WSTĘP

Zaburzenia ruchomości w obrębie lędźwiowo-krzyżowych segmentów kręgosłupa stanowią istotny problem wśród osób z dolegliwościami bólowymi ww. okolicy. W piśmiennictwie polskim oraz zagranicznym pojawia się coraz więcej doniesień na temat wpływu stopnia zaburzeń ruchomości kręgosłupa na intensywność dolegliwości bólowych. Badacze coraz częściej zwracają uwagę na współistnienie dolegliwości bólowych i zaburzeń ruchomości. Niestety nie jest do końca zbadane, czy zaburzenia ruchomości są etiopatogenezą dolegliwości bólowych, czy też jest odwrotnie. Zagadnienie to jest złożonym problemem diagnostycznym i terapeutycznym, którego rozwiązanie wymaga wielokierunkowych badań w zakresie zaburzeń czynnościowych (1, 2, 3, 4, 5).

Niewątpliwy jest jednak fakt, że wśród osób zgłaszających się do poradni rehabilitacyjnych z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowo-krzyżowego obserwuje się znaczne ograniczenia ruchomości w obrębie lordozy lędźwiowej oraz przejścia lędźwiowo-krzyżowego (1). Dodatkowymi objawami, współistniejącymi z segmentalnymi zaburzeniami ruchomości są patologiczne asymetrie napięć mięśni grzbietu i obręczy miedniczej oraz dolegliwości bólowe o zróżnicowanym nasileniu. Występowanie komponenty bólowej wraz ze wzmożonym napięciem mięśniowym istotnie przyczynia się do pogłębiania się zaburzeń ruchomości, które wtórnie nasilają dolegliwości bólowe (3, 4, 5).

Zaburzenia te są bardzo trudno uchwytne dla obiektywnych badań powszechnie stosowanych w medycynie, dlatego też dobre ich zdiagnozowanie zależy w dużej mierze od doświadczenia i wiedzy badającego.

Zespół czynnościowych zaburzeń ruchomości z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa jest przykładem schorzenia, które dość skutecznie poddaje się leczeniu fizykalnemu. Proces przywracania prawidłowej sprawności ruchowej zwykle rozpoczyna się od zastosowania zabiegów fizykalnych mających na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz wzmożonego napięcia mięśniowego. Poprawa tych wskaźników umożliwia kontynuację leczenia kinezyterapeutycznego czy bardziej intensywne ćwiczenia ruchowe. Zmniejszenie dolegliwości bólowych jest kluczowym etapem inicjującym skuteczny proces leczenia, często zmniejszenie dolegliwości bólowych uzyskuje się dzięki leczeniu farmakologicznemu. Wśród powszechnie stosowanych środków przeciwbólowych są niesterydowe leki przeciwzapalne. Dobór środka oraz forma jego aplikacji powinna być ściśle dostosowana do stanu zdrowia pacjenta. Jedną z dość powszechnie stosowanych form podania środka przeciwbólowego w obrębie narządu ruchu jest forma żelu aplikowanego przezskórnie. Dzięki takiej formie podania działanie leku ogranicza się praktycznie do okolicy poddanej zabiegowi, eliminuje się tym samym niekorzystne objawy doustnej farmakoterapii (6, 7).

Chcąc zwiększyć skuteczność stosowanej farmakoterapii często kojarzy się jej zastosowanie z zabiegiem fizykalnym zwiększającym absorpcję bądź penetrację formy aktywnej farmaceutyku. W niniejszej pracy przedstawiono zmiany ruchomości, stopnia dolegliwości bólowych oraz napięcia mięśniowego, jakie zaobserwowano po zastosowaniu sonoterapii skojarzonej z przezskórnym podaniem diklofenaku.

