WSTĘP

Według Lance’a spastyczność to zaburzenie czynności układu nerwowego objawiające się wzrostem napięcia mięśniowego w odpowiedzi na bierne rozciąganie, związanym z uszkodzeniem górnego neuronu motorycznego (GNM). Spastyczność wynika z nadmiernej, patologicznej aktywności komórek alfa rogów przednich rdzenia kręgowego. Najczęstszymi przyczynami powstania zespołu uszkodzenia GNM może być uraz (mózgu lub rdzenia kręgowego) albo nieurazowe schorzenie mózgowia lub rdzenia kręgowego np. udar mózgu, mózgowe porażenie dziecięce (MPD), stwardnienie rozsiane (SM) oraz rzadziej stwardnienie zanikowe boczne, guzy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego oraz spondyloza szyjna (1, 2).

W każdym zespole chorobowym spastyczność może mieć odmienną postać kliniczną, a w zależności od lokalizacji uszkodzenia lub choroby OUN obejmować może połowę ciała, kończyny dolne, cztery kończyny lub tylko jedną kończynę (1, 2).

Na zmniejszenie spastyczności wpływają czynniki biomechaniczne (kinezyterapia), czynniki fizyczne (fizykoterapia) oraz czynniki chemiczne (farmakoterapia) (3).

W zwalczaniu spastyczności zastosowanie znalazły (2, 4, 5):

• fizjoterapia (kinezyterapia i fizykoterapia),

• farmakoterapia (leki doustne np. Baclofen, Diazepam, Tyzanidyna, leki stosowane miejscowo np. ostrzyknięcia toksyną botulinową A, leki podawane dokanałowo np. pompa baklofenowa),

• leczenie ortopedyczne (zabiegi na ścięgnach i mięśniach oraz zaopatrzenie ortopedyczne),

• leczenie neurochirurgiczne (rizotomia przednia i tylna, mielotomia, chordektomia).

Mnogość metod terapii spastyczności może świadczyć z jednej strony o ich ograniczonej skuteczności, ale z drugiej stwarza także możliwość zindywidualizowanego postępowania leczniczo-usprawniającego.

Istotne znaczenie dla zwalczania spastyczności w kompleksowym postępowaniu usprawniającym mają czynniki fizykalne. Dlatego, równolegle z usprawnianiem ruchowym stosuje się fizykoterapię. Zaletą jej jest mała inwazyjność i znikome działania uboczne. Innym argumentem, przemawiającym za stosowaniem środków fizykalnych, jest możliwość ograniczenia przyjmowania przez chorych leków zmniejszających napięcie mięśniowe (6).

Terapia fizykalna wykorzystuje w leczeniu spastyczności czynniki elektryczne, termiczne i mechaniczne (1). Wspólnym celem metod fizykalnych jest obniżenie napięcia mięśniowego (rozluźnienie mięśni), blokada receptorów bólowych, czasowe osłabienie przewodnictwa nerwowego oraz zmniejszenie dopływu impulsacji aferentnej z proprioreceptorów do OUN, a także gimnastyka mięśni agonistycznych i antagonistycznych (6).

W planowaniu rehabilitacji ważne jest, aby zabiegi cieplne, oziębiające czy masaże wykonywać przed kinezyterapią (ułatwiają jej realizację), jak też o tym, że znaczny wysiłek fizyczny może zwiększać napięcie mięśni, co obniża efekt niektórych zabiegów np. tonolizy (4). Uważa się, że użycie bodźców fizykalnych o małym natężeniu, zwłaszcza na początku terapii jest bezpieczniejsze i nierzadko bardziej skuteczne, związane jest to między innymi z zaburzeniami czucia. Bodźce o dużym natężeniu mogą powodować wzrost napięcia mięśniowego (4).

Największe zastosowanie u pacjentów ze spastycznością znalazły takie metody fizykalne jak elektroterapia, hydroterapia, magnetoterapia i magnetostymulacja, krioterapia oraz ciepłolecznictwo, a w mniejszym stopniu również światłolecznictwo.

ELEKTROTERAPIA

Metody elektroterapii są coraz częściej wykorzystywane w terapii chorych z uszkodzeniem GNM (7). Do podstawowych zabiegów z zakresu elektrolecznictwa o działaniu obniżającym spastyczność można zaliczyć elektrostymulację układu nerwowo-mięśniowego (NMES), przezskórną stymulację elektryczną nerwów (TENS), elektrostymulację funkcjonalną (FES), elektrostymulację metodą Hufschmidta i jej modyfikacje oraz prądy Träberta.

Uszkodzenie GNM nie zmienia pobudliwości mięśnia na prąd elektryczny, dzięki czemu elektrostymulacja stanowi cenną metodę terapeutyczną w zwalczaniu spastyczności. Ma ona na celu zastąpienie czynności bioelektrycznej mięśni, która z powodu uszkodzenia OUN jest zaburzona. Parametry zabiegów oraz rodzaj prądu dobierane są na podstawie ustalonych standardów, a czasami indywidualnych doświadczeń danego zespołu terapeutycznego. Parametry należy dobierać także na podstawie badania EMG (szczególnie TENS).

