WSTĘP

Pojęcie „radzenie sobie” (coping) określane jest jako stale zmieniające się, poznawcze i behawioralne działania człowieka mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych wymagań, ocenianych przez niego jako obniżające lub przekraczające jego możliwości (1).

Radzenie sobie posiada trzy odniesienia znaczeniowe, które raczej uzupełniają się, niż wykluczają; radzenie sobie może być rozpatrywane jako:

1. Proces, który odnosi się do całości aktywności podejmowanej przez człowieka w danej sytuacji.

2. Strategia, są to poznawcze i behawioralne wysiłki, jakie jednostka podejmuje w konkretnej sytuacji. Działania te mogą pełnić różną funkcję w zależności od rodzaju sytuacji, stylu radzenia sobie oraz innych okoliczności.

Do strategii poznawczych zaliczamy te, które dają możliwość określenia stanu zdrowia poprzez poszukiwanie informacji. Znajomość obrazu swojego stanu zdrowia pozwala decydować o zastosowaniu problemowego radzenia sobie z chorobą.

Natomiast strategie behawioralne są to czynności, które podejmuje się w celu poprawy stanu zdrowia, jak rehabilitacja, regularna kontrola rozwoju choroby.

Wyróżnia się cztery strategie radzenia sobie: poszukiwanie informacji, bezpośrednie działanie, powstrzymywanie się od działania oraz procesy intrapsychiczne (mechanizmy obronne osobowości, np. projekcja, racjonalizacja).

3. Styl, kategoria stylu radzenia sobie odnoszona jest do indywidualnego zróżnicowania dyspozycji determinujących zachowanie się w warunkach zagrażających (2).

Odczucia bólowe, ich natężenie są modelowane przez sferę poznawczą i emocjonalną, odczucie bólu zależy przede wszystkim od obrazu choroby i wyobrażeń z nią związanych.

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) to przewlekle postępujący proces zapalny błony maziowej, doprowadzający do niszczenia tkanek stawowych i okołostawowych, w wyniku czego dochodzi do zniekształceń i upośledzenia czynności tych tkanek, a w konsekwencji prowadzi ten stan do trwałego kalectwa (3). Przewlekłym, postępującym procesom zapalnym towarzyszy ból stawowy. Jeden z reumatologicznych podziałów z wczesnych lat 60. stopniuje odczucia bólowe poprzez sposób ich występowania: „ból tylko przy poruszaniu się”, „ból w spoczynku”, „ból, który budzi pacjenta ze snu”. W kolejnych latach reumatolodzy koncentrują się na topografii bólu, chronologii, intensywności, efektach działania bólu, cierpieniu, uświadomieniu bólu (4, 5).

Współczesne podejście działań psychoterapeutycznych wobec chorych na reumatoidalne zapalenie stawów ukierunkowane jest na proces przystosowania się do choroby oraz umiejętność radzenia sobie. Uznano, że ci chorzy, którzy skupiają się na emocjach, takich jak: samoobwinianie się, wyolbrzymianie sytuacji, są gorzej przystosowani do choroby. Natomiast chorzy, którzy aktywnie koncentrują się na próbach dawania sobie rady poprzez uzupełnianie wiadomości na temat choroby, zwalczanie bólu (świadome przestrzeganie zaleceń lekarskich), czy prowadzenie ćwiczeń, u tych chorych zaznacza się łatwiejsze dostosowanie się do sytuacji chorobowej (6). Efektywną redukcję bólu uzyskują ci chorzy, którzy korzystają z technik rekreacyjnych oraz uczestniczą w programach edukacyjnych, opartych na nauce umiejętności w zakresie samoopieki i samoradzenia sobie z reumatoidalnym zapaleniem stawów (7, 8).

