WSTĘP

Rehabilitacja chorych po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym z powodu pękniętego tętniaka wymaga ogromnej znajomości istoty choroby oraz zastosowania szczególnych technik w zależności od stanu pacjenta. Stan chorych zależny jest od wielu czynników, takich jak: wiek, rozległość krwawienia podpajęczynówkowego, przyczyny krwotoku oraz zastosowanie odpowiedniej metody leczenia. Intensywnej rehabilitacji poddani mogą być tylko pacjenci, u których nastąpiło zamknięcie źródła krwawienia.

Postęp usprawniania leczniczego, przede wszystkim w chorobach układu nerwowego, dostarczył nam niezbite dowody o skuteczności rehabilitacji neurologicznej i o jej odrębności. Niekiedy powrót utraconej funkcji zarówno w uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego następuje dopiero po upływie kilku lat. Dlatego tak ważne jest aby chory jak najszybciej został objęty programem systematycznych ćwiczeń pozwalających mu  na powrót do pełnej sprawności fizycznej i umysłowej. Ćwiczenia usprawniające powinny odbywać się kilka razy dziennie w placówce szpitalnej, a następnie kontynuowane w ośrodkach rehabilitacyjnych i codziennych zajęciach domowych. Nabywanie bowiem nowych wzorców ruchowych i ich utrwalanie wymaga systematycznego powtarzania przez chorego (1).

Na sukces terapeutyczny musi pracować zespół ludzi. Po procedurach chirurgicznych pacjent rozpoczyna rehabilitację; ale nie może zapomnieć o pozytywnym nastawieniu psychicznym. Sam lub przy pomocy psychologa rozpoczyna również reedukację mózgu wykorzystując zjawisko jego plastyczności.

Przez długi czas uważano, że reprezentacja korowa ciała ludzkiego w dojrzałym mózgu jest całkowicie zdeterminowana i niezdolna do czynnościowej reorganizacji. Obecnie wiemy, że mózg ma ogromne możliwości kompensacyjne. Wykazano, że możliwa jest czynnościowa reorganizacja komory mózgu u dorosłych naczelnych (2, 3).

Celem pracy jest zapoznanie się z dokumentacją lekarską i poddanie jej analizie. Ukazanie w miarę możliwości ścisłego związku pomiędzy przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym i wdrożonej po nim rehabilitacji. Złożonym problemem bowiem jest zakwalifikowanie chorych do przeprowadzenia rehabilitacji oraz zaplanowanie optymalnego programu usprawniającego będącego kolejnym etapem leczenia chorych z tętniakiem.

Tętniakiem nazywamy miejscowe rozszerzenie ściany naczynia tętniczego.

Naczynia podstawy mózgu są głównym miejscem do występowania tętniaków:

• tętnica łącząca przednia około 21-38% wszystkich przypadków,

• tętnica szyjna wewnętrzna 24-34%,

• miejsce odejścia pierwszego rozgałęzienia tętnicy środkowej mózgu 17-21%,

• rozgałęzienie tętnicy podstawnej 10%,

• tętnice tylne mózgu 10% (4).

Tętniaki lokalizują się najczęściej w obrębię koła tętniczego Willisa. Najczęstszym miejscem pęknięcia tętniaka jest szczyt jego worka (64%), rzadziej ściana (17%) i miejsce zlokalizowane przy szyjce (2%).

Krwotok podpajęczynówkowy spowodowany jest nagłym krwawieniem do zewnętrznych przestrzeni płynowych, między oponą miękką a pajęczą.

Przyczynami pierwotnego krwawienia podpajęczynówkowego najczęściej są tętniaki – 80%, nierozpoznane przyczyny naczyniowe – 15% oraz tętniczo-żylne wady naczyniowe (malformacje) 5%. Należy jednak pamiętać o pourazowym krwotoku podpajęczynówkowym.

