WPROWADZENIE

Zaburzenie czynności kręgosłupa lędźwiowego zwane potocznie bólem krzyża, stanowi najczęstszą przyczynę kalectwa u pacjentów poniżej 45 roku życia.

W USA cierpi z tego powodu 6-8 mln ludzi (1). Pomijając liczne przyczyny wrodzone, urazowe, nowotworowe i zapalne, podstawową przyczyną tego zespołu jest spondyloza – choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego. Na każdym poziomie kręgosłup spoczywa na trzech podporach – układzie trzech stawów, który składa się z górnych stawów, krążka międzykręgowego i stawów tylnych wyrostka. Działanie tych trzech podpór jest ściśle ze sobą powiązane, uszkodzenie jednego wpływa na pozostałe (2). Nadmierne obciążenia biomechaniczne powodowane wadliwą postawą i tzw. fotelowo-samochodowym trybem życia powodują sumowanie się mikrourazów tkanek miękkich i twardych kręgosłupa. Odpowiedzią jest odczyn zapalny o charakterze wtórnym prowadzącym do powstania ognisk przebudowy chrzęstno-kostnej tzw. osteofitów. Następstwem tego może być ucisk rdzenia i korzeni nerwowych dający określone dolegliwości neurologiczne, bądź niespecyficzny ból dolnej części pleców związany z przewlekłą nocycepcją receptorów bólowych przez mediatory zapalenia obecne w tkankach kręgosłupa (3).

W 20 Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym w Krynicy-Zdroju organizowane są 21-dniowe turnusy sanatoryjne i rehabilitacyjne, których płatnikiem jest Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia.

Podjęto próbę oceny skuteczności leczenia sanatoryjnego, przy zastosowaniu prostych i powtarzalnych metod.

MATERIAŁ I METODA

Obserwacji poddano grupę 33 kobiet skierowanych na turnus sanatoryjny w listopadzie 2006 roku. Charakterystykę próby przedstawiono w tabeli 1.

Każda z pacjentek podpisała formularz świadomej zgody na udział w eksperymencie. Badanie odbyło się w ramach programu badawczego, za zgodą Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Dobór grupy  był quasi – losowy: przypadkowo wybrane kobiety zostały uprzedzone o eksperymencie telefonicznie przed przyjazdem, bądź zgłosiły się w odpowiedzi na ogłoszenie opublikowane w dniu przyjazdu na Izbie Przyjęć. Kryteria włączenia i wykluczenia z eksperymentu przedstawiono w  tabeli 2.

Każda z pacjentek przyjmowała przepisane leki i korzystała z zabiegów uzdrowiskowych zgodnie z ordynacją lekarza prowadzącego kurację sanatoryjną.

Wybrano sześć zmiennych opisujących najczęściej występujące dolegliwości w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa (tab. 3). Zmienne zostały pogrupowane w taki sposób, aby każdy z obszarów oceny badanego schorzenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Niepełnosprawności Czynnościowej i Zdrowia (6), określały po dwie z nich (tab. 4). Każda zmienna była badana dwukrotnie: na początku i na zakończenie kuracji sanatoryjnej.

OPIS TESTÓW

Stężenie kortyzolu w surowicy krwi

Kortyzol jest najważniejszym hormonem produkowanym przez korę nadnerczy. Oprócz wpływu na katabolizm białek, węglowodanów i tłuszczów posiada silne działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Hamuje przechodzenie białek osocza przez naczynia włosowate, wydzielanie histaminy i pirogenów, aktywację neutrofili oraz tworzenie blizny w miejscu nacieku zapalnego (7). Oznaczenie wykonano w Laboratorium Wydziału Fizjologii Akademii Rolniczej w Krakowie metodą RIA.

Test  wytrzymałości na rozciąganie mięśni zginaczy stawu biodrowego (modyfikacja własna)

Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest głównym zginaczem stawu biodrowego ale równocześnie wchodzi w skład mięśni stabilizujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa (tzw. dolny zespół skrzyżowania) (8). Zaburzenie czynności tego mięśnia ma wpływ na odczuwanie dolegliwości bólowych kręgosłupa, zatem badanie jego sprawności ma istotne znaczenie diagnostyczne (ryc. 1). W teście wytrzymałości na rozciąganie mięśni zginaczy stawu biodrowego badany kładzie się na plecach, zgina kończyny dolne w stawach biodrowych do kąta 45 stopni względem podłoża i ugina podudzia w stawach kolanowych tak, by były do niego równoległe (fot. 1). Mierzony jest czas utrzymania tej pozycji.

