WSTĘP

Rwa kulszowa (ischias) jest jednym z objawów zespołów bólowych kręgosłupa, które mają różną etiologię. Wśród wielu przyczyn można wymienić między innymi chorobę dyskową kręgosłupa (dyskopatia), zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych czy zespół mięśnia gruszkowatego. Źródłem tych zmian jest między innymi nieprawidłowa eksploatacja kręgosłupa, rodzaj wykonywanej pracy (siedząca, stojąca), brak lub niewielka aktywność fizyczna, nadwaga. Wszystko to powoduje, że kręgosłup jest przeciążony, a mięśnie stają się niewydolne. Prowadzi to do wielu powikłań. Jednym z nich jest rwa kulszowa. Jest to ból promieniujący wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego (1). Ból ten lokalizuje się początkowo w okolicy odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, w pośladku, tylnej stronie uda, podudziu, a na końcu w stopie (1,  2,  3).

Niekiedy kolejność ta może być odwrócona, pierwszym miejscem, w którym może pojawić się ból jest podudzie, następnie tylna strona uda i dopiero na końcu w samym pośladku.

Chorzy z objawami rwy kulszowej unikają pozycji rozciągających nerw kulszowy, ponieważ dolegliwości bólowe w tych pozycjach nasilają się. Jakimowicz (4) podaje, że z tego powodu chorzy ci utrzymują kończynę dolną w pozycji zgięciowej w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym (zgięcie podeszwowe).

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 100 chorych leczonych z powodu rwy kulszowej w Uzdrowisku Cieplice. Wśród badanych było 39 kobiet oraz 61 mężczyzn.

Dane dotyczące wieku, masy ciała, wzrostu, rodzaju wykonywanej pracy (siedząca czy stojąca), czynniki z jakimi chorzy wiążą pojawienie się dolegliwości bólowych (przeciążenie związane z pracą, uraz, dźwignięcie ciężaru, nagły ruch, bez konkretnej przyczyny), czynniki nasilające oraz  łagodzące dolegliwości bólowe uzyskano z wywiadu i odnotowano w indywidualnej karcie badania pacjenta. Analizę badanej grupy przedstawia tabela 1.

Analizę rodzaju wykonywanej pracy (siedząca, stojąca) przedstawia tabela 2.

Czynnikami z jakimi pacjenci wiążą pojawienie się dolegliwości bólowych jest: uraz, nagły ruch, dźwignięcie, przeciążenie związane z pracą w nieprawidłowych pozycjach.

Zestawienie wyników uzyskanych z badań w tym zakresie przedstawia tabela 3.

Metody badań stanowiły:

• test Laseque’a (5, 6) (wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego),

• test Patricka (5) (różnicuje zmiany chorobowe w obrębie stawu biodrowego, a zmianami w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego),

• objaw Debolowskiego (5) (ocenia długość kończyn dolnych),

• objaw wyprzedzania (5, 7) (przydatny przy badaniu funkcji stawu krzyżowo-biodrowego),

• test Bonneta (5, 8) (test prowokacji bólu w obrębie mięśnia gruszkowatego).

WYNIKI

Uzyskane wyniki z przeprowadzonych badań opracowano statystycznie i zamieszczono w tabelach 4-9.

DYSKUSJA

Rwa kulszowa jest charakterystycznym objawem zespołów bólowych kręgosłupa, które są bardzo częstym schorzeniem XXI wieku. Zagadnienie bólu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa jest szeroko opisywane w literaturze (9, 10, 11). Badaniami objęte są liczne grupy chorych aby odnaleźć odpowiedź na pytanie co jest pierwotną przyczyną bólów w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, a także jakie są najczęstsze przyczyny wtórne tej patologii.

Analizując czynniki, które doprowadzają do zmian w obrębie kręgosłupa uwzględnić można np. styl życia, nieprawidłową masę ciała (nadwaga, otyłość), rodzaj wykonywanej pracy, niewielka lub też zbyt duża aktywność fizyczna w przeszłości, predyspozycje genetyczne czy wady wrodzone. Pomijając dwa ostatnie czynniki, gdyż nie mamy na nie wpływu, z wszystkimi wcześniejszymi możemy sobie poradzić. Jednak jak wynika ze statystyk wiele osób bagatelizuje wymienione przyczyny i od najmłodszych lat „pracuje” na wystąpienie dolegliwości bólowych w obrębie kręgosłupa. Odsetek ten jest bardzo duży, według Stöcker’a (12) wynosi 60-80 % u osób powyżej 30 roku życia, a powyżej 55 roku życia nawet 98%. Podobne dane przedstawia Teofan M. Domżał (13) oraz Gerard A. Malanga (14). Pierwszy z nich pisze, że ból wywołany jest zmianami zwyrodnieniowymi i u 90% ma charakter ostry, a u 70 % przewlekły. Drugi zaś wskazuje, iż odsetek ten wynosi 60-90%, a dodatkowo u 90% w ciągu trzech miesięcy dolegliwości się zmniejszają, ale niestety u 75% dochodzi do ich nawrotów.

