WSTĘP

Każdego roku w wyniku wypadków komunikacyjnych, skoków do wody, czy upadków z wysokości 600-800 osób doznaje urazu kręgosłupa i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Życie każdej z tych osób, które w większości przypadków są bardzo młode i aktywne, całkowicie się zmienia. To czy odnajdą się w tej nowej i nieznanej sytuacji zależy od wielu czynników.

W Polsce obowiązuje model rehabilitacji wg Degi, który zakłada: wczesność zapoczątkowania, kompleksowość, powszechność i ciągłość. To właśnie kompleksowość i ciągłość są decydującymi czynnikami wpływającymi na wynik całej terapii, gdyż oprócz czynności czysto medycznych zakładają one rehabilitację funkcjonalną, zawodową, a także społeczną. W tym momencie nasuwa się pytanie: czy system opieki zdrowotnej nadal spełnia to zadanie?

Odpowiedź na to pytanie jest niejednoznaczna. Głównymi zarzutami skierowanymi do obecnie stosowanych metod jest zbyt częste rozpatrywanie procesu terapeutycznego tylko w kategoriach klinicznych. Siła mięśniowa czy bierne i czynne zakresy ruchów w stawach nie determinują aktywnej jazdy na wózku i opanowania umiejętności pokonywania barier architektonicznych. Zbyt mało czasu poświęca się terapii funkcjonalnej, która opiera się na wykorzystaniu zachowanych funkcji ruchowych i wykształceniu umiejętności kompensujących utracone funkcje (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

CEL PRACY

Czas wyjścia ze szpitala i powrotu do domu jest szczególnie trudny dla osoby po URK. Właśnie w tym okresie, kiedy na nowo uczy się funkcjonować w swoim środowisku, potrzebuje pomocy w nauce wykonywania podstawowych czynności samoobsługowych. Osoby te często tej pomocy nie otrzymują lub jest ona realizowana w niepełnym zakresie. Dlatego nasuwa się twierdzenie, że idee Degi nie są w realiach polskiej służby zdrowia realizowane.

Celem pracy jest zbadanie jak wielki wpływ na zdolność wykonywania codziennych czynności ma stan funkcjonalny osoby po urazie rdzenia kręgowego. Wyniki badań mogą uświadomić jak ważna w procesie rehabilitacji pacjentów po URK jest ciągła praca nad stanem funkcjonalnym, który ma ogromny wpływ na osiągnięcie samodzielności i niezależności (14, 15).

MATERIAŁ BADAWCZY

Badania zostały przeprowadzone pomiędzy listopadem 2006 a czerwcem 2007 roku na obozach Aktywnej Rehabilitacji organizowanych przez Centrum Niezależnego Życia „Sajgon” w Ciechocinku. Wzięło w nich udział 30 osób, w tym 23 mężczyzn i 7 kobiet. Średni wiek badanych wynosi 30,93 lat, a największą grupę stanowiły osoby pomiędzy 23 a 35 rokiem życia.

Do najczęstszych przyczyn urazu rdzenia wśród badanej grupy, należą: wypadek komunikacyjny – 14 osób (46,7%), skok do wody – 11 osób (36,7%), upadek
z wysokości – 4 osoby (13,3%) i wypadek przy pracy – 1 osoba (3,3%).

METODY BADAŃ

Badanie obejmowało ocenę stanu klinicznego i funkcjonalnego, którą przeprowadzono wykorzystując testy:

1. Test Techniki Jazdy na wózku inwalidzkim (TTJ)

Test Techniki Jazdy powstał na bazie toru przeszkód stosowanego w skandynawskich ośrodkach rehabilitacyjnych. W Polsce wykorzystuje się go przygotowując niepełnosprawnych do poruszania się w naturalnych warunkach.

Test składa się z 14 czynności: jazda przodem i tyłem po terenie płaskim, balans, pokonanie małego, średniego i dużego podestu, pokonanie małego, średniego i dużego progu, przejazd przez „tarkę”, wjazd i zjazd z pochylni, zjazd z dwóch schodów w balansie, zjazd ze schodów przy barierce tyłem, wjazd i zjazd z czterech schodów.

Podczas próby obowiązywała ustalona punktacja: 0 punktów – badany nie wykonuje zadania samodzielnie, 1 punkt – wykonanie ćwiczenia z asekuracją, 2 punkty – zadanie wykonywane jest samodzielnie i poprawnie technicznie.