Kwestionariusz niepełnosprawności w bólu krzyża Oswestry (9)

Każda z badanych osób odpowiedziała na pytania dotyczące stopnia, w jakim odczuwany ból krzyża wpływa na jej zdolność radzenia sobie w codziennym życiu w ciągu ostatnich 24 godzin. Oceniano intensywność bólu, zdolność do samoobsługi, zdolność do dźwigania ciężarów, czynność chodzenia, siedzenia, stania, ewentualne zaburzenia snu, współżycie płciowe, funkcjonowanie społeczne i zdolność do odbywania podróży. Osoby nieaktywne seksualnie oceniały dodatkowo sposób ustępowania bólu. Maksymalna ocena 50 punktów. Skala ocen niepełnosprawności: brak  0÷4, niewielka 5÷14, mierna 15÷24, poważna 25÷34, całkowita > 35 pkt.

Test wchodzenia i schodzenia po schodach (modyfikacja własna)

Do oceny sprawności motorycznej człowieka w życiu codziennym został stworzony test wchodzenia na stopnie. W tym celu użyto schodów składających się z dwóch stopni, każdy o wysokości 19 cm. Badana osoba z postawy zasadniczej rozpoczynała wchodzenie po stopniach (krokiem naprzemiennym) przyjmując taką samą postawę na najwyższym stopniu, a następnie schodziła tyłem do pozycji wyjściowej (fot. 2). Mierzono ilość pełnych cykli w jednostce czasu. Ten prosty test, oprócz ilustrowania sprawności motorycznej człowieka w życiu codziennym, daje nam dodatkowe informacje na temat koordynacji ruchowej oraz równowagi.

Test Astrand-Ryhming

Badana osoba wykonuje wysiłek na cykloergometrze trwający 6-8 min (fot. 3). Od początku wysiłku rejestrowana jest czynność serca – częstość skurczów na minutę (HR).

W czasie próby częstość skurczów serca powinna mieścić się w przedziale (120-170)/min. Średnią wartość HR z okresu równowagi funkcjonalnej (tj. z ostatnich 3 minut wysiłku) wykorzystuje się do wyliczenia maksymalnego poboru tlenu – VO2max – za pomocą nomogramu (10, 11, 12). Wyniki otrzymano w l /s.

Zmodyfikowany kwestionariusz oceny bólu wg Laitinena

Każda z pacjentek została poproszona o  wypełnienie kwestionariusza, oceniającego ból, który doznaje obecnie lub w okresie ostanich 24-godzin (tab. 5).

Analiza statystyczna wyników

Otrzymane wyniki poddano analizom staty­stycznym w środowisku STATISTICA wersja 7.1 firmy Stat­Soft, li­cen­cjonowa­nego dla Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie. W analizach przyjęto poziom istot­ności p=0,05 (wartość standardowa przyjmowana w naukach biologicznych). Ro­dzaj roz­kładu ba­dano testami Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa, oraz W. Sha­piro-Wilka (standardowe testy badania rozkładu normalnego) (tab. 6). Gdy analizowana zmienna posiadała rozkład normalny, w analizach wewnątrz- grupowych prawdopodobieństwo te­stowe istotności średnich wy­znaczono testem t dla prób zależnych (tab. 7). W przypadku gdy analizowane zmienne nie posiadały rozkładu normalnego, względnie gdy ich wartość wyrażono w skali punktowej, w analizach istotności stoso­wano test kolejności par Wilcoxona dla prób zależnych (tab. 8).

Hi­po­teza zerowa dla każdej zmien­nej brzmiała na­stę­pująco: leczenie sanatoryjne nie powoduje zmian anali­zo­wanej zmiennej.

WYNIKI

Otrzymane wyniki badania istotności różnic przedstawiono w tabeli 9 i na wykresach 1-10. Zastosowano następujące skróty:

GKS [nmol/l] – stężenie kortyzolu w surowicy krwi;

Iliopsoas test (sek.) – test na mięśnie biodrowo-lędźwiowe;

Step test (n/30sek.) – chodzenie po schodach (ilość powtórzeń n w ciągu 30 sekund);

VO2 max (l/sek.) – test Astrand-Ryhming;

OswQ (pkt) – kwestionariusz Oswestry;

LS (pkt) – skala Laitinena;

LS Int (pkt) – skala Laitinena, podgrupa: intensywność bólu;

LS Cz (pkt) – skala Laitinena, podgrupa: częstotliwość bólu;

LS SL (pkt) – skala Laitinena, podgrupa: stosowanie leków;

LS OA (pkt) – skala Laitinena, podgrupa: ograniczenie aktywności;

_______

SD* – odchylenie standardowe (standard deviation);

95%CI** – 95% przedział ufności (confidence interval);

p*** – prawdopodobieństwo testowe (p – value);

t - test  t dla zmiennych zależnych; w - test kolejności par Wilcoxona; .