M. Tłustochowicz i wsp. (15) podają, że bólów doświadcza 50-80% ludzi, z czego 38-74% to mężczyźni, a 14-23% stanowią kobiety.

Wśród powyższych czynników wymieniono nieprawidłową masę ciała, która staje się problemem, wręcz chorobą cywilizacyjną naszych czasów. Najnowsze wyniki badań wskazują, że niewiele ponad 40% Polaków ma właściwą masę ciała. Oznacza to, że większość naszego społeczeństwa, to osoby z nadwagą lub otyłością (16). Może to być związane ze stylem życia, pracą siedzącą, długim przebywaniem przed komputerem czy telewizorem, małą aktywnością fizyczną, itp. Czynnik ten jest przyczyną wielu chorób, ma też znaczny wpływ na wystąpienie dolegliwości bólowych w obrębie kręgosłupa.

Gasik i Styczyński (17) przeprowadzili badania, których celem, między innymi, była ocena przebiegu zespołu bólowego kręgosłupa u pacjentów z BMI poniżej oraz powyżej 30. W  badanej 152-osobowej grupie, hospitalizowanej z powodu choroby dyskowej, u 105 osób (69%) stwierdzono nadwagę, u 36 osób (23%) otyłość, a u 11 osób (8%) prawidłową masę ciała. Jednak, autorzy ci nie skupiali się na tym, czy nieprawidłowa masa ciała ma wpływ na ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, lecz na tym jak ona wpływa na przebieg jedno- lub wielopoziomowej choroby dyskowej. Twierdzą, że czas jej trwania do dnia hospitalizacji, u osób otyłych jest krótszy, co wywołane jest jej gwałtownym przebiegiem.

W badanej grupie wśród czynników, które zapoczątkowały dolegliwości bólowe ponad 45% wskazało na uraz. W literaturze znaleziono analizę wpływu podobnych czynników w grupie ludzi młodych (wiek poniżej 19 lat oraz 19-25 rok życia) i przedstawiały się następująco: uraz – 12, 94%, nagły ruch – 16,37%, dźwignięcie – 10,35 %, zaś u 60,34% przyczyna nie była ustalona (18). Dane te różnią się, co może być spowodowane różnicą wiekową w obu grupach.

Dolegliwości bólowych w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego doświadczają coraz młodsze osoby. Dziewulski (18) spośród wszystkich pacjentów leczonych z powodu bólu w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie w latach 1995-2000, wyłonił 116 młodych ludzi (górna granica wieku to 25 lat) i wykazał, że w ciągu 30 lat ich liczba zwiększyła się. Według wielu statystyk 60-80% wszystkich dolegliwości, w obrębie tego odcinka, wywołanych jest chorobą dyskową, potocznie nazywaną dyskopatią, na którą chorują osoby między 20 a 50 rokiem życia. Dolna granica wieku może być niepokojąca, gdyż wskazuje, że chorować zaczynają coraz młodsze osoby.

Test Laseque’a, dodatni między 5 a 25 stopni, świadczyć może o chorobie dyskowej w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, a w przedziale 25-50 stopni o zespole korzeniowym wywołanym protruzją, czyli wypadnięciem jądra miażdżystego. Z przeprowadzonych badań (wg podziału Rakowskiego), wynika że chorobę dyskową można podejrzewać u 10% podczas testowania prawej kończyny dolnej, zaś u 12% po stronie lewej kończyny dolnej. Ból pojawiający się w przedziale 25-50 stopni wskazuje na zespół korzeniowy po stronie prawej u 34%, po lewej u 37%.

Test ten w granicach 50-85 stopni wskazywał na przykurcz mięśni kulszowo-goleniowych, a świadczyło o tym pojawienie się niepromieniującego bólu po tylnej stronie uda. Ból pojawił się również w odcinku lędźwiowo-krzyżowym i z niego promieniował lub też nie do kończyny dolnej. Warto się zastanowić, co to może oznaczać.

