WSTĘP

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej, o przebiegu przewlekłym z nawrotami, prowadzącą do postępującej destrukcji stawów, deformacji, niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci (1, 2). W procesie patogenezy tej choroby uczestniczą liczne komórki układu immunologicznego oraz cytokiny przez nie produkowane. Patogeneza zmian zapalnych powstających w przebiegu rzs jest typowa dla chorób kompleksów immunologicznych. W początkowej fazie choroby następuje prezentacja niezidentyfikowanego jeszcze antygenu przez komórki prezentujące antygen (APC) pomocniczym limfocytom T.

Dzięki temu następuje aktywacja tej subpopulacji limfocytów T (o antygenie CD4+) i rozpoczęcie fazy efektorowej odpowiedzi immunologicznej (3, 4). Na tym etapie aktywowane komórki CD4+, działając bezpośrednio lub pośrednio poprzez wydzielane mediatory stymulują szereg komórek zaangażowanych w proces immunologicznozapalny do produkcji wielu innych cytokin regulatorowych, czynników wzrostu, mediatorów zapalenia, proteaz oraz przeciwciał (w tym czynników reumatoidalnych). Zmiany patologiczne w funkcjonowaniu sieci cytokin będące przyczyną zaburzeń immunologicznych, są prawdopodobnie wynikiem dysproporcji między aktywacją różnych subpopulacji limfocytów. W błonie maziowej w której toczy się proces zapalny gromadzi się znaczna liczba komórek uczestniczących w odpowiedzi immunologicznej prowadząc do powstania ziarniny reumatoidalnej, złożonej z komórek prezentujących antygen, otoczonych przez limfocyty T i komórki plazmatyczne. Leczenie rzs jest wieloletnie i ma charakter interdyscyplinarny. Wśród stosowanych metod istotną rolę odgrywa leczenie fizykalne w różnych formach. Do metod z tej grupy zaliczamy krioterapię. Szczególnym jej rodzajem jest kriostymulacja, zabieg fizykoterapeutyczny wykorzystujący zimno do schłodzenia części lub też całego ciała pacjenta. W zależności od tego jaką powierzchnię poddajemy działaniu bodźcowemu rozróżniamy krioterapię miejscową i ogólnoustrojową. Metodę tę jako pierwszy do praktyki lekarskiej wprowadził Japończyk prof. Toshiro Yamauchi. Zespół pod jego kierownictwem skonstruował pierwsze przenośne aplikatury, a w 1978 roku pierwszą komorę kriogeniczną (5, 6). W Europie krioterapię na szeroką skalę zaczął wprowadzać niemiecki ośrodek prof. Reinharda Fricke (7, 8). W Polsce pierwsza kriokomora powstała w 1989 roku we Wrocławiu.

Zabieg krioterapii ogólnoustrojowej przeprowadzany jest w temperaturze poniżej -100ºC, trwa od 1 do 3 minut. Korzystne działania zabiegów kriostymulacyjnych obserwowano w wielu jednostkach chorobowych, jak choćby w reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów, czy nawet w schorzeniach neurologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane. W efekcie zastosowanie chłodzenia zewnętrznej powierzchni ciała za pomocą niskich temperatur obserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie napięci mięśni i wzrost ich siły, zmniejszenie obrzęków, rozszerzenie naczyń tętniczych i poprawę ukrwienia tkanek (9).

Dotychczas opublikowano wiele prac opisujących wpływ zabiegu krioterapii na różne parametry kliniczne, jak i laboratoryjne. U osób poddanych krioterapii obserwowano zmiany w wydzielaniu hormonów, w tym zwiększenie ACTH i kortyzolu, wzrost stężenia adrenaliny i noradrenaliny, wzrost poziomu testosteronu u mężczyzn jak również wzrost wydzielania tyroksyny (10). W badaniach morfologicznych i biochemicznych krwi obserwowano wzrost poziomu hemoglobiny, leukocytów i płytek krwi w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Ta forma fizykoterapii rozwija się bardzo dynamicznie, powstają kolejne ośrodki wykonujące zabiegi ogólnoustrojowej krioterapii, coraz szersze grupy osób poddawane są zabiegom zarówno w celach leczniczych, jak i profilaktycznych. Nasuwa się pytanie, w jaki sposób zabiegi wpływają na układ immunologiczny pacjenta. Założeniem badawczym pracy było ustalenie odpowiedzi na pytanie, czy zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej wywierają wpływ na subpopulacje limfocytów krwi obwodowej u chorych z rzs i czy można wnioskować o ich wpływie na równowagę w układzie immunologicznym.