Metody elektrostymulacji można podzielić na metody z elektrodami implantowymi oraz metody stymulacji przezskórnej (8, 9, 10). W grupie metod z elektrodami implantowymi, które stosuje się w celu stymulacji rdzenia kręgowego, prawie we wszystkich przypadkach autorzy stosują bodźce o przebiegach prostokątnych. Dla metod tych charakterystyczny jest duży rozrzut parametrów częstotliwościowych (od 1 do 120 Hz) i przebiegów aplikowanych bodźców (wykorzystywany jest cały lub część wymienionego zakresu albo tylko jedna konkretna częstotliwość) (1, 9). Miejsca i okolice implantowania elektrod mogą być różne tzn. elektrody mogą być wszczepione pod trzony kręgów sąsiadujących z miejscem uszkodzenia, nadoponowo w różnych okolicach (np. w dolnej przestrzeni lędźwiowej, od Th1 do Th10, od C2 do C4), bądź nadoponowo monopolarnie (jedna elektroda nadoponowo, druga w tkance podskórnej) (3, 8, 9, 11).

Stosowanie tych metod daje korzystne wyniki zarówno u chorych po urazach rdzenia kręgowego jak i z SM. Notuje się m.in. obniżenie napięcia mięśniowego sprzyjającego poprawie wydolności lokomocji jak i wzrostowi ruchomości w stawach (10).

Niestety, elektrostymulacja elektrodami implantowymi stwarza ryzyko powikłań, takich jak możliwość przemieszczenia się elektrod i przewodów doprowadzających lub odczyn ze strony organizmu na implant, dlatego też w praktyce stosuje się ją rzadko (3, 9).

Stymulacja przezskórna to metoda, w której rdzeń kręgowy pobudzany jest w sposób pośredni a nerwy i mięśnie w sposób bezpośredni (4, 9). Elektrostymulacja transdermalna ma za zadanie odtworzenie utraconej czynności efektorów. Jest to możliwe w wyniku pobudzenia impulsami elektrycznymi mięśni lub zaopatrujących je nerwów, które utraciły naturalną impulsację fizjologiczną (10).

Podobnie jak w przypadku elektrostymulacji bezpośredniej w tym zabiegu zazwyczaj wykorzystuje się bodźce elektryczne o przebiegach prostokątnych. Obserwuje się duży rozrzut stosowanych częstotliwości, od kilku do ponad 100 Hz (9). Różnorodny jest także zakres amplitudy napięć (od kilku do ok. 20 V) i stosowanych natężeń (nawet 100 mA). Elektrody mogą być rozmieszczone tylko nad spastycznymi mięśniami kończyn lub jednocześnie na spastyczne mięśnie kończyn i odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub pośladki (1, 8, 9).

Przydatną w leczeniu spastyczności metodą elektroterapeutyczną jest przezskórna stymulacja nerwów (TENS – transcutaneus electrical nerve stimulation) (4, 7). Zazwyczaj wymieniany w piśmiennictwie zakres częstotliwości stosowanych w TENS wynosi od 1 do 100 Hz, (maksymalnie do 200 Hz) (12). Impulsy mogą mieć kształt trójkątny, prostokątny lub sinusoidalny. Czas trwania pojedynczego impulsu waha się od 0,01 ms do 150 ms (im dłuższe impulsy, tym większa intensywność odbieranych przez pacjenta wrażeń). Stosowane są zazwyczaj impulsy dwufazowe (jednofazowe mogą silnie podrażniać skórę). Poziom natężenia jest dobierany indywidualnie do pacjenta i odczuwanych przez niego wrażeń tj. powinny być odczuwane wyraźne wibracje a nie ból.

Elektrody umieszczone są w miejscach bólowych, punktach wyzwalających ból lub wzdłuż przebiegu nerwu zaopatrującego daną okolicę (4). Kolejnym sposobem rozmieszczenia elektrod jest ułożenie segmentarne tj. na odpowiednim dermatomie, kontralateralnie oraz w miejscach heterotopowych (tzn. poza obszarem pobudzenia bólowego) (12).

Z uwagi na to, że ból w znacznej mierze może utrudniać usprawnianie pacjenta z nasiloną spastycznością, warto uwzględnić w oddziaływaniu terapeutycznym ten rodzaj prądu. Ponadto wyniki badań przeprowadzonych u chorych po udarze mózgu i urazie rdzenia kręgowego wskazują na skuteczność TENS w zmniejszaniu stopnia spastyczności (4).

Elektrostymulacja czynnościowa, czyli funkcjonalna (FES – functional electrical stimulation) polega na oddziaływaniu bodźcami elektrycznymi generowanymi przez ministymulator na mięśnie pozbawione ośrodkowej kontroli ich czynności.

Celem tej metody jest wywołanie użytecznych czynnościowo ruchów spastycznej kończyny (4). FES uaktywnia mięśnie oraz obniża ich napięcie. Co więcej, na zasadzie sprzężenia zwrotnego łączy percepcję wzrokową z wywołanym ruchem (7). W stosowanych obecnie aparatach do FES wykorzystuje się prąd impulsowy prostokątny o częstotliwości od 20 do 50 Hz i czasie trwania impulsu od 0,1 do 0,2 ms (7).

Najlepiej opracowana jest FES nerwu strzałkowego wspólnego, stosowana u chorych z hemiplegią w celu wspomagania i reedukacji chodu. Umożliwiając kontrolę zgięcia grzbietowego i odwracania stopy w odpowiedniej fazie chodu, wspomaga funkcję ruchową spastycznej kończyny. Impulsy generowane przez ministymulator nerwu strzałkowego zostają zsynchronizowane z cyklem chodu poprzez wyłącznik umieszczony pod piętą (13).