W literaturze można spotkać, między innymi, artykuł Styczyńskiego (19) dotyczący zespołu korzeniowego oraz rzekomokorzeniowego. Autor ten, chcąc porównać oba te zespoły wybrał po cztery charakterystyczne cechy dla każdego i przeprowadził badania w 100-osobowej grupie hospitalizowanej z powodu przepuklin lędźwiowych krążków międzykręgowych. Wskazuje, że u tych chorych gdzie test Laseque’a był dodatni powyżej 60 stopni, możemy mówić o zespole rzekomokorzeniowym, wywołanym nadmiernym napięciem mięśni przykręgosłupowych, mięśni pośladkowych, mięśni kulszowo-goleniowych oraz mięśni łydki. Ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym może być rozlany, głęboki, tępy oraz może promieniować do kończyny dolnej, w której mogą wystąpić objawy o charakterze rwy kulszowej wywołanej przeciążeniem układu więzadłowo-stawowego oraz mięśniowego, a nie uciskiem na korzeń nerwowy.

U 20 % badanych wyniki wskazywały na zespół rzekomokorzeniowy, a u 66 % wybrane cechy występowały wraz z zespołem korzeniowym.

Sugerując się tym podziałem można sądzić (na podstawie testu Laseque’a), że w badaniach własnych u 44% wystąpił ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym z objawami rwy kulszowej po stronie prawej, a u 49 % po lewej, co wskazuje na zespół korzeniowy wywołany wypadnięciem jądra miażdżystego. Nasilenie dolegliwości po stronie kończyny dolnej prawej u 21%, a po lewej u 15% – świadczy o zespole rzekomokorzeniowym. 

Warto przedstawić także wyniki badań przeprowadzonych przez. Happach i wsp. (20), wśród teoretycznie zdrowych osób. Autorzy ci, odnośnie testu Laseque’a, stosują podobny podział jak Styczyński (21).

Wśród ich badanych znalazło się 500 pracowników bankowych, u których praca przebiega głównie w pozycji siedzącej. Z całej tej grupy wyodrębnili osoby, których objawy wskazywały na zespół korzeniowy lub na zespół rzekomokorzeniowy. W pierwszym wypadku test Laseque’a poniżej 60 stopni był dodatni u jednej osoby (0,6%), zaś w drugim, test był dodatni powyżej 60 stopni u 28 (17,1%) badanych. Dodatkowo w tym przypadku 74 pacjentów (44,5%) opisało, że ból umiejscowiony w odcinku lędźwiowo-krzyżowym jest rozlany, tępy oraz promieniuje do kończyny dolnej. Wyniki badań dotyczące zespołu rzekomokorzeniowego są prawie identyczne zarówno w grupie badanej przez Styczyńskiego, Happach oraz objętej niniejszymi badaniami.

Jeśli jednak chodzi o zespół korzeniowy to rozbieżność jest dość znaczna. U Happach i wsp. (20) odsetek osób, u których on występuje jest minimalny, z czym można się zgodzić, gdyż badane osoby nie przebywają w szpitalu czy też uzdrowisku, ale czynnie pracują.

Porównując wyniki uzyskane w badaniach własnych do tych, które uzyskał Styczyński, można zauważyć pewne różnice. U 44% (prawa strona) i u 49% (lewa strona) badanych można podejrzewać zespół korzeniowy wywołany chorobą dyskową, a wg wyników badań tego autora, odsetek ten jest większy i wynosi 66%.

Zastanawiające jest to dlaczego w przedstawionych wynikach są różnice. Szukając odpowiedzi na to pytanie można sądzić, że spowodowane to było tym, iż w grupie cytowanego autora grupa była taka sama pod względem rozpoznania, gdyż wszyscy badani przebywali w szpitalu z powodu przepukliny krążka lędźwiowego międzykręgowego. Natomiast w 100-osobowej grupie, przebywającej w uzdrowisku, znajdowały się osoby z takimi rozpoznaniami, jak: zespół bólowy kręgosłupa (przyczyna nie była sprecyzowana przez lekarza stawiającego tę diagnozę) oraz choroba dyskowa odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa z zespołem korzeniowym. Interpretacji uzyskanych wyników, odnośnie choroby dyskowej dającej objawy rwy kulszowej, dokonano jedynie na podstawie odczuć badanych osób podczas przeprowadzania testu Laseque’a z podziałem na kończynę dolną prawą i lewą.