Krwawienie podpajęczynówkowe zazwyczaj manifestuje się bardzo silnym i nagłym bólem głowy w okolicy potylicy i karku. Często obok bólu występują nudności i wymioty, niekiedy światłowstręt, utrata przytomności towarzysząca krwotokowi jest czynnikiem rokowniczo złym, podobnie jak pojawienie się napadów padaczkowych, które są wynikiem przedostania się krwi do przestrzeni podpajęczej lub do tkanki mózgu. Masywny krwotok może spowodować utratę świadomości prowadzącą do śpiączki. Tutaj obserwuje się znaczny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W wyniku narastającego obrzęku mózgu obserwuje się poszerzenie źrenic oraz zaburzenia funkcji pnia mózgu, które w swej końcowej postaci objawiają się porażeniem ośrodka oddechowego i krążeniowego. Pośród innych objawów krwotoku należy wspomnieć o tachykardii lub bradykardii, tachypnoe, wzroście ciśnienia tętniczego, wzmożonej potliwości. Pojawiają się także objawy oponowe, takie jak: sztywność karku, objaw Kerniga i Brudzińskiego. Nierzadko można stwierdzić objaw Babińskiego (5, 6).

Krwawienie podpajęczynówkowe może być przyczyną licznych powikłań wewnątrzczaszkowych. Najczęstszym powikłaniem krwotoku jest miejscowy lub ogólny skurcz naczyń mózgowych oraz udar niedokrwienny w jego następstwie. Przyczyna skurczu nadal w znacznej mierze jest nieznana. Bardzo istotną rolę w leczeniu i profilaktyce skurczu naczyniowego odgrywa terapia „3*H” (hipervolemia, hipertensja, hemodylucja). Leczenie to jest jednakże możliwe po zaklipsowaniu tętniaka. Zastosowanie wyżej opisanej metody w profilaktyce, a także w leczeniu skurczu naczyniowego przyniosło poprawę oraz pomaga w zmniejszeniu liczby powikłań śmiertelnych. Kolejnym powikłaniem krwotoku jest wodogłowie pokrwotoczne, związane z zaburzeniami resorbcyjnymi płynu mózgowo-rdzeniowego (5).

Padaczka jest powikłaniem, które występuje u około  3-10% chorych operowanych. Powodem wystąpienia napadu typu padaczkowego jest bezpośrednie podrażnienie mózgu. Określenie jak zespół Hakima-Adamsa, może wpływać bardzo niekorzystnie na pełen powrót funkcji układu nerwowego.

Obok powikłań wewnątrzczaszkowych mogą wystąpić powikłania pozamózgowe. Krwawienie podpajęczynówkowe jest procesem destrukcyjnie wpływającym na organizm człowieka. Powoduje nasilenie czynności układu autonomicznego oraz uwalnianie amin katecholowych. Niekiedy potęguje dodatkowo uszkodzenie podwzgórza, co prowadzi w rezultacie do poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych (zaburzenia elektrolitowe i hormonalne) (4).

Nowoczesne metody diagnostyczne, poprzez swój rozwój pozwalają nam na szybkie rozpoznanie krwawienia podpajęczynówkowego, jego przyczyny, powikłań, a także umożliwiają monitorowanie dalszego leczenia. Do najczęściej stosowanych badań obrazowych zaliczyć możemy: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, dopplerowską ultrasonografię przezczaszkową, angiografię naczyń mózgowych oraz coraz częściej stosowaną angiografię przy użyciu tomografii komputerowej (angio-TK) (4).

Leczenie operacyjne jest jedną z najbardziej skutecznych metod pozwalających na zabezpieczenie przed śmiertelnym zagrożeniem, które związane jest z ponownym krwawieniem z tętniaka. Celem zabiegu operacyjnego jest wyłączenie tętniaka z krążenia. Podstawową metodą stosowaną w neurochirurgii jest zaklipsowanie podstawy tętniaka, która polega na założeniu zacisku naczyniowego na tak zwaną szyjkę tętniaka, stycznie do naczynia.

Czasami przez założenie zacisków przed i za tętniakiem powoduje się wyłączenie krążenia całego odcinka tętnicy, z którego tętniak wychodzi (trapping).

Najlepszym okresem do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego jest pierwszy do trzeciego dnia po krwawieniu. Nie zaleca się wykonywania operacji pomiędzy czwartą a ósmą dobą, gdyż istnieje możliwość pokrwotocznego obrzęku mózgu oraz skurczu naczyniowego (4).

Coraz częściej i powszechniej stosowanym zabiegiem w leczeniu tętniaków jest metoda embolizacji wewnątrznaczyniowej. Tętniaki embolizuje się za pomocą sprężynek wprowadzanych przez cewnik do worka tętniaka. W dzisiejszych czasach za pomocą embolizacji zabezpiecza się około 80% wszystkich tętniaków tętnic mózgowych.