CEL

Celem badań była ocena sposobów radzenia sobie z bólem stawów oraz analiza najczęściej wybieranych strategii radzenia sobie z bólem stawów wśród chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

MATERIAŁ

Grupę badaną stanowili chorzy z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (zgodnie z kryteriami Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z 1987 roku), którzy w okresie od lipca 2005 roku do lutego 2006 roku przebywali na leczeniu szpitalnym w oddziale reumatologicznym Katedry i Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, w Oddziale Katedry i Kliniki Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Szpitala Klinicznego im. W. Degi w Poznaniu oraz w Oddziale Reumatologii ZOZ- Poznań -Stare Miasto im. J. Strusia. Badaniami objęto 80 chorych w wieku od 23 do 88 lat. Średnia wieku badanych wynosiła 55,99 ±12,46. Wśród badanych było 61 kobiet (76%), średnia wieku kobiet wynosiła 55,46 ± 12,72 i 19 mężczyzn ( 24%), średnia wieku dla mężczyzn wynosiła 57,68 ±11,44. Charakterystykę społeczno-demograficzną przedstawiono w tabeli 1.

METODA

Strategie radzenia sobie z bólem stawowym oceniono według polskiej wersji skali Pain Coping Strategies Questionnaire (PCSQ) (9), która zawiera 42 twierdzenia opisujące różne sposoby radzenia sobie z bólem oraz dwa pytania dotyczące oceny własnych umiejętności radzenia sobie i obniżenia natężenia bólu.

(Na wykorzystanie skali uzyskano zgodę od autorów, którzy pracowali nad adaptacją tej skali do warunków polskich).

Sposoby radzenia sobie z bólem według PCSQ odzwierciedlają sześć poznawczych strategii, są to:

1. Odwracanie uwagi (pytania nr: 3, 9, 12, 26, 27, 38).

2. Przewartościowywanie doznań bólu ( pytania nr: 1, 4, 10, 16, 29, 41).

3. Katastrofizowanie (pytania nr: 5, 11, 13, 25, 33, 37).

4. Ignorowanie doznań (pytania nr: 17, 19, 21, 24, 30, 35).

5. Pokładanie nadziei/modlenie się (pytania nr: 14, 15,18, 22 ,28, 36).

6. Deklarowanie radzenia sobie (pytania nr: 6, 8, 20, 23, 31, 32).

oraz jedną behawioralną strategię.

7. Zwiększona aktywność behawioralna (pytania nr: 2, 7, 34, 39, 40, 42).

Ponadto skala zawiera informacje w zakresie możliwości opanowania bólu oraz możliwości zredukowania tego bólu.

Badani oceniali częstotliwość postępowania w określony sposób podczas trwania bólu, udzielając odpowiedzi tj. od 0 – nigdy do 6 – zawsze tak postępuję. Natomiast stopień opanowania bólu i stopień możliwości zredukowania bólu wyrażają oceny od 0 – w ogóle nie potrafię go zmniejszyć (lub zredukować), do 6 – potrafię go całkowicie zmniejszyć.

Stan emocjonalny oceniano na podstawie skali depresji Becka – badania te dotyczyły okresu minionego tygodnia. Można było uzyskać ogółem od 0 do 63 punktów. Im wyższa punktacja, tym bardziej obniżony nastrój.

Układ kostno-mięśniowy oceniano według następujących zasad:

• Natężenie bólu – skala VAS.

• Siła mięśniowa rąk – na podstawie tzw. siły chwytu.

• Stopień zaawansowania choroby według Steinbrockera.

Badani przyjmowali środki farmakologiczne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikujące proces zapalny, glikokortykosteroidy ) oraz korzystali z fizykoterapii (szczególnie magnetoterapia i elektroterapia).

Średni czas trwania choroby wynosił 9,2 ± 8,7 lat. Natężenie bólu stawowego ocenianego skalą VAS wynosiło 5,6 ± 1,2, stan emocjonalny według skali Becka określony wartością średnią wynosił 10,4 ±5,2, natomiast siła mięśniowa ręki prawej na podstawie siły chwytu wynosiła 52.6±18,4 mmHg, dla lewej ręki 39,3 ±16,3 mmHg. Charakterystykę kliniczną badanych przedstawia tabela 2.