Według literatury (1, 22) nie tylko choroba dyskowa odcinka lędźwiowo-krzyżowego może być przyczyną rwy kulszowej, ale także zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych. W literaturze nie znaleziono artykułów dotyczących tylko i wyłącznie tego zagadnienia. Natomiast występuje artykuł zatytułowany „Dysfunkcje krzyżowo-biodrowe przy potwierdzonej radiologicznie przepuklinie krążka międzykręgowego”. Galm (22) przeprowadził badania na grupie osób, w której objawy rwy kulszowej może dawać jedna z wymienionych przyczyn lub obie jednocześnie. Wskazano, że u 16 pacjentów (15,3%) wcześniej już operowanych z powodu przepukliny w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, ustalono zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, lecz brak jest informacji na temat, w jakim stopniu dysfunkcja ta wywołuje dolegliwości bólowe u chorych, którzy leczeni byli zachowawczo.

Inną przyczyną rwy kulszowej może być zespół mięśnia gruszkowatego, który występuje stosunkowo rzadko. Według Dziaka (1) i Lisowskiego (8) problem ten dotyczy głównie kobiet.

W 15-osobowej grupie, badanej przez drugiego z autorów, znalazło się 10 kobiet oraz 5 mężczyzn z rozpoznaniem rwy kulszowej mięśnia gruszkowatego. Wśród tej grupy 65% badanych pracuje w pozycji siedzącej. Z całej grupy, tegoż autora, 9 osób (60%) wskazało dolegliwości bólowe po prawej stronie, zaś 6 (40%) po lewej.

Wyniki badań w grupie własnej są porównywalne co do lokalizacji bólu (po stronie prawej kończyny dolnej) oraz płci (kobiety). Jeśli zaś chodzi o udział procentowy, dotyczący wszystkich badanych, to w niniejszej grupie odsetek jest dużo mniejszy, co może być spowodowane różnorodnością grupy pod względem rozpoznania.

Skupiając teraz uwagę na czynnikach, które nasilają dolegliwości bólowe w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, z którego mogą promieniować do kończyny dolnej, dając objawy rwy kulszowej, to wśród nich, Malanga (14) wymienia: długie chodzenie, długie siedzenie (np. podczas jazdy samochodem), zginanie kręgosłupa do przodu, podnoszenie ciężkich przedmiotów, defekacja (parcie), kichanie, kaszel. O tych dwóch ostatnich wspomina także Happach i wsp. (20), wykazując, że w badanej przez nich grupie u 14 (8,5%) osób, oba te czynniki wystąpiły. Ból także nasila się podczas wstawania jak i wykonywania nagłych ruchów.

W badaniach własnych wielu chorych wskazało na  powyższe czynniki, ale też znalazły się osoby, które wskazały na zimno, przeciągi i zmiany pogody. Natomiast, według Świerkota (23) wpływ zmian pogody (niskie temperatury, niskie ciśnienie) na nasilenie się dolegliwości bólowych, jest minimalny. Zwraca on jednak uwagę na czynniki fizyczne oraz psychologiczne. Według niego ból częściej występuje u osób z niskim wykształceniem, niezadowolonych z pracy, mających w niej problemy, wyczerpanych psychicznie. W grupie tej znalazły się także osoby z depresją.

Problem ten, porusza także Styczyński (21), zwracając uwagę na powiązanie nasilenia się bólu ze stanami depresyjnymi. Wskazuje, że u 60% ludzi, zgłaszających dolegliwości w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, to osoby z depresją

Podobnie stanowisko zajmuje Dziak (24), że stan psychiczny może być czynnikiem nasilającym lub nawet wywołującym ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Częstość jego występowania jest znaczna i widoczna, zwłaszcza w grupie kobiet. Czynnik ten, znajduje się na drugim miejscu po bólach głowy. Bóle natury psychologicznej, w pewnym stopniu, wywołane są nadmierną pracą jednostek motorycznych mięśni około- i przykręgosłupowych (24).

WNIOSKI

1. U większości badanych rwa kulszowa spowodowana jest zespołem korzeniowym wywołanym protruzją jądra miażdżystego po stronie lewej kończyny dolnej.

2. Przyczyną dolegliwości u znacznej liczby badanych jest zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego (zwłaszcza prawego).