Poziom sprawności oceniano na podstawie sumy uzyskanych punktów:

• 2-12 pkt. - POZIOM NISKI – częściowa samodzielność w terenie płaskim, brak umiejętności samodzielnego przemieszczania się w zróżnicowanym terenie, pokonywania przeszkód, konieczna pomoc osób drugich,

• 13-22 pkt. – POZIOM ŚREDNI – samodzielność wystarczająca do pokonywania podstawowych przeszkód w terenie: niewielkich wzniesień, progów i krawężników, pełna samodzielność w terenie płaskim,

• 23-28 pkt. – POZIOM WYSOKI – pokonywanie większości typowych przeszkód w terenie: stromych wzniesień, wysokich progów i krawężników do techniki pokonywania schodów włącznie, duża samodzielność w zróżnicowanym terenie (15, 16).

2. Badanie zakresów ruchu w stawach – wykonano pomiar zakresu biernego i czynnego zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

3. Ocenę siły mięśniowej za pomocą skali Lovetta – wykonano pomiar siły, z jaką badani wykonywali poszczególne ruchy w stawach kończyn górnych i tułowia.

4. Testy wykonywania czynności samoobsługowych – wykorzystano test wg Tasiemskiego, będący rozszerzeniem i uzupełnieniem modyfikacji skali Barthal zaproponowanej przez Oparę.

Czynności życia codziennego zostały podzielone na (16, 17, 18):

• „Samoobsługę podstawową” (SP) – obejmuje 24 czynności, oceniane: 0 punktów – nie wykonuje zadania, 1 punkt – wykonuje zadanie samodzielnie.

• „Samoobsługa w czynnościach dnia” (SCD) – to 16 czynności ocenianych: 0 punktów – nie wykonuje zadania, 1 punkt – wymaga pomocy przy wykonywaniu zadania, 2 punkty – wykonuje zadanie samodzielnie.

5. Wnioskowanie statystyczne – do analizy wykorzystano wartości średnie wyników badań, oraz test Pearsona do zbadania korelacji.

Wartości istotności statystycznej:

• 0,00-0,20 korelacja słaba, zależność prawie nic nieznacząca 0,20-0,40 korelacja niska, zależność wyraźna, lecz mała,

• 0,40-0,70 korelacja umiarkowana, zależność wyraźna, lecz mała,

• 0,70-0,90 korelacja wysoka, zależność znaczna,

• 0,90-1,00 korelacja bardzo wysoka, zależność bardzo pewna.

WYNIKI

Wartości współczynnika korelacji Persona wynoszą odpowiednio: między TTJ a ręką lewą 0,77, ręką prawą 0,78 i tułowiem 0,66. Wszystkie zawierają się w przedziale 0,7-0,9 co świadczy o znacznej zależności między czynnikami.

Zaobserwowano wysokie wskaźniki korelacji pomiędzy sumą punktów z testu samoobsługi podstawowej, a siłą mięśniową lewej ręki 0,84, siłą prawej ręki 0,85, a siłą tułowia 0,65. W przypadku tak dużych wartości można mówić o znacznym wpływie obu czynników na siebie.

Wskaźnik Pearsona osiągnął wartości: pomiędzy testem SCD, a sumą siły mięśniowej lewej ręki 0,89, prawej ręki 0,87 i tułowiem 0,66. Widoczny jest duży związek siły mięśniowej i możliwości wykonywania czynności samoobsługowych.

Wartości korelacji pomiędzy badanymi czynnikami są bardzo różne. Dla zależności występującej między sumą punktów z TTJ a zakresem czynnym wznosu przodem przez zgięcie w stawie barkowym, współczynnik Pearsona jest wysoki i wynosi odpowiednio: dla LKG (lewa kończyna górna) 0,74 i dla PKG (prawa kończyna górna) 0,78. W przypadku wznosu bokiem przez odwiedzenie st. barkowego, a także zginania grzbietowego i dłoniowego nadgarstka jest nieznacznie mniejszy i wynosi: odwodzenie – dla PKG i LKG 0,64, zginanie grzbietowe nadgarstka – LKG 0,52 i PKG 0,46, a zginanie dłoniowe – LKG 0,59 i PKG 0,65. Natomiast dużo mniejszą wartość osiąga dla ruchu czynnego zginania stawu łokciowego (LKG 0,01, PKG 0,04) i prostowania w stawie barkowym (LKG i PKG ręka 0,27). Wyniki badań wskazują, że tylko niektóre wartości zakresów czynnych w stawach mają znaczący wpływ na poziom lokomocji na wózku.