Oddziaływanie ultradźwięków stanowi złożony, wypadkowy mechanizm procesów termicznych, mechanicznych oraz fizykochemicznych. Działanie biofizyczne ultradźwięków na organizm opiera się na mechanizmach oddziaływania miejscowego – pierwotnego oraz ogólnego – wtórnego (8, 9, 10). W wielu badaniach potwierdzono szerokie, korzystne oddziaływanie fali ultradźwiękowej na tkanki, w różnych stanach chorobowych. Odnosi się to do procesów przyspieszenia gojenia ran, zwiększenia elastyczności tkanki łącznej, rozluźnienia patologicznie przykurczonych mięśni, hamowania procesów zapalnych, przyspieszenia wchłaniania metabolitów tkankowych, zmniejszenia dolegliwości bólowych i wielu innych (9, 10, 11, 12, 13).

Diklofenak należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jest pochodną kwasu aminofenylooctowego. Wykazuje działanie zarówno przeciwzapalne i przeciwbólowe, mechanizm jego działania polega na hamowaniu syntezy prostaglandyny poprzez zmniejszenie zawartości kwasu arachidowego w granulocytach, głównie na hamowaniu cyklooksygenaz: w większym stopniu konstytutywnej (COX-1), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach, niż indukowalnej (COX-2), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Diklofenak działa również przeciwagregacyjnie na płytki krwi. W przypadku podania doustnego maksymalne stężenie w osoczu osiąga w ciągu 1-2 h, a w płynie stawowym po 2-4 h. Stężenia w osoczu pozostają w zależności liniowej od dawki. t 1/2 we krwi i płynie stawowym wynosi 2 h. W 99,7% wiąże się z białkiem osocza, głównie albuminami. Wydala się prawie całkowicie w ciągu 12 h, ok. 60% z moczem i 33% z kałem, głównie w postaci glukuronianów (13, 14). Wybór diklofenaku w żelu jako środka przeciwbólowego oparty był na jego właściwościach leczniczych i możliwości jego przezskórnej aplikacji, jak również na doniesieniach naukowych potwierdzających jego skuteczność w skojarzeniu jego działania z niektórymi zabiegami fizykalnymi (13, 14, 15, 16, 17, 18).

CEL

Celem niniejszej pracy było porównanie zmian ruchomości dolnego odcinka kręgosłupa po zastosowaniu sonoterapii skojarzonej z diklofenakiem w stosunku do izolowanej sonoterapii.

MATERIAŁ I METODY

Materiał badawczy podzielony został na dwie grupy – grupę badawczą składającą się z 31 osób oraz grupę kontrolną składającą się z 20 osób. Zakres wieku osób w grupie badawczej wynosił 18-65 lat (średnia wieku – 36,6 lat), grupy kontrolnej 22-58 lat (średnia wieku 39,8 lat). Badane osoby były pacjentami Przyklinicznej Poradni Rehabilitacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. Zgodnie z przyjętą metodyką w grupie badawczej wykonywano serię zabiegów sonoterapii skojarzoną z diklofenakiem. Zabiegi sonoterapii dawkowano w zakresie gęstości mocy od 0,3 W/cm2 do 1,2 W/cm2, która była zwiększana 0,1 W/cm2 każdego dnia. Przed każdym zabiegiem sonoterapii pacjentom wcierano 5 mg diklofenaku w postaci żelu Dicloziaja obustronnie, przykręgosłupowo na okolicę lędźwiowo-krzyżową kręgosłupa, po wchłonięciu się żelu wykonywano zabieg sonoterapii zgodnie z przyjętymi standardami.

W grupie kontrolnej wykonywano tylko zabiegi sonoterapii według jednakowej metodyki jak w grupie badawczej. Zgodnie z założeniem badań w grupie kontrolnej nie stosowano preparatu. W obu grupach seria zabiegowa trwała dziesięć dni z jedną przerwą weekendową. Rekrutacja grupy opierała się na doborze osób
z występowaniem przewlekłych ograniczeń ruchomości ze współistniejącymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa o etiopatogenezie czynnościowej.

