WSTĘP

Terapia zachowawcza zespołów bólowych kręgosłupa (ZBK) nadal pozostaje aktualnym problemem szczególnie istotnym, że duża część chorych to ludzie w wieku produkcyjnym.

Różnorodność stosowanych metod leczenia bólu u pacjentów z ZBK świadczy o braku skutecznego postępowania analgetycznego i poprawiającego wydolność fizyczną chorego.

Obserwuje się coraz większe zainteresowanie lekarzy w stosowaniu metod fizykoterapii, które stanowią uzupełnienie lub alternatywę farmakoterapii. W publikacjach podkreśla się korzystne działanie fizykoterapii w ZBK i jej wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę wydolności czynnościowej kończyn dolnych oraz rozluźnienie i ukrwienie mięśni.

Upośledzenie perfuzji mięśni kończyn dolnych jest w różnym stopniu odczuwalne przez pacjentów. Dlatego też potrzebna jest metoda określająca obiektywnie nawet niewielkie zmiany perfuzji mięśni kończyn dolnych. Medycyna nuklearna dysponuje metodami, programami i radiofarmaceutykami umożliwiającymi określenie zmian w perfuzji. Kompleks 99mTc MIBI jest podstawowym radiofarmaceutykiem stosowanym do badania perfuzji, który po dożylnym podaniu gromadzi się w mięśniach szkieletowych a jego dyfuzja jest proporcjonalna do przepływu krwi co pozwala na kliniczne zastosowanie badania w ocenie perfuzji mięśni kończyn dolnych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Nasze doświadczenia w tym zakresie pozwoliły włączyć metody radioizotopowe do oceny perfuzji mięśni kończyn dolnych w stanach patologicznych. To pozwoliło na wykorzystanie tej metody do monitorowania wpływu różnych form leczenia w ZBK na perfuzję mięśni kończyn dolnych (1, 9, 10, 11, 12).

Dzięki zastosowaniu dwóch metod rejestracji intensywności bólu podjęto także próbę obiektywizacji efektów stosowanych metod terapii w ocenie zmian odczuć bólowych chorych w aspekcie oddziaływania analgetycznego.

Cel: Próba obiektywizacji efektów zastosowanych rodzajów terapii w zakresie zmian natężenia bólu i zmian perfuzji krwi w mięśniach kończyn dolnych u osób z zespołami bólowymi kręgosłupa o charakterze korzeniowym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym.

Materiał: Materiał stanowili chorzy, u których na podstawie wywiadu oraz badań fizykalnych i obrazowych stwierdzono zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego o charakterze korzeniowym.

Kryterium kwalifikującym do grupy były cechy kliniczne: charakter i dystrybucja bólu, dodatnie testy rozciągowe – objawy korzeniowe: Lasègue’a, Fajersztajna-Krzemickiego, Neriego oraz Dejerine’a oraz obecność ewentualnych deficytów neurologicznych (13, 14, 15, 16).

Zgodnie z założeniami pracy z grupy badanej wykluczono chorych wcześniej poddanych operacji neurochirurgicznej z powodu dyskopatii oraz osoby, u których stwierdzono wielopoziomową dyskopatię, a także pacjentów z kręgozmykiem, złamaniami osteoporotycznymi, wrodzoną stenozą kanału kręgowego, po przebytych udarach mózgu oraz osoby po 75 roku życia, obarczone licznymi chorobami somatycznymi, układowymi, reumatycznymi.

Na podstawie badań radiologicznych oraz testów klinicznych: Patricka Fabera, Genslena, Genslena-Mennela, Mennela, Lasslett’a wykluczono inne przyczyny dolegliwości bólowych, m. in. zmiany w stawach biodrowych i krzyżowo-biodrowych.

Pacjenci byli diagnozowani i leczeni w warunkach ambulatoryjnych w poradni rehabilitacji USK im. WAM – CSW Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Chorych podzielono na dwie grupy:

• grupa I – 40 pacjentów, w tym18 kobiet i 22 mężczyzn w wieku 35÷70 lat (średnia wieku 57,08 ± 10,69 lat) poddano zabiegom fizykoterapii;

• grupa II – 38 pacjentów, w tym 18 kobiet i 20 mężczyzn w wieku 35÷71 lat (średnia 56,7 ± 9,96 lat) poddano farmakoterapii, bez stosowania zabiegów fizykalnych.