CEL

Ocena wpływu krioterapii ogólnoustrojowej na ilościowe i odsetkowe zmiany odpowiednich subpopulacji limfocytów u chorych z rzs, oceniane metodą cystometrii przepływowej.

MATERIAŁ

Badaniem objęto łącznie 45 osób. Do grupy podstawowej zakwalifikowano 30 pacjentów z rzs (24 kobiety i 6 mężczyzn ) o średniej wieku 53±11lat. Byli to pacjenci w II-III okresie choroby i z 2-3 stopniem funkcji czynnościowej. Średni index Ritchi wyniósł w badanej grupie 7,7±5,3 pkt, a średni index Landsburyego 66,7±24,9 pkt. Chorzy skierowani byli z poradni reumatologicznych. Pacjentów hospitalizowano w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku. W trakcie leczenia zachowywano stałą dawkę dotychczasowo przyjmowanych leków przeciwreumatycznych. Grupę kontrolną stanowiło 15 zdrowych ochotników. Ogólną charakterystykę badanych grup przedstawiono w tabeli 1.

Do badań nie kwalifikowano chorych z ogniskami zapalnymi w obrębie stawów, jak również chorych z chorobami, które są przeciwwskazaniem do stosowania krioterapii ogólnoustrojowej.

METODY

W leczeniu zastosowano 12 zabiegów w komorze kriogenicznej o temperaturze -140ºC trwających od 2 do 3 minut i kinezyterapii złożonej z dwóch sesji: bezpośrednio po opuszczeniu komory kriogenicznej i po upływie 4 godzin od zabiegu.

U pacjentów dokonano trzykrotnej oceny ilości i odsetka limfocytów i ich subpopulacji za pomocą cytometru przepływowego firmy Ortho Diagnostic System przy użyciu przeciwciał monoklinalnych firmy Becton Dickinson Company skierowanych przeciwko antygenom limfocytów T (CD3+), limfocytów T pomocniczych (CD3+CD4+), limfocytów T cytotoksycznych (CD3+CD8+), limfocytów B (CD19+), i komórek NK (CD16+). Badania przeprowadzono w Katedrze Biologii i Ochrony Środowiska AM w Poznaniu.

Pomiarów cytometrycznych dokonano w krwi obwodowej przed leczeniem, 20 minut po pierwszym i ostatnim zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej w grupie badawczej.

W grupie kontrolnej dokonano jednorazowej oceny cytometrycznej celem porównania uzyskanych wartości z grupą badaną.

Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej Collegium Medicum UMK.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, normalność rozkładu badanych cech sprawdzano testem Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lilleforce’a. W wypadku rozkładów normalnych, po sprawdzeniu jednorodności wariancji hipotezy statystyczne weryfikowano stosując test t-Studenta dla zmiennych powiązanych. W przypadku cech o rozkładzie odbiegającym od normalnego stosowano testy nieparametryczne Wilcoxona. Za poziom istotności dla odrzucenia hipotezy zerowej przyjęto prawdopodobieństwo błędu pierwszego rodzaju p<0,05.

WYNIKI

Wyniki badań cytometrycznych przedstawiono w wartościach bezwzględnych i odsetkowych.

W pierwszej kolejności przedstawiono wyniki cytometrycznych badań limfocytów i ich subpopulacji w grupie chorych na rzs po jednym i po serii zabiegów w komorze kriogenicznej w odniesieniu do wartości wyjściowych. Rezultaty w wartościach bezwzględnych przedstawiono na rycinach 1-6.

Istotnie statystycznie zmniejszyła się liczba limfocytów bezpośrednio po zabiegu krioterapii. Po serii zabiegów zmiana nie była już istotna (ryc. 1).

Liczba limfocytów T (CD3+) obniżyła się istotnie po pierwszym zabiegu krioterapii i różnica ta pozostała istotna po serii zabiegów (ryc. 2).

W subpopulacji limfocytów CD4+ zaobserwowano istotne zmniejszenie ilości limfocytów po pierwszym zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej. Natomiast po serii zabiegów różnice nie były już statystycznie istotne (ryc. 3).

Zmiany zachodzące w subpopulacji limfocytów CD8+ były statystycznie istotne zarówno po pierwszym zabiegu jak i po serii zabiegów w komorze kriogenicznej. Obserwowano zmniejszenie liczby limfocytów tej subpopulacji (ryc. 4).

