WPROWADZENIE

Ze względu na postępujący charakter obrzęku limfatycznego skutki terapii zależą od szybkości podjęcia oraz rodzaju zastosowanego leczenia. Metody klinicznej oceny obrzęku limfatycznego często identyfikują obecność patologii dopiero w momencie, gdy objawy są już wyraźnie widoczne. Ponadto są często niedokładne i obarczone sporym ryzykiem błędu. Pojawiają się  rozbieżności w interpretacji wyników badań, a także kryteriach rozpoznania obrzęku (1, 2). Mimo powszechności stosowania niektórych metod badania klinicznego np. pomiarów metrycznych, nie są one wystarczające do rozpoznania,  zwłaszcza we wczesnym stadium obrzęku (3, 4). W związku z wielomiesięcznym oczekiwaniem na terapię, w tym także prowadzoną w warunkach uzdrowiska, leczenie często rozpoczynane jest za późno. Pilną potrzebą wydaje się być ustalenie wskazań do wczesnego wdrożenia fizjoterapii w zależności od oceny stopnia uszkodzenia układu limfatycznego, co będzie miało wpływ na efekt końcowy leczenia. Wobec niemożliwości dokonania takiej oceny metodami klinicznymi (badają one zwykle konsystencję i wielkość obrzęku) konieczne jest wprowadzenie badań obrazowych jako obiektywnych narzędzi oceny obrzęku limfatycznego.

Celem pracy jest przedstawienie metod obrazowania diagnostycznego i ich zastosowania w diagnostyce obrzęku limfatycznego na potrzeby fizjoterapii.

ETIOPATOGENEZA I EPIDEMIOLOGIA OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO

Obrzęk limfatyczny według Szuby i Rocksona jest to nagromadzenie płynu tkankowego, będące wynikiem utrudnionego przepływu chłonki (5). Jest stanem przewlekłym, nie ustępującym samoistnie, powodującym zaburzenia w fizycznym i psychicznym funkcjonowaniu pacjenta. Wczesne rozpoznanie jest niezmiernie ważne, gdyż zbyt późna interwencja utrudnia terapię i zwiększa możliwość powikłań (6).

Obrzęk limfatyczny może być pierwotny (wrodzony) lub wtórny (nabyty) (5, 6). Pierwszej postaci towarzyszy zwykle wrodzone zaburzenie budowy i funkcji naczyń układu chłonnego. Ten typ obrzęku najczęściej występuje u płci żeńskiej. Zdiagnozowany bezpośrednio po urodzeniu, do 2 roku życia  (np. Zespół Turnera, Klinefeltera, Nonne-Milroya) kwalifikowany jest jako „wczesny obrzęk limfatyczny” (5). Najczęściej jednak do manifestacji objawów klinicznych dochodzi w wieku powyżej lat 35, jest to tzw. „późny obrzęk limfatyczny” (6, 7).  Wyróżnia się także „przedwczesny obrzęk limfatyczny”, ujawniający się do 30 roku życia, zazwyczaj w okresie dojrzewania. Zdarza się dosyć często, że jest on przypadkowo  diagnozowany w powiązaniu z urazem lub infekcją.

Wtórny obrzęk limfatyczny jest konsekwencją zmian patologicznych w układzie limfatycznym, takich jak: filarioza, zapalenia, urazy, radioterapia, zabiegi chirurgiczne, nowotwory. Przyczyny jatrogenne  mogą być zamierzone (np. resekcja węzłów chłonnych pachowych podczas mastektomii) oraz przypadkowe (5). Postać wtórna obrzęku obejmuje zdecydowaną większość chorych, a ich liczba stale rośnie. Wg Szuby i Rocksona obrzęk limfatyczny w przebiegu chorób nowotworowych, zapaleń i leczenia chirurgicznego występuje u  ponad 10 milionów ludzi. Aż 90 milionów przypadków zachorowań, z czego większość o etiologii pasożytniczej, stwierdza się w krajach słabo rozwiniętych cywilizacyjnie (8).

W praktyce fizjoterapeutycznej najczęściej leczeniu poddawani są chorzy z obrzękiem wtórnym związanym z leczeniem chirurgicznym i późniejszą terapią choroby nowotworowej. Rzadziej są to osoby z wrodzonymi anomaliami układu chłonnego. Guzy powodujące ucisk układu  chłonnego stanowią bezpośrednią przyczynę powstania zaburzeń przepływu chłonki. Częściej jednak przyczynia się do tego leczenie chirurgiczne, uszkadzające naczynia oraz usunięcie węzłów chłonnych. Radioterapia, prowadząc do zwłóknienia tkanek i obliteracji naczyń zwiększa kilkakrotnie częstość tego powikłania. Wtórny obrzęk limfatyczny może być także konsekwencją przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (6).

Jedną z najpowszechniej występujących chorób nowotworowych jest rak piersi. U kobiet po mastektomii częstość występowania obrzęku limfatycznego szacuje się na 5,5% do 80% (6). Zaburzenia spływu chłonki po mastektomii mogą wystąpić w okresie od pierwszych  dni po operacji nawet  do 30 lat po zabiegu. Box i wsp. podkreślają, że wczesny obrzęk może być reakcją organizmu na interwencję chirurgiczną i radioterapię (tzw. obrzęk przemijający). Może się on cofnąć, nie przechodząc w postać przewlekłą (9). Z tych powodów oraz wobec faktu, iż obrzęk limfatyczny rozpoznawany jest w oparciu o różne metody i kryteria, a także w różnym czasie od operacji, trudno jest oszacować rzeczywistą liczbę chorych. Krótszy okres obserwacji daje z reguły niższy odsetek osób dotkniętych obrzękiem.