METODY

Osoby zakwalifikowane do obserwacji były uprzednio poddane specjalistycznym badaniom ortopedycznym, neurologicznym i obrazowym. Badania podmiotowe, przedmiotowe, antropometryczne i densytometryczne, wykonano jednorazowo, służyły wstępnej ocenie pacjentów obu badanych grup. Za pomocą radioizotopowej metody oceniającej perfuzję krwi w mięśniach kończyn dolnych oraz testów natężenia bólu analizowano efekty postępów leczenia. W obu grupach badania wykonano trzykrotnie: przed oraz 4 i 8 tygodni po wdrożeniu różnych form terapii.

Rodzaje badań:

1. Badania antropometryczne

- wiek (lata), masa ciała (kg), wzrost (cm), BMI (kg / m2).

2. Badania densytometryczne

- za pomocą densytometru NORLAND XR 46 techniką DEXA, zgodnie ze standardowym protokółem określano gęstość mineralną tkanki kostnej (BMD)
i T- score szyjki kości udowej.

3. Charakterystyka bólu

Pomiary cech bólu wykonywno z wykorzystaniem dwóch skal:

- Skala wizualno-analogowa (VAS) stworzona dla graficznego i numerycznego opisu odczuwanego bólu. Na odcinku o długości 10 cm z oznaczeniem tylko początku i końca pacjent określał punkt, który odpowiadał natężeniu jego bólu.

Osoba interpretująca wyniki oceniała intensywność bólu w milimetrach od 0 do 100 mm.

- Zmodyfikowany kwestionariusz wskaźników bólu wg Laitinena (LS) (17).

Kwestionariusz Laitinena wypełniał lekarz zgodnie z odczuciami chorego.

Zastosowana w pracy skala VAS służy próbie oceny natężenia bólu. Jednakże należy zauważyć, że ta izolowana cecha, nie charakteryzuje bardzo złożonego zjawiska odczuwania bólu, a przede wszystkim nie opisuje stopnia wydolności chorego. Znacznie lepiej wydają się służyć temu skale samooceny aktywności ruchowej, których wyniki są zgodne z tzw. zachowaniami bólowymi. Dlatego dodatkowo zastosowano także kwestionariusz Laitinena.

4. Radioizotopowa ocena perfuzji mięśni kończyn dolnych:

- badania perfuzji mięśni kończyn dolnych w spoczynku wykonywano za pomocą gamma-kamery ELSCINT APEX SP – 6HR wg własnej metody i program ALLP (Assessment Limb Lower Perfusion). Pacjentowi podawano dożylnie radiofarmaceutyk Tc99mMIBI o aktywności 11,11 MBq/kg masy ciała. Następnie w projekcji tylnej wykonywano scyntygram całego ciała i scyntygramy statyczne podudzi i ud. Oznaczano wskaźniki perfuzji mięśni: WPLP – wskaźnik perfuzji lewego podudzia; WPPP – prawego podudzia; WPLU – wskaźnik perfuzji lewego uda, WPPU – prawego uda. Uzyskane wartości pozwoliły na wyznaczenie wskaźników perfuzji mięśni podudzi (WPP) i ud (WPU).

Wzrost wskaźników obserwowany jest przy pogorszeniu się perfuzji i związany jest ze zmniejszeniem ukrwienia badanych mięśni.

Rodzaje terapii:

1. Zabiegi fizykoterapeutyczne

U pacjentów zakwalifikowanych do grupy I wdrożono terapię impulsowym polem magnetycznym wysokiej częstotliwości. Cykl terapeutyczny stanowiło 10 zabiegów, wykonywanych w trybie jednej aplikacji dziennie, z wyjątkiem dni wolnych od pracy (5 dni w tygodniu). Cały cykl odbywał się w czasie dwóch tygodni. Przestrzegano standardowo następujących parametrów technicznych: penetracja 4 (szczytowa moc impulsu 850 W), częstotliwość impulsu 400 Hz, czas impulsu 100µ s, całkowity czas trwania jednego zabiegu 20 min (aparat Terapuls GS – 200). Po dwutygodniowej przerwie wszystkich pacjentów grupy I powtórnie poddano identycznej terapii – ekspozycji na impulsowe pole magnetyczne wysokiej częstotliwości.

2. Farmakoterapia

U pacjentów zakwalifikowanych do grupy II wdrożono farmakoterapię, która obejmowała przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz leków relaksujących mięśnie szkieletowe. Osobom, które zgłaszały duże natężenie bólu (VAS > 70 mm) ordynowano środki przeciwbólowe z drugiego szczebla drabiny analgetycznej wg WHO. U chorych tej grupy kontynuowano leczenie przez 8-tygodniowy okres prowadzenia badań.