_______

Na podstawie przeprowadzonych analiz można stwierdzić następujące zmiany:

• istotny statystycznie wzrost stężenia kortyzolu w surowicy krwi (wykres 1),

• w teście mięśni biodrowo-lędźwiowych zaobserwowano istotne wydłużenie czasu utrzymania prawidłowej pozycji (wykres 2),

• stwierdzono istotne zwiększenie ilości pełnych cykli wejść i zejść z dwóch stopni w czasie 30 sekund (wykres 3),

• zaobserwowano znamienny wzrost wskaźnika maksymalnego pochłaniania tlenu przez organizm (wykres 4),

• badane na koniec pobytu oceniły istotnie statystycznie niżej swoją niepełnosprawność spowodowaną bólem krzyża (wykres 5),

• statystycznie znamiennie zmniejszyło się subiektywne odczucie bólu wyrażone w punktowej skali Laitinena (wykres 6),

• analizując podgrupy kwestionariusza oceny bólu wg Laitinena zaobserwowano  istotnie zmniejszenie intensywności i częstotliwości odczuwanego bólu, zażywania leków przeciwbólowych i ograniczenia aktywności ruchowej z powodu bólu, po odbytym turnusie sanatoryjnym (wykres 7-10).

DYSKUSJA

Leczenie uzdrowiskowe jest, z założenia, kompleksowe: pacjenci otrzymują bodźcujące zabiegi przyrodolecznicze, uczestniczą w różnych formach rozwijania aktywności ruchowej, zmieniają sposób odżywiania się, zażywają odpoczynku oraz uwalniają się – na jakiś czas – od imperatywu nadmiernej aktywności zawodowej i społecznej, charakteryzującego obecny styl życia. Być może tutaj należy szukać przyczyn deklarowanego dobrego samopoczucia i poprawy wydolności fizycznej organizmu.

Zestawiając wyniki początkowe i końcowe, można zauważyć istotną statystycznie poprawę wszystkich badanych zmiennych (tab. 9, wykresy 1-10).

Zachowanie się kortyzolu pod wpływem pracy mięśniowej nie jest do końca wyjaśnione. Istnieją prace opisujące zarówno zwiększenie jego stężenia we krwi pod wpływem wysiłku fizycznego, jak również brak istotnych zmian. Kortyzol uważany jest powszechnie za hormon stresu i jego wzrostowi przypisuje się niekorzystne działania egzemplifikowane na podstawie znanych klinicznych zespołów nadmiernego wydzielania hormonów kory nadnerczy.

Tymczasem stwierdzono, że glikokortykosteroidy zwiększają zdolność wysiłkową poprzez zwiększenie tempa glukoneogenezy, potencjalizacji lipolitycznego działania amin katecholowych i hormonu wzrostu oraz zwiększenia uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych we krwi (7). Kortyzol wywiera również silne działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne, jest powszechnie stosowany do leczenia ostrej zapalnej destrukcji stawów. Wzrost kortyzolu obserwowany w grupie chorych na schorzenia narządu ruchu, poddanych zabiegom uzdrowiskowym, należy uznać za korzystny w aspekcie zapobiegania ewentualnemu zapaleniu, oraz w konsekwencji wynikającemu z tego bólowi.

Mięsień biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas) składa się z mięśni: lędźwiowego większego i mniejszego oraz mięśnia biodrowego. Zespół tych mięśni silnie zgina staw biodrowy, przy czym mięsień biodrowy – mający duży przekrój fizjologiczny – wpływa na siłę ruchu, a mięsień lędźwiowy większy o dłuższych włóknach – decyduje o zakresie i szybkości ruchu. Podczas pracy jednostronnej mięsień biodrowo- lędźwiowy zgina bocznie odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Jego antagonistami są mięśnie pośladkowe, zazwyczaj osłabione w zespołach bólowych krzyża
(rys. 1). Przykurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego – typowy dla osób prowadzących siedzący tryb życia – powoduje przodopochylenie miednicy z kompensacją poprzez pogłębienie lordozy lędźwiowej w pozycji stojącej. Sytuacja biomechaniczna, która temu towarzyszy, jest zdecydowanie niekorzystna: dochodzi do wzrostu sił ścinających i nierównomiernego obciążenia krążków międzykręgowych co przyczynia się do rozwoju dyskopatii oraz spondylozy (14).