Metoda Hufschmidta, zwana inaczej metodą podwójnego impulsu, polega na stymulacji porażonych spastycznie mięśni i ich antagonistów tzw. podwójnymi impulsami elektrycznymi o przebiegu prostokątnym i małej częstotliwości, co wpływa na obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego (14). Według tej koncepcji stymuluje się dwukanałowo jednocześnie przeciwstawne grupy mięśniowe (np. zginacze i prostowniki stawu kolanowego), co przywraca równowagę czynnościową pomiędzy agonistami i antagonistami.

W tonolizie natomiast w drugiej fazie stosowany jest nie pojedynczy impuls (jak w metodzie Hufschmidta), a seria impulsów (15). Mięsień spastyczny stymulowany jest impulsem prostokątnym lub trójkątnym, a mięsień antagonistyczny pakietem impulsów o obwiedni trapezowej, trójkątnej lub sinusoidalnej (16). Stosując w okresie rozluźnienia mięśni spastycznych serię impulsów na grupę w stosunku do niej antagonistyczną, uzyskuje się skurcz w warunkach wyeliminowania oporu stawianego przez grupę mięśni spastycznych. Powtarzając tego rodzaju pobudzenia, można stymulować rytmicznie ruchy wywoływane przez dwie przeciwstawne grupy mięśni pozwalające normalizować ich funkcję (4, 14, 15). W tych metodach zwykle wykorzystuje się następujące parametry: czas trwania impulsu od 0,2 do 0,5 ms, czas opóźnienia impulsu dla antagonistów od 100 do 300 ms, przerwa między pobudzeniami 1,5 s dla kończyny dolnej i 1 s dla kończyny górnej.

Naprzemienna stymulacja mięśni spastycznych i ich antagonistów, która jest wykorzystywana w metodzie Hufschmidta i tonolizie jest metodą torowania proprioceptywnego. W przypadku zaburzenia lub braku centralnej regulacji stanu pobudliwości wrzecion mięśniowych dochodzi do przewagi silniejszej grupy mięśniowej. Prowadzi to do zwiotczenia antagonistycznej grupy mięśni wskutek braku sterowania napięciem mięśni przeciwstawnych czynnościowo.

Uważa się, że im dłużej stosuje się stymulację tymi metodami, tym trwalszy jest uzyskany efekt przeciwspastyczny (7), a także, że przedłużająca się stymulacja ma hamujący wpływ na interneurony rdzenia kręgowego i ich oddziaływanie na motoneurony alfa (7).

Zastosowanie w terapii spastyczności mogą mieć także prądy Träberta (tzw. masaż prądem bodźcowym Träberta). Jest to impulsowy prąd prostokątny o czasie trwania 2 ms, przerwie 5 ms i wprowadzający mięśnie w drżenie o częstotliwości 143 Hz. Oprócz działania przeciwbólowego i korzystnego tonizującego wpływu na układ krwionośny, przyczyniają się one do obniżenia napięcia mięśniowego (7).

W piśmiennictwie istnieją jedynie pojedyncze doniesienia dotyczące zastosowania elektroterapii w spastyczności. Badania kliniczne prowadzone były na małych grupach chorych, a uzyskane wyniki mają charakter wstępny.

W badaniach prowadzonych przez Pawlak i Straburzyńską-Lupę (15) sprawdzano skuteczność tonolizy u chorych z objawami uszkodzenia GNM. Badaniami objęto grupę 16 chorych w przedziale wiekowym od 31 do 88 lat. Do oceny stanu napięcia mięśniowego wykorzystano 6-stopniową skalę Ashworth. Po przeprowadzeniu zabiegów tonolizy zaobserwowano zmniejszenie spastyczności u 81% badanych, średnio o 1 stopień w tej skali.

Dimitrijevic opracował metodę elektrostymulacji spastycznej ręki specjalnie do tego celu skonstruowaną rękawicą. W stymulacji zastosował ciągi impulsów
o częstotliwości 50 Hz i amplitudzie poniżej progu czucia. Po aplikacji uzyskano zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni, a także poprawę funkcji spastycznej ręki (szczególnie u chorych po udarze mózgu) (7).

Stefanovska i wsp. (4) w badaniach przeprowadzonych u pacjentów z poudarową hemiplegią wykazali, że długotrwała elektrostymulacja czynnościowa nerwu strzałkowego jest przydatna w zmniejszaniu spastyczności. Dodatkowo udowodnili, że zastosowanie FES we wczesnym okresie po udarze może zapobiegać jej rozwojowi.

Aydn i wsp. (17) porównali wpływ zastosowania TENS i aplikacji ustnej baklofenu w grupie 21 chorych po urazie rdzenia kręgowego. Stwierdzili oni zwiększenie sprawności kończyn dolnych, zmniejszenie spastyczności (mierzonej w skali Ashworth), a także poprawę w wynikach przeprowadzonych badań elektromiograficznych w obu grupach leczonych. Ponadto autorzy nie odnotowali różnicy istotnej statystycznie pomiędzy badanymi grupami w zakresie wyników badań funkcjonalnych oraz neurofizjologicznych. Autorzy uznali TENS za zabieg, który może być zalecany w leczeniu spastyczności.

Również Armutlu i wsp. (18) podjęli próbę oceny skuteczności TENS u pacjentów ze spastycznością. W swoim badaniu pilotażowym poddali 10 pacjentów z klinicznie pewnym SM serii zabiegów z wykorzystaniem tego rodzaju elektroterapii. Po czterech tygodniach zaobserwowano u tych chorych istotną statystycznie poprawę w zakresie punktów w skali Ashworth oraz redukcji spastyczności kończyn dolnych w badaniach elektromiograficznych w porównaniu do wyników uzyskanych przed rozpoczęciem terapii.