Pomimo, iż ta metoda uznawana jest za mniej obciążającą dla pacjenta niż leczenie na drodze kraniotomii nie jest pozbawiona ryzyka i powikłań. Odsetek niepowodzeń waha się w granicach 20-35 %, w skład, którego wchodzą powikłania o najcięższym i niepomyślnym przebiegu, takie jak zatory czy nawrotowe krwawienie (7).

Wczesna rehabilitacja stawia za cel uzyskanie sprawności ruchowej, samodzielności w życiu codziennym, zapobieganie powikłaniom, które wynikają z unieruchomienia pacjenta, zapobieganie przykurczom oraz nabywaniu patologicznych wzorców, poprawę samopoczucia chorego. Cele te można osiągnąć poprzez ćwiczenia bierne kończyn, ćwiczenia oddechowe, częste zmiany pozycji ciała, ćwiczenia czynne, pionizację, terapię zaburzeń mowy, terapię zajęciową. Rehabilitacja chorego z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego powinna opierać się na dokładnej ocenie możliwości ruchowych pacjenta i na opracowaniu skutecznego programu leczenia, mającego na celu dobór odpowiednich metod usprawniania. Bardzo duże znaczenie w rokowaniu ma stan psychiczny chorego oraz jego kontakt z otoczeniem. Ma to wpływ na współpracę z zespołem rehabilitacyjnym, ponieważ niektóre czynniki, takie jak afazja, bierność, depresja oraz upośledzenie umysłowe mogą utrudnić i spowolnić powrót pacjenta do zdrowia.

Efektywność rehabilitacji jest ściśle związana z czasem jej rozpoczęcia. Należy jak najszybciej wprowadzić ćwiczenia usprawniające oraz objąć pacjenta programem rehabilitacji. Intensywność ćwiczeń musi być indywidualnie dostosowana do każdego pacjenta, mając na względzie jego obecny stan zdrowia. Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z niewydolnością krążeniowo-oddechową, chorych z zakrzepicą żył głębokich, a także chorych z ograniczeniem wynikającym ze stanu neurologicznego chorego (to jest: śpiączka, zaburzenia funkcji poznawczych). Wczesna rehabilitacja zapobiega wtórnym powikłaniom i stymuluje powrót utraconej funkcji (1).

MATERIAŁ

Materiał kliniczny obejmował 49 chorych leczonych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym Nr 2 w Łodzi w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych z powodu incydentalnie rozpoznanego tętniaka lub krwotoku podpajęczynówkowego w latach 1999-2004.

METODA

Badanie przeprowadzone zostało na podstawie analizy dokumentacji lekarskiej pod kątem:

• płci,

• wieku,

• przyczyny hospitalizacji,

• rozpoznania wstępnego,

• stanu pacjenta podczas przyjęcia na oddział,

• przeprowadzonej diagnostyki,

• zastosowanego leczenia,

• przebiegu leczenia (pod kątem wystąpienia niekorzystnych następstw w wyniku krwotoku, prowadzenie rehabilitacji, czasu jej wdrożenia, czasu hospitalizacji oraz stanu pacjenta w chwili wypisu).

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.

Rehabilitacja chorych po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym bez przeprowadzenia zabiegu operacyjnego odbiega od rehabilitacji chorych u których nastąpiło zamknięcie źródła krwawienia. U tej grupy pacjentów przez 3 tygodnie, nawet przy dobrym stanie pacjenta odstępujemy od pionizacji i ćwiczeń czynnych. Postępowanie rehabilitacyjne ogranicza się do ćwiczeń biernych w pozycji leżącej. Postępowanie to ma na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia kolejnego krwawienia podpajęczynówkowego pomiędzy 2 a 3 tygodniem choroby, które obarczone jest ogromnym ryzykiem śmiertelności.

Ćwiczenia czynne wspomagane i intensywniejszy ruch wprowadza się dopiero po 4 tygodniu, siadanie po 5, a wstawanie i chodzenie po 6.

Odmiennym programem rehabilitacyjnym objęci są chorzy po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym, którzy zostali poddani zabiegowi operacyjnemu. U tej grupy chorych pionizację wprowadza się jak najszybciej, jeśli tylko pozwala na to stan zdrowia chorego.