W przypadku limfocytów B (CD19+) i komórek NK (CD16+) obserwowano zmiany statystycznie istotne wyłącznie po pierwszym zabiegu pod postacią zmniejszenia liczby tych subpopulacji limfocytarnych (ryc. 5 i 6).

Uzyskane wyniki dotyczące wartości odsetkowych subpopulacji limfocytów przedstawiają się następująco. Po jednym zabiegu krioterapii zaobserwowano istotne zmniejszenie całkowitego odsetka limfocytów i subpopulacji CD8+. Po serii zabiegów nadal utrzymywał się istotnie niższy odsetek ogólnej liczby limfocytów. Ponadto zaobserwowano obniżenie odsetka limfocytów T (CD3+) i wzrost odsetka limfocytów B (CD19+). Stosunek CD4/CD8 nie zmieniał się znamiennie w wykonanych pomiarach.

Następnie celem zaprezentowania zmian zachodzących podczas terapii kriogenicznej przedstawiono wyniki badań cytometrycznych limfocytów i ich subpopulacji w grupie chorych na rzs przed, po jednym i po serii zabiegów w komorze w odniesieniu do wartości w grupie kontrolnej (tab. 2 i 3).

Przed rozpoczęciem terapii ogólna liczba limfocytów, limfocytów CD3+ i CD4+ była istotnie wyższa w grupie pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów niż w grupie kontrolnej. Wartości odsetkowe limfocytów i ich subpopulacji nie różniły się istotnie pomiędzy grupami.

W grupie podstawowej pod wpływem jednego zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej zachodzą zmiany ilościowe i odsetkowe limfocytów i ich subpopulacji w efekcie których zacierają się różnice ilościowe pomiędzy grupą badaną a kontrolną. Pojawiły się natomiast istotne różnice w odsetku limfocytów i ich subpopulacji CD8+ pomiędzy grupami badaną a wartościami w grupie kontrolnej. Parametry te są niższe w grupie chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Po zakończeniu serii zabiegów powyższe istotne różnice nadal się utrzymywały, a ponadto pojawił się istotnie niższy odsetek limfocytów CD3+ w grupie badawczej.

Po cyklu zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej część z obserwowanych zmian nadal się utrzymywała, a w tym istotnie niższa liczba limfocytów CD3+ i CD8+ oraz istotnie niższy odsetek limfocytów. Pojawiły się ponadto dodatkowe zmiany w zakresie odsetka limfocytów CD3+ i CD19+ były istotnie niższe po serii zabiegów od wartości wyjściowych.

DYSKUSJA

Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną charakteryzującą się występowaniem szeregu immunologicznych nieprawidłowości. Zmiany patologiczne w funkcjonowaniu sieci cytokin będące przyczyną zaburzeń immunologicznych, są prawdopodobnie wynikiem dysproporcji między aktywacją różnych subpopulacji limfocytów. Dlatego zmiany w ilościowym i jakościowym składzie subpopulacji limfocytarnych mogą mieć istotne znaczenie w patomechanizmie reumatoidalnego zapalenia stawów. Od kilkunastu lat rozwój technik cytometrycznych pozwolił na dokonywanie precyzyjnych pomiarów tych subpopulacji limfocytów. Dokonując ocen obrazu subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej należy pamiętać iż jest on opisem zaledwie 2% limfocytów całego organizmu, dlatego też jest badaniem przybliżonym i uproszczonym. Jeżeli jednak nawet w tym badaniu można wykazać różnice znamienne statystycznie, to można przypuszczać, że stanowią one wypadkową zmian dotyczących subpopulacji ogółu limfocytów jak również aktywności choroby i procesu zapalnego. Wyniki badań cytometrycznych u pacjentów z rzs oceniane przez innych autorów były różne. Manda i wsp., którzy porównywali obraz cytometryczny w grupie 21 chorych na rzs w porównaniu do 18-osobowej grupy zdrowych ochotników zaobserwowali istotnie wyższą liczbę limfocytów i wyższy odsetek komórek CD4+ w grupie chorych na rzs. Spowodowało to istotnie wyższy iloraz CD4/CD8 w tej grupie (11). W innej pracy Doita i wsp. porównujący 17-osobową grupę chorych na rzs z 13-osobową grupą pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów zanotowali znamienny niższy odsetek komórek CD8+ w grupie pacjentów z rzs niż w chorobie zwyrodnieniowej, spowodowało to także wzrost stosunku CD4/CD8 w tej grupie (12). Również polscy autorzy badali subpopulacje limfocytów u chorych na rzs. Kuryliszyn-Moskal i wsp. w swojej pracy zaobserwowali większą liczbę komórek CD3+ w grupie 80 chorych na rzs w porównaniu z grupą 30 zdrowych ochotników (13). Obserwowane zmiany w subpopulacjach limfocytów krwi obwodowej mogą być w dużej mierze uzależnione od formy farmakoterapii przyjmowanej u pacjenta. Zwrócili na ten fakt uwagę Caldwell i wsp.(1992) którzy porównywali subpopulacje limfocytów CD2+, CD4+, CD19+ i CD16+ pomiędzy chorymi na rzs i chorobę zwyrodnieniową stawów (chzs) i wykazali niższe ich liczby u pacjentów z rzs, co przypisywali cytotoksycznym działaniom stosowanych leków (14).