Postęp techniki medycznej i bardziej oszczędzające metody leczenia chirurgicznego, w oparciu o ocenę węzła wartownika sprawiają, że odsetek chorych z zaburzeniami funkcji układu chłonnego po leczeniu operacyjnym spada. W związku ze wzrostem liczby zachorowań jest jednak nadal na tyle wysoki, że obrzęk limfatyczny w przebiegu leczenia choroby nowotworowej jest powikłaniem powszechnym (5, 10). Jeżeli nie jest on odpowiednio szybko rozpoznany i właściwie leczony ulega włóknieniu, co zmniejsza szanse na skuteczną terapię.

METODY OCENY OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO

Pierwszej oceny obrzęku limfatycznego dokonuje się podczas wstępnego badania lekarskiego chorego. Ma ono na celu określenie lokalizacji, stopnia zaawansowania oraz innych występujących cech obrzęku. Objawy subiektywne mogące zwiastować wystąpienie obrzęku to uczucie ciężkości kończyny, rozpierania skóry, mrowienia i drętwienia. W wywiadzie chorzy mogą zgłaszać występowanie przemijających obrzęków lub infekcji w obrębie chorej kończyny.  Badanie przedmiotowe sprowadza się do oglądania miejsca obrzęku, oceny asymetrii części ciała, wyglądu skóry, palpacyjnej oceny stopnia zaawansowania (badanie konsystencji tkanek, występowanie lub brak dołka po ucisku). Ocenia  się również obecność bólu oraz stopień upośledzenia funkcji kończyny, zwłaszcza ograniczenie ruchomości i ubytek siły mięśniowej.

Wyróżnia się następujące stopnie kliniczne zaawansowania obrzęku limfatycznego:

Stadium utajenia: Obrzęk nie daje objawów klinicznych.

Stopień I (ang. − soft oedema, pitting oedema): Obrzęk jest miękki, plastyczny (ucisk powoduje widoczny dołek), ustępuje po spoczynku i przy uniesieniu kończyny.

Stopień II (ang. − medium oedema,nonpitting oedema): Obrzęk jest miękki, elastyczny, nieodwracalny samoistnie, dochodzi do zmian w tkance podskórnej, postępującego twardnienia i pogrubienia kończyny.

Stopień III (ang. − hard oedema, lymphostatic elephantiasis): Obrzęk jest twardy, nieodwracalny, dochodzi do zniekształcenia kończyn, bardzo znacznego powiększenia ich obwodów, możliwe chrząstkopodobne twardnienie i sklerotyzacja skóry.

Według opinii Szuby ponad połowa przypadków obrzęku limfatycznego (ok. 60%) nie jest wykrywana podczas badania lekarskiego (8). Spowodowane jest to subiektywnością oceny oraz często znikomą manifestacją kliniczną patologii. Nie zmienia to jednak faktu, że dobrze przeprowadzone badanie pomaga wstępnie ustalić dalsze postępowanie, zmierzające do potwierdzenia diagnozy (5, 6, 7).

POMIARY METRYCZNE

Badanie fizykalne zwykle uzupełniane jest  pomiarami obwodów kończyn. Oceny najczęściej dokonuje się poprzez porównanie obwodu kończyny zajętej obrzękiem limfatycznym względem zdrowej. Różnica, która oznacza obecność patologii nie jest jednoznacznie ustalona. Za kryterium rozpoznania obrzęku limfatycznego przyjmuje się różnicę ponad 1,5 cm, ponad 2 cm lub wg innych autorów ponad 2,5 cm, występującą w co najmniej jednym z badanych punktów pomiaru (9). Spotyka się także metodę obliczania sumarycznego wszystkich pomiarów, przyjmując za obrzęk różnicę wynoszącą powyżej 5 cm lub 10% w stosunku do sumy obwodów kończyny zdrowej (2, 9).

Warunkiem wiarygodności pomiaru jest wykonywanie badania zawsze w takich samych warunkach (pora dnia, pozycja pacjenta), a także w tych samych ściśle określonych punktach pomiarowych na kończynie. Powinno ono być wykonywane zawsze przez tą samą osobę. Miejsc pomiarów jest wiele, lecz w kończynie górnej najczęściej przyjmowanymi punktami są: śródręcze, nadgarstek, najszersze miejsce przedramienia, łokieć, połowa długości ramienia. Inna metoda to mierzenie obwodu co 4 lub 10 cm w odniesieniu do wyniosłości kostnych kończyny np. kłykcia bocznego kości ramiennej (2, 4).

Metodę pomiarów metrycznych stosuje się powszechnie w klinicznej diagnostyce obrzęku limfatycznego, monitorowaniu skuteczności prowadzonej terapii lub  ocenie progresji patologii. Cechuje ją jednak duże prawdopodobieństwo popełnienia błędu podczas wykonywania pomiaru (3). Najczęstszymi nieprawidłowościami są: niedokładne wyznaczenie punktów pomiarowych, zmienny stopień nacisku taśmy na tkanki, a także niewłaściwe ułożenie miary − pod kątem względem osi długiej kończyny (3, 11). Powinno się również uwzględnić osobniczą różnicę obwodu między kończynami, wynikającą z dominacji którejś z nich. Obrzęki w kończynach niedominujących mogą być często niedoszacowane. Regułą powinno być wykonywanie porównawczych pomiarów przed- i pooperacyjnie.

Ostatnio wielu autorów zaleca wyliczanie objętości kończyny w oparciu o pomiary obwodów i wzór na objętość stożka ściętego. W takich przypadkach dokonuje się szeregu pomiarów w odległościach co 4 cm i sumuje wyliczone ze wzorów matematycznych objętości poszczególnych stożków ściętych. Taki sposób postępowania pozwala na porównanie zaawansowania obrzęku u różnych chorych (10, 12). Niestety, ze względu na nieregularny kształt nie można w ten sposób określić objętości ręki, która w wielu przypadkach jest również miejscem gromadzenia płynu obrzękowego.