W doniesieniu opublikowanym przez Taradaja (10) uzyskano podobne wyniki. Pozytywne rezultaty w obniżaniu spastyczności odnotowano u pacjentów z pourazową spastycznością, którzy przeszli cykl zabiegów elektrostymulacji (wg metody prof. Franka).

Kamper i wsp. (19) w swoich badaniach wykazali skuteczność elektrostymulacji u dzieci z MPD. Zastosowali elektrostymulację u 8 pacjentów ze spastyczną postacią tej choroby, która była aplikowana na mięśnie zginacze i prostowniki stawu nadgarstkowego. Po serii zabiegów stwierdzili istotną statystycznie różnicę u 7 dzieci w zakresie ruchomości (zginanie grzbietowe), a także zmniejszenie spastyczności w zakresie ocenianych mięśni, zaś tylko u jednego nie obserwowano poprawy.

HYDROTERAPIA

Na organizm człowieka poddanego zbiegowi wodoleczniczemu (hydroterapeutycznemu) działają wspólnie wszystkie rodzaje energii, których nośnikiem jest woda. Mówi się więc o kompleksowym działaniu bodźców, spośród których jednak pierwszorzędną rolę odgrywa temperatura wody i ciśnienie hydrostatyczne (wody stojącej) lub ciśnienie hydrodynamiczne (strumienia wody).

Wpływ zabiegów wodoleczniczych na układ nerwowy i na mięśnie szkieletowe zależy więc od temperatury wody, czasu trwania zabiegu i intensywności zastosowanych bodźców (20).

Stosowanie hydroterapii powoduje obniżenie wrażliwości wrzecion mięśniowych i receptorów skóry, które redukują aktywność włókien gamma. Są to mechanizmy, które wpływają hamująco na spastyczność (21).

W leczeniu spastyczności zastosowanie mają takie zabiegi wodolecznicze jak ciepłe kąpiele ogólne i miejscowe, zimne kąpiele, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele tlenowe i perełkowe oraz hydrogimnastyka.

Ciepła woda, zmniejszając dopływ impulsacji aferentnej z proprioreceptorów do OUN pozwala uzyskać zmniejszenie bólu i relaksację mięśni (4). Dlatego też, aby zredukować spastyczność stosuje się kąpiele ogólne i częściowe o temperaturze 36-38°C.

W zwalczaniu spastyczności mięśni mogą być także przydatne zimne kąpiele (21, 22, 23). Przykładowo w badaniu przeprowadzonym przez Miglietta (22) u 40 chorych ze spastycznością zginaczy podeszwowych stopy zanurzenie kończyny w wodzie o temperaturze 7°C na od 10 do 30 min powodowało po jego zakończeniu zniesienie klonusów i zmniejszenie napięcia mięśni podudzia u 87% pacjentów.

Masaż podwodny polega na wykonaniu masażu całego lub części ciała strumieniem wody u chorego zanurzonego w wodzie, co powoduje rozluźnienie mięśni. Chorych z uszkodzeniem GNM należy poddać zabiegowi przy użyciu strumienia gorącej wody o niezbyt wysokim ciśnieniu wody i dyszy węża o dużej średnicy (16, 20, 23).

Masaż wirowy, kąpiel tlenowa i perełkowa to inne rodzaje masażu podwodnego. Zabiegi te działają przeciwbólowo i rozluźniająco na wzmożone napięcie mięśniowe i zapewniają dobre przygotowanie aparatu ruchu chorego do kinezyterapii (20).

Kesiktas i wsp. (21) przeprowadzili badania nad skutecznością hydroterapii w zwalczaniu spastyczności u 20 pacjentów z urazem rdzenia kręgowego. Podzielili oni chorych na dwie grupy: pierwszą, w której zastosowali kinezyterapię i farmakoterapię oraz drugą gdzie dodatkowo dołączono zabiegi z wykorzystaniem hydrogimnastyki. Autorzy stwierdzili istotną statystycznie poprawę w zakresie skali Ashworth w obu grupach, jednakże w drugiej była ona silniej wyrażona.

MAGNETOTERAPIA I MAGNETOSTYMULACJA

Spastyczność wymieniana jest jako jedno ze wskazań do stosowania pola magnetycznego o niskich i wysokich częstotliwościach (4, 12, 24). Od czasu wprowadzenia do lecznictwa zmiennych pól magnetycznych o bardzo niskich wartościach indukcji magnetycznej przyjęto umownie, że zastosowanie pola o wartości indukcji poniżej 100 μT określane jest mianem magnetostymulacji, a oddziaływanie pola magnetycznego o wartości indukcji powyżej 100 μT – magnetoterapią (25).

Korzystny wpływ na poprawę stanu klinicznego osiągany jest dzięki stymulacji wzrostu włókien w neuronach nieuszkodzonych, ograniczeniu bliznowacenia okołonerwowego, przyspieszeniu powrotu prawidłowych funkcji w uszkodzonych włóknach o zachowanej ciągłości impulsacji oraz wzrostowi przewodnictwa nerwów obwodowych (24).

Obecnie aparatura do magnetoterapii wytwarza wolnozmienne pole magnetyczne o częstotliwości od 1 do 60 Hz i wartości indukcji do 20 mT. Stosowane impulsy pola magnetycznego mogą mieć kształt prostokątny, trójkątny, sinusoidalny i trapezoidalny.

