WSTĘP

Obrzęk limfatyczny jest wynikiem dysfunkcji układu chłonnego, powodującej akumulację bogatego w białko płynu śródmiąższowego w skórze i tkance podskórnej. Polega na przenikaniu przez naczynia krwionośne bogatobiałkowego płynu w sytuacji, gdy jego wytwarzanie przekracza możliwości transportu w układzie chłonnym. Obecność coraz większej ilości płynu zatrzymywanego w tkankach oraz obniżenia aktywności proteolitycznej prowadzą często do przewlekłego zapalenia skóry i tkanki podskórnej oraz postępującej ich fibrynolizy. Początkowo nieznaczne, samoistnie ustępujące obrzmienie, może doprowadzić do ogromnych rozmiarów kończyny dolnej, powodując jej deformację i niesprawność.

Obrzęk chłonny kończyn jest schorzeniem występującym niezwykle często. Według danych WHO z 1998 roku ponad 140 mln, a wg Olszewskiego 300 mln ludzi na świecie cierpi z powodu zaburzeń układu chłonnego (1, 2).

Klasyfikacja etiologiczna obrzęku podana przez Olszewskiego wyróżnia obrzęk pozapalny, pooperacyjny, mieszany chłonno-żylny, pasożytniczy oraz pourazowy. Obrzęk pourazowy występuje praktycznie zawsze po złamaniach kości, skręceniach stawów, stłuczeniach tkanek miękkich kończyn. Zdarza się, że wycofuje się w ciągu kilku dni, czy tygodni wraz z postępem procesów regeneracyjnych, częściej jednak dochodzi do obrzęku przewlekłego. Pomimo zdecydowanego postępu w poznawaniu zmian anatomicznych, fizjopatologii i postępów w leczeniu obrzęku limfatycznego, nadal ogromna liczba chorych szuka bezskutecznie pomocy specjalistów (lekarzy, fizjoterapeutów). Przedmiotem tej  pracy stały się  zagadnienia związane z oceną skuteczności leczenia obrzęków powstałych po urazach stawu skokowego.

Niewielka ilość publikacji jakie istnieją na polskim rynku uniemożliwia poszerzenie wiedzy na temat terapii przeciwobrzękowej z zastosowaniem drenażu limfatycznego. Dlatego też nadrzędnym celem niniejszej pracy jest przybliżenie możliwości stosowania i zachęcenie do częstego wykonywania zabiegów ręcznego drenażu limfatycznego (3, 4).

Nadrzędnym celem pracy było stwierdzenie w jakim stopniu terapia przeciwobrzękowa z zastosowaniem manualnego drenażu limfatycznego wpływa na proces postępowania leczniczego u pacjentów z obrzękami pourazowymi stawu skokowego. Aby dokonać oceny skuteczności drenażu chłonnego oraz zmiany jakich oczekujemy po wprowadzeniu go jako jednej z metod usprawniania, należy zwrócić uwagę na najważniejsze pytanie: czy ręczny drenaż limfatyczny przyspiesza resorpcję obrzęku okołostawowego i czy w ten sposób wpływa na przyspieszenie i większą efektywność procesu rehabilitacji.

Dodatkowym celem badań było określenie wpływu drenażu chłonnego na poprawę zakresu ruchów w uszkodzonym stawie, a także zbadanie wpływu drenażu na ustąpienie bolesności tkanek, zaczerwienienia i ewentualnych zmian zapalnych samej skóry.

MATERIAŁ I METODYKA

W niniejszej pracy przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych na pacjentach po przebytych urazach stawu skokowego, którym towarzyszył obrzęk limfatyczny stopy i kostek goleni.

Cel pracy realizowany był w okresie od listopada 2006 roku do maja 2007 roku wyłącznie w Przychodni Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej „REH-MED” w Bydgoszczy. W okresie tym z powodu różnorodnych schorzeń stawu skokowo-goleniowego leczonych było 24 pacjentów. Grupa ta obejmowała 9 kobiet (37,5%) i 15 mężczyzn (62,5%) w wieku od 17 do 68 lat (średnia wieku 40,5 lat). Badania przeprowadzono na pacjentach zgłaszających się do przychodni po 5 tygodniach do 15 miesięcy od dnia przebytego urazu, który leczono unieruchomieniem w opatrunku gipsowym, stabilizatorze ortopedycznym lub opasce elastycznej (w zależności od rodzaju i ciężkości urazu).