Przykurczony mięsień jest mniej odporny na rozciąganie, co zostało wykorzystane w zastosowanym teście. Wzrost czasu utrzymywania kończyn w badanej pozycji świadczy o tendencji do przywracania zaburzonej równowagi mięśni stabilizujących miednicę i kręgosłup lędźwiowy, a w efekcie – prawidłowej postawy ciała pod wpływem zabiegów uzdrowiskowych.

Test wchodzenia na i schodzenia z dwóch stopni jest sprawdzianem wykonywania złożonej czynności ruchowej, przydatnej w codziennym życiu. Do jego poprawnego wykonania wymagane jest władanie mięśniami uczestniczącymi w lokomocji w stopniu umożliwiającym sprawne wykonywanie ruchów naprzemiennych, zginania i prostowania kończyn dolnych, stabilizacji miednicy, aktywnego współdziałania mięśni tułowia i kończyn górnych, koordynacji ruchowej oraz zachowania równowagi zarówno statycznej, jak dynamicznej. Założono, że osoby cierpiące na przewlekłe bóle krzyża mają zaburzony system priopriocepcji kręgosłupa i mięśni posturalnych. Zwiększenie ilości powtórzeń cyklu ćwiczenia w przyjętej jednostce czasu, świadczy o poprawie sprawności ruchowej pod wpływem leczenia sanatoryjnego u badanych osób z dysfunkcją dolnego odcinka kręgosłupa.

Maksymalny pobór tlenu (VO2 max), tzw. pułap tlenowy, to największa ilość tlenu, jaką zużywa organizm w ciągu jednej minuty. Jego wielkość zależy od sprawnego funkcjonowania układu oddechowego, krążenia, ukrwienia mięśni oraz ich metabolicznej wydolności.  Założono, że istnieje liniowa zależność między poborem tlenu a generowaną mocą, między częstością skurczów serca a poborem tlenu i generowaną mocą, oraz że uzyskanie maksymalnej częstości skurczów serca jest jednoznaczne z osiągnięciem VO2 max (11). Istotny statystycznie wzrost wartości maksymalnego poboru tlenu po odbyciu kuracji sanatoryjnej, wyliczony metodą pośrednią, świadczy o poprawie wydolności w wysiłku długotrwałym, u osób z objawami bezczynności ruchowej, spowodowanej przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowego.

Kwestionariusz Oswestry jest przyjętym w literaturze naukowej narzędziem oceny zespołów bólowych kręgosłupa, ze względu na na to, że jako skala obejmuje wszystkie istotne szczegóły wynikające z badania podmiotowego i przedmiotowego chorego. W badaniu początkowym maksymalny jednostkowy wynik wynosił 20 pkt., w badaniu końcowym – 14 pkt. Pomimo tego, że badane osoby oscylowały pomiędzy niewielkim, a miernym stopniem niepełnosprawności, zaobserwowano istotną statystycznie poprawę – zmniejszenie stopnia niepełnosprawności – pod wpływem odbytych zabiegów uzdrowiskowych.

Zmodyfikowany kwestionariusz oceny bólu wg Laitinena jest jedną z popularniejszych skal subiektywnych, obejmującą większość implikacji towarzyszących temu zjawisku. Istotne statystycznie zmniejszenie liczby punktów po zakończeniu kuracji, zarówno w odniesieniu do całkowitego wyniku, jak i poszczególnych składowych: intensywności, częstotliwości, konsumpcji leków uśmierzających oraz ograniczenia aktywności ruchowej, świadczy o pozytywnym wpływie leczenia sanatoryjnego na percepcję bólu krzyża.

Opisany eksperyment miał charakter obserwacji leczenia wybranej grupy pacjentek, deklarujących określone dolegliwości. Nie udało się – z przyczyn obiektywnych – stworzyć równoczasowej grupy kontrolnej, o porównywalnej liczebności, przebywającej w tych samych warunkach klimatycznych i dietetycznych, oraz posiadającej takie same schorzenie, lecz nie poddanej  zabiegom uzdrowiskowym.