POMIARY OBJĘTOŚCI KOŃCZYN

Wolumetria jest metodą oceny  wielkości obrzęku limfatycznego na podstawie zachodzących zmian objętości kończyny. Pomiary są powtarzalne, pod warunkiem dokładnego wystandaryzowania warunków badania (13). Wynikiem testu jest różnica w pomiarach objętości kończyny zdrowej i chorej. Powinno  się wykonać  to badanie przed i po operacji w obrębie tej samej kończyny np. górnej w przypadku chorej po mastektomii (9). Badanie wolumetryczne może być wykonywane metodą pomiaru wodnego lub optoelektronicznego. W pierwszym przypadku, umieszcza się kończynę w wyskalowanym pojemniku z wodą i mierzy  objętość wypartego płynu. Obecność zaburzeń troficznych skóry jest przeciwwskazaniem do badania. Wykonanie pomiaru w przypadku ograniczonej ruchomości  w stawach badanej kończyny jest utrudnione (3, 9). 

W badaniu optoelektronicznym wykorzystywane jest światło podczerwone. Aparat działa na podobnej zasadzie co tomograf komputerowy, wykorzystując jednak zamiast promieni Rtg, promieniowanie podczerwone. Pomiar dokonywany jest automatycznie  w warstwach co 3 cm i podany sumarycznie. Jest to metoda bardzo dokładna i szybka. Ma jednak wady, które uniemożliwiają powszechne jej stosowanie. Są to m.in. cena i duże rozmiary aparatury, a więc brak możliwości użycia jej poza szpitalem. Ze względu na budowę anatomiczną kończyny niemożliwe jest  wykonanie pomiaru na całej jej długości (3).

Za podstawę klasyfikacji zaawansowania obrzęku przyjmuje się różnicę objętości bezwzględnej zajętej kończyny w porównianiu ze zdrową (tab. 1) lub procentowy przyrost objętości chorej kończyny (tab. 2).

Badanie porównawcze wśród 118 chorych wykonane przez Armer i Stewarta wykazało obrzęk limfatyczny, oceniany w oparciu o kryterium wzrostu objętości kończyny o 200 ml, u 24% osób. Liczba ta zmniejszyła się do 8%, gdy za obrzęk limfatyczny uznano różnicę wzrostu o 10% objętości kończyny chorej w stosunku do zdrowej. Zwiększyła się natomiast, aż do 46%, gdy za kryterium rozpoznania obrzęku przyjęto różnicę obwodów powyżej 2 cm (1).

Uważa się, że objawy kliniczne, skłaniające do wykonania badań diagnostycznych pojawiają się dopiero wtedy, gdy objętość kończyny wzrośnie powyżej 200 ml (6). Uchodzą więc uwadze obrzęki określane jako „nieznaczne” (do 150 ml) i część tzw. obrzęków „małych” (150-200 ml), zwłaszcza w kończynie niedominującej.

TONOMETRIA

Tonometria jest metodą określającą spoistość tkanki dotkniętej obrzękiem limfatycznym. Badanie polega na uciśnięciu palcem kończyny w miejscu obrzęku przez minutę. W wyniku tego w skórze obrzękniętej tworzy się dołek. Obiektywnego pomiaru głębokości tego dołka oraz jego zmniejszania się w czasie dokonuje się za pomocą przyrządu – tonometru. Brak utworzenia się dołka w skórze obrzękniętej kończyny świadczy o zaawansowanym procesie włóknienia tkanek (3).

BADANIE BIOOPORNOŚCI ELEKTRYCZNEJ TKANEK

Podczas przepływu prądu o małym natężeniu przez dany odcinek ciała mierzy się opór elektryczny badanych struktur. Różnice wielkości oporu pozwalają określić zawartość i rozmieszczenie wody w organizmie, a także ilość płynu w przestrzeni śródtkankowej (2, 3). Jest to metoda przydatna głównie w dość wczesnych stadiach choroby, w których nie doszło jeszcze do zwłóknienia. Nie sprawdza się jednak w przypadkach, gdy obrzęk jest niewielki. Ponadto w badaniach Boxa i wsp.  u 50% kobiet po zabiegu mastektomii, u których stwierdzono zwiększoną objętość kończyny w badaniu wolumetrycznym, pomiar oporu elektrycznego nie wykazał istotnych zmian pozwalających na rozpoznanie obrzęku (9). Badanie Hayesa i wsp. wykazało jednak, iż ta metoda jest bardziej precyzyjna i przydatna do rozpoznania obrzęku niż pomiary metryczne, które identyfikowały jako patologię tylko 35% obrzęków rozpoznanych na podstawie badania biooporności elektrycznej (2).

METODY OBRAZOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO

Limfoscyntygrafia

Limfoscyntygrafia jest obrazowym badaniem diagnostycznym wykorzystującym izotopy promieniotwórcze. W większości opinii jest to najlepsza dostępna metoda oceny zarówno budowy jak i funkcji układu limfatycznego (5, 9, 10, 14). Oceny czynnościowej układu chłonnego dokonuje się na podstawie odczytu sprawności pasażu znacznika izotopowego z miejsca podania, czasu pojawienia się radioznacznika w węzłach chłonnych, stopnia jego wychwytu w węzłach regionalnych oraz stwierdzenia patologicznych dróg odpływu (15). Limfoscyntygrafia może być wykonywana wielokrotnie. Zapewnieniem powtarzalności i niezawodności jest standaryzacja przy użyciu jednolitych protokołów badań (11). W zależności od ośrodka diagnostycznego stosuje się jednak różne radiofarmaceutyki, odmienne jest miejsce i sposób podania znacznika, a także czas badania statycznego i części dynamicznej. Rozbieżności te uniemożliwiają ujednolicenie protokołów i porównywanie wyników badań między ośrodkami badawczymi (8).