Przyczyny powstawania zmian chorobowych były różnorodne. Największą grupę stanowili pacjenci po skręceniach stawu skokowego (7 chorych), 4 chorych po złamaniu kostki bocznej, 3 po złamaniu kostki przyśrodkowej, podobnie zwichnięcie stawu skokowo-goleniowego (3 osoby), następnie 2 pacjentów po złamaniu guza piętowego, złamaniu nasady dalszej kości promieniowej i uszkodzeniu torebki stawowej oraz jedna osoba po złożonym urazie (złamanie strzałki oraz odłamanie fragmentu kostki bocznej). Spośród badanych pacjentów – 12 (50%) stanowiło grupę badawczą, kolejne 12 – grupę kontrolną. W grupie pacjentów poddawanych zabiegom drenażu limfatycznego znajdowało się 5 kobiet, co stanowiło 20,8% ogółu badanych i 7 mężczyzn – 29,2% badanych osób. Wśród pacjentów grupy porównawczej było 8 mężczyzn (33,3% ogółu) oraz 4 kobiety –  66,7% wszystkich badanych przeze mnie osób.

Jako podstawową metodę badawczą zastosowano manualny drenaż limfatyczny. U badanych pacjentów drenaż, jako jedna z metod usprawniania, wykonywany był codziennie (i trwał nie krócej niż 20 mi.). Zatem każdy z 12 pacjentów grupy testowanej poddawany był serii 10-20 zabiegów.

Ręczny drenaż chłonny wykonywany był techniką podaną przez Emila Voddera nieco modyfikowaną z powodu różnorodności i wielkości obrzęków u poszczególnych pacjentów (5, 6, 7).

Do skontrolowania wyników terapii, użyto pomiarów linijnych obwodów kończyny dolnej oraz kątowych pomiarów zakresu ruchomości stawu skokowego. Mierzono kończynę po incydencie powodującym uszkodzenie, jak i „zdrową”. Pomiarów dokonywano przed rozpoczęciem terapii z zastosowaniem drenażu oraz po jej zakończeniu (w przypadku grupy kontrolnej) oraz przed fizjoterapią: kinezyterapią, fizykoterapią i po zakończeniu leczenia w przychodni (w przypadku grupy porównawczej). Należy tu podkreślić, iż pacjenci poddawani terapii przeciwobrzękowej, także włączeni byli w standardowy proces usprawniania pourazowego.

Pomiary obwodów goleni, jak i zakresu ruchów wykonywane były zawsze w tych samych punktach topograficznych. Dokonano następujących pomiarów linijnych (z wykorzystaniem taśmy centymetrowej) kończyn dolnych: G1 (goleniowy pierwszy) – obwód podudzia w najgrubszym miejscu, określający masę mięśniową mięśnia trójgłowego uda, czy w przypadku obrzęku – jego zaawansowanie; G2 (goleniowy drugi) – pomiar wykonywany tuż ponad kostkami goleni – pomiar obwodu (objętości) stawu skokowego (rozległość obrzęku okołostawowego). Zakres ruchów stawu skokowo-goleniowego i stopy mierzone były za pomocą goniometru. Przeprowadzono pomiary zgięcia grzbietowego, zgięcia podeszwowego, supinacji oraz pronacji stopy zgodnie ze szczegółową metodyką ich wykonania (8).

Dla realizacji celów pracy, oprócz wymienionych metod, posłużono się badaniem bolesności tkanek poprzez zbieranie wywiadu i subiektywną ocenę pacjenta.

Ponadto w trakcie wykonywania zabiegu dokonywano obserwacji zmian skórnych (zaczerwienienia, stanów zapalnych). W pracy wykorzystano także następujące metody badawcze: analizę porównawczą zebranego materiału oraz analizę matematyczną z zastosowaniem podstawowych elementów statystyki, jak: średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe; ich wyniki świadczą o prawidłowości przyjętego kierunku leczenia badanych obrzęków pourazowych stawu skokowego (9).

WYNIKI

Wyniki badań poddano obróbce statystycznej na podstawie: Kałuszka: „Wnioskowanie statystyczne. Modele i metody” (9). W tabelach 1 i 2 przedstawiono charakterystykę liczbową pomiarów ruchomości stawu skokowego oraz obwodów goleni grupy pierwszej (badawczej).