3. U znacznej liczby osób, zwłaszcza u kobiet, występuje zespół rzekomokorzeniowy, który daje objawy bólowe do prawej kończyny dolnej.

4. W niewielkiej liczbie badanych występuje zespół mięśnia gruszkowatego, dający objawy rwy kulszowej.

5. Przyczyną, która prawdopodobnie doprowadziła do zmian w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, jest nadwaga oraz praca siedząca (w nieprawidłowej pozycji).

6. Przyczyną z jaką badani wiążą pojawienie się dolegliwości jest uraz, który w znacznym stopniu osłabił system więzadłowo-stawowy, a także mięśniowy kręgosłupa.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dziak A.: Bóle krzyża, PZWL Warszawa1994.

2.    Jakimowicz W.: Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL. Warszawa, 1981.

3.    Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu, Wydawnictwo AWF w Katowicach, 2000.

4.    Jakimowicz Wł.: Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL. Warszawa,1981.

5.    Buckup K.,: Testy kliniczne,  PZWL. Warszawa, 1998.

6.    Rakowski A.: Kręgosłup w stresie, Andrzej Rakowski i Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 1994.

7.    Lewit K.: Terapia Manualna w Rehabilitacji chorób Narządu Ruchu, Wydawnictwo ZL „NATURA”, 2001.

8.    Lisowski J., Hagner W.: Rwa kulszowa mięśnia gruszkowatego – włączenie metody poizometrycznej relaksacji oraz autorelaksacji mięśnia gruszkowatego do postępowania terapeutycznego w przebiegu leczenia, Kwartalnik ortopedyczny 2006, 2, 128-133.

9.    Gaździk Sz.: Ortopedia i traumatologia, PZWL, Warszawa, 2005.

10.    Kiwerski J.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL. Warszawa, 1997

11.    Żuk T.: Wady i bóle kręgosłupa, PZWL .Warszawa, 1987.

12.    Stöcker W., Grabowski M. T. W.: Dyskopatia okolicy lędźwiowej kręgosłupa u chorych w wieku starczym, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska. 1994, supl 3, 317-324.

13.    Domżał T. M.: Bóle krzyża, Przewodnik Lekarza 2001, 4, 104-110.

14.    Malanga G. A, Nadler S. F.: Leczenie zachowawcze bólu krzyża, Medycyna Praktyczna, 2000, 6, 135-158.

15.    Tłustochowicz M., Zakrzewska A., Śliwińska J.: Bóle dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet po 55 roku życia – analiza patogenetyczna, Reumatologia 2006,  44, 1, 41-44.

16.    www.media.netpr.pl

17.    Gasik R., Styczyński T.: Niektóre cechy szczególne przebiegu klinicznego zespołów bólowo-korzeniowych wywołanych dyskopatią lędźwiową u chorych z otyłością, Reumatologia 2005, 43, 5, 252-256.

18.    Dziewulski M.: Bóle krzyża u ludzi młodych, Medycyna Sportowa 2003, vol. 19, 1, 22-30.

19.    Styczyński T.: Zespoły rzekomokorzeniowe u chorych na dyskopatię lędźwiowego odcinka kręgosłupa, Nowa Medycyna 1997, 20, 31-33.

20.    Happach M. i wsp.: Bóle krzyża u pracowników bankowych. Analiza psychologiczna i uwarunkowania społeczne, Reumatologia 2000, t. 38, 1, 59- 66.

21.    Galm R.: Dysfunkcja krzyżowo-biodrowa przy potwierdzonej radiologicznie przepuklinie krążka międzykręgowego, Medycyna Manualna 2002,
1-2, 2-5.

22.    Świerkot J.: Bóle krzyża – etiologia, diagnostyka i leczenie, Przewodnik Lekarza 2006, 2, 86-98.

23.    Styczyński T.: Problemy terapeutyczne związane z przewlekłym bólem i zaburzeniami napięcia mięśniowego u chorych na dyskopatię lędźwiowego odcinka kręgosłupa, Reumatologia 2001, t. 39, 4, 390-394.

24.    Dziak A.: Postępowanie diagnostyczne w bólach krzyża, Rehabilitacja Medyczna 2001, tom 5, 4, 9-22.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Aleksandra Sierota
Pietrzyków 38
58 – 170 Dobromierz
woj. dolnośląskie
tel dom. 0 74 85 86 441
kom. 603 84 64 41
e mail: olasierota@o2.pl

Artykuł nadesłano: 03.04.2008
Zaakceptowano do druku: 15.07.2008