WSTĘP

Zakażenia zębopochodne stanowią  jeden z największych problemów w stomatologii. Skala ich jest rozległa, począwszy od ograniczonych ognisk okołozębowych, do ciężkich zakażeń tkanek okołoszczękowych o zaawansowanym zasięgu, nawet zagrażających życiu. Brak systematycznego  leczenia próchnicy, czy schorzeń przyzębia może powodować rozwój  zakażenia, które może doprowadzić do rozwoju powikłań miejscowych  pod  postacią  ropni śródkostnych, podokostnych i ropowicy przestrzeni okołoszczękowych twarzy i szyi oraz powikłań ogólnych (1, 2, 3, 4). Do flory bakteryjnej biorącej udział w zakażeniach zębopochodnych należą głównie tlenowe i beztlenowe Gram-dodatnie ziarenkowce i beztlenowe Gram-ujemne pałeczki. Prawie wszystkie są  zakażeniami wielobakteryjnymi, w większości można wyizolować  około pięciu, a nawet ośmiu rodzajów bakterii. Drugi ważny czynnik to  tlenowo-beztlenowy charakter bakterii wywołujących te zakażenia, wynika to z faktu, że flora bakteryjna jamy  ustnej  jest mieszana (6). Zakażenia zębopochodne wywołane przez tlenową florę  bakteryjną  stanowią  około 5% ogółu  zakażeń, a beztlenową około 35%. Zakażenia  pochodzenia mieszanego to około 60% wszystkich zakażeń zębopochodnych. Punktem wyjścia zębopochodnych zakażeń są zwykle zęby ze zgorzelinową miazgą, ziarniniaki okołowierzchołkowe, zropiałe torbiele zębopochodne, zakażone tkanki przyzębia (często utrudnione wyrzynanie dolnego zęba mądrości). Rzadziej przyczyną  zapaleń tkanek okołoszczękowych jest zakażenie kości w okolicy szpary złamania, złamania otwarte, z ran pourazowych lub pooperacyjnych, zakażenie spowodowane znieczuleniem, szczególnie przewodowym (np. ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej), po znieczuleniu w okolicy nerwu zębodołowego dolnego (5).

DEMONSTRACJA PRZYPADKU

Chory l. 31, mężczyzna przyjęty do szpitala w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego przywieziony przez zespół pogotowia ratunkowego. W wywiadzie  od kilku dni wysoka gorączka do 39,9°C, narastający obrzęk szyi, trudności  w połykaniu. W badaniu przedmiotowym: stan ogólny ciężki, duszność spoczynkowa, masywny obrzęk szyi, powiększenie węzłów chłonnych szyi, trudności w przełykaniu śliny i artykulacji mowy, przyspieszenie oddechu do 22/min. Zlecono w trybie pilnym tomografię komputerową szyi i klatki piersiowej, gdzie stwierdzono: obrzęk krtani i tkanek miękkich schodzący przez otwór górny klatki piersiowej do śródpiersia przedniego aż do poziomu dolnej krawędzi łuku aorty. Operowany przez zespół laryngologiczno-chirurgiczny w kilka godzin po przyjęciu – nacięcie powłok szyi w kształcie litery V na przestrzeni ok. 10-12 cm  z założeniem drenażu płuczącego szyi i śródpiersia, zaintubowany, oddychający przez respirator, w stanie ciężkim został przekazany do Klinicznego Ośrodka Intensywnej Terapii celem dalszego leczenia. W leczeniu wdrożono szerokowidmową antybiotykoterapię, poszukiwano ognisk zakażenia. W 4 dniu hospitalizacji po konsultacji chirurga szczękowego usunięto trzy zębopochodne ogniska infekcji. W 8 dniu hospitalizacji został poddany operacyjnej rewizji szyi i śródpiersia. W kolejnych dniach poddawany zabiegom gruntownej toalety rany pooperacyjnej w trakcie których usuwano martwiczo zmienione tkanki i treść ropną. Mimo leczenia stan chorego pozostawał  nadal bardzo ciężki. W 24 dobie pobytu  po kolejnej konsultacji laryngologicznej i chirurgicznej założono choremu drenaż jam  opłucnowych i ponownie zrewidowano ranę  na szyi. Stan chorego pozostawał nadał bardzo ciężki, utrzymywały się objawy niewydolności oddechowej z dużą ilością ropnej wydzieliny w drzewie oskrzelowym – wielokrotnie wymagał toalety dróg oddechowych w bronchoskopii. Przez cały okres pobytu skojarzona antybiotykoterapia wg posiewu i antybiogramu. W 55 dniu hospitalizacji chorego ekstubowano i od tamtej pory pozostawał na własnym oddechu. 