Statystyczną znamienność wyników pomiarów (istotność różnicy) określono dla α < 0,05: * istotność dla α 0,05; ** istotność dla α 0,05 i α 0,01 (9, 10).

Celem dokonania obrazowego porównania zakresu ruchów w stawie skokowym oraz obwodów goleni wykorzystano wartość różnicy między średnimi pomiarów przed zabiegami i po wykonaniu zabiegów manualnego drenażu limfatycznego (w przypadku grupy kontrolnej) oraz w przypadku grupy porównawczej – pomiary sprzed i po rehabilitacji. Jest to bowiem wartość najlepiej obrazująca doskonałe efekty drenażu.

Analizując przedstawione na powyższych wykresach dane, możemy zauważyć, iż w przypadku ruchów zginania podeszwowego (biernego i czynnego) mamy dużą poprawę ruchomości stawu skokowo-goleniowego wśród grupy osób poddawanych zabiegowi manualnego drenażu limfatycznego (blisko 8°) oraz około dwukrotnie mniejszy wzrost ruchomości wśród grupy pacjentów leczonych wyłącznie fizykoterapią i kinezyterapią (blisko 4°). Podobne spostrzeżenia dotyczą ruchów zgięcia grzbietowego stopy, jednakże różnice nie są tak diametralne jak w przypadku zgięcia podeszwowego.

Ocena ruchów supinacji i pronacji stawu skokowo-goleniowego, ukazuje również dużą rozbieżność między grupą osób uczestniczących wyłącznie w „standardowej rehabilitacji”, a grupą pacjentów włączonych w proces usprawniania z wykorzystaniem drenażu chłonnego (w przypadku ruchów nawracania obserwujemy aż czterokrotną różnicę w poprawie ruchomości wśród chorych grupy I i II).

W przypadku analizy zmian obwodów goleni istotne jest, iż u wszystkich badanych pacjentów obrzęk łydki występował bardzo sporadycznie, limfa gromadziła się głównie wokół kostek goleni oraz stopy. Obserwując zamieszczone na wykresie dane, możemy zauważyć, że różnice wielkości zmian (zmniejszenie) obrzęku są o wiele wyższe u pacjentów poddawanych zabiegowi drenażu (wartość D dla pomiaru goleniowego drugiego dla pacjentów grupy I wynosi 2 cm i znacznie przewyższa wartość D grupy II). W przypadku pomiarów łydki sytuacja przedstawia się w sposób przeciwny – różnica między średnimi pomiarów jest wyższa wśród pacjentów grupy II (1 cm), podczas gdy w przypadku chorych grupy I osiąga wartość ok. 0,6 cm. Prawdopodobnie wynika to z faktu ograniczenia wykonywania forsownych ćwiczeń kinezyterapeutycznych uszkodzonego stawu skokowego przez pacjentów poddanych zabiegom drenażu (ze względu na zaostrzanie się obrzęku limfatycznego podczas intensywnych, długotrwałych ćwiczeń). Dlatego przyrost masy mięśniowej (która uległa zmniejszeniu po długim unieruchomieniu) był w tej grupie znacznie niższy. Ponadto wnikliwe oględziny skóry, dokonywane w trakcie wykonywania zabiegów pozwalają na stwierdzenie, iż u wszystkich pacjentów zaczerwienienie skóry (z ewentualnym stanem zapalnym) po serii zabiegów drenażu limfatycznego zniknęło. Wszyscy leczeni chorzy zgłaszali subiektywne uczucie poprawy („lżejsze nogi”, ustąpienie dolegliwości bólowych).