W przypadku spastyczności zaleca się stosowanie w początkowych zabiegach w serii przerwy w emisji pola, rozpoczynając od przerwy wynoszącej 3 sekundy przy pierwszym zabiegu. Następnie zmniejsza się przerwę przy każdym kolejnym zabiegu o 0,5 sekundy, przechodząc przy siódmym zabiegu do emisji ciągłej (4).

Skuteczność terapeutyczna obu tych metod została potwierdzona pojedynczymi badaniami u chorych ze spastycznością z SM i po udarze mózgu (25, 26, 27).

Badanie kliniczne przeprowadzone przez Sieronia i wsp. (26) stanowi próbę oceny skuteczności magnetoterapii między innymi w zmniejszaniu spastyczności kończyn w terapii pacjentów z SM. W badaniu tym udział wzięło 38 chorych z SM. Przydzielono ich do 2 grup. W grupie I przeprowadzono zabiegi magnetoterapii. Ekspozycji na pole magnetyczne poddano okolicę głowy oraz odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa. Natomiast grupie kontrolnej zalecono rutynową terapię obejmującą gimnastykę usprawniającą, masaż wibracyjny oraz kąpiel wirową kończyn dolnych. Terapia prowadzona była przez 22 dni. Uzyskano poprawę wyrażoną zmniejszeniem spastyczności kończyn u 89,5% pacjentów z grupy I w porównaniu do grupy kontrolnej – 36%.

Również Kijowski (27) w swoim doniesieniu analizował wpływ magnetoterapii na stan chorych ze spastycznością w przebiegu SM. Badaniu poddano 11 pacjentów, którzy przeszli przez serię zabiegów magnetoterapii. Ekspozycji poddano okolicę głowy oraz odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Po cyklu zabiegów odnotowano poprawę stanu u 8 badanych, która wyrażała się zmniejszeniem stopnia spastyczności, polepszeniem lokomocji oraz poprawą nastroju i samopoczucia. U 2 pacjentów nie zaobserwowano istotnej zmiany w stanie zdrowotnym, natomiast u 1 chorego nastąpiło nasilenie objawów klinicznych choroby.

W pracy Woldańskiej-Okońskiej i wsp. (25) opisano badanie przeprowadzone na 30 chorych rehabilitowanych po przebytym udarze mózgowym. Terapię polem magnetycznym zastosowano na okolicę głowy 20 minut dziennie przez 4 tygodnie. Uzyskane rezultaty porównano z wynikami dwóch równolicznych grup kontrolnych, w których prowadzono ekspozycję polem magnetycznym pozorowaną lub nie stosowano jej w ogóle. W grupie chorych leczonej magnetoterapią uzyskano wyraźniejszą poprawę poziomu funkcjonalnego mierzoną testem aktywności życiowej wg Barthel oraz znamiennie lepszą poprawę stanu neurologicznego ocenianego za pomocą udarowej skali neurologicznej wg Mathew.

CIEPŁOLECZNICTWO

W skład metod z wykorzystaniem czynników termicznych wchodzą zabiegi zarówno z zakresu ciepłolecznictwa jak i zimnolecznictwa (krioterapii). Stosowane są one często jako zabiegi poprzedzające i ułatwiające kinezyterapię, przyczyniając się do wzrostu jej efektywności.

Istotą zabiegów ciepłoleczniczych jest dostarczanie organizmowi energii cieplnej (kinetycznej) za pomocą źródła ciepła, głównie na drodze przewodzenia i przenoszenia. Jako jedno z oddziaływań ciepła na organizm wymieniane jest znaczne zmniejszenie napięcia mięśni (16).

Źródłem ciepła mogą być: woreczki z rozgrzanym piaskiem, okłady parafinowe, fangoparafinowe i woreczki z żelem czy też ciepłe kąpiele ogólne i częściowe oraz fluidoterapia (4).

Do najprostszych źródeł przekazujących organizmowi ciepło suche na drodze przewodzenia należą termofor i woreczki z rozgrzanym piaskiem (7). Ciepło aplikowane tą metodą przenika do tkanek płytko położonych, nie dając efektu głębokiego przegrzania (16). W następstwie dochodzi do rozluźniania mięśni, co umożliwia efektywne wykorzystanie kinezyterapii (7).

Okłady parafinowe, fangoparafinowe (fango) i woreczki z żelem (tzw. hotpacks) powodują przegrzanie skóry i tkanek głębiej położonych. Parafina i fangoparafina cechują się dużą pojemnością cieplną, a małym przewodnictwem cieplnym, przez co długo utrzymują temperaturę. Powoduje to trwalszy efekt tonolityczny (7). Okłady z parafiny, czy też fango oraz woreczki z żelami o odwracalnej polimeryzacji aplikuje się na spastyczne mięśnie przez ok. 15-20 min (16, 24).

KRIOTERAPIA

Stosowane w praktyce bodźce zimna wywierają korzystny wpływ na patologiczne napięcie mięśni poprzez penetrację w głąb ciała, obniżenie temperatury mięśni i nerwów, wyłączenie receptorów skóry (3, 7). Ponadto zmniejszają aferentne wyładowania wrzecion mięśniowych, obniżają aktywność motoneuronów gamma, a także działają analgetycznie na spastyczne mięśnie (20). Zjawiska te, jakkolwiek odwracalne, mają jednak korzystny wpływ na prowadzenie kinezyterapii i są pozbawione negatywnych działań ubocznych (28). Wszystkie te cechy sprawiają, że krioterapia uważana jest za jedną ze skuteczniejszych metod fizykoterapeutycznych w terapii pacjentów ze spastycznością (28-37).