Pierwszego i ostatniego dnia serii zabiegowej pacjentom wykonywano szereg testów oceniających stopień i charakter dolegliwości bólowych oraz oceniano odcinkową i globalną ruchomość kręgosłupa. Pomiarów ruchomości odcinkowej kręgosłupa wykonano przy użyciu miary centymetrowej, z dokładnością do 1 mm. Pomiary ruchomości segmentalnej wykonano za pomocą inklinometru Saundersa z dokładnością do 1 stopnia kątowego.

Wykonywano ocenę przy użyciu poniżej wymienionych skal oraz testów czynnościowych:

• ocena ruchomości segmentów: Th12-L1, L1-L2, L4-L5, L5-S1 przy użyciu inklinometru Saundersa, ocena opierała się na pomiarze wartości kątowej dla danego segmentu w ruchu zgięcia – w płaszczyźnie strzałkowej; wyniki podano w stopniach kątowych [o],

• test palec-podłoga (p-p) – ocena gibkości w płaszczyźnie strzałkowej, gdzie miarą gibkości była odległość koniuszków palców od podłoża; stawy kolanowe były wyprostowane podczas badania; jeżeli pacjent nie sięgnął powierzchni, na której stał, dystans podawano w milimetrach ze znakiem ‘-‘, jeżeli sięgał poniżej tej powierzchni dystans podawano w milimetrach ze znakiem ‘+’ [mm],

• ocena siły mięśnia prostowników grzbietu – ocenę siły dokonywano przez pomiar czasu, podczas którego pacjent był w stanie utrzymać przeprost tułowia w leżeniu przodem, czas podawano w sekundach [s],

• skala VAS,

• skala Laitinena.

Otrzymane wyniki opracowano statystycznie i przedstawiono graficznie za pomocą tabel i rycin. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6.0. Zarówno grupę badawczą jak i kontrolną analizowano przy użyciu testu Wilcoxona na poziomie istotności α=0,05. Porównanie wyników w obu grupach przeprowadzono korzystając z nieparametrycznego testu Manna-Whitneya na poziomie istotności α=0,05 (22). W celu określenia zależności między efektami terapii w poszczególnych testach przeprowadzono analizę regresji, wyznaczając współczynniki Pearsona oraz przeprowadzono test istotności wyznaczonych współczynników (α=0,05), wyniki zestawiono w tabelach.

WYNIKI

Na poziomie istotności alfa = 0,5 przeprowadzono analizę korelacji między zmiennymi opisującymi zakresy ruchomości segmentalnej: L4-L5; L5-S1; Th12-L1; L1-L2; test odległości „palca od podłogi”; objaw Schobera oraz napięcia mięśni prostowników po zastosowanej terapii. W tym celu wyznaczano współczynnik korelacji Pearsona (r) i przeprowadzono test istotności dla tego współczynnika. Badania przeprowadzono dla grupy badawczej i kontrolnej. W analizie uwzględniono testy czynnościowe wykonywane przed terapią oraz po terapii.

DYSKUSJA

Otrzymane wyniki korelacji w zakresie testów czynnościowych potwierdzają zależność stopnia ruchomości ogólnej kręgosłupa od wskaźników ruchomości segmentalnej. Występowały istotne korelacje pomiędzy ruchomością segmentu L5-L4 a segmentem L5-S1, ruchomość tych segmentów jest wyznacznikiem ruchomości dolnego bieguna lordozy lędźwiowej. Zmiany ruchomości w obrębie tych segmentów korelują również ze zmianami ruchomości ocenianymi objawem Schobera w ruchu zgięcia. Korelacja z objawem Schobera w ruchu przeprostu miała niższe wartości, co mogło być spowodowane zdecydowanie mniejszym zakresem ruchomości tych segmentów w ruchu przeprostu oraz tym, iż ograniczenia w ruchu zgięcia występują zdecydowanie częściej niż ograniczenia w ruchu przeprostu. Porównanie zmian ruchomości segmentów L5-S1 i L5-L4 obserwowanych w grupie kontrolnej i badawczej wykazuje, iż zmiany ruchomości w grupie, wśród której stosowano sonoterapię skojarzoną z diklofenakiem występowały na wyższym poziomie. Tym samym potwierdza to założenie, iż wyeliminowanie bólu zwiększa ruchomość segmentalną przez normalizację napięcia mięśniowego i wzrost siły mięśniowej.