Radioznacznik użyty w badaniu powinien być: tani, łatwy do otrzymania oraz charakteryzujący się krótkim czasem rozpadu, co minimalizuje ryzyko szkodliwego działania promieniowania (16). Ponadto od zestawu wykorzystywanego do otrzymania radiofarmaceutyku wymaga się stabilności znakowania, a od przygotowanego radioznacznika szybkiego przenikania do naczyń limfatycznych i braku przenikania do naczyń krwionośnych. Najbliższym ideałowi izotopem służącym do znakowania koloidów okazał się technet – 99mTc (17). W diagnostyce wykorzystuje się bardzo małe dawki izotopów, jest to więc metoda bezpieczna. Nie obserwowano występowania skutków ubocznych po jej zastosowaniu (15).

Radiofarmaceutyk stosowany w limfoscyntygrafii powstaje przez wyznakowanie koloidu izotopem 99mTc. Istotna jest wielkość cząsteczkowa koloidu. Cząstki mniejsze niż kilka nanometrów łatwo przenikają do naczyń żylnych, co uniemożliwia właściwą interpretację badania. Natomiast większe niż 100 nm zatrzymywane są w przestrzeni śródmiąższowej. Optymalna wielkość cząstek, wg Szuby, oscyluje w granicach 50nm-70nm (8). Obecnie stosowane najczęściej radiofarmaceutyki to znakowany 99mTc siarczek antymonu, siarka koloidowa, albumina osoczowa, a także 99mTc-nanokoloid (8, 11). Bada się również przydatność w limfoscyntygrafii ludzkiej poliklonalnej immunoglobuliny G znakowanej 99mTc (14, 17). W warunkach prawidłowych radioznacznik najpóźniej po kilku godzinach powinien w większym stopniu zostać odprowadzony z kończyny, a jego niewielkie pozostałości widoczne mogą być w miejscu iniekcji lub regionalnych węzłach chłonnych. Rozpad radiofarmaceutyku do wielkości śladowych powinien trwać nie dłużej niż 24 godziny (18).

Różne są sposoby podawania znacznika. Rutynowo wykonuje się iniekcje pod- lub śródskórne w I lub/i II przestrzeni międzypalcowej ręki lub stopy, podając 0,1-0,2 ml roztworu zawierającego znakowany koloid (fot. 1). Sposób wprowadzenia znacznika uzależniony jest w dużej mierze od jego rodzaju (8, 18). 

Metodyka limfoscyntygrafii obejmuje badanie statyczne bądź dynamiczne. Najczęściej obie te metody wykonywane są podczas jednego badania. Uważa się, że metoda badania dynamicznego wykazuje wyższą czułość i gwarantuje większą dokładność wyników. Wielu autorów zaleca także wykonywanie ćwiczeń bezpośrednio po wstrzyknięciu (5, 8, 10). Ćwiczenia dla kończyn dolnych to m.in. chodzenie, dla kończyn górnych ściskanie piłeczki, ruchy rąk (8). Niekiedy wykonuje się masaż ręki lub stopy bezpośrednio po wstrzyknięciu  izotopu. Ponieważ brak jest jednolitej metodyki badań,  wprowadza się modyfikacje zależne od własnych potrzeb. Stanton wykonywanie ćwiczeń przez 5 minut przeplatał około 20-minutowymi odpoczynkami, a badanie odbywało się także w mankietach uciskowych, stosowanych w leczeniu obrzęku (14).

Obraz diagnostyczny uzyskiwany jest za pomocą gamma-kamery (fot. 2). Skanowanie dotyczy całego ciała, bądź jego odcinka na długości badanej kończyny.

W początkowej fazie badania  przeprowadza się je  przez 10-30 minut, potem po 1-2 godzinach oraz po 3-4 godzinach od wprowadzenia znacznika (8, 18). Bada się dynamikę pasażu znacznika, czas pojawienia się izotopu w węzłach chłonnych,  ocenia obraz naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych, a także miejsca nieprawidłowego gromadzenia znacznika.

W przypadku prawidłowego anatomicznie i fizjologicznie układu limfatycznego, pasaż izotopu powinien być symetryczny i zachodzić równolegle w obu kończynach (ryc. 1). W stanach patologicznych widoczne są takie zaburzenia, jak: opóźniony, asymetryczny odpływ znacznika (chłonki) lub jego brak, nieuwidocznienie się regionalnych węzłów chłonnych, częściowe lub rozlane gromadzenie znacznika w skórze tzw. wtórny odpływ skórny (ang. − dermal back-flow). Ponadto widoczne mogą być oboczne naczynia limfatyczne, miejsca przerwania przepływu chłonki oraz w rzadkich przypadkach całkowity brak obrazu układu limfatycznego na scyntygramie (8). Rycina 2 ilustruje asymetrię w odpływie chłonki pomiędzy kończyną dolną prawą i lewą. Obraz przedstawia skanowanie statyczne od stóp do poziomu dolnego klatki piersiowej w projekcji przedniej, po godzinie od podania radiofarmaceutyku. Jako znacznika użyto 99mTc-microcolloidu (preparat Nanocoll), podanego obustronnie, sródskórnie w 1 i 2 przestrzeń międzypalcową. Łączna dawka promieniowania − 1 mCi/0,5 ml. W kończynie dolnej prawej widoczny jest ograniczony odpływ od poziomu górnej części podudzia, co sugeruje lokalizację przeszkody w tej okolicy.

Oprócz oceny wizualnej (jakościowej) możliwa jest ocena półilościowa. Dokonuje się jej poprzez pomiar czasu jaki upłynął do momentu pojawienia się znacznika w węzłach chłonnych.