Za kolejne 5 dni odstawiono antybiotyki, nie gorączkował, został ponownie przeniesiony do Kliniki Laryngologicznej w stanie zadowalającym, przytomny oddechowo i krążeniowo wydolny. Z powodu utrzymującej się chrypki konsultowany przez foniatrę – przyczyna najprawdopodobniej długotrwała intubacja. Ponadto w rtg klatki piersiowej stwierdzono płyn w lewej jamie opłucnowej, potwierdzony również w badaniu USG. Konsultujący pulmonolog zaproponował choremu nakłucie jamy opłucnej, na które nie wyraził zgody, wobec niewielkiej ilości płynu zdecydowano się na leczenie zachowawcze. Chory leżący od 30.11.2007 r. z niedowładem kończyn dolnych z powodu długotrwałego unieruchomienia został przeniesiony w 66 dniu hospitalizacji  do Kliniki Rehabilitacji celem usprawniania.

W dniu przyjęcia w badaniu internistycznym: wydolny krążeniowo i oddechowo, RR120/70, akcja serca przyspieszona 100/min, tony głośne, czyste, nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony, osłabienie szmeru pęcherzykowego u podstawy płuca lewego, rana szyi zagojona. W badaniu neurologicznym chory nieco splątany w wywiadzie chorobowym mylił fakty dotyczące przebiegu choroby, przyjmujący pozycję siedzącą samodzielnie i stojącą z asekuracją osoby drugiej, niedowład obu kończyn dolnych z obniżonym napięciem mięśniowym, osłabienie siły mięśniowej w kończynie dolnej prawej 3+ pkt. wg Lovetta, w kończynie dolnej lewej 4 pkt.  wg Lovetta.  W Klinice rozpoczęto  leczenie fizykalno-usprawniające dwa razy dziennie obejmujące masaż klasyczny kończyn dolnych i kręgosłupa L/S, ćwiczenia bierno-czynne i w odciążeniu  w stawach kończyn dolnych, ćwiczenia czynne kończyn górnych, ćwiczenia oddechowe. W trakcie ćwiczeń obserwowano małą tolerancję wysiłku, szybką męczliwość, tachykardię. W badaniu przedmiotowym w 7 dobie pobytu w Klinice Rehabilitacji  nad polami płucnymi  osłabienie szmeru oddechowego przypodstawnie i w środkowym polu płuca lewego, w wykonanym badaniu rtg stwierdzono prężną odmę opłucnową  prawostronną z  częściowym zapadnięciem płuca prawego. Chorego przeniesiono do Kliniki Chirurgicznej celem dalszego leczenia. W wykonanym badaniu tomografii  komputerowej klatki piersiowej, stwierdzono odmę  wielokomorową z ropniakiem prawej jamy opłucnowej.

W leczeniu 14.02.2008 zastosowano torakoskopię prawostronną oraz drenaż prawej jamy opłucnowej.