Zależność tą obserwowano w obu grupach, jednak w grupie badawczej poprawa siły mięśni prostowników oraz ogólnej gibkości występowały na wyższym poziomie (ryc. 7).

Korelacja dodatnia występowała w grupie badawczej, natomiast w grupie kontrolnej występowała korelacja ujemna, co może świadczyć, iż zmniejszenie dolegliwości bólowych ma korzystny wpływ na poprawę zakresów ruchomości w obu badanych segmentach.

Korelacje pomiędzy zmianą ruchomości segmentów Th12-L1, L1-L2 a zmianami oceny ruchomości globalnej ocenianej testem palec-podłoga również występowały w obu grupach, ale na zdecydowanie niższym poziomie. Na uwagę zasługuje fakt, iż zmiany ruchomości w obrębie górnego bieguna lordozy lędźwiowej występowały w grupie badawczej na wyższym poziomie w stosunku do zmian w grupie kontrolnej (ryc. 5, 6).

Zmiany ruchomości oceniane za pomocą objawu Schobera w ruchu zgięcia i przeprostu występowały w obu grupach, jednakże w grupie badawczej zmiany te były bardziej zauważalne (ryc. 8, 9). Ocena ruchomości objawem Schobera jest testem nieswoistym, na którego wynik wpływ ma wiele czynników, jednak jego zastosowanie jest dość powszechne w diagnostyce czynnościowej kręgosłupa.

Prawidłowa ruchomość segmentalna zapewnia sprawne i fizjologiczne funkcjonowanie kręgosłupa jako całości. Niewątpliwie na zachowanie właściwej z biomechanicznego punktu widzenia ruchomości segmentalnej ma również wpływ stan napięcia mięśniowego. Prawidłowe i symetryczne napięcie mięśni oddziaływujących na lędźwiowo-krzyżowy odcinek kręgosłupa warunkuje zachowanie prawidłowej funkcji tego segmentu. Analiza otrzymanych wyników wskazuje, iż zmniejszenie natężenia bólu powinno być pierwszą fazą leczenia zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, ponieważ stopień dolegliwości bólowych bezpośrednio wpływa na normalizację napięcia mięśniowego, poprawę siły mięśniowej, a w konsekwencji na zwiększenie ruchomości segmentalnej i ogólnej kręgosłupa.

WNIOSKI

1. Zastosowanie sonoterapii skojarzonej z diklofenakiem zmniejsza dolegliwości bólowe odcinka L-S, a tym samym przyspiesza powrót prawidłowej ruchomości segmentalnej i ogólnej tej okolicy o czym świadczy dodatnia korelacja pomiędzy L5-S1 a L5-L4 w grupie badawczej.

2. Zastosowanie sonoterapii skojarzonej z diklofenakiem istotnie wpływa na normalizację napięcia mięśniowego i zwiększenie siły mięśni prostowników w stosunku do izolowanej sonoterapii.

3. Zmniejszenie bólu, wzrost siły mięśniowej oraz normalizacja napięcia mięśniowego bardzo istotnie wpływają na poprawę ruchomości segmentalnej i ogólnej kręgosłupa.

Preparat Dicloziaja, wykorzystany w badaniach, został udostępniony dzięki urzejmości firmy Ziaja

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kujawa J.: Ocena skuteczności przeciwbólowej wybranych metod fizjoterapeutycznych w zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Bydgoszcz, 1997.

2.    Pona E., Koziatek A.: Ocena rzetelności zmodyfikowanej metody Schobera – badania ruchomości kręgosłupa, Fizjoterapia, 1999, 7, 3, s. 34-38.

3.    Abbott J. H., Mercer S. R.: Lumbar segmental hypomobility: criterion-related validity of clinical examination items, New Zealand Journal of Physiotherapy, 2003, 3, 31, 1, s. 3-9.

