizacja rezerw pacjenta,

• analiza zaburzeń związanych z ograniczeniem czynności dnia codziennego,

• sformułowanie hipotezy,

• planowanie leczenia,

• intensywny plan ćwiczeń, również domowych.

Fizjoterapeuta pracujący z pacjentem nad jego zaburzeniem funkcjonalnym jest bardzo ważnym ogniwem zespołu rehabilitacyjnego. Praca indywidualna jest podstawą intensywnego kontaktu między terapeutą a pacjentem. Mobilizuje się niewykorzystane możliwości psychiczne i fizyczne chorego, uświadamiając mu, do czego jest zdolny oraz od początku pozwala się mu współdecydować o przebiegu terapii.

Zasady PNF opierają się na motorycznym rozwoju człowieka od pozycji leżenia tyłem do swobodnego stania i chodu. Zależnie od stopnia zaburzenia funkcjonalnego stwierdzonego u pacjenta terapeuta dobiera odpowiednie niższe lub wyższe pozycje wyjściowe, w których będzie pracował z pacjentem nad usunięciem lub ograniczeniem zaburzenia.

Opierając się na budowie anatomicznej człowieka PNF proponuje ruchy naturalne, przebiegające trójpłaszczyznowo, zbliżone do aktywności dnia codziennego. Ruchy te prowadzone są wzdłuż skośnych (diagonalnych) - osi ruchu, które ze względu na swój przebieg stwarzają możliwość zaktywizowania największej ilości mięśni należących do tego samego łańcucha mięśniowego. Zgodnie ze skośnym przebiegiem większości mięśni szkieletowych za najważniejszą komponentę ruchu uważana jest rotacja. Warunkuje ona siłę i koordynację wykonywanego ruchu.

Terapeuta poszukuje przyczyn problemów zgłaszanych przez pacjenta, jednak w realizacji celów wyznaczonych w terapii opiera się przede wszystkim na potencjale nie uszkodzonych bądź najsprawniejszych jego sfer ruchowych (najsilniejszych, bezbolesnych, o największym zakresie ruchu) i wykorzystuje je do pozyskiwania aktywności motorycznej w słabszych lub uszkodzonych obszarach narządu ruchu w oparciu o mechanizm irradiacji czyli przeniesienia pobudzenia. Takie planowanie terapii wymaga znajomości anatomii funkcjonalnej ciała ludzkiego oraz zasad biomechaniki i fizjologii skurczu mięśniowego.

Ze względu na szerokie możliwości oddziaływania koncepcja PNF przestała być utożsamiana ze sposobem pracy przeznaczonym wyłącznie dla pacjentów neurologicznych. Z powodzeniem stosuje się ją również w ortopedii, pediatrii, chorobach nerwowo-mięśniowych, wadach postawy czy skoliozach.   

W zależności od potrzeb pacjenta, wykorzystywane są techniki uczące ruchu i koordynacji, stabilizujące, rozluźniające, mobilizujące, przeciwbólowe i inne, typowe dla metody, a także program ćwiczeń funkcjonalnych na materacu, nauka chodzenia, usprawnianie funkcji wegetatywnych, a pośrednio dochodzi również do regulacji pracy autonomicznego układu nerwowego, szczególnie podczas terapii oddechowej oraz oddziaływań w obrębie tułowia i klatki piersiowej.

METODA MULLIGANA

Została opracowana przez Briana Mulligana nowozelandzkiego fizjoterapeutę. Autor przedstawił w latach 90-tych nową koncepcję diagnostyczno-terapeutyczną, która ciągle rozwija się wraz z postępem medycyny i rozwojem badań naukowych. Nowatorskie podejście polega m.in. na połączeniu ruchu biernego wykonywanego przez terapeutę i ruchu czynnego wykonywanego przez pacjenta. Metoda ta ma niektóre wspólne elementy z technikami wg Kaltenborna, Maitlanda oraz Pozycyjnych Technik Uwalniania (Positional Release Techniques). Mulligan uważa, że zmiany w obrębie segmentu ruchowego (w tym stawów międzywyrostkowych) mogą powodować ograniczenia ruchu i ból w czasie jego wykonywania. Zaburzenia w mechanice poszczególnych elementów segmentu ruchowego mogą wpływać na siebie wzajemnie, ale ich analiza powinna odbywać się w odniesieniu do całego segmentu ruchowego. Atutem koncepcji Mulligana jest bezbolesność wykonywania terapii, co zapewnia komfort i bezpieczeństwo zarówno pacjenta jak i terapeuty. Pacjent nie jest biernie poddawany terapii, lecz aktywnie w niej uczestniczy. Metoda Mulligana zawiera około 170 różnorodnych technik. Określają one lokalizację oraz sposób wykonania. Są to techniki wykonywane na kręgosłupie oraz stawach obwodowych działające bezpośrednio na stawy, a pośrednio na układ nerwowo-mięśniowy. W czasie terapii aktywowane są tkanki okołostawowe, zaangażowany zostaje układ nerwowy oraz mechanizm torowania bezbolesnego ruchu.