W dzisiejszych czasach dąży się do jak najszybszego uruchomienia chorego, co pozwala zapobiec późniejszym powikłaniom.

W momencie, kiedy mamy do czynienia z pacjentem głęboko nieprzytomnym nasze działania ograniczają się do pozycji ułożeniowych na boku lub na brzuchu z głową położoną nisko, tak aby nie dopuścić do zalegania wydzieliny, zapadnięcia się języka, zachłyśnięcia. Jeżeli chory jest w powierzchownej śpiączce, bez zaburzeń ze strony układu oddechowego oraz bez obecności wymiotów możemy chorego układać na grzbiecie, pamiętając wtedy o zmianie pozycji co 2-3 godziny, zapobiegając w ten sposób zapaleniu płuc i powstawaniu odleżyn. Należy także pamiętać o profesjonalnej opiece urologicznej zapewniającej właściwy odpływ moczu i zapobieganiu zapaleniu dróg moczowych. Zaburzenia zwieraczy w przypadkach, kiedy dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mają zazwyczaj charakter przejściowy i zwykle ustępują samoistnie w miarę postępu procesu powrotu pacjenta do zdrowia.

Rehabilitację chorego po operacji tętniaka, jeżeli stan zdrowia na to pozwala, należy rozpocząć natychmiast, w celu uniknięcia powikłań, takich jak spastyczność, nabycie wadliwych wzorców ruchowych, zaniedbania lub nadużywania istniejących umiejętności, które będą miały wpływ na proces zdrowienia. Dalsze zdrowienie zależeć będzie od samoistnej reorganizacji układu nerwowego i przebudowy organizacyjnej układu w wyniku rehabilitacji.

Ćwiczenia po krwawieniu podpajęczynówkowym stanowią fundament rehabilitacji. Ćwiczenia wykonywane systematycznie, dokładnie i zręcznie umożliwiają oraz przyspieszają powrót do normalności, te zaś wykonywane nieprawidłowo powodują niepewność i pogłębiają kalectwo. Wykonywane ćwiczenia obejmują pobudzenie proprioreceptywne.

Rehabilitację zaczynamy od częstych zmian pozycji, ćwiczeń biernych, czynno-biernych, czynnych. Jednak, kiedy ćwiczenia przechodzą we wspomagane, dynamiczne, zarówno proste jak i złożone normalne ruchy mamy do czynienia z torowaniem. Ma ono na celu stłumienie nieprawidłowo nabytych wzorców i zastąpienie ich ruchami nauczonymi na nowo, skoordynowanymi, składającymi się w normalną aktywność czynnościową (9).

Najpopularniejszą skalą do oceny stanu klinicznego chorego, a także do prognozowania wyników leczenia jest skala Hunta-Hessa, która przedstawia się następująco (tab. 1):

WYNIKI

Wśród chorych poddanych analizie było 31 kobiet i 18 mężczyzn. Kobiety były w wieku od 42 do 72 lat (średnia wieku 57 lat), a mężczyźni od 29 do 66 lat (średnia wieku 48 lat). Największa liczba zachorowań przypada na przedział wiekowy od 51-60 lat (15 chorych).

Spośród 49 chorych u 7 rozpoznano wstępnie niepękniętego tętniaka wewnątrzczaszkowego, natomiast u 42  chorych rozpoznany został krwotok podpajęczynówkowy. Stan pacjenta podczas przyjęcia na oddział oceniany był u większości chorych (37 osób) według skali Hunta-Hessa. Najwięcej chorych zakwalifikowano do I i II grupy (64%). Najmniej liczną grupę stanowili pacjenci zakwalifikowani do III i IV grupy (36%).

Podczas przyjęcia do szpitala 8 osób leczonych było z powodu nadciśnienia tętniczego.

Do rutynowo stosowanych technik obrazowania zaliczyć możemy tomografię komputerową, wykonaną u wszystkich pacjentów i angiografię wykonaną u 43 chorych. U 10 chorych wykonano inne badania, takie jak: RTG czaszki, RTG kręgosłupa, punkcję lędźwiową, EEG.

Dzięki wyżej wymienionym badaniom możliwe było dokładne zlokalizowanie tętniaka.

Najwięcej tętniaków znajdowało się na tętnicy środkowej (20 chorych), tętnicy szyjnej(12 chorych), łączącej przedniej (11 chorych), tętnicy przedniej mózgu (4 chorych), tętnicy kręgowej(1 chory) oraz łączącej tylnej (1 chory).