Badania nad stosowaniem krioterapii wykazują, że korzystny wpływ jest zauważalny bezpośrednio po wykonaniu zabiegu (czas utrzymywania się efektów krioterapii przeciętnie wynosi od 30 do 60 minut, a niekiedy sięga kilku godzin), jak też po zakończeniu całej kuracji (22, 24, 32).

Zabiegi krioterapeutyczne aplikowane są najczęściej przed planowanym usprawnianiem ruchowym. Mogą być one wykonywane różnymi sposobami ochładzania tzn. używany jest odmienny kriogen (28, 34, 35).

Jedną z metod krioterapii jest korzystanie z okładów z użyciem plastikowych worków wypełnionych kostkami lodu, które mogą utrzymywać temperaturę ok. 0°C nawet przez godzinę. Natomiast woreczki z zamrożonym żelem silikonowym (coldpacks) można ochłodzić do temperatury -12°C. W celu dostatecznego schłodzenia mięśnia, a tym samym zmniejszenia spastyczności zaleca się stosowanie okładów co najmniej przez 20-30 min (35).

Masaż lodem polega na pocieraniu okrężnymi ruchami spastycznej części ciała kostką lodu. Poleca się wykonywanie tego zabiegu przez kilka sekund dwu- lub trzykrotnie w odstępach 10 sekund (35). Na ogół zabieg taki wykonuje się w określonym czasie na odcinku 10-15 cm obejmującym najczęściej jeden spastyczny mięsień. Zalecany jest przy spastyczności małych grup mięśniowych, ponieważ wywołuje tylko przejściowy efekt rozluźnienia. Pierwsze pozytywne reakcje terapeutyczne dają się zwykle zauważyć w 5 lub 10 minucie trwania zabiegu (35).

Okłady z oziębionych ręczników (ice towels) i kąpiele w śniegu (ice slush) stanowią kolejne sposoby schładzania mięśni dla zmniejszenia ich spastycznego napięcia.

Kąpiele typu ice slush polegają na wielokrotnym zanurzeniu części ciała objętych spastycznością w pojemnikach z zawartością na w pół roztopionego śniegu (na około 3-5 s). Tego typu zabiegi stosuje się u pacjentów z objawami uszkodzenia GNM, ponieważ obniżają one nadmierną spoczynkową aktywność mięśni i stwarzają lepsze warunki do regulacji napięcia mięśniowego (28). Do okładów typu ice towels używa się lodowato zimnego ręcznika bawełnianego. Po schłodzeniu ręcznik układa się bezpośrednio na skórze, zwykle na obszarze odpowiadającym spastycznym grupom mięśniowym na 5 do 10 minut. Efekt przeciwbólowy pojawia się już po zakończeniu zabiegu, natomiast rozluźnienie widoczne jest nieco później. Okłady typu ice towels stosuje się przede wszystkim dla zmniejszenia spastyczności relatywnie dużych grup mięśniowych (34, 35).

Krioterapia kompresyjna to stosunkowo mało znany sposób aplikowania zimna – szczególnie w Polsce. Aparaty do tego zabiegu składają się z mankietu wypełnianego periodycznie powietrzem – dla wywierania ucisku na tkanki oraz wbudowanego w ten mankiet systemu oziębiającego. Terapia ta łączy czynnik termiczny oraz mechaniczny pod postacią przerywanego masażu nadciśnieniowego antagonistów spastycznych mięśni (28, 35).

Ochłodzenie mięśni poprzez użycie oziębiających sprayów uzyskiwane jest dzięki zraszaniu mięśni substancjami lotnymi i zjawisku szybkiego odparowania tych substancji ze skóry (35). Miejsce zabiegowe spryskiwane jest 2-3 razy (po 5 s). W wyniku schładzania skóry dochodzi m.in. do powstania salwy pobudzeń aferentnych, powodujących zmniejszenie wyładowań motoneuronów gamma. Zmiana wrażliwości włókien mięśniowych umożliwia z kolei większe rozluźnienie mięśni (35).

W kąpielach kriostymulacyjnych gazowych lokalnych do chłodzenia wykorzystuje się bądź suche powietrze, chłodzone ciekłym azotem (temperatura przy wylocie dyszy od -100 do -178°C) bądź też pary ciekłego azotu (temperatura przy wylocie dyszy wynosi od -160 do -196°C). Zabieg wykonywany jest przy użyciu specjalistycznej aparatury (kriomatu). Czas zabiegu wynosi od 30 sekund do 3 minut (w zależności od lokalizacji pola zabiegowego i tolerancji pacjenta na zimno) (28, 35).

Urządzenia do krioterapii typu cryo-air posiadają system chłodzący powietrze do temperatury – 34°C (u wylotu dyszy). Zabieg taki zwykle trwa do 3 minut. Ze względu na mniejsze koszty eksploatacyjne tego rodzaju terapii oraz relatywnie niższe ryzyko powstania odmrożeń po zabiegu coraz częściej zastępuje się miejscowe nadmuchy parami azotu właśnie tą formą krioterapii (28, 34, 35).

Przeprowadzono badania potwierdzające tezę, że leczenie zimnem, czyli oziębianie zajętych spastycznością mięśni, skutecznie obniża ich napięcie (28, 29, 30, 31). Dowiedziono, że krioterapia jest użyteczną metodą w zwalczaniu spastyczności u chorych po udarze mózgu (7, 30, 32, 36, 37), z SM (33), po uszkodzeniach rdzenia kręgowego (4, 29, 34), a także u chorych z MPD (4, 31).