Koncepcja Mulligana zakłada:

• całkowitą bezbolesność podczas stosowania technik kinezyterapeutycznych

• funkcjonalne obciążenie powierzchni stawowych siłą grawitacji;

• łączenie ruchu biernego, mobilizacyjnego

• w płaszczyźnie powierzchni stawowych z czynnym ruchem kątowym w tym samym stawie;

• stosowanie docisku na końcu zakresu bezbolesnego ruchu;

• wykonanie odpowiedniej liczby powtórzeń wyżej wymienionej procedury terapeutycznej;

• polecenie „zadania domowego” dla pacjenta, polegającego na wykonywaniu indywidualnie dobranych ćwiczeń.

Bierna, bezbolesna mobilizacja stawu określonego segmentu pozwala pacjentowi na ruch, w kierunku ograniczenia lub bólu. Zwiększenie bólu świadczy o nieprawidłowym kierunku mobilizacji lub aplikacji na niewłaściwym poziomie kręgosłupa. Dla utrzymania uzyskanych efektów procedury, Mulligan poleca plastrowanie stabilizacyjne (Medical Taping), które pozwala utrwalić skorygowaną pozycję ciała i zabezpiecza pacjenta przed wykonywaniem niewłaściwego ruchu. Przy wykonywaniu wszystkich technik terapeutycznych obowiązuje obserwacja reakcji pacjenta oraz utrzymanie z nim kontaktu werbalnego.

WNIOSKI

Nowatorskie techniki terapeutyczne połączone z ruchem umożliwiają stosowanie ich u pacjentów przebywających na turnusie sanatoryjnym. Dostarczają pacjentowi niezbędnych informacji dotyczących postępowania w okresie zaostrzenia choroby, wykonywania czynności dnia codziennego w sposób nie prowokujący wystąpienia objawów. Przygotowują do profilaktyki nawrotów choroby oraz przejęcia części odpowiedzialności za proces leczenia. W uzdrowisku występują niemal idealne warunki do wdrożenia i przeprowadzenia rehabilitacji narządu ruchu metodami McKenziego, Cyriax’a, PNF oraz Mulligana. Pacjent jest wyłączony spod szkodliwego wpływu środowiska oraz uczestniczy w kompleksowej edukacji ucząc się wykorzystywać swe własne możliwości w celu rozwiązania problemu. Dostępność tych metod dla pacjenta, przejrzysty i szybki sposób diagnozowania oraz wysoka skuteczność dostarczają fizjoterapeutom nowego bardzo efektywnego narzędzia pracy. Istnieją jeszcze inne metody terapeutyczne, których stosowanie przynosi dobre rezultaty, w zależności od zapotrzebowania będą one również wdrażane w złożony proces rehabilitacji stosowany w uzdrowisku, jednak aby tego dokonać należy odpowiednio przeszkolić personel i wydłużyć czas przeznaczony do indywidualnej pracy z pacjentem.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Arkuszewski Z.: Podręcznik medycyny manualnej, ELIPSA-JAIM, Kraków 2001.

2.    Clare HA, Adams R, Maher CG.: A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Aus J Physio; 50:209-216, 2004.

3.    Drobner Z.: Wprowadzenie do terapii czaszkowo-krzyżowej, Rolewski 2002.

4.    Exelby L. The Mulligan Concept: Its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 7(2) 64-70, (2002).

5.    Frisch H.: Terapia Manualna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 

6.    Kaltenborn F.: Manualne mobilizacje stawów kończyn, Rolewski Toruń 06.07.97.

7.    Kaltenborn F.: Kręgosłup badanie manualne i mobilizacja, Wydanie Rolewski, Toruń październik 1998.

8.    Kolster B.: Poradnik fizjoterapeuty, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, 1994.

9.    Konturek S.:, Fizjologia człowieka - Neurofizjologia, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998.  

10.    Kwolek A.; Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003; 381-457, 469-492.

11.    Laslett M., Young SB., Aprill CN., i wsp. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother; 49(2):89-97, 2003.

12.    Ludwig Ombregt A.: System of Orthopaedic Medicine publisher: Churchill Livingstone; 2 edition (December 23, 2002).

13.    Mulligan BR (1997) Update on spinal mobilisations with leg movement. Journal of Manual & Manipulative Therapy 5 (4) 184-187.

14.    Mulligan BR.: (1999) Manual Therapy NAGS, SNAGS, MWMS etc. Plane View Services Ltd, New Zealand.

15.    Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii część 1, Wydawnictwo Kasper Kraków 2004.

16.    Straburzyńska – Lupa A. Straburzyński G.: Fizjoterapia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 323-376.

17.    Straburzyński G.: Księga Przyrodolecznictwa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 

18.    W pracy wykorzystano fragmenty pochodzące z materiałów informacyjno-szkoleniowych Instytutu McKenziego Polska,  Mulligan Concept  oraz Orthopeadic Medicine International Polska organizujących kursy metod w Polsce.

..............................................................................................................................................................

Adres autora:

Rafał Stabrawa
Uzdrowisko Krynica Żegiestów S.A.
e-mail: lecznictwo@krynica. com.pl

Wpłynęło: 17. 01. 2007 r.
Zaakceptowano: 28.02. 2007 r.