Najczęstsze objawy kliniczne to: bóle głowy (41 chorych), nudności i wymioty (19 chorych), niedowłady (6 chorych), utrata przytomności (6 chorych) oraz światłowstręt (4 chorych).

Najczęstszą metodą operacyjną było zaklipsowanie tętniaka (44 chorych) i tramping (2 osoby). U większości chorych (37 osób) po przeprowadzeniu zabiegu zaobserwowano poprawę (zmniejszenie lub ustąpienie dotychczasowych objawów), a u 9 chorych jej brak (stan pacjenta nie uległ zmianie). U 4 chorych operowanych po operacji wystąpił zespół Hakima-Adamsa (w przebiegu wodogłowia normotensyjnego), u 2 chorych zespół psychoorganiczny, u 6 chorych wystąpił objawowy skurcz naczyń, u 1 chorej wystąpiło zapalenia wsierdzia, a u 4 chorych konieczne było założenie zastawki komorowo-otrzewnowej.

Spośród leczonych 41 chorych zostało objętych programem rehabilitacyjnym, a u 8 chorych nie podjęto rehabilitacji ze względu na bardzo ciężki stan zdrowia.

Chorzy hospitalizowani krócej niż 20 dni stanowili ponad połowę wszystkich pacjentów (57%) natomiast pozostała grupa(powyżej 20 dni) stanowi 43%.

Stan podczas wypisu oceniany był według skali Glasgow Outcome Scale.

Odnotowano 3 (6%) zgony pacjentów.

28 (57%) chorych po zakończeniu procesu terapeutyczno-diagnostycznego zostało wypisanych do domu, 18 (37%) chorych zostało przeniesionych na inny oddział, w tym w większości na oddział rehabilitacyjny, w celu dalszego usprawniania.

DYSKUSJA I OMÓWIENIE WYNIKÓW

Pojedyncze tętniaki występują wg Osbornea u około 1% populacji, natomiast tętniaki mnogie u około 20-33% przypadków. Według Jana Barona najczęstszym miejscem lokalizacji tętniaków jest przednia część koła tętniczego Willsa na tętnicach: łączącej przedniej (21-38%), szyjnej wewnętrznej (24-34%), środkowej (17-21%), tętnicy podstawnej (10%), tylnej mózgu (10%) (4).

W obecnej pracy zauważyć można, że najczęściej występował tętniak na tętnicy: środkowej mózgu (41%), szyjnej wewnętrznej (24%), łączącej przedniej (23%), przedniej mózgu (8%) i tętnicy tylnej mózgu (2%).

Według danych  literatury kobiety częściej narażone są na wystąpienie tętniaka niż mężczyźni, a średnia wieku chorych wynosi 50 lat (10).

U chorych poddanych analizie zauważa się prawie dwukrotnie częściej występowanie tętniaka u kobiet niż u mężczyzn.

Zauważyć także można, że największa liczba zachorowalności przypada na ludzi w średnim wieku (54 lata), natomiast u osób do 30 roku życia tętniaka lub rozpoznany incydentalny krwotok odnotowuje się sporadycznie tylko u 1 osoby (2%).

Krwawienie podpajęczynówkowe manifestuje się zazwyczaj bardzo silnym i nagłym bólem głowy (najczęściej zlokalizowanym w potylicy i karku), nudnościami, wymiotami, utratą przytomności, a niekiedy światłowstrętem (4, 5, 6,).

Chorzy poddani analizie zgłaszali silne bóle głowy (42%), nudności i wymioty (19%), światłowstręt występował u 4% badanych. Obok wyżej wymienionych dolegliwości występowały: utrata świadomości (6%) i objawy oponowe (sztywność karku).

Najczęstszym powikłaniem jakie występuje po krwotoku podpajęczynówkowym jest miejscowy lub uogólniony skurcz naczyń mózgowych (4).

Wśród chorych poddanych badaniu u 6 (12%) wystąpił objawowy skurcz naczyniowy. Mała liczba pacjentów, u których wystąpił skurcz naczyniowy wynikał z faktu, że u chorych z tętniakiem zastosowany został profilaktyczny program przeciwskurczowy. Profilaktyka ta opierała się na podawaniu chorym Nimotopu oraz dużej ilości płynów.