3. Analiza statystyczna

Analizę statystyczną opracowywano przy zastosowaniu programu exel 2003 oraz statistica 8 pl określając m.in. wartość średnią, medianę, odchylenie standardowe. Hipotezę o normalności rozkładu zweryfikowano testem Shapiro-Wilka. Określano stopień korelacji między wybranymi parametrami badań. Badano czy występują różnice istotne statystycznie dla warunku p < 0,05 badanie 1 vs, badanie 2 oraz badanie 2 vs, badanie 3.

Rodzaj badań został zaakceptowany przez Komisję Etyczną Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Badani zostali zapoznani z protokółem i wyrazili zgodę na wykonanie badań diagnostycznych i zaplanowanej terapii.

WYNIKI

Badania antropometryczne

W badanych grupach hipotezę o normalności rozkładu wyników zweryfikowano testem Shapiro-Wilka. Analizowane zbiory danych miały rozkład normalny. Stwierdzono homogenność grup pod względem wieku i budowy ciała. W grupie I szesnastu badanych (40 % grupy) miało prawidłową budowę ciała (19,4 < BMI < 25), u osiemnastu stwierdzono nadwagę (25 < BMI < 30), a sześciu było otyłych (BMI > 30). W grupie II trzynastu badanych (34 % grupy) miało prawidłową budowę ciała (19,4 < BMI < 25), u dziewiętnastu stwierdzono nadwagę (25 < BMI < 30), a sześciu było otyłych (BMI > 30).

Badania densytometryczne

Analizowane wartości badań densytometrycznych miały rozkład normalny. W grupie I obserwowano u siedmiu badanych (17% grupy) prawidłową gęstość mineralną kości, u dwudziestu pięciu (63% grupy) osteopenię (-1 > T-score > -2,5) i u ośmiu (20% grupy) osteoporozę, gdzie T-score < -2,5. W grupie II obserwowano u sześciu badanych (16% grupy) prawidłową gęstość mineralną kości, u dwudziestu pięciu (66% grupy) stwierdzono osteopenię i u siedmiu (18% grupy) osteoporozę.

W grupie I obserwowano różnice istotne statystycznie między wynikami w badaniu 1 i badaniu 2 oraz między wynikami badania 2 i 3.

W grupie II różnice istotne statystycznie w subiektywnej ocenie bólu obserwowano po pierwszych czterech tygodniach między badaniem 1 a badaniem 2. Natomiast w badaniu 3 (po 8 tygodniach terapii) obserwowano jedynie nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę wyników w stosunku do badania 2.

Poprawę wartości średnich oceny bólu między kolejnymi badaniami przedstawiają ryciny 1 i 2. W obu badanych grupach, we wszystkich kolejnych etapach badań stwierdzono silny związek korelacyjny między wynikami badań VAS a wynikami kwestionariusza Laitinena. Skala Pearson’a zawierała się w przedziale liczb 0,65 < r < 0,77. Potwierdza to adekwatną do stanu rzeczywistego ocenę bólu w różnych skalach przez pacjentów obu grup.

W grupie I między kolejnymi badaniami obserwowano znaczącą poprawę wyników w skali VAS. Po 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii (badanie 2) chorzy deklarowali 35% zmniejszenie bólu w stosunku do badania 1 – przed rozpoczęciem leczenia. Po 8 tygodniach od rozpoczęcia terapii (badanie 3) poziom bólu zmniejszył się o dalsze 20% w stosunku do badania 2.

W grupie II po 4 tygodniach terapii (badanie 2) chorzy deklarowali zmniejszenie odczuć bólowych o 47% w stosunku do badania 1 – przed rozpoczęciem leczenia. Natomiast po 8 tygodniach leczenia (badanie 3) zmniejszenie bólu wynosiło jedynie 5% w stosunku do badania 2.

W grupie I między kolejnymi badaniami obserwowano wyraźną poprawę wyników wg zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena, co mogło być dowodem dalszej poprawy stanu zdrowia badanych. Po 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii (badanie 2) chorzy deklarowali 36% zmniejszenie bólu w stosunku do badania 1 – przed rozpoczęciem leczenia. Po 8 tygodniach od rozpoczęcia terapii (badanie 3) dolegliwości bólowe zmniejszyły się o dalsze 33% w stosunku do badania drugiego. W grupie II po 4 tygodniach terapii (badanie 2) – chorzy deklarowali redukcję bólu o 45% w stosunku do badania 1– przed rozpoczęciem leczenia. Natomiast po 8 tygodniach leczenia (badanie 3) zmniejszenie bólu wynosiło jedynie 6% w stosunku do badania drugiego.