W badaniach zależności pomiędzy sumą punktów w testach samoobsługi podstawowej a czynnymi zakresami kończyn górnych współczynnik korelacji Pearsona przybiera bardzo różną wartość. W większości przypadków jest dodatni, ale dla ruchu zgięcia stawu łokciowego lewej ręki zarejestrowano ujemny wynik. Widoczne są także różnice między prawą i lewą ręką. Wszystkie współczynniki były wyższe w prawych kończynach górnych, co może mieć związek z lateralizacją.

Najwyższe wartości z przedziału 0,7-0,9 świadczące o znacznej zależności pomiędzy badanymi czynnikami zanotowano podobnie jak w poprzedniej analizie, dla związku SP z wznosem przez zgięcie w stawie barkowym (LKG 0,69 i PKG 0,79). Do drugiej grupy z wynikiem pomiędzy 0,4-0,7 i małą, lecz wyraźną zależnością, zaliczono: wznos bokiem przez odwiedzenie (LKG 0,61, PKG 0,65), zginanie grzbietowe nadgarstka (LKG 0,53 i PKG 0,6),a także zginanie dłoniowe nadgarstka (LKG 0,47 i PKG 0,64). Mniejsze wartości zaobserwowano dla prostowania w stawie barkowym (LKG 0,28 i PKG 0,34), a najmniejszą w przypadku zginania stawu łokciowego, gdzie w prawej ręce współczynnik jest dodatni (0,05), w lewej ujemny (-0,04).

Wzajemny wpływ sumy punktów testu SP i biernych zakresów ruchu kończyn górnych, jest mniejszy niż w przypadku czynnych ruchów. Najwyższe wartości współczynnika korelacji zaobserwowano we wzajemnej zależności między punktacją w SP, a wznosem przez zgięcie w stawie barkowym (LKG 0,32 i PKG 0,50), a także w przypadku wznosu bokiem przez odwiedzenia (LKG 0,37 PKG 0,41). Mniejsze zanotowano dla prostowania st. barkowego (LKG 0,18 PKG 0,28), zginania w st. łokciowym (LKG 0,07 PKG 0,16) i zginania grzbietowego nadgarstka (LKG 0,27 PKG 0,19). Spośród wszystkich współczynników jeden jest ujemny, dla zginania dłoniowego lewej ręki i wynosi – 0,01, natomiast dla prawej osiągnął wartość dodatnią 0,23.

Zamierzeniem niniejszej pracy było zbadanie jak wielki wpływ na zdolność wykonywania czynności dnia codziennego ma stan funkcjonalny osób po urazie rdzenia kręgowego. Czynnikiem decydującym o rozważeniu właśnie tego zagadnienia, były rozmowy z osobami po URK, w których zawsze powracał temat ogromnego znaczenia uzyskania jak największej niezależności i samodzielności. Jednocześnie pacjenci podkreślali, że jedynym sposobem osiągnięcia tego celu, jest praca nad umiejętnościami samoobsługi i lokomocji. Duża część osób po urazie rdzenia kręgowego nie powraca do wcześniejszych możliwości ruchowych, dlatego też, tak ważne jest by wykształcić nowe umiejętności, które skompensują utracone funkcje i pozwolą na maksymalne uniezależnienie się od pomocy osób trzecich. Ma to także ogromny wpływ na psychikę i zaakceptowanie własnej niepełnosprawności.

Badania przeprowadzono wśród 30 uczestników obozów Aktywnej Rehabilitacji. Miały one za zadanie ocenić zarówno stan kliniczny jak i funkcjonalny. Jednym z zastosowanych testów funkcjonalnych jest Test Techniki Jazdy. Średnie wyniki uzyskane w badanych grupach rosły wraz z obniżaniem się poziomu uszkodzenia rdzenia, co jest zgodne z przewidywaniami i wynikami Tasiemskiego, który zbadał także 30 osób po URK (17, 18, 19). Bardzo zbliżona jest również procentowa ilość osób, które uzyskały podobne rezultaty. U Tasiemskiego 50% badanych osiągnęło wynik świadczący o niskim poziomie sprawności (z przedziału od 2-12 punktów), 25% o średnim (13-22 pkt) i 25% o wysokim, (23-28 pkt.). W naszych badaniach rezultaty przedstawiają się następująco: 43% osób – poziom niski, 30% – średni, a 27% – wysoki.