Kolejnym powikłaniem u chorych z krwotokiem jest wodogłowie, które stwierdzić można u 15-20% chorych (6).

U 14% pacjentów poddanych analizie stwierdzone zostało wodogłowie.

Krwiak śródmózgowy/podtwardówkowy jest powikłaniem powstającym w wyniku krwotoku (6).

W obecnej pracy krwiak śródmózgowy/podtwardówkowy wystąpił u 16% badanych.

Jednym z wielu czynników sprzyjających powstawaniu tętniaków jest nadciśnienie tętnicze (4, 5, 6).

U grupy badanej nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 8 chorych, co stanowiło 16% wszystkich przypadków.

Tomografia komputerowa jest przełomowym badaniem w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego. Tomografia komputerowa i angiografia naczyń mózgowych są badaniami standardowymi w leczeniu tętniaków (4).

Podstawą rozpoznania tętniaka i krwotoku podpajęczynówkowego wśród 49 chorych (100%) hospitalizowanych na oddziale neurologicznym w Łodzi było wykonanie tomografii komputerowej i angiografii naczyń mózgowych u 43 chorych (88%).

W dzisiejszych czasach standardowym postępowaniem jest operacja z powodu wykrytego tętniaka po krwotoku wewnątrzczaszkowym lub bez poprzedzającego krwawienia (4).

Do zabiegu operacyjnego kwalifikują się chorzy, którzy należą do I, II i nieczęsto III grupy stanu klinicznego według skali Hunta-Hessa. Chorzy w pozostałych grupach jeśli nie istnieją dodatkowe wskazania, nie są poddawani operacji (4).

Najlepszego rokowania najczęściej spodziewać można się u chorych należących do I i II grupy Hunta-Hessa (5).

Najpopularniejszą metodą leczenia operacyjnego jest zaklipsowanie tętniaka (4, 5, 6).

W grupie poddanej analizie 46 chorych było operowanych, co stanowiło 92% wszystkich przypadków. Najczęstszą metodą operacyjną było zaklipsowanie tętniaka, u 44 chorych (96%), u 2 chorych (4%) wykonano trapping.

Ćwiczenia po krwawieniu podpajęczynówkowym stanowią fundament rehabilitacji. Ćwiczenia wykonywane systematycznie i dokładnie umożliwiają szybki powrót do zdrowia. Rehabilitację zaczynamy od pozycji ułożeniowych, a następnie wprowadzamy ćwiczenia bierne, czynno-bierne, czynne itd.

W grupie badanej 41 (84%) chorych było poddanych rehabilitacji, u 37 z nich  zaobserwowano poprawę w chwili wypisu.

Jedną z najważniejszych cech rehabilitacji u chorych z tętniakiem jest wczesne podjęcie leczenia usprawniającego.

U pacjentów, u których została przeprowadzona operacja, rehabilitacja wprowadzona była już w pierwszych dniach po zabiegu. Miała ona na celu uniknięcie powikłań, wynikających z długotrwałego unieruchomienia oraz na przywróceniu choremu kontroli nad wytłumieniem wadliwych wzorców ruchowych i zastąpieniem ich prawidłowymi reakcjami.

W większości przypadków chorych po zabiegu operacyjnym rehabilitacja zaczynała się od częstych zmian pozycji, ćwiczeń biernych, czynno-biernych, czynnych.

Kolejnym etapem było przechodzenie ćwiczeń w wspomagane, dynamiczne, zarówno proste jak i złożone normalne ruchy. Pionizacja u tej grupy chorych wprowadzana była już w 10 dobie po operacji. Należy jednak pamiętać o ciągłym kontrolowaniu obecnego stanu zdrowia, ażeby uniknąć niekorzystnego wpływu rehabilitacji.

Innego podejścia wymagają chorzy z tętniakiem nie operowanym.

U tej grupy pacjentów standardowo, przez pierwsze 3 tygodnie odstępuje się od pionizacji i ćwiczeń czynnych. Postępowanie rehabilitacyjne ograniczone było tylko do ćwiczeń biernych w leżeniu i częstych zmian pozycji. Postępowanie to bowiem miało na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia ponownego krwawienia pomiędzy 2 a 3 tygodniem choroby. Ćwiczenia czynne, wspomagane oraz intensywniejszy ruch wprowadzany był dopiero w 4 tygodniu, siadanie po 5 tygodniu, a wstawanie i chodzenie po 6 tygodniu.