WYNIKI

Na podstawie obliczonych wartości średnich stwierdzono, że najczęściej wybieraną strategią radzenia sobie z bólem stawowym przez badanych była strategia 5 tj. pokładanie nadziei/modlenie się (wartość średnia 28,9 ±6,) Następnie, strategia 6 tj deklarowanie radzenia sobie (wartość średnia 23,2 ±6,9), kolejną wybieraną strategią była strategia 1 tj. odwracanie uwagi (wartość średnia 22,40 5,26) oraz zwiększona aktywność behawioralna (wartość średnia 20,71 ± 7,18). Natomiast najrzadziej wybieraną strategią była strategia 2 tj. przewartościowanie doznań bólowych (wartość średnia 2,61 ±5,26). Niska też była umiejętność opanowania bólu stawowego (wartość średnia 3,17 ± 0,99) oraz stopień możliwości zredukowania bólu (wartość średnia 2,92 ± 0,88) (tab. 3).

Kolejnym etapem badania było określenie zależności pomiędzy wyborem strategii radzenia sobie z bólem stawowym z uwzględnieniem płci (tab. 4).

Mężczyźni częściej, aniżeli kobiety wybierali strategię 6 tj. deklarowanie radzenia sobie z bólem, (26,63 ± 4,67 dla mężczyzn; 22,82 ±6,61 dla kobiet) potwierdzono tę zależność testem statystycznym (p=0,017). Wśród pozostałych strategii nie stwierdzono statystycznie istotnej zależności.

W celu określenia wyboru strategii w zależności od wieku podzielono badanych na 3 grupy wiekowe:

1 grupa wiekowa: od 20 do 39 lat.

2 grupa wiekowa: od 40 do 59 lat.

3 grupa wiekowa: od 60 lat i powyżej.

Zastosowany test Kruskala-Wallisa wykazał zależność statystycznie istotną na poziomie p=0,047 pomiędzy wyborem strategii 3 tj. katastrofizowanie a pierwszą
i drugą grupą wiekową. Badani starsi częściej stosowali tę strategię aniżeli chorzy młodsi.

Badani powyżej 60 rż. częściej używali strategii 5 (pokładanie nadziei/modlenie się), test Kruskala-Wallisa wykazał zależność statystycznie istotną na poziomie p=0,027 pomiędzy wyborem tej strategii a pierwszą
i trzecią grupą wiekową.

Kolejny etap badań dotyczył określenia korelacji pomiędzy sposobem radzenia sobie a czasem trwania choroby, stanem emocjonalnym oraz natężeniem bólu stawowego (tab. 5).

Czas trwania choroby korelował z wyborem behawioralnych sposobów radzenia sobie z bólem. Badani, którzy chorowali dłużej wykazywali zwiększoną aktywność behawioralną oraz potrafili opanować doznania bólowe i zredukować ból stawów. Stan emocjonalny oceniany skalą Becka korelował z wyborem takich sposobów radzenia sobie, jak: katastrofizowanie, pokładanie nadziei/ modlenie się. Natomiast natężenie bólu oceniane skalą VAS korelowało ze strategią 3 tj. katastrofizowanie, ze strategią 5 tj. pokładanie nadziei/modlenie się oraz ze strategią 6 tj. deklarowanie radzenia sobie (tab. 6).

DYSKUSJA

Chorzy cierpiący z powodu bólu stawowego uczą się różnych sposobów postępowania i radzenia sobie z nim. Niektórzy zdobywają umiejętność odwracania uwagi, wmawiania sobie (wyobrażania sobie) czegoś, czy też angażowania się w różne czynności, co zmniejsza natężenie bólu.