LIMFOGRAFIA

Limfografia jest inwazyjnym, obrazowym badaniem diagnostycznym uwidaczniającym naczynia i węzły chłonne. Obraz uzyskiwany jest przy użyciu promieniowania rentgenowskiego (5, 7). Może być wykonana metodą pośrednią, wykorzystując rozpuszczalny w wodzie kontrast jodowy. Natomiast w metodzie bezpośredniej tzw. kontrastowej, środkiem cieniującym jest oleista ciecz na bazie jodu wstrzykiwana bezpośredno do naczynia limfatycznego. W celu uwidocznienia naczyń chłonnych przed badaniem wstrzykuje się podskórnie niebieski barwnik. Ten sposób badania stwarza trudności techniczne (założenie kaniuli do naczynia limfatycznego) oraz może powodować zapalenia naczyń, reakacje uczuleniowe na jod, nagromadzenie i zastoje kontrastu lipidowego, a także zatory płuc nawet kilka dni po badaniu. Limfografia kontrastowa stosowana jest obecnie stosunkowo rzadko. Zwykle poprzedza zabiegi chirurgiczne na układzie limfatycznym oraz rozstrzyga niejasności diagnostyczne po wykonaniu limfoscyntygrafii (5). W opinii Guermaziego, limfografia w uzupełnieniu z tomografią komputerową (TK) jest szczególnie zalecana w wykrywaniu chłoniaków, przetok i przerw w przepływie chłonki oraz jest metodą prowadzenia i monitorowania terapii chirurgicznej obrzęku limfatycznego (19).

REZONANS MAGNETYCZNY MRI I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA CT

Techniki rezonansu i tomografii komputerowej nie są badaniami stosowanymi rutynowo w postępowaniu u chorego z obrzękiem limfatycznym. Jako uzupełniające źródło informacji wykorzystywane są  dla potwierdzenia diagnozy oraz w diagnostyce różnicowej (5). Informują także o lokalizacji i rozmiarze przestrzeni płynowych.

Rezonans magnetyczny (MRI – ang. Magnetic Resonance Imaging) daje możliwość odróżnienia obrzęku o charakterze limfatycznym od  innych jego rodzajów. W obrzęku o etiologii żylnej zajęte są zarówno przedział nad- jak i podpowięziowy. W obrazie nadmiernego otłuszczenia obserwowany jest  natomiast przyrost tkanki tłuszczowej bez zwiększonej objętości płynu śródmiąższowego (5).

Charakterystyczny dla obrzęku limfatycznego jest obraz „plastra miodu”, będący wyrazem nagromadzenia płynu w przedziale nadpowięziowym (5, 7). Stanton podaje, że występuje on u 10 na 12 pacjentów z obrzękiem długotrwałym. Sugeruje to, iż powstanie obrazu „plastra miodu” wynika z procesów włóknienia (3). Typowe dla obrzęku limfatycznego jest również widoczne pogrubienie skóry i obecność beleczkowatych struktur w tkankach dotkniętych obrzękiem, sugerujących występowanie obocznych naczyń limfatycznych. Wykonanie MRI wraz z wprowadzeniem środków cieniujących, pozwala na bardzo dokładne zobrazowanie anatomii węzłów chłonnych. Przeprowadzone badania kliniczne wykazały bezpieczeństwo tej metody (5, 18).  Możliwa jest diagnostyka różnorodnych  przyczyn zaburzenia chłonki w obrzękach wtórnych. Badanie morfologiczne, dokonane za pomocą MRI może być uzupełnieniem  limfoscyntygrafii. Wadą techniki jest możliwość wystąpienia objawów lęku i klaustrofobii ze względu na bardzo ograniczoną przestrzeń podczas wykonywania obrazowania oraz koszty badania ograniczające jego  rutynowe stosowanie (3).

Tomografia komputerowa (CT ang.– Computed Tomography) nie wykazuje znaczących różnic w jakości obrazu względem MRI, a jednocześnie jest badaniem tańszym i bardziej dostępnym (3). Wszelkie widoczne zmiany, charakterystyczne dla obrzęku limfatycznego, pokrywają się z uzyskiwanymi za pomocą MRI. Jedyną różnicą jest fakt, iż CT ukazuje nagromadzenie w tkankach wyłącznie płynów, niewidoczne są natomiast zmiany o charakterze tłuszczowym (5). Tomografia komputerowa daje możliwość wizualizacji przekroju kończyny na każdym poziomie, a charakterystyczne cechy obrazu umożliwiają odróżnienie  obrzęku limfatycznego  od obrzęku na tle zakrzepicy żył głębokich (3, 5). Zasadniczą wadą CT jest dość znaczna emisja promieniowania RTG podczas badania, co zmniejsza możliwość jego powtarzalności. 

BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE USG

Polega na badaniu morfologii tkanek, na podstawie pomiaru stopnia odbicia echa ultradźwiękowego w tkankach. Uzyskany obraz jest dwuwymiarowy (4, 20). Obrzęk limfatyczny uwidaczniany jest jako ciemne przestrzenie płynowe nie ulegające uciskowi głowicy. Miejsca obrzęku są równoległe do powierzchni skóry, ostro odgraniczone przestrzenią silnie odbijającą echo (np. tkanką tłuszczową) (3, 4). Badanie ultrasonograficzne przezpowłokowe ukazuje pogrubienie przedziałów tkankowych  (5). Zmianom tym ulega przede wszystkim tkanka podskórna, w nieznacznym stopniu skóra, bardzo rzadko mięśnie (3). Badanie ultrasonograficzne umożliwia obserwację pojawiających się zwłóknień tkanek objętych obrzękiem limfatycznym. Jest  to niezmiernie istotne, gdyż włóknienie  jest procesem nieodwracalnym i znacznie pogarsza stan kliniczny chorego. W obrzęku limfatycznym  manifestuje się ono krótkim, wyraźnym odbiciem echa w przestrzeni bezechowej (obraz linijnych stref wysokiej echogeniczności) (4).

Przy użyciu ultrasonografii  o wysokiej częstotliwości (20 MHz) w obrazie obrzęku limfatycznego pojawia się charakterystyczny wzór rozłożenia płynu. Ta częstotliwość fali warunkuje uzyskanie obrazu skóry i tkanki podskórnej. Badanie umożliwia dokładny pomiar wielkości i głębokości położenia tkanki patologicznej. Głębsza penetracja uzyskiwana jest przy zastosowaniu niższych częstotliwości, około 7 MHz (5, 20). W celu obrazowania na wielu poziomach stosuje się różne częstotliwości w granicach 5-100 MHz. Takie postępowanie ma miejsce w diagnostyce chorób nowotworowych skóry oraz procesach zapalnych tkanek (3).