W badaniach Kwolka i Pop (36) przeprowadzonych na grupie 15 chorych ze spastycznością poudarową po zastosowaniu miejscowego nadmuchu parami azotu uzyskano u wszystkich badanych istotne obniżenie napięcia mięśniowego mierzonego w skali Ashworth.

Natomiast Śliwiński i Skatuska (37) zastosowali w grupie chorych ze spastycznym niedowładem połowiczym krioterapię w postaci nadmuchów parami dwutlenku węgla łącznie z mobilizacjami wg metody PNF. Chorzy byli oceniani przed i po serii zabiegów zmodyfikowaną skalą Ashworth. Po zastosowaniu zleconej terapii w przeprowadzonych badaniach uzyskano obniżenie spastyczności średnio o 1 stopień w skali Ashworth.

Z kolei Kwolek i Pabis (29) przeprowadzili w grupie 18 chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego o różnym etiopatomechanizmie badanie skuteczności krioterapii w zwalczaniu spastyczności. U wszystkich badanych niedowład spastyczny dotyczył kończyn dolnych. Spastyczność oceniano wg zmodyfikowanej skali Ashworth przed i po zabiegu oziębiania parami ciekłego azotu.

U 16 chorych (88%) uzyskano zmniejszenie patologicznego napięcia mięśni w stopniu statystycznie istotnym.

W badaniu Śliwińskiego (31) kriostymulację miejscową z użyciem par ciekłego azotu stosowano w 32-osobowej grupie dzieci z MPD. Przed rozpoczęciem kriostymulacji mierzono spastyczność kończyn dolnych za pomocą zmodyfikowanej skali Ashworth oraz badano funkcję kończyn testem Brunnstrőm. Z osiągniętych rezultatów wynika, że mimo iż nie stwierdzono istotnego zmniejszenia spastyczności to zaobserwowano poprawę motoryki spontanicznej badanych dzieci. Zauważone zmiany pozwalają uznać, że krioterapia może być przydatna
w usprawnianiu lokomocji chorych z MPD.

ŚWIATŁOLECZNICTWO

Wśród zabiegów światłoleczniczych jedynie promieniowanie podczerwone znalazło zastosowanie w zwalczaniu spastyczności. Wpływ biologiczny tego promieniowania na organizm powoduje m.in. rozszerzenie naczyń włosowatych skóry, zwiększenie perfuzji tkanek miękkich oraz zmniejszenie napięcia mięśniowego (2, 16). Jako jeden z niewielu zabiegów z zakresu światłolecznictwa o działaniu obniżającym wzmożone napięcie mięśniowe wymieniane jest naświetlanie lampą Sollux. Dzięki stosowaniu filtra czerwonego, skutek biologiczny jest ograniczony do działania promieniowania podczerwonego oraz promieni czerwonych widzialnych. Zabiegi z użyciem lampy Sollux działają na zasadzie przewodzenia ciepła nie dając jednak przegrzania tkanek położonych głębiej, co powoduje umiarkowany efekt przeciwspastyczny (4).

PODSUMOWANIE

Zastosowanie metod terapeutycznych wykorzystujących czynniki fizykalne ma coraz szersze znaczenie kliniczne, są one bowiem cennym uzupełnieniem podstawowego programu usprawniania chorych ze spastycznością. Stanowi to przedmiot zainteresowania wielu badaczy. Ze względu jednak na stosunkowo mało liczebne grupy pacjentów, które wzięły udział w przytoczonych badaniach, trudno ich pozytywne wyniki jednoznacznie utożsamiać ze skutecznością w terapii chorych z uszkodzeniem GNM. Dalsze badania kliniczne dotyczące zastosowania fizykoterapii w postępowaniu leczniczo-usprawniającym pacjentów ze spastycznością wydają się być niezbędne.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Franek A. i wsp.: Czynniki modyfikujące spastyczność i ich wpływ na dobór metod terapii fizykalnej w leczeniu porażeń kurczowych. Post. Rehab. 1995; 9, 4: 55-62.

2.    Steinborn B., Łuczak-Piechowiak A.: Zastosowanie metod kinezyterapeutycznych w leczeniu spastyczności. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2006; 1 (6): 95-103.

3.    Stelmasiak Z., Gustyn T.: Spastyczność. Medipress Psychiatria-Neurologia, 1999; 10, supl. 7: 3-7.

4.    Zwolińska J., Myjkowska E., Kwolek A.: Zastosowanie metod fizykoterapeutycznych w leczeniu spastyczności. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2003; 1: 27-38.

5.    Simpson R.K.: Postępowanie w bólu przewlekłym i w spastyczności. Rehab. Med. 2000; 4, 4: 9-27.

6.    Krukowska J. i wsp.: Spastyczność i metody fizykalne jej zwalczania. Neurol. Neuroch. Pol., 1999; 33, supl. 6: 217-224.

7.    Kwolek A., Pop T., Przysada G.: Zastosowanie środków fizycznych w leczeniu spastyczności u chorych po udarze mózgu. Med. Man., 2000; 4, 1-2: 41-44.

8.    Franek A., Turczyński B., Opara J.: Doświadczenia w zwalczaniu spastyczności metodą elektrostymulacji. Post. Fiz. Med., 1989; 24, 2: 111-116.