DYSKUSJA

Pomimo, iż manualny drenaż limfatyczny jest jedną ze skutecznych metod usprawniania stawu skokowego po różnorodnych urazach, nie należy do często wykonywanych zabiegów. Poprzez włączenie do programu „standardowej rehabilitacji” drenażu limfatycznego prowadzimy do usprawniania pompy mięśniowej, zmniejszając tym samym istniejący obrzęk limfatyczny i prawdopodobieństwo jego ponownego pojawienia się w trakcie wykonywania forsownych ćwiczeń. Wskazaniami do stosowania drenażu są wszystkie stany chorobowe i pourazowe z towarzyszącym wysiękiem, obrzękiem, ograniczającymi często ruchomość w stawie, a także zmiany skórne wynikające z zaburzeń krążenia limfy. Celem drenażu chłonnego po uszkodzeniach stawu skokowego jest udrożnienie odpływu zalegającej chłonki. Dzięki temu uzyskamy szybszy proces usprawniania kończyny. Niepokojące jest, iż mimo tak wielu zalet drenaż limfatyczny praktykowany jest przez niewielu terapeutów. Przyczyny tego mogą być różnorodne: ograniczona ilość publikacji na polskim rynku, mała ilość danych dotyczących jego wpływu na organizm, sposoby jego wykonania oraz możliwość łączenia z innymi metodami usprawniania. Nie jest tu możliwa polemika dotycząca tematu pracy, ponieważ w skąpej literaturze opisującej zmiany występujące w układzie chłonnym po urazie mechanicznym istnieją doniesienia zbieżne z uzyskanymi w niniejszej pracy.

Należy podkreślić, iż kompleksowa terapia przeciwobrzękowa jest stosunkowo prosta, nie wymaga dużych nakładów finansowych i prowadzona może być w warunkach większości oddziałów, a także w warunkach ambulatoryjnych.                                                                     

W sytuacji, gdy tak wielu chorych z obrzękiem pourazowym wciąż pozostaje nieleczonych, przedstawione postępowanie stwarza nadzieję tym pacjentom na poprawę ich stanu zdrowia i funkcjonowania.

WNIOSKI

1.    Terapia przeciwobrzękowa z zastosowaniem manualnego drenażu limfatycznego powoduje wzrost transportu limfy, odblokowanie zastojów chłonnych okolicy stawu skokowego, także poprawę własnej motoryki mięśni gładkich naczyń chłonnych, skutkiem czego jest przyspieszenie resorpcji obrzęku okołostawowego.

2.    Wykonywany drenaż umożliwia odpływ zalegającej chłonki, wpływając na poprawę krążenia, co pociąga za sobą lepsze odżywienie i szybszą regenerację uszkodzonych tkanek. Powoduje też ustąpienie ich bolesności.

3.    Wpływa także na ustąpienie zaczerwienienia i zmian zapalnych tkanki podskórnej.

4.    Drenaż chłonny jest również doskonałym zabiegiem przyspieszającym wzrost zakresu ruchomości w uszkodzonym stawie skokowym.

5.    Wymienione wyżej zalety ręcznego drenażu limfatycznego świadczą o jego znamiennym wpływie na usprawnianie urazowej kończyny dolnej (w połączeniu z rehabilitacją ruchową i fizykoterapią).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Olszewski W.: Atlas układu limfatycznego kończyn dolnych. T. 1. Servier Polska, Warszawa 2003; str.: 34-59.

2.    Cavezzi A., Michelini S.: Phlebolymphoedema. From diagnosis to therapy. R. P. Communications, Bologna1998.

3.    Olszewski W.L.: Obrzęki limfatyczne kończyn – klasyfikacja, diagnostyka i leczenie. Przegląd Flebologiczny 2005; 13(5): 215-222.

4.    Ruciński A. i wsp.: Etiologia, rozpoznanie i leczenie obrzęku limfatycznego kończyny dolnej. Gab. Pryw. 2004; 10: 40-48.

5.    Földi M., Ströβenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Urban & Partner, Wrocław 2005; str.: 41-99.

6.    Kozikowski J., Łuczak J.: Obrzęk limfatyczny – patomechanizm, podział, zasady leczenia. Przew. Lek. 2001; 5: 48-54.

7.    Zborowski A.: Drenaż limfatyczny. Wydawnictwo AZ, Kraków 1999; str.: 11-269.

8.    Zembaty A.: Kinezyterapia. Tom I. Kasper, Kraków 2003; str.: 167-207.

9.    Kałuszko M., Gajek L.: Wnioskowanie statystyczne. Modele i metody. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Warszawa 2000; str.: 237-256.

10.    Middleton M.R.: Microsoft Excel w analizie danych. Wydawnictwo RM, Warszawa 2004; str.: 120-135.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*dr n. med. Maciej Dzierżanowski
KiZ Terapii Manualnej;
ul. Świętojańska 20; 
85-077 Bydgoszcz; 
tel. (052) 585-10-11 wew. 116;
e-mail: ajurecka@wp.pl; 
kizterman@cm.umk.pl

Artykuł nadesłano: 26.10.2007
Zaakceptowano do druku: 29.11.2007