Pomimo tego, leczenie sanatoryjne wydaje się być skuteczne w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa z dominującym zespołem bólowym lędźwiowym, a weryfikacja tego jest możliwa za pomocą względnie obiektywnych, prostych i powtarzalnych metod. Quod erat demonstrandum.

WNIOSKI

1. U badanych kobiet stwierdzono wzrost stężenia kortyzolu w surowicy krwi średnio o 15% (p<0,024), co może świadczyć o potencjalnym działaniu przeciwzapalnym leczenia uzdrowiskowego.

2. Pod wpływem kuracji sanatoryjnej zwiększyła się siła mięśni stabilizujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa, średnio o 29 % (p<0,003).

3. Na zakończenie pobytu w uzdrowisku zaobserwowano poprawę sprawności chodzenia po schodach, średnio o 14% (p<0,000).

4. Wydolność fizyczna mierzona przybliżonym wskaźnikiem maksymalnego zużycia tlenu, zmierzonym podczas testu na cykloergometrze rowerowym, wzrosła średnio o 13% (p<0,002).

5. Pod wpływem zabiegów sanatoryjnych zmniejszył się wskaźnik deklarowanej niepełnosprawności wywołanej bólem krzyża, średnio o 19% (p<0,029).

6. Badane po leczeniu sygnalizowały zmniejszenie intensywności bólu krzyża, ocenianego subiektywną skalą numeryczną, średnio o 36% (p< 0,000). W ramach składowych skali bólu zauważono zmniejszenie: intensywności bólu o  29 % (p<0,009), częstotliwości bólu   o 37% (p<0,011), zażywania leków przeciwbólowych  o 27% (p<0,039),  ograniczenia aktywności ruchowej o 42 % (p< 0,007).

7. Na podstawie badanej próby stwierdzono, że leczenie uzdrowiskowe jest potencjalnie skuteczne w aspekcie pozytywnego oddziaływania na obszary określające dysfunkcję dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego w wymiarach: uszkodzenia struktury, ograniczenia aktywności ruchowej  i niepełnosprawności – zgodnie z klasyfikacją ICF – 2001.

8. Powyższe wnioski należy zweryfikować za pomocą badania klinicznego na odpowiednio licznej próbie, z równoczesnym doborem losowym do grupy badanej i kontrolnej, spełniającym kryteria medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM). 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Rolak L. A. : Neurology Secrets. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia Pensylvania, USA, 1993; 82-91.

2.    Yong-Hing K. K., Willis W.H.: Patofizjologia choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowego. Orthop Clin North Am 1983;14 : 491 – 504.

3.    Victor M., Ropper A.H.: Neurologia Adamsa i Victora. Wydawnictwo Czelej Sp. z o. o., Lublin 2003;  70-74.

4.    Pandleton et al.: Ann. Rheum. Dis., 2000, 59 (12), 936-944.

5.    Augustynowicz S.: Leczmy pacjentów jak na XXI wiek przystało. Rynek Zdrowia, Polskie Towarzystwo Wspierania Przedsiębiorczości Sp. z. o.o., Katowice, luty 2007; 68-75.

6.    International Classification Of Functioning Disability And Health (ICF), Fifty – fourth World Health Assembly for international use on 22 May 2001 (resolution WHA54.21) – http://www.who.int/classifications/icf/en/.

7.    Pawelski S., Maj S.: Normy i diagnostyka chorób wewnętrznych. PZWL Warszawa 1993; 574-578.

8.    Janda V.: Muscles, central nervous regulation and back problems. W: Korr I. (red.) Neurobiological mechanisms in manipulative therapy. Plenum Press New York 1978.

9.    Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy Aug 1980, Vol. 66, Vol  6.

10.    Kozłowski S., Nazar K. (red.): Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1999; 286-288.

11.    Górski J. (red.): Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. PZWL, Warszawa 2002; 493- 497.

12.    Astrand I.: Acta Physiol Scand., 49 (Suppl. 169), 1960, 1-92.

13.    Mika T., Orłow H., Kuszelewski Z. : Laserowe promieniowanie podczerwone w leczeniu zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa. Wiad. Lek., 1990; 43: 511.

14.    Dziak A.: Bolesny krzyż. Medicina Sportiva, Kraków 2003; 63.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Dr Marek Mleczko
20 WSzU-R
Ul. Świdzińskiego 4
33-380 Krynica-Zdrój

Artykuł nadesłano: 12.06.2007
Zaakceptowano do druku: 16.11.2007