Każde ćwiczenia u tej grupy chorych wprowadzane były bardzo powoli.

Jak więc powyżej widać zarysowuje nam się pewien algorytm postępowania rehabilitacyjnego u chorych z tętniakiem.

Pierwszą grupę stanowią pacjenci, u których został przeprowadzony zabieg operacyjny oraz dostosowanie do nich odpowiedniego programu usprawniającego.

Druga grupa, to chorzy bez zaopatrzenia chirurgicznego z indywidualnym programem rehabilitacyjnym.

Na podstawie analizy dokumentacji lekarskiej wszyscy pacjenci znajdujący się w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi Nr 2, którym stan zdrowia pozwalał, objęci byli programem rehabilitacyjnym. Nie można jednoznacznie określić wpływu wdrożonej rehabilitacji na czas hospitalizacji chorych z tętniakiem.

Udowodnione jest jednak, że postęp usprawniania leczniczego, przede wszystkim w chorobach układu nerwowego przez ostatnie lata dostarczył niezbitych dowodów o skuteczności rehabilitacji neurologicznej i jej odrębności.

Rozwój wiedzy na temat złożoności uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego wskazuje, że tradycyjne podejście do ich rehabilitacji nie jest już wystarczające. Aby chory z tętniakiem mógł odzyskać własną maksymalną sprawność, nie tylko zawodowi rehabilitanci muszą skoordynować swe programy, ale partnerzy pacjentów oraz ich opiekunowie, mają za zadanie wejść w skład zespołu usprawniającego.

Postęp rehabilitacji oparty jest na naukowym teoretyzowaniu i potrzebach klinicznych, ważnych przede wszystkim przy uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Dobry wynik leczenia całkowicie zależny jest od ciągłego, całościowego podejścia, a stała rehabilitacja stwarza punkt wyjścia dla dalszych działań specjalistycznych.

Rehabilitacja przeprowadzona na oddziale jest tylko początkiem usprawniania, które należy, jeżeli stan pacjenta tego wymaga, kontynuować na innym oddziale (przeważnie rehabilitacyjnym) lub w warunkach ambulatoryjnych

WNIOSKI

1.    W badanej grupie jest bardzo trudno wykazać wpływ rehabilitacji na czas hospitalizacji pacjentów – wynika to z dużego zróżnicowania grup chorych operowanych z powodu tętniaka i ich stanu.

2.    U pacjentów, u których została przeprowadzona operacja i wczesna rehabilitacja, zauważa się poprawę stanu neurologicznego.

3.    Tylko zaopatrzenie źródła krwawienia pozwala na szybkie wprowadzenie rehabilitacji u chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym.

4.    W badanej grupie żaden z chorych nie był leczony metodą embolizacji wewnątrznaczyniowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Kwolk A.: Rehabilitacja Kliniczna. Wrocław 2003, tom II: 49-50.

2.    Osiak K.: Chirurgia nerwów obwodowych u progu trzeciego tysiąclecia. Postępy nauk medycznych 2001/ 3-4.

3.    Wall J.T., Xu J., Wang X.: Human brain plasticity: an emerging view of the multiple substrates and mechanisms that cause cortical changes and related sensory dysfunctions after injuries of sensory inputs from the body. Brain Res Brain Rev. 2002 Sep, 39(2-3): 181-215.

4.    Baron J.: Angiografia tomografii komputerowej i jej kliniczna wartość w diagnostyce tętniaków wewnątrzczaszkowych. Śląska Akademia Medyczna w Katowicach. Katowice 2001, 41-59.

5.    Ząbek M.: Zarys neurochirurgii. Warszawa 1999, 259-279.

6.    Maksymowicz W.: Neurochirurgia w zarysie. Warszawa 1999, 167-173.

7.    Smól S., i wsp.: Niepowodzenia i powikłania leczenia tętniaków mózgu metodą embolizacji wewnątrznaczyniowej.

8.    Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1970, 13-14.

9.    Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. PZWL, Warszawa 1986, 71-75.

10.    Rengachary Setti S.: Principles of neurosurgery. Wyder L. Savier. Mosby 2005.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Marta Kwiatkowska
Sukiennicza 3 m 123
91-855 Łódź

Artykuł nadesłano: 23.04.2007
Zaakceptowano do druku: 16.11.2007