Drugim bardzo ważnym badaniem, oceniającym umiejętności wykonywania codziennych czynności są testy SP i SCD. Średnie wyniki kształtowały się podobnie jak w TTJ, ilość zdobytych punktów wzrasta wraz ze spadkiem poziomu urazu rdzenia. Potwierdza się to z testami wykonanymi przez Tasiemskiego, wśród 150 uczestników obozów AR (18, 19). W swych badaniach dokonywał pomiarów przed i po zakończeniu obozu. Podzielił wszystkich badanych na dwie grupy: pierwszą stanowiły osoby, które były na obozie po raz pierwszy (51%), drugą kilkukrotni uczestnicy (49%). Wśród badanych większość osób wielokrotnie brała udział w obozach AR (84%), testy były przeprowadzone w trakcie trwania obozu, ale ich wzrost był widoczny.

Badając stan kliniczny uczestników obozów AR, wykorzystano pomiar siły mięśniowej kończyn górnych i tułowia, za pomocą testu Lovetta. Za szczególnie ważny w czynnościach samoobsługowych i lokomocyjnych, uznano poziom siły kończyn górnych. Wielu autorów, w tym Kwolek, Kiwerski, Knapik, podkreślają wagę usprawniania kończyn górnych, u osób po URK (6, 8, 9). Określają oni także, że siła kończyn górnych i sprawność dłoni świadczy o jakości życia osoby niepełnosprawnej, a liczne badania pokazują, że powrotu tej funkcji chce ponad 75% ankietowanych. Z testów wykonanych wśród uczestników obozów AR zgodnie z funkcją wynika, że wielkość siły kształtuje się wraz z poziomem uszkodzenia rdzenia. Najmniejsza była u osób z urazem na wysokości C3-C5 a największa w grupie paraplegików. Nie zanotowano wyraźnych różnic pomiędzy prawą i lewą ręką.

Szukając odpowiedzi na pytanie dotyczące wpływu stanu klinicznego na możliwości funkcjonalne osób po urazie rdzenia, skorelowano ze sobą wyniki badań. W analizie statystycznej wykorzystano korelację Pearsona.

Okazało się, że siła mięśniowa rąk i tułowia ma ogromny wpływ na poziom lokomocji za pomocą wózka inwalidzkiego, a także na możliwości wykonywania czynności samoobsługowych. Współczynnik Pearsona pomiędzy TTJ, testami SP czy SCD a siłą osiągnął bardzo wysoką wartość, z przedziału 0,7-0,9, co świadczy o wielkim wpływie obu czynników na siebie. We wszystkich trzech korelacjach współczynnik jest nieznacznie niższy dla tułowia, w porównaniu do kończyn górnych, dla których utrzymuje się na równym poziomie.

Analogiczne badania przeprowadzono dla zależności pomiędzy TTJ, testami SP czy SCD a zakresami czynnymi w stawach kończyn górnych. Z przeprowadzonych korelacji jednoznacznie wynika, że zakresy czynne mają duży wpływ na lokomocję i samoobsługę.

Przeprowadzone w pracy analizy udowodniły, że stan neurologiczny, tylko warunkuje, lecz nie determinuje możliwości w zakresie lokomocji czy samoobsługi, osób po URK. Pokazano, że grupy funkcjonalne są bardzo zróżnicowane, każdą z nich tworzą osoby, z różnymi poziomami uszkodzenia.   

WNIOSKI

Analiza wyników pozwoliła na sformułowanie następujących wniosków:

1. Stan funkcjonalny osób po urazach rdzenia kręgowego ma ogromny wpływ na zdolność wykonywania codziennych czynności życia. Wyłącznie jego wysoki poziom gwarantuje niezależność i samodzielność, tak niezbędne każdemu człowiekowi.

2. Stan kliniczny, warunkuje, ale w żadnym wypadku, nie determinuje możliwości lokomocyjnych i samoobsługowych osób po URK. Zarówno siła mięśniowa jak i zakresy ruchów w stawach, szczególnie czynne, w dużej mierze wpływają na poziom stanu funkcjonalnego.