W metodyce badania istotne jest, by było ono wykonywane w stałych warunkach – pozycja pacjenta, godzina, a także w tych samych punktach na obu kończynach. Taki sposób postępowania umożliwia porównanie wyników. Punkty, w których wykonuje się obrazowanie  zależą od wymagań badającego. Najlepszym czasem do wykonania ultrasonografii są godziny poranne, gdyż zmniejszają możliwość wpływu wykonywanych czynności w ciągu dnia na uzyskane wyniki (4, 20).

Aparaty o wysokiej rozdzielczości posiadają możliwość wykonania badania nawet małych naczyń metodą kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Pozwala to na wykluczenie m.in. niewydolności żylnej jako przyczyny obrzęku, a także uwidocznienie zakrzepicy żył głębokich, stanowiącej bezwzględne przeciwwskazanie do fizjoterapii. Jest to metoda polecana jako uzupełnienie diagnostyczne limfoscyntygrafii.

Badanie ultrasonograficzne jest obecnie najpopularniejszym badaniem obrazowym. Jest  niedrogie, bezpieczne dla chorego, może być więc wielokrotnie wykonywane. Rozmiary i mobilność aparatury pozwalają na wykonanie  badania w przychodni lub przy łóżku chorego, co znacznie zwiększa  jego dostępność.

MIKROLIMFOGRAFIA FLUORESCENCYJNA

Drobne naczynia limfatyczne skóry są niewidoczne metodą mikroskopową, ale przy wprowadzeniu kontrastu fluorescencyjnego możliwa jest ich wizualizacja. Określić można również kurczliwość i przepuszczalność ścian naczyń (21). W badaniu mikrolimfografii wykorzystuje się znaczniki o bardzo małej masie cząsteczkowej, najczęściej fluorescencyjny izocyjanian dekstranu (FITC). Sposób jego podania, śródskórnie bądź podnaskórkowo, jest analogiczny jak w limfoscyntygrafii. Obrazowania dokonuje się za pomocą  wideomikroskopu fluorescencyjnego. Uważa się, że mikrolimfografia pozwala zróżnicować obrzęk limfatyczny pierwotny wczesny i przedwczesny. Badanie  nie powoduje efektów ubocznych i powikłań w postaci zapaleń czy róży (21).

ZASTOSOWANIE METOD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO NA POTRZEBY FIZJOTERAPII

W praktyce fizjoterapeuty obrzęk limfatyczny wtórny jest najczęściej związany z przebiegiem lub skutkami leczenia nowotworów. U pacjentów z chorobą nowotworową w procesie usprawniania leczniczego bardzo ważna jest stała kontrola stanu klinicznego. Taki sposób postępowania jest konieczny w celu jak najwcześniejszego wykrycia objawów wznowy choroby lub skutków jej leczenia, takich jak np.: niewydolność układu chłonnego. Pozwala także uniknąć dodatkowego obniżenia jakości życia chorego, spowodowanego wystąpieniem i przewlekłą terapią obrzęku limfatycznego oraz jego powikłań. Niezwykle ważne jest również wykluczenie przeciwwskazań do fizjoterapii jakimi są zapalenia naczyń, zakrzepica żylna, czy przerzuty nowotworowe.

Badanie fizykalne nie zawsze jest wystarczające do rozpoznania i zlecenia  odpowiedniej terapii zwłaszcza we wczesnym stadium obrzęku limfatycznego. Prace Armer i wsp., a także Hayesa i wsp. krytycznie oceniają kliniczne metody badania obrzęku limfatycznego, ze względu na ich nierównoważną ocenę (1, 2). Najmniej rygorystycznym okazuje się opieranie rozpoznania na wynikach pomiarów metrycznych. Autorzy podkreślają  czasochłonność tej metody i konieczność bardzo dużego doświadczenia osoby badającej (1). Najbardziej restrykcyjnym kryterium rozpoznawczym w cytowanych badaniach okazała się 10% różnica  wzrostu objętości kończyny w stosunku do zdrowej (2).

Zdarza się, że do ujawniania obecności obrzęku limfatycznego dochodzi przypadkowo, podczas badania USG u osób zgłaszających dyskomfort, rozpieranie tkanek lub inne objawy subiektywne. Ultrasonografia uwidacznia retencję płynu w stadium, w którym nie ma jeszcze różnicy obwodów kończyn. Tak wczesne wykrycie pierwszych objawów patologii pozwala na podjęcie terapii w odpowiednim momencie (4). Zwolennicy tego badania podkreślają, że obraz ultrasonograficzny umożliwia kompleksową ocenę stanu skóry i tkanki podskórnej. Poszerzenie warstw ściśle koreluje z wielkością obrzęku, a jego ocena za pomocą USG jest tania i wiarygodna. Metoda pozwala na wczesne ustalenie schematu leczenia, a także ocenę postępów terapii  (4, 20, 22). Niewątpliwą zaletą  badania jest fakt możliwości oceny związku stopnia obrzęku z występowaniem włóknienia. Uważa się, że przyrost objętości płynu w tkance obrzękniętej bezpośrednio wpływa na jego włóknienie (22). W powszechnej opinii, znacząca fibroza rozpoczyna się dopiero w późniejszych stadiach obrzęku limfatycznego. Badanie Balzariniego z użyciem techniki ultrasonograficznej wykazało jednak, iż już we wczesnych okresach choroby (soft oedema) zachodzić mogą początki procesu włóknienia (23). Według niektórych autorów badanie ultrasonograficzne ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce obrzęku limfatycznego ze względu na znaczny wpływ techniki badającego i warunków wykonania badania na jego wynik. Jednak podkreśla się, iż USG jest badaniem z wyboru w przypadku podejrzenia obrzęku limfatycznego wynikającego z filariozy (18). Oprócz diagnostyki ukazuje również patomechanizm powstawania obrzęku. Obserwowano w obrazie USG fizyczne niszczenie naczyń przez pasożyty, zniesienie kurczliwości naczyń, oraz zmiany zatorowe. Obrazowano także rozwój pasożytów w ciele żywiciela oraz postępy prowadzonego leczenia (18).