4.    Jemmett R. S., McDonald D. A.: Anatomical relationships between selected segmental muscles of the lumbar spine in the context of multi-planar segmental motion: a preliminary investigation. Manual Therapy, 2004, 9, s.208-210.

5.    Hawrylak A., Skolimowski T., Barczyk K.: Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego u osób z bólami dolnego odcinka kręgosłupa. Fizjoterapia Polska, 2004, 4, 2.

6.    Czernicki J. i wsp.: Ocena wyników leczenia fizyklanego chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych fonoforezą z diklofenakiem. Fizjoterapia, 1999, 7 (3), s. 16-18.

7.    Szczegielniak B., Szczegielniak J., Sułek K.: Leki
w żelach stosowane w ultrafonoforezie. Fizjoterapia, 1999, 7 (1), s. 46-48.

8.    Pyszczek I., Kujawa J., Talar J.: Wybrane właściwości fizyczne i biofizyczne fal ultradźwiękowych, jako podstawa ich zastosowania w medycynie fizykalnej. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2002,
3 (4), s. 370-382.

9.    Dyson M. et al.: Longwave ultrasound. Physioterapy. 1999, 85, s. 40-49.

10.    Docler M.F. et al.: Ultrasound couplants for physiotherapy. Physioterapy. 1982, 68, s. 124-125.

11.    Dyson M., Suckling J.: Stimulation of tissue repair by ultrasound: a survey of the mechanisms involved. Physioterapy.1978, 64, s. 105-108.

12.    Ka-yun N., Yang L.: Therapeutic Ultrasound: Its Application in Drug Delivery. Medical Research Reviews, 2002, 22 (2), s. 204-223.

13.    Cabak A. i wsp.: Ocena skuteczności fonoforezy z ketoprofenu w epikondylopatii. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2005, 7 (6), s. 660-665.

14.    Spodaryk K.: Najczęściej stosowane leki w zabiegach fonoforezy. Magazyn Medyczny 2002, 10, s. 22-24.

15.    Byl N.N.: The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Physical Therapy, 1995, 75 (6), s. 539-553.

16.    Kujawa J. i wsp.: Wpływ biostymulacji laserowej skojarzonej z wcierkami diclofenaku na wynik leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Fizjoter. Pol. 2004, 4 (3), s.185-193.

17.    Czernicki J., Woldańska-Okońska M., Hyż L. M.: Ocena skuteczności podwójnie ślepej próby jonoforezy z diklofenaku zastosowanego u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych. Fizjoterapia 2002: 10 (1), s. 5-11.

18.    Woldańska-Okońska M. i wsp.: Skuteczność leczenia fizykalnego chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych fonoforezą z diklofenakiem. Balneologia Polska, 2000, 42 (1/2), s. 31-37.

19.    Oostendorp R. A. B. i wsp.: Terapia fizykalna i manualna oparta na najlepszych dowodach – zalecenia dla pacjentów z ostrymi I przewlekłymi bólami krzyża. Rehabilitacja medyczna, 2002, 6 (2), s. 51-55.

20.    Zalewski P., Bułatowicz I., Hagner W.: Ocena ruchomości odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa u pacjentów z dolegliwościami bólowymi ww. okolicy. Interdyscyplinarny wymiar nauk
o zdrowiu. Pod red. Zbigniewa Bartuziego. Bydgoszcz: UMK CM, 2007 s. 493-499.

21.    Zeyland-Malawka E., Erdmann W. S.:, Określenie ruchomości tułowia na podstawie względnych wartości pomiarów linijnych. Fizjoterapia, 1998, 6 (3), s. 33-35.

22.    Łukowicz M i wsp.: Ocena skuteczności fonoforezy z diklofenakiem w zespołach bólowych odcinka L-S kręgosłupa. Balneologia Polska, 2008, 50 (2), s. 41-48.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. /52/ 585-34-85,
e-mail: p.zalewski@cm.umk.pl

Artykuł nadesłano: 01.02.2008
Zaakceptowano do druku: 19.03.2008