Kontynuowanie leczenia farmakologicznego u chorych na rzs w naszej pracy w możliwie najmniejszej i stałej dawce miało więc swoje ujemne strony, ale równocześ-nie niemożliwe było całkowite odstawienie leków z uwagi na natychmiastowe zaostrzenie procesów zapalnych.

Wśród wielu czynników oddziałujących na ustrój jest również zimno. Od połowy lat 70. jest to również ochładzanie przy użyciu ekstremalnie niskich temperatur w formie krioterapii ogólnoustrojowej. Zabieg taki stanowi niezwykle silny bodziec dla całego ustroju. Zespół pod kierunkiem Zagrobelnego podjął próbę oceny wpływu krioterapii ogólnoustrojowej na subpopulacje limfocytów dokonując pomiarów w mikroskopie fluorescencyjnym po wcześniejszym znakowaniu materiału metodą immunofluorescencji pośredniej. Porównywali oni trzy grupy pacjentów z grupą kontrolną zdrowych ochotników. Pomiarów dokonywali przed badaniem oraz w 7 i 18 dniu badania. Do znakowania wykorzystali przeciwciała przeciw CD3, CD4, CD8, CD19 i CD56 (15). Pacjentów chorych na chorobę zwyrodnieniową i jedną grupę pacjentów z rzs poddano terapii w komorze kriogenicznej. Druga grupa chorych na rzs była leczona kinezyterapią i lekami. Stwierdzili oni, że w 7 dniu leczenia zwiększa się liczba i odsetek limfocytów CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ i CD56+ w grupie chorych na rzs, następnie zmniejsza się, ale nie osiąga wartości wyjściowych przed badaniem. Stwierdzili również, że zwiększenie się odsetka i liczby komórek NK (CD56) u chorych na rzs i chorobę zwyrodnieniową stawów, u chorych stosujących ruch i krioterapię, wynika prawdopodobnie z hamującego działania obu rodzajów leczenia na wytwarzanie cytokin i prostaglandyn, co zgodnie z ich interpretacją wskazuje na działanie immunomodulujące leczenia ruchem i schładzania.

Wyniki pracy w znacznej mierze potwierdzają doniesienia literatury. Pod wpływem bodźca zimna zaobserwowaliśmy szereg zachodzących zmian cytometrycznych o cechach istotności statystycznej. Całkowita liczba limfocytów uległa zmniejszeniu, jak również liczba limfocytów T CD3+, co było pochodną znacznego spadku subpopulacji limfocytów T cytotoksyczno-supresorowych CD3+CD8+. Opisane zmiany świadczą o istotnej „ucieczce” limfocytów z krwi obwodowej do tkanek pod wpływem silnego bodźca termicznego, jakim jest zabieg krioterapii ogólnoustrojowej. Można przypuszczać, że zmiany te mogą być pochodną zarówno opisywanych zmian naczyniowych, jak i reakcji hormonalnych, jak choćby wyrzutu amin katecholowych, które opisywał w innej swojej pracy Zagrobelny (16, 17). Aby omówić wyniki subpopulacji limfocytów w badaniu cytometrycznym u pacjentów z rzs w naszym badaniu należy w pierwszej kolejności przeanalizować klinicznie całą grupę. Była to grupa pacjentów w zaawansowanym stadium rzs z objawami aktywnego procesu zapalnego o czym mogą świadczyć wysokie indeksy Ritchie’go i Landsbury’ego. Kolejnym elementem wpływającym na wyniki jest przyjmowanie leków przez pacjentów. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w wynikach badań wstępnych wykonanych przed serią zabiegów. W naszym badaniu otrzymano większą ogólną liczbę limfocytów. Chorzy z rzs mieli znamiennie więcej komórek NK oraz limfocytów T, co jest związane z istotnie wyższą liczbą limfocytów T pomocniczych CD3+CD4+. Zgodnie z doniesieniami literatury subpopulacja ta odgrywa istotną rolę w patogenezie rzs. Limfocyty T pomocnicze uczestniczą zarówno w odpowiedzi humoralnej, jak i komórkowej (18). Wpływają one na te reakcje zarówno przez bezpośredni kontakt, jak i poprzez wydzielane cytokiny (1, 2). W naszej pracy charakterystyka chorych i metodyka pomiarów były inne niż w pracy Zagrobelnego i wsp. co spowodowało, że uzyskano odmienne rezultaty w zakresie zachowania się subpopulacji limfocytów. Zagrobelny i wsp. obserwowali zwiększenie liczby poszczególnych badanych subpopulacji limfocytów. Natomiast w naszej pracy zaobserwowaliśmy zmiany idące w przeciwnym kierunku, tj. zmniejszenie ogólnej liczby limfocytów, jak i ich subpopulacji. Szczególnie dotyczyło to limfocytów T, zarówno CD4+, jak i CD8+, co można uznać za korzystny efekt terapii. Zaobserwowane zmiany w subpopulacjach limfocytów krwi obwodowej chorych na rzs są interesujące jeżeli porównamy z wynikami w grupie kontrolnej. Poczynione obserwacje pozwalają przypuszczać, że pod wpływem ogólnoustrojowej krioterapii w istotny sposób zmniejsza się pula limfocytów krwi obwodowej, zarówno limfocytów T, jak i B, a zwłaszcza subpopulacji limfocytów T CD8+. Efekt ten był szczególnie widoczny po pierwszym zabiegu, a po serii zabiegów następowały mniej nasilone zmiany w subpopulacjach limfocytów krwi obwodowej u chorych na rzs. Można przypuszczać, że po serii zabiegów występowała adaptacja organizmu do ekstremalnych warunków termicznych panujących w komorze kriogenicznej i zmniejszenie stresu związanego z samym zabiegiem, co może mieć wpływ również na limfocyty krwi obwodowej. Co za tym idzie zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej wpłynęły na normalizację cytometrycznych parametrów ilościowych subpopulacji limfocytów w grupie chorych z rzs, po cyklu leczenia pozostały jedynie różnice odsetkowe. Można więc założyć, że leczenie obejmujące zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej, kinezyterapię i farmakoterapię w korzystny sposób wpływało na skład zarówno ilościowy, jak i odsetkowy subpopulacji limfocytów krwi obwodowej. Istnieje więc praktyczne i teoretyczne wskazanie do stosowania tego typu zabiegów u chorych z rzs nawet z zaawansowanym stanem zapalnym.

W podsumowaniu wyników należy stwierdzić, że u chorych na rzs wykazano istotnie wyższą liczbę limfocytów oraz ich subpopulacji CD3+, CD4+ i CD16+ w stosunku do grupy osób zdrowych. Pod wpływem krioterapii następowały zmiany w kierunku normalizacji w wymienionych subpopulacjach. Już pojedynczy zabieg krioterapii ogólnoustrojowej spowodował u pacjentów chorych na rzs istotne zmniejszenie liczby limfocytów oraz wszystkich badanych subpopulacji CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ i CD19+, jak również istotnie zmniejszył odsetek limfocytów oraz ich subpopulacji CD8+ w stosunku do wartości wyjściowych. Po serii zabiegów utrzymywało się istotne zmniejszenie liczby limfocytów CD3+ i CD8+. Zaobserwowano również istotne zmniejszenie odsetka limfocytów i ich subpopulacji CD3+ i CD19+ w stosunku do wartości sprzed leczenia. W grupie zdrowych ochotników pojedynczy zabieg krioterapii ogólnoustrojowej spowodował istotne zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów, zmniejszenie liczby limfocytów T, ich subpopulacji limfocytów TCS CD3+CD8+, oraz zmniejszenie liczby limfocytów B CD19+.

WNIOSKI

Pod wpływem krioterapii ogólnoustrojowej obserwuje się korzystny kierunek zmian w badaniach cytometrycznych dotyczących ogólnej liczby limfocytów jak ich subpopulacji u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Zmiany zachodzące pod wpływem krioterapii ogólnoustrojowej w zakresie subpopulacji limfocytów krwi obwodowej u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów wyrażają się istotnym zmniejszeniem liczby limfocytów CD3+ i CD8+ oraz zmniejszeniem odsetka limfocytów i ich subpopulacji CD3+ i CD19+ w stosunku do wartości sprzed leczenia.

Wyniki badań stanowią dowód korzystnego działania tej terapii u chorych z rzs i zachęcają do jej szerszego stosowania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Filipowicz-Sosnowska A., Słanisławska-Biernat E., Zubrzycka-Sienkiewicz A.: Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, (2004), 42, Suplement 1, 3-16.

2.    Harris Jr E.D.: Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 1277-1289.

3.    Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia. PWN, Warszawa, 1995.

4.    Ptak W.,Ptak M.: Podstawy immunologii Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2000 Zagrobelny Z. i wsp. Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa. Urban&Partner, 2003.

5.    Yamauchi T. et al.: The cryogenic therapy the exercising therapy and the 24 hours rehabilitation. IX Europaisch Kongress fur Rheumatologie. Abstractband 1025/379, 1979.

6.    Yamauchi T., Nogami S., Miura K.: Various applications of the extreme cryotherpy and strennous exercise program - focusing on rheumathoid arthrits. Physiotherapy and Rehabilitation, 34 (5), 1981.

7.    Fricke R.: Ganzkörperkältetherapie. Z. Phys. Baln. Med. Klin., 15, 1989.

8.    Fricke R.: Lokale Kaltlufttherapie - eine weitere kriotherapeutische Behandlungsmethode. Z. Phys. Baln. Med. Klin., 13 1989.

9.    Zagrobelny Z. i wsp. Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa. Urban&Partner, 2003.

10.    Wawrowska A.: Wpływ ogólnoustrojowej krioterapii na organizm osób zdrowych i chorych reumatycznych ze szczególnym uwzględnieniem stężeń wybranych hormonów, beta-endorfin i 6-keto-PGF alfa. Praca doktorska. AWF, Wrocław, 1992.

11.    Manda G. et al.: Imbalance of peripheral B lymphocytes and NK cells in rheumatoid arthritis.J.Cell.Mol.Med. Vol.7(1) 2003,79-88.

12.    Doita M. et al.: Analysis of lymphocyte subsets of bone marrow in patients with rheumatoid arthritis by two colour immunofluorescence and flow cytometry. Ann Rheum Dis. 1990 Mar;49(3):168-71.

13.    Kuryliszyn-Moskal A.: Cytokines and soluble CD4 and CD8 molecules in rheumatoid arthritis: relationship to systematic vasculitis and microvascular capillaroscopic abnormalities. Clin Rheumatol. 1998;17(6):489-95.

14.    Caldwell C.W. Et al.: A controlled study of lymphocyte subsets in rheumatoid arthritis. Department of Pathology, University of Missouri School of Medicine, Harry S. Truman Memorial Veterans Hospital, Columbia 65203.

15.    Zagrobelny Z. i wsp.: Wpływ ogólnoustrojowej krioterapii w komorze niskotemperaturowej oraz leczenia ruchem na subpopulacje limfocytów we krwi obwodowej u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów i reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, 34 (4) 1996.

16.    Zagrobelny Z., Halawa B.: Zmiany hormonalne i hemodynamiczne wywołane schładzaniem całego ciała chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Poi. Arch. Med. Wewn., 34, 1992.

17.    Zagrobelny Z. I wsp.: Wpływ jednorazowego schładzania całego ciała w komorze kriogenicznej na wybrane wskaźniki hemodynamiczne i stężenia hormonów w surowicy u osób zdrowych. Pol. Tyg. Lek. 1993, 14-15, 303-305.

18.    Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne – podręcznik dla studentów PZWL, 2008, 495-518.

..............................................................................................................................................................

Praca częściowo finansowana z funduszu BW – Badanie Własne Collegium Medicum UMK

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Robert Szafkowski
Katedra i Zakład Balneologii
i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum UMK
ul. Leśna 3
87-720 Ciechocinek
tel. +48542833945
mail: szafkowskir@cm.umk.pl

Artykuł nadesłano: 10.05.2010
Zaakceptowano do druku: 28.06.2010