Oprócz odpowiedzi na pytanie czy chory ma obrzęk, ważne z punktu widzenia fizjoterapeuty jest określenie tego, czy jest to rzeczywiście obrzęk limfatyczny. Niejasności diagnostyczne powinny być zawsze weryfikowane przy użyciu badań obrazowych. Limfoscyntygrafia, czasem wraz z MRI potwierdzają rozpoznanie obrzęku limfatycznego już we wczesnym okresie poprzez ukazanie w obrazie charakterystycznych cech patologii. Interesującym aspektem  zastosowania badań MRI i CT jest możliwość ukazania morfologicznej charakterystyki obrzęku limfatycznego poprzez warstwową obserwację tkanek i zmian w nich zachodzących. Na podstawie obrazu MRI można stwierdzić, że obrzęk limfatyczny jest patologią dotyczącą głównie skóry i tkanki podskórnej (18). Duże możliwości w badaniu tych przedziałów ma także przezpowłokowa ultrasonografia. Rycina 3 ilustruje podwyższoną echogeniczność podskórnej warstwy tłuszczu z poszerzonymi naczyniami limfatycznymi u chorego z obrzękiem limfatycznym. Mellor przeprowadził badanie, w którym porównywał szerokości pasm skórnych i podskórnych miejsc dotkniętych obrzękiem. Badania wykazały, że poszerzenie warstwy skóry jest równe na całym obwodzie obrzękniętej kończyny, natomiast szerokości przedziału podskórnego się zmieniały (20).

Ważnym zagadnieniem, poruszanym w literaturze fachowej, jest problem ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego po leczeniu choroby nowotworowej z wycięciem węzłów chłonnych. Szuba w swoim badaniu oceniał przydatność limfoscyntygrafii we wczesnej diagnostyce obrzęku limfatycznego (8). Badanie chorych po resekcji węzłów chłonnych pachowych z powodu raka piersi wykazało zaburzenia transportu chłonki. Wskazuje to na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku u tych kobiet. Zaleca się, aby limfoscyntygrafia była wykonana około pół roku po zakończonym leczeniu, zwłaszcza po radioterapii. Uzyskanie po tym czasie nieprawidłowego obrazu mimo braku objawów klinicznych sugeruje możliwość ujawnienia obrzęku w późniejszym okresie po zakończeniu leczenia (8). Przeprowadzone ostatnio badania potwierdzają znacząco mniejszą liczbę chorych z obrzękiem limfatycznym, w pięcioletniej obserwacji grupy kobiet po mastektomii, która była monitorowana badaniem limfoscyntygraficznym. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości chore poddawano profilaktycznej fizjoterapii. W grupie kontrolowanej wyłącznie klinicznie liczba chorych u których rozwinął się obrzęk limfatyczny była czterokrotnie większa (24). Badanie limfoscyntygraficzne  znajduje również zastosowanie w określaniu ryzyka wystąpienia późnego obrzęku pooperacyjnego w przypadku operacji nieonkologicznych (np. krwawej repozycji złamania) (8).

Limfoscyntygrafia wykonana u pacjentek po mastektomii ukazuje różnice w funkcji układu limfatycznego kończyny po stronie operowanej w porównaniu ze zdrową. Porównanie jakości przepływu w kończynach zdrowych uwidocznić może różnice osobnicze, które występują jeszcze przed operacją. Jak twierdzą niektórzy autorzy, zwiększa to prawdopodobieństwo wystąpienia obrzęku po stronie operowanej (10, 25). Przytoczone badania wskazują, że limfoscyntygrafia może znaleźć zastosowanie w identyfikacji chorych predysponowanych do wystąpienia obrzęku limfatycznego, a tym samym umożliwić wdrożenie odpowiedniego postępowania prewencyjnego i wczesne leczenie w przypadku wystąpienia objawów choroby (8, 10).

Leczenie obrzęku limfatycznego jest wieloetapowe, długie, kosztowne, czasochłonne i uciążliwe dla chorego. Jego efekty nie do końca są satysfakcjonujące. Coraz częściej w piśmiennictwie pojawiają sie pytania dotyczące skuteczności poszczególnych metod powszechnie zalecanej kompleksowej terapii fizykalnej. W dobie medycyny opartej na faktach podkreśla się konieczność badań porównujących poszczególne metody terapeutyczne w podgrupach pacjentów. Potrzebne jest także obiektywne narzędzie oceny obrzęku limfatycznego, gdyż opieranie się o metody kliniczne, podobnie jak w przypadku wczesnej diagnostyki, jest niewystarczające. Wielu autorów zaleca, szczególnie w badaniach naukowych, wprowadzanie obrazowania diagnostycznego do oceny efektów terapii. Przedstawienie zastosowania tych metod w monitorowaniu terapii obrzęku limfatycznego będzie przedmiotem odrębnego opracowania.

PODSUMOWANIE

• Według wielu autorów do wczesnej diagnostyki i monitorowania terapii obrzęku limfatycznego najlepiej nadają się limfoscyntygrafia i ultrasonografia. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa  znajdują szczególne zastosowanie w różnicowaniu obrzęku limfatycznego.

• Ze względu na lepszy dostęp i dużo niższe koszty badanie ultrasonograficzne jest bardziej powszechnie stosowane niż limfoscyntygrafia. Pozwala na wczesne wykrycie zwłóknienia.