Analiza wartości średnich w naszych badaniach wykazała, że najczęściej wybieraną strategią radzenia sobie z bólem stawowym przez badanych była strategia pokładanie nadziei/modlenie się, następnie strategia deklarowanie radzenia sobie i odwracanie uwagi oraz zwiększona aktywność behawioralna. Natomiast najrzadziej wybieraną strategią była strategia przewartościowanie doznań bólowych. Niski też był stopień opanowania bólu stawowego oraz stopień możliwości zredukowania bólu.

Badani powyżej 60 rż. oraz chorzy z wykształceniem średnim częściej używali strategii pokładanie nadziei /modlenie się, ale też strategii: katastrofizowanie.

Pincus (10) w swojej pracy analizował wpływ poziomu edukacji na jakość życia i radzenie sobie, stwierdził, że chorzy z wykształceniem średnim i wyższym efektywniej uczestniczyli w procesie leczenia i rehabilitacji, tym samym lepiej radzili sobie z chorobą i jej klinicznymi objawami.

Kolejny etap naszych badań dotyczył określenia korelacji pomiędzy sposobem radzenia sobie a czasem trwania choroby, stanem emocjonalnym oraz natężeniem bólu stawowego.

Czas trwania choroby wpływał na wybór pozytywnych sposobów radzenia sobie z bólem. Badani, którzy chorowali dłużej, wykazywali zwiększoną aktywność behawioralną oraz potrafili opanować doznania bólowe i zredukować ból stawów. Stan emocjonalny wpływał na wybór takich sposobów radzenia sobie – jak: katastrofizowanie, pokładanie/modlenie się.

Nie wykazano korelacji pomiędzy stanem emocjonalnym a strategiami: odwracanie uwagi, przewartościowanie doznań bólowych, ignorowanie doznań bólowych oraz deklarowanie radzenia sobie. K.de Walden-Gałuszko (11) opisuje wpływ reakcji emocjonalnej na ból z podkreśleniem zależności stopnia skupienia uwagi na nim a natężeniem bólu. W badaniach Bączyk (12) nad oceną funkcjonowania chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów z wykorzystaniem polskiej wersji skali AIMS – 2 wykazano, że badani chorujący powyżej 5 lat osiągali poziom satysfakcji wyższy aniżeli chorzy, których proces chorobowy jest krótszy, tym samym chorzy chorujący dłużej lepiej radzili sobie z dolegliwościami bólowymi.

Wnioski te są zgodne z badaniami Meenana i wsp. (13) oraz Sherrera i wsp. (14), które dowodzą, że intensywny rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów następuje w pierwszych latach trwania choroby, a w kolejnych latach choroby dochodzi do stabilizacji stanu zdrowia. Stąd być może, chorzy ci oceniają wyżej swoją satysfakcję życiową oraz zdobywają doświadczenie jak zmniejszyć natężenie bólu stawowego.

W badaniach Bączyk (12), uzyskano słabe korelacje natężenia bólu z oceną funkcjonowania w obszarze stanu emocjonalnego i aktywności społecznej, być może wynika to, z właściwego poziomu adaptacji do sytuacji chorobowej w związku z efektywnymi strategiami radzenia sobie i wsparciem ze strony rodziny i przyjaciół. Udowodniono, że satysfakcja pacjentów z poziomu wsparcia ze strony rodziny była znacząco powiązana z psychicznym przystosowaniem się do choroby i pozytywnym wyborem strategii radzenia sobie z bólem stawowym. Ci chorzy, którzy postrzegali swoich domowników jako osoby wspomagające, przystosowywali się pozytywniej do sytuacji chorobowej i do bólu (15).

Bijlsma i wsp. (16) wykazali, że pozytywne strategie radzenia sobie mogą hamować wpływ pewnych ograniczeń fizycznych w zakresie funkcjonowania w obszarze emocjonalnym i społecznym. K.de Walden-Gałuszko (11) podkreśla możliwość zastosowania u chorych, którzy wybierają niewłaściwe strategie radzenia sobie z bólem wszelkich metod nastawionych na aktywizację chorego (ćwiczenia relaksacyjne, akupresura, wizualizacja, ćwiczenia oddechowe itp.). Działania te poprawiają nastrój, podnoszą samoocenę i ukierunkowują uwagę na inne cele a tym samym ułatwiają wybór właściwego sposobu radzenia sobie z dolegliwościami bólowymi.