W przebiegu pooperacyjnym utrzymywano drenaż ssący jamy opłucnowej do czasu rozprężenia się prawego płuca i ustania wysięku z jamy opłucnowej. Jednocześnie stosowano antybiotykoterapię (biotrakson) oraz mukolityki, inhalacje z Berodualu  i gimnastykę oddechową. W 8 dniu hospitalizacji w Klinice Chirurgicznej  usunięto pierwszy dren z jamy opłucnowej, drugi po zaciśnięciu próbnym w dniu  następnym. Chorego po porozumieniu przeniesiono ponownie do Kliniki Rehabilitacj i celem dalszego leczenia. Przy przyjęciu do Kliniki  stan ogólny dość dobry, wydolny krążeniowo-oddechowo, nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, trzeszczenia u podstawy płuca prawego, akcja serca miarowa 80/min, RR 120/80mmHg. W badaniu neurologicznym  utrzymywał się niedowład kk. dolnych, z obniżonym napięciem mięśniowym, siła mięśniowa kk. dolnych jak poprzednio, odruchy głębokie osłabione z kończyn dolnych. Wdrożono stopniowo dozowane  pod kontrolą  ciśnienia krwi i tętna, nie przekraczając 15-20% tętna wyjściowego, postępowanie fizykalno-usprawniające dwa do czterech razy dziennie, które obejmowało masaż klasyczny kk. dolnych, kąpiel dwukomorową  kończyn dolnych, zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości  na obręcz biodrową i stawy kolanowe, ćwiczenia w odciążeniu i z dawkowanym oporem dla kończyn dolnych, ćwiczenia równoważne, nauka i doskonalenie chodu, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia  z neuropsychologiem i logopedą.  W wyniku prowadzonego leczenia ogólny stan chorego i siła mięśniowa kończyn dolnych stopniowo ulegały poprawie. W toku dalszej hospitalizacji nie obserwowano już powikłań, chory dobrze znosił wzrastające obciążenia treningowe w tym chód na bieżni. W 113 dniu od przyjęcia do szpitala  został wypisany do domu – chód samodzielny, siła mięśniowa kończyn  dolnych nieco obniżona  po prawej 4+ wg Lovetta, w kończynie dolnej lewej 5 pkt. wg Lovetta.

OMÓWIENIE

Punktem wyjścia zębopochodnych zakażeń są zwykle zęby ze zgorzelinową miazgą, ziarniniaki okołowierzchołkowe, zropiałe torbiele zębopochodne, zakażone tkanki przyzębia (często utrudnione wyrzynanie dolnego zęba mądrości). Rzadziej przyczyną zapaleń tkanek okołoszczękowych jest zakażenie kości w okolicy szpary złamania, złamania otwarte, z ran pourazowych lub pooperacyjnych, zakażenie spowodowane znieczuleniem, szczególnie przewodowym (np. ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej), po znieczuleniu w okolicy nerwu zębodołowego dolnego.

Przedstawiona historia przebiegu  choroby i leczenia  młodego mężczyzny wskazuje na kilka aspektów: brak profilaktyki i leczenia stomatologicznego, łatwość szerzenia się zakażenia w obszarze szyi i klatki piersiowej, antybiotykooporność coraz większej liczby szczepów bakterii chorobotwórczych – wielotygodniowe leczenie szerokowidmową antybiotykoterapią. Ponadto  nakazuje  dużą czujność jaką należy zachować nie tylko w procesie leczenia, jak i później w toku leczenia fizykalno-usprawniającego. W przedstawionym przypadku  doszło do prężnej odmy opłucnowej i ropniaka opłucnej w toku usprawniania . Dlatego w postępowaniu u chorych  z powikłaniami wielonarządowymi w wywiadzie należy codziennie  monitorować chorego w zakresie  układu krążeniowo-oddechowego i prowadzić ćwiczenia pod kontrolą tętna i ciśnienia z uwzględnieniem parametrów wyjściowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kryst L.: Chirurgia stomatologiczna.Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner,Wrocław 1997.

2.    Pogorzeliska-Stronczak B.:Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Czelej sp z oo. Lublin,2001.

3.    Latkowski B.: Otolaryngologia praktyczna.PZWL, Warszawa, 1996.

4.    Zakrzewski A.: Otolaryngologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 1981.

5.    Grewe H.E, Kremer. K.: Chirurgia operacyjna PZWL. Warszawa, 1991.

6.    Bass J.W.: Antybiotykoterapia zapalenia migdałków podniebiennych i gardła, wywołanego przez paciorkowce grupy A. Medycyna Praktyczna 12.1992, 43-48.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Józef Mróz
Klinika Rehabilitacji z Zakładem
Medycyny Fizykalnej WIM w Warszawie
ul. Szaserów 128

Artykuł nadesłano: 04.02.2008
Zaakceptowano do druku: 24.07.2008