• Limfoscyntygrafia, poprzez możliwość określenia rodzaju i stopnia uszkodzenia układu limfatycznego, jest skutecznym sposobem określania ryzyka wystąpienia wtórnego obrzęku limfatycznego. Umożliwia  stałą kontrolę stanu chorych z grupy ryzyka, w celu jak najwcześniejszego wykrycia i podjęcia leczenia obrzęku limfatycznego.

• Metody obrazowania diagnostycznego w sposób obiektywny mogą ocenić efekt leczenia obrzęku limfatycznego.

• Koniecznością staje się szersza dostępność i powszechność diagnostyki obrazowej, a także szeroka współpraca specjalistów z dziedziny diagnostyki obrazowej, onkologów, chirurgów i fizjoterapeutów.  

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Armer J.M., Stewart B.R.: A Comparison of Four Diagnostic Criteria for Lymphedema in a Post-Breast Cancer Population. Lymphatic Research and Biology 2005; 3, 4: 208-217.

2.    Hayes S., Cornish B., Newman B.: Comparison of methods to diagnose lymphoedema among survivors: 6 month follow up. Brest Cancer Research and Treatment 2005; 89: 221-226.

3.    Stanton A.B, Badger C., Sitzia J.: Non-Invasive Assesment of the Lymphedematous Limb. Lymphology 2000; 33: 122-135.

4.    Hansdorfer-Korzon R., Bakuła S., Nowakowski M.: Znaczenie przezpowłokowej ultrasonografii w prezentacji B w porównaniu z metodą pomiaru obwodów kończyn w rozpoznaniu wczesnych stadiów obrzęku limfatycznego u kobiet po mastektomii. Fizjoterapia Polska 2005; 5, 1: 31-40.

5.    Szuba A., Rockson G.: Lymphedema: classification, diagosis and therapy. Vascular Medicine 1998; 3: 145-156.

6.    Brennan M. J., De Pompolo R. W., Garden F. H.: Focused review: Postmastectomy Lymphedema. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1996; 77: 74-80.

7.    Werner G.T.: Diagnostyka i leczenie obrzęku limfatycznego – fizykalna terapia przeciwzastoinowa. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6, 1: 57-61.

8.    Szuba A., Shin W.S., Strauss H.W., Rockson S.: The Third Circulation: Radionuclide Lyphoscintigraphy in the Evaluation of Lymphedema. The Journal of Nuclear Medicine 2003; 44, 1: 43-57.

9.    Box R.C., Reul–Hircke H.M., Bulloch–Saxton J.E., Furnival C.M.: Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast Cancer Research and Treatment 2002; 75: 51-64.

10.     Szuba A. at al.: Quantitative radionuclide lymphoscinigraphy predicts outcome of manual lymphatic therapy in breast cancer – related lymphedema of upper extremity. Nuclear Medicine Communications 2002; 23: 1171-1175.

11.     Brauer W.J. i wsp.: Zalecenia postępowania terapeutycznego – diagnostyka i leczenie obrzęku limfatycznego. Rehabilitacja Medyczna 2005; 9, 2: 59-62.

12.     Ochałek K., Grądalski T., Dziura I.: Ocena efektów leczenia fizjoterapeutycznego obrzęku chłonnego w praktyce. Rehabilitacja Medyczna 2006; 10, 12 : 37-41.

13.    Nicolaides A. N.: Badania diagnostyczne w przewlekłej niewydolności żylnej – część II. Medycyna Praktyczna 2001; 5: 129-144.

14.    Stanton A.W.B. et al.: Differences in Lymph Drainage Between Swollen and Non-Swollen Regions in Arms with Breast-Cancer-Related Lymphoedema. Clinical Science 2001; 101: 131 – 140.

15.    Williams W.H. et al.: Radionuclide lymphangioscintigraphy in the Evaluation of Peripherial Lymphoedema. Clinical Nuclear Medicine 2000; 25: 451-464.

16.    Lass P.: Medycyna nuklearna w codziennej praktyce Lekarskiej. Wydanie I, Gdańsk, Via Medica, 1994.

17.    Stępień A. i wsp.: Ocena przydatności scyntygrafii ludzką poliklonalną immunoglobuliną G znakowaną 99mTc w diagnostyce obrzęku limfatycznego kończyn. Acta Angiologica 2003; 9: 25-30.

18.    Witte C.L. et al.: Advances in Imaging of Lymph Flow Disorders. Radiographics 2000; 20: 1697-1719.

19.    Guermazi A., Brice P., Hennequin C., Sarfati E.: Lymphography: An Old Technique Retains Its Usefulness. Radiographics 2003; 23: 1541-1558.

20.    Mellor R.H. et al.: Dual-Freqency Ultrasound Examination of Skin and Subcutis Thickness in Breast Cancer-related Lymphedema. The Breast Journal 2004; 10, 6: 496-503.

21.    Franzeck U.K. et al.: Combined physical therapy for lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capillary pressure measurements. Journal of Vascular Research 1997; 34, 4: 306-311.

22.    Williams A.F. et al.: A randomized controlled crossover study of manual lymphatic  drainage therapy in women with breast cancer – related lymphoedema. European Journal of Cancer Care 2002; 11: 254-261.

23.    Balzarini A., Milella M., Civelli E., Sigari C., De Conno F.: Ultrasonography of arm edema after axillary dissection for breast cancer: a preliminary study. Lymphology 2001; 34: 152-155.

24.    Campisi C. Et al.: Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphoedema. Microsurgery 2006; 26: 65-69.

25.    Pain S.J. et al.: Variation in Lymphatic Function May Predispose to Development of Breast Cancer-Related Lymphoedema. European Journal of Surgical Oncology 2004; 30: 508-514.

..............................................................................................................................................................

Adres  do korespondencji:

*Dr med. Hanna Tomczak
Klinika i Zakład Rehabilitacji AMG
80-211 Gdańsk, Debinki 7
tel. (+ 48 58) 349 20 90, e-mail: drtomczak@wp.pl

Artykuł nadesłano: 03.09.2007
Zaakceptowano do druku: 21.11.2007