WNIOSKI

Najczęściej wybieraną przez chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów strategią radzenia sobie z bólem była strategia: pokładanie nadziei /modlenie się.

Stan emocjonalny badanych korelował z wyborem strategii: pokładanie nadziei/modlenie się i deklarowanie radzenia sobie. Sposób postępowania i wybór strategii deklarowanie radzenia sobie z bólem zależał od płci. Mężczyźni częściej niż kobiety wybierali tę strategię.

Wybór sposobu radzenia sobie z bólem z następującymi strategiami: katastrofizowanie, pokładanie nadziei/ modlenie się oraz deklarowanie radzenia sobie korelował z natężeniem bólu stawowego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Terlak JF.: Studia z psychologii stresu; wybrane prace seminaryjne napisane w latach 1991-1995. Wydawnictwo Akademii Teologii Katolickiej, Warszawa 1997, 18-19.

2.    Wrześniewski K.: Style a strategie radzenia sobie ze stresem, Problemy pomiaru. W: Henszen - Niejodek I, Ratajczak Z.: Człowiek w sytuacji stresu, problemy teoretyczne i metodologiczne. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, 2000, 44-64.

3.    Zimmermann-Górska I.: Reumatoidalne zapalenie stawów. Choroby reumatyczne, PZWL, Warszawa, 2004, 143-163.

4.    Raspe H.: Quality of life measurement in rheumatology. In: Quality of life and health. Concepts, Methods and Applications, Raven Press, New York, 1995, 95-106.

5.    Szechiński J.: Ból w przebiegu chorób reumatycznych. Terapia, 2004,10:42.

6.    Andersson S.I., Ekdahl Ch.: Dynamic and static physical training in patients with rheumatoid arthritis: application of a self-appraisal coping model, Disab. and Rehab.,1996,18, 469-475.

7.    Covic T. et al.: A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12- month longitudinal study, Rheumatology, 2003, 42,1287-1294.

8.    Zautra AJ, Bruce W, Smith MA.: Depression and reactivity to stress in older women with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Psychosomatic Medicine, 2001,63,687-696.

9.    Juczyńska Z.: Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia testów psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Warszawa, 2001,165-166.

10.    Pincus T., Callahan L.F.: Association of low formal education level and poor health status – Behavioral, in addition to demographic and medical explanations. J. Clin. Epidemiol., 1994, 47, 355-361.

11.    de Walden-Gałuszko K.: Psychologiczne aspekty bólu. Przewodnik Lekarza, 2001, 4 (28),58-59.

12.    Bączyk G.: The evaluation of the functioning and of the quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Annales Academiae Medicae Bialostocensis, 2005, 50,170-173.

13.    Meenan R. et al.: AIMS-2: The content and properties of a revised and expanded arthritis impact measurement scales health status questionnaire. Arthritis Rheum., 1992, 35, 1-10.

14.    Sherrer U.S. et al.: Disability in rheumatoid arthritis: Comparison of prognostic factors across three populations. J. Rheumatol., 1987, 14, 705-709.

15.    Larry D.: Psychological factors in rheumatoid arthritis. J. Consul. Clin. Psychol., 1992; 60, 619-627.

16.    Bijlsma JW, Huiskes CJ, Kraaimaat FW.: Relation between patients’ own health assessment and clinical and laboratory findings in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1991, 18, 650-653.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Grażyna Bączyk
Katedra Pielęgniarstwa
Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego
Smoluchowskiego 11
60-179 Poznań
tel.: 0-61 6 559 261, fax: 0-61 6 559 266
e-mail: gbaczyk@ump.edu.pl

Artykuł nadesłano: 19.05.2008
Zaakceptowano do druku: 04.08.2008