9.    Franek A.: Zastosowanie elektrostymulacji w zwalczaniu spastyczności u chorych po urazie rdzenia kręgowego. Rozprawa habilitacyjna. Katowice: Ann. Acad. Med. Sil., 1992.

10.    Taradaj J.: Elektryczne zwalczanie spastyczności mięśniowej. Ogólnopol. Prz. Med., 2002, 12: 15-18.

11.    Wang R.Y.: Wpływ piersiowo-lędźwiowej stymulacji elektrycznej na spastyczność prostowników kolana u osób po udarze mózgu. Rehab. Med., 2000; 4, 4: 46-47.

12.    Lokwood S.: Kliniczne zastosowania przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów TENS. Rehab. Med., 1997; 1, 3: 73-78.

13.    Richardson D.: Physical therapy in spasticity. Eur. J. Neurol. 2002; 9, supl. 9: 17-22.

14.    Śliwiński Z., Kaczmarek H., Kowalska B.: Przydatność tonolizy metodą Hufschmidta w zwalczaniu spastyczności u dzieci i dorosłych. Fizjoterapia, 2000; 8, 4: 24-26.

15.    Pawlak M., Straburzyńska-Lupa A.: Skuteczność tonolizy u chorych z objawami uszkodzenia górnego neuronu ruchowego w świetle badań własnych. Balneol. Pol., 2002; 44, 1-4: 82-88.

16.    Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003.

17.    Aydn G.T. et al.: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Versus Baclofen in Spasticity: Clinical and Electrophysiologic Comparison. Am. J. Phys. Med. Rehab. 2005; 84 (8): 584-592.

18.    Armutlu K. et al.: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on spasticity in multiple sclerosis patients: a pilot study.
Neurorehabil. Neural. Repair, 2003; 17 (2): 79-82.

19.     Kamper D.G. et al.: Effects of neuromuscular electrical stimulation treatment of cerebral palsy on potential impairment mechanisms: a pilot study. Pediatr. Phys. Ther., 2006; 18 (1): 31-38.

20.     Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003.

21.     Kesiktas N., Paker N., Erdogan N.: The use of hydrotherapy for the management of spasticity. Neurorehabil. Neural. Repair 2004; 18, 4: 268-273.

22.     Bakheit A.M.O.: Postępowanie w spastyczności. Rehab. Med., 1998; 2, 3: 67-80.

23.     Samkoff L.M.: Spastyczność – współczesne metody leczenia. Medycyna Praktyczna 1991; 10-11: 47-49.

24.     Krukowska J., Czernicki J., Trochimiak L.: Metody fizykalne zwalczania spastyczności. Balneol. Pol., 1997; 39, 1-2: 58-66.

25.     Sieroń A. (Red.): Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. Bielsko-Biała: α-medica-press, 2003.

26.     Sieroń A. et al.: Próba wykorzystania zmiennych pól magnetycznych w kompleksowym leczeniu stwardnienia rozsianego. Polski Tygodnik Lekarski, 1996; 51, 6-9: 113-115.

27.     Kijowski S.: Leczenie polem magnetycznym chorych na stwardnienie rozsiane (spostrzeżenia własne). Fizjoterapia, 1997; 5, 1: 32-33.

28.     Sieroń A. (Red.), Cieślar G. (Red.): Zastosowanie zimna w medycynie – kriochirurgia i krioterapia. Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne. Bielsko-Biała: α-medica-press, 2003.

29.     Kwolek A., Pabis M., Pop T.: Możliwość wykorzystania krioterapii w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Fizjoterapia, 1998; 6, 3: 17-19.

30.     Dziedzic S., Straburzyńska-Lupa A.: Możliwości zastosowania zabiegów fizykalnych w leczeniu spastyczności. Fizjoterapia Polska, 2004; 4, 2: 6-13.

31.     Śliwiński Z., Płaza P., Halat B.: Ocena napięcia spastycznego u dzieci z porażeniem mózgowym po zastosowaniu kriostymulacji miejscowej. Med. Man., 2000; 4, 1-2: 45-50.

32.     Kwolek A.: Próby wykorzystania miejscowego nadmuchu parami azotu w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Post. Rehab., 1994; 8, 1: 47-51.

33.     Mraz M. i wsp.: Wpływ fizjoterapii z wykorzystaniem krioterapii ogólnoustrojowej na stabilność i równowagę pozycji stojącej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Fizjoterapia, 2001; 9, 2: 30-32.

34.     Gawroński W.: Miejscowe zastosowanie zimna w leczeniu i rehabilitacji stanów pourazowych oraz chorób narządu ruchu. Rehab. Med., 2003; 7, 2: 56-62.

35.    Gieremek K.: Przegląd metod kriostymulacyjnych stosowanych w zwalczaniu spastyczności. Fizjoterapia, 1994; 2, 2: 30-32.

36.    Kwolek A., Pop T.: Attempts to use cryostimulation in rehabilitation of stroke patients. Udar Mózgu, 1999, 1, 1: 23-27.

37.    Śliwiński Z., Skatuska I.: Wstępna ocena zastosowania CO2 i mobilizacji wg metody PNF u pacjentów ze spastycznym napięciem mięśniowym po udarze mózgu. Med. Sport., 2001, 17, 5: 205-209.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Aleksandra Łuczak-Piechowiak
60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49
tel/fax: 061 8691846
e-mail: neuro@ump.edu.pl

Artykuł nadesłano: 16.05.2008
Zaakceptowano do druku: 18.08.2008