3. W rehabilitacji nadal zbyt mało miejsca poświęca się terapii funkcjonalnej, która skupia się na wykształceniu zdolności kompensujących utracone funkcje i uczy jak doskonalić i wykorzystywać zachowane możliwości ruchowe.

Szczególnie duży problem stanowi okres poszpitalny, w którym osoba niepełnosprawna nie otrzymuje żadnej pomocy w zakresie usprawniania lokomocyjno – samoobsługowego, co pogłębia jej izolację w czterech ścianach własnego domu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kiwerski J., red.: Rehabilitacja medyczna, PZWL, Warszawa, 2005

2.    Krasuski M. i wsp.: Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym
i lędźwiowym, Postępy Rehabilitacji, 1999, 3, 25-35.

3.    Kiwerski J. red.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa, 2001.

4.    Krasuski M., Kiwerski J.: Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku szyjnym z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2000, 3, 72-76.

5.    Drab K. i wsp.: Częstość występowania powikłań u osób po urazie rdzenia kręgowego, Fizjoterapia, 2000, 2, 28-33.

6.    Knapik H.: Nowoczesna rehabilitacja pacjentów po urazach rdzenia kręgowego, Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2004, 4, 509-522.

7.    Ogonowski A. i wsp.: Neurogenne skostnienia okołostawowe w przebiegu rehabilitacji chorych z uszkodzeniem rdzenia, Postępy Rehabilitacji, 1994, 8 suplement 1, 137-139, Materiały z I Kongresu Naukowego Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji pt.: ”Rehabilitacja w urazach narządu ruchu”, 1992.

8.    Kiwerski J.: Rehabilitacja osób po urazach kręgosłupa z uszkodzeniem układu nerwowego, Postępy Rehabilitacji, 1994, 8 suplement 1, 105-115, Materiały z I Kongresu Naukowego Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji pt.: ”Rehabilitacja w urazach narządu ruchu”, 1992.

9.    Kwolek A. i wsp.: Zasady rehabilitacji osób po urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, Postępy Rehabilitacji, 2004, 3, 43-46.

10.     Śniegocki M. i wsp.: Algorytm postępowania u tetraplegików i paraplegików, Kwartalnik Ortopedyczny, 2000, 210-218, Suplement, VII Sympozjum Sekcji Neuroortopedii, Bydgoszcz, 30. 09-02. 10. 1999.

11.    Kwolek A. i wsp.: Rehabilitacja osób po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, Postępy rehabilitacji, 2002, 4, 17-24.

12.    Kwiatkowski P. i wsp.: Kinezyterapia po urazach kręgosłupa bez lub z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, Fizjoterapia Polska, 2002, 3, 257-260.

13.    Dega W., Milanowska K: Ortopedia i rehabilitacja we współczesnym ujęciu. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Red. Marciniak W., Szulc A. PZWL. Warszawa, 2006.

14.    Kiwerski J., Krasuski M., Stelmasiak T.: Zasady postępowania i funkcjonalne wyniki leczenia chorych
z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, Postępy Rehabilitacji, 1990, 2, 33-43.

15.    Tasiemski T.: Usprawnianie po urazach rdzenia kręgowego – Trening samoobsługi i techniki jazdy wózkiem inwalidzkim, Poznań, 2001.

16.    Tasiemski T.: Test Techniki Jazdy (TTJ) jako miernik sprawności lokomocyjnej osób po urazach kręgosłupa uzależnionych od wózka inwalidzkiego, Postępy Rehabilitacji, 1996, 3, 85-95.

17.    Barthel D., Mahoney F. J.: Functional Ewaluation the Barthel Index., Maryland State Med. J., 1965.

18.    Tasiemski T.: Testy samoobsługi i techniki jazdy na wózku jako elementy diagnostyki funkcjonalnej osób z urazem kręgosłupa, Postępy Rehabilitacji, 1998, 1, 93-103.

19.    Tasiemski T.: Efektywność systemu Aktywnej Rehabilitacji w usprawnianiu czynności samoobsługi i lokomocji osób po urazach rdzenia kręgowego, Postępy Rehabilitacji 1998, 1, 67-79.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Grzegorz Srokowski
Katedra i Zakład Kinezyterapii
i Masażu Leczniczego,
UMK w Toruniu CM
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
ul. M. Skłodowskiej Curie 9,
85- 094 Bydgoszcz,
e-mail: srokowski@poczta.pf.pl

Artykuł nadesłano: 15.02.2008
Zaakceptowano do druku: 15.05.2008