Badania radioizotopowe

Wszystkie analizowane wyniki badań radioizotopowych miały rozkład normalny.

W grupie I w badaniu drugim obserwowano nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę perfuzji mięśni kończyn dolnych w stosunku do badania 1. W badaniu trzecim – po drugim etapie terapii ukrwienie mięśni kończyn dolnych uległo dalszej poprawie, wskaźniki perfuzji mięśni podudzi i ud uległy zmniejszeniu, a obserwowana różnica między badaniem 2 a badaniem 3 była istotna statystycznie.

W grupie II w drugim i w trzecim badaniu (po 4 i 8 tygodniach) obserwowano nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę perfuzji mięśni podudzi i ud.

Obserwowano znikomy wpływ terapii na poprawę perfuzji mięśni kończyn dolnych między drugim a trzecim badaniem.

Rycina 3 przedstawia rozkład wartości wskaźników perfuzji mięśni podudzi i ud w badaniach w grupie I.

W kolejnych badaniach obserwowano zmniejszanie się wartości średnich wskaźników perfuzji mięśni podudzi i ud, także zmniejszenie zakresu tych wartości oraz obserwowano nieznaczne zmniejszenie wartości odchylenia standardowego. W analizowanych wskaźnikach nie obserwowano wartości ekstremalnych ani odstających.

Rycina 4 przedstawia rozkład wartości wskaźników perfuzji mięśni podudzi i ud w badaniachw grupie II. W kolejnych etapach badań obserwowano nieznaczne, statystycznie nieistotne zmniejszenie się wartości średnich wskaźników perfuzji mięśni podudzi i ud. Jednakże w wyniku braku poprawy, a w nielicznych przypadkach nieznacznemu pogorszeniu ukrwienia zwiększył się zakres obserwowanych wartości. Obserwowano w zasadzie stałą wartość odchylenia standardowego, nie obserwowano wartości ekstremalnych ani odstających.

PODSUMOWANIE I DYSKUSJA

Analizę zebranego materiału przeprowadzono w aspekcie skuteczności oddziaływania analgetycznego oraz wpływu na perfuzję mięśni kończyn dolnych w zależności od rodzaju terapii w badanych grupach.

Przy klasyfikacji chorych prezentujących objawy korzeniowe pierwotnie dokonano podziału związanego z rokowaniem i zakwalifikowaniem do leczenia zachowawczego (leczenie fizykoterapeutyczne lub farmakologiczne), wyłączono natomiast osoby z kwalifikacją operacyjną.

Terapia impulsowym polem magnetycznym wysokiej częstotliwości wydaje się być alternatywą farmakoterapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Jej zalety należy rozpatrywać w trzech aspektach: czasowym – pacjent może natychmiast być poddany terapii na dowolnym etapie choroby; psychologicznym – chory czuje się leczony, ponieważ fizjoterapeuta osobiście wykonuje zabiegi oraz ekonomicznym, gdyż koszt metody sprowadza się praktycznie do ceny zużytego prądu elektrycznego. Dla obiektywizacji wyników, w pracy wykorzystano dwie metody rejestracji najbardziej znamiennego objawu, jakim jest ból. Ponieważ wzrokowo-analogowa skala VAS służy jedynie do zilustrowania jego natężenia, dodatkowo zastosowano zmodyfikowany kwestionariusz bólu wg Laitinena, w którym ocenia się zjawiska racjonalne związane z dolegliwościami bólowymi.

Badania przed terapią:

- Wyniki badań antropometrycznych oraz densytometrycznych potwierdziły brak różnic w analizowanych grupach.

- W przyjętym 95% progu ufności badania antropometryczne i densytometryczne nie wykazały różnic istotnych statystycznie między grupą I a grupą II.

- Przed rozpoczęciem terapii, w pierwszym badaniu, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie perfuzji mięśni kończyn dolnych ani w natężeniu bólu między wynikami analizowanych grup. Stwierdzono silną, dodatnią korelację między wynikami pomiaru bólu metodą VAS a LS.

- Nie stwierdzono także w badanych grupach różnic istotnych statystycznie między wynikami badań natężenia bólu ocenianego za pomocą VAS i LS oraz radioizotopowymi wskaźnikami perfuzji mięśni kończyn dolnych.

Brak różnic między grupami w pierwszym badaniu potwierdził prawidłowy dobór pacjentów do grup.

Ocena wpływu terapii na badane parametry:

W grupie I (fizykoterapia) obserwowano:

Po czterech tygodniach od wdrożenia terapii:

- nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych,

- 35% obniżenie natężenia bólu wg skali VAS oraz 36% wg kwestionariusza LS.

Po ośmiu tygodniach od wdrożenia terapii, a czterech od wdrożenia drugiego etapu terapii:

- istotną statystycznie poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych w stosunku do badania 2.

- dalsze 20% obniżenie natężenia bólu wg skali VAS i 33% wg kwestionariusza LS w stosunku do badania 2.

W grupie II (ciągła terapia farmakologiczna) obserwowano:

Po czterech tygodniach terapii:

- nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych.

- 47% obniżenie natężenia bólu wg skali VAS oraz 45% wg kwestionariusza LS

Po ośmiu tygodniach terapii:

- nieznaczną, nieistotną statystycznie poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych w stosunku do badania 2.

- jedynie 5% obniżenie natężenia bólu wg skali VAS i 6% wg kwestionariusza LS w stosunku do badania 2.

W obu grupach, w kolejnych badaniach obserwowano silny dodatni związek korelacyjny między wynikami VAS i LS.

W grupie I po każdym etapie terapii chorzy deklarowali istotną statystycznie poprawę manifestującą się obniżeniem intensywności bólu (skala VAS i LS). W grupie II największą subiektywnie istotną statystycznie poprawę wyrażającą się obniżeniem wskaźników intensywności bólu obserwowano tylko po pierwszym etapie czterech tygodni terapii, natomiast po ośmiu tygodniach terapii poprawa ta była znikoma, nieistotna statystycznie. Analizę wykonano w 95% przedziale ufności.

Interpretacja wyników uzyskanych w skali VAS i na podstawie kwestionariusza Laitinena, sugeruje korzystne efekty analgetyczne po ekspozycji impulsowym polem elektromagnetycznym wysokiej częstotliwości. Po zaaplikowaniu zabiegów fizykalnych stwierdzono znacznie skuteczniejszą redukcję bólu, niż w grupie chorych leczonych farmakologicznie. Analiza wyników po czterech i ośmiu tygodniach wykazała, że w dłuższej perspektywie czasowej znacznie słabiej przeciwbólowo w ZBK działa sama farmakoterapia niż zabiegi fizykoterapeutyczne. Zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów, którzy stosowali zabiegi fizykoterapii potwierdza jej znaczenie w leczeniu tych schorzeń, stanowi istotny, skuteczny element leczenia usprawniającego i winna być stosowana w ZBK. Obserwacje te potwierdzają spostrzeżenia innych klinicystów (14, 15, 16, 17, 18). W obu grupach obserwowano poprawę ukrwienia kończyn dolnych w kolejnych etapach terapii. Obiektywna radioizotopowa ocena perfuzji mięśni kończyn dolnych wykazała nieznaczną, jednak nieistotną statystycznie poprawę po 4 tygodniach leczenia. Istotną statystycznie poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych obserwowano jedynie w grupie I (fizykoterapia) po zakończeniu drugiego etapu terapii po 8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

WNIOSKI

1. Scyntygrafia perfuzyjna pozwala dokładnie określić stan ukrwienia mięśni, a zastosowanie tej metody umożliwia obiektywizację oceny skuteczności stosowanych rodzajów terapii w poprawie perfuzji mięśni kończyn dolnych.

2. Za pomocą scyntygrafii perfuzyjnej wykazano nieznaczną poprawę ukrwienia zarówno po leczeniu farmakologicznym jak i po fizykoterapii. Jednakże statystycznie istotną poprawę ukrwienia mięśni kończyn dolnych obserwowano jedynie u chorych po zabiegach fizykoterapii, po 8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

3. U chorych leczonych farmakologicznie obserwuje się istotną poprawę w obniżeniu natężenia bólu po 4 tygodniach i znikomą dalszą poprawę po 8 tygodniach leczenia. Fizykoterapia powoduje istotną poprawę oddziaływania przeciwbólowego zarówno po 4 jak i po 8 tygodniach terapii.

4. Scyntygrafia perfuzyjna jest godna zastosowania, wnosi nowe informacje do oceny ukrwienia mięśni i przy porównaniu z wynikami natężenia bólu, uzupełnia dotychczasową diagnostykę w monitorowaniu postępów leczenia w ZBK.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dąbrowski J., Mikosiński J., Kuśmierek J.: Scintygraphic and ultrasonographic assessment of the effect of lumbag sympathectomy upon chronic arteriosclerotic ischemia o flower extremities. Nucl. Med. Rev. 2003; 6; 17-22.

2.    Górski A. i wsp.: Ultrasonograficzna i izotopowa ocena wyników leczenia operacyjnego chorych z zespołem Leriche’a. Prob.. Med. Nul. 1996; 10; 139-146.

3.    Tryniszewski W., Zając A., Maziarz Z.: Ocena perfuzji mięśni kończyn dolnych w spoczynku i po wysiłku u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia Polska; 2006; (vol 13),3-4:140-144.

4.    Tryniszewski W., Maziarz Z., Jegier A.: Ocena zależności między gęstością mineralną kości (BMD) a izotopowymi wskaźnikami metabolizmu kostnego (WMK) i perfuzją mięśni kończyn dolnych (WP) u młodych kobiet w zależności od aktywności ruchowej. Medycyna Sportowa 2007; 2(6); Vol. 23; 71-78.

5.    Holman B. L., Cambell C.A., Lister-James J.: Effect of reperfusion and hyperemia on the myocardial distribution of technetium-99m t-butylisonitryle J. Nucl. Med. 1986; 27; 1172.

6.    Cittanti C. et al.: Technetium-99m sestamibi leg scintigraphy for non-invasive assessment of propionyl-L-carnitine induced changes in skeletal muscle metabolism. Eur J Nucl Med 1997 Jul;24(7): 762-6.

7.    Set P., Miles K.A., Jenner J.R.: Demonstration of popliteal artery entrapment on leg muscle scintigraphy with 99mTc MIBI and single photon emission tomography. Clin. Radiol. 1995; 50; 881.

8.    Kuśmierek J. et al.: A. Radionuclide assessmentof lower limb perfusion Rusing 99mTc-MIBI In erly stages of atherosclerosis. Nucl Med rev Cent East Eur. 2006; 9(1); 18-23.

9.    Małkowski B. et al.: Assessment of heart and lower limbs perfusion in patient with diabetes type II orally treated. 12th International Congress of Endocrynology Lisbon ( Portugal ), August 31- September 4, 2004 By Medimond International Proceedings E831C0885 str. 725÷728.

10.    Tryniszewski W., Zając A., Maziarz Z.: Ocena perfuzji mięśni kończyn dolnych w spoczynku i po wysiłku u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia Polska; 2006; (vol 13),3-4:140-144.

11.    Set P., Miles K.A., Jenner J.R.: Demonstration of popliteal artery entrapment on leg muscle scintigraphy with 99mTc MIBI and single photon emission tomography. Clin. Radiol. 1995; 50; 881.

12.    Kuśmierek J. et al.: Radionuclide assessmentof lower limb perfusion Rusing 99mTc-MIBI In erly stages of atherosclerosis. Nucl Med rev Cent East Eur. 2006; 9(1); 18-23.

13.    Brügger A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stutt – New York, 1977.

14.    Chmielewski H.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Neur. Neurochir. Pol.,1999, Supl. 6, 65.

15.    Kwolek A., Bartyzel-Lechforowicz H.: Zespoły korzeniowe i rzekomo korzeniowe. Przegląd Naukowy Instytutu Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego WSP w Rzeszowie, 1999, 2, 79.

16.    Lasslett M.: Use of manipulative therapy for mechanical pain of spinal origin. Orthop. Rev., 1987, 16, 65.

17.    Laitinen J.: Acupuncture and transcutaneus electric stimulation in the treatment of chronic sacrolumbalgia and ischialgia. Am. J. Clin. Med., 1976, 4, 168.

..............................................................................................................................................................

Praca wykonana w ramach badań własnych nr BW 502-15-799 Uniwersytetu Medycznego.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Wiesław Tryniszewski
90-549 Łódź
ul. Żeromskiego 113
tel./fax. 42 6 393 690
kom. 605 450 130
e-mail: wieslaw.tryniszewski@umed.lodz.pl

Artukuł nadesłano: 29.04.2010
Zaakceptowano